引用本文： 蔣利, 吳泓. 腹腔鏡肝切除術的現狀與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 657-661. doi: 10.7507/1007-9424.202004070 復制
1991 年，美國婦科醫生 Reich 等[1]實施了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR），揭開了微創肝臟外科的序幕。經過近 30 年的探索與發展，LLR 的理論體系日趨成熟，手術適應證不斷擴大，其安全性和有效性也被逐一證實。隨著器械和技術的進步，精準和微創成為外科手術的兩大主題，LLR 也逐步取代開腹式肝切除術成為主流。筆者現對 LLR 的現狀和進展進行討論，并作一展望。
1 LLR 的類型
國內外指南[2-5]將 LLR 分為 3 種類型：① 全腹腔鏡肝切除術（pure laparoscopic resection，PLLR），完全通過腹腔鏡完成肝切除；② 手輔助腹腔鏡肝切除術（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS），將手通過特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術操作，完成肝切除；③ 腹腔鏡輔助肝切除術（hybrid procedures），通過腹腔鏡完成肝切除術的部分操作，而肝切除的主要操作通過腹壁小切口完成。隨著技術的成熟，PLLR 已成為主流選擇，但 HALS 和 hybrid procedures 在一些特殊情況諸如復雜病例肝切除、供肝切取等手術中尚擁有一定優勢，可在某種程度上提高手術安全性并降低中轉開腹手術的比例。此外，HALS 和 hybrid procedures 還可以幫助外科醫師更快度過 LLR 的學習曲線[6-8]。Lin 等[9]的研究提示，在這 3 種技術中，PLLR 適合有經驗的外科醫生，讓患者獲得更好的美容效果；HALS 具有圍手術期優勢；而 hybrid procedures 可用于一些獨特的切除術，例如肝硬變肝切除術、隱蔽位置的腫瘤切除術以及復雜活體供肝切除術。
2 LLR 的臨床應用
根據 2018 版的南安普頓指南[5]，LLR 主要用于治療結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）、肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、某些肝臟良性疾病以及活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）中的供肝切除。
2.1 LLR 治療 HCC 的近遠期療效
1994 年周偉平等[10]實施了中國首例腹腔鏡肝癌切除術，李曉平等[11]也隨后報道了其實際應用經驗。近 30 年來，經過東西方先驅們的共同努力，以及手術技術的逐漸成熟和手術器械的不斷創新，LLR 迅速發展。由于具有精準和微創兩大優勢以及不輸于開腹肝切除（open liver resection，OLR）的治療效果，LLR 已成為治療 HCC 的重要選擇。目前，已有大量研究證實，在 HCC 的治療中，LLR 具有較 OLR 更優的短期療效和圍手術期效果。2016 年的一項回顧性研究[12]顯示，有經驗的醫生在一些選擇性病例中使用 LLR 是安全可靠的，并且提出高等級的循證醫學證據和外科醫生的訓練是 LLR 面臨的挑戰。總的來說，LLR 具有較 OLR 更少的失血量，更低的輸血率和術后并發癥發生率，以及更短的術后住院時間[13-15]。此外，還有研究[16-17]提示，LLR 具有更高的 1 年和 5 年總體生存率。隨著 LLR 的迅速推廣，大量相關研究的積極展開，LLR 的適應證也有所擴大。Morise 等[18]的研究證明，LLR 治療伴有肝硬變的肝癌患者能降低術后腹水和肝功能衰竭的風險。此后，一項回顧性研究[15]提示，對于伴有肝硬變的肝癌患者，LLR 與傳統的開腹手術具有近似的長期療效并能降低術后并發癥的發生率。一些綜述和 meta 分析[19]也提供了類似的積極證據。
目前，對于 LLR 治療肝癌的手術指征，國內外均未給出一個統一的標準，只認為肝癌行 LLR 的最佳指征為：位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的單個直徑不超過 5.0 cm 的腫瘤，并且肝切除線的位置距離肝門靜脈、肝靜脈主干以及下腔靜脈較遠[20]。一般認為，門靜脈癌栓或保留之肝葉/段的血管較多，加之膈肌的大面積累及者不適用 LLR。隨著 LLR 的逐漸開展和技術水平的不斷進步，LLR 的適應證也不斷擴大。2016 年的一份共識[21]指出：在一些 LLR 經驗豐富的中心，可以進行一些隱蔽位置腫瘤（位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ肝段的腫瘤）和大體積腫瘤（直徑大于 5 cm 但不超過 10 cm）的切除。2014 年 Nakahira 等[22]報道了首例用 LLR 治療伴有門靜脈癌栓的肝癌患者，進一步擴大了 LLR 的適應證。
2.2 關于腹腔鏡下活體供肝切取術的探索
肝臟移植術作為許多終末期肝臟疾病的重要治愈手段，供肝的來源問題一直備受關注。由于尸體供肝的缺乏，活體肝移植應運而生并且成為了重要的肝移植方式。如何保證供者的安全和受者的術后風險又成為了新的焦點。在 21 世紀，“微創”和“移植”是外科領域的兩大熱點，能將兩者契合的便是腹腔鏡活體供肝切取。傳統的開腹肝切取術會在供者的腹壁皮膚上留下永久的大瘢痕，這使得一些潛在供者（尤其是年輕女性）猶豫不決；而腹腔鏡供肝切取術具有微創的特點，僅在皮膚上留下較小切口，降低了術后并發癥發生率，這提高了潛在供者進行手術的意愿。
2002 年 Cherqui 等[23]報道了第 1 例全腹腔鏡下左外葉供肝切取術，充分體現了 LLR 的安全性和微創性。此后，腹腔鏡下供肝切取術得到了積極推廣，病例數不斷增加，大量研究的相繼展開也為其提供了更多的循證醫學證據。相比傳統 OLR，腹腔鏡方法除了較好的美容效果外還具有以下優點：失血少、住院時間短、康復快及較少的并發癥[24-25]。腹腔鏡下左外葉切取術在解剖上容易操作，且左肝外葉是 LLR 最常見的部位，在一些有經驗的中心已經作為小兒肝移植的標準治療方案[26]。Broering等[27]收集了 220 例腹腔鏡下左外葉切取術并進行了傾向評分匹配分析，結果顯示：腹腔鏡下左外葉切取術具有安全性和可重復性，以及較傳統 OLR 更優的圍手術期效果。盡管 LLR 在小兒肝移植中已成為標準術式，但對于成人肝移植中的腹腔鏡下大范圍肝切除術尚存爭議[5]。早期華西醫院楊家印教授團隊[28-29]率先將腹腔鏡輔助肝切除用于成人活體右半肝切取，并取得較高的安全性和實用性。2016 年華西醫院魏永剛所在團隊[30]報道了大陸地區首例全腔鏡下成人活體右半肝切取，掀開了全腔鏡下成人供肝手術的序幕。2017 年華西醫院吳泓教授團隊[31]報道了 12 例腹腔鏡供肝切取的系列病例，并在此基礎上提出了腹腔鏡活體供肝切取的“流程化、模塊化、標準化”理念，使腔鏡供肝切除的安全性和實用性更趨完善。有研究[32-33]提示，腹腔鏡下活體右半肝切取術具有較開放式肝切除更低的供者并發癥發生率和更快的術后恢復。2019 年，Park 等[34]對 288 例病例進行的傾向評分匹配研究發現：活體右半肝切取術的供者并發癥發生率與開腹肝切取術相比差異無統計學意義。然而，另一項研究[35]表明，用腹腔鏡肝切取術進行肝移植的受者與用開腹肝切取術進行肝移植的受者相比具有更高的手術并發癥發生率，這提示在選擇病例進行活體右半肝切取術時需要兼顧到受者的安全。盡管腹腔鏡右半肝切取術的安全性和可行性得到了驗證，但由于技術的復雜性，也只有經驗豐富的中心會對一些選擇性病例行腹腔鏡右半肝切取術。Hong等[36]的研究提示，在腹腔鏡右半肝切取術中，習慣于開腹手術的外科醫生可能會忽略視軸和解剖平面的差異，無意中對周圍的組織造成熱損傷，尤其是在肝門解剖過程中。Rhu 等[37]對 305 例供者進行回顧性研究發現，行腹腔鏡供肝切取術的早期病例具有較 OLR 更高的并發癥等級（Clavien-Dindo 分級）。但是隨著經驗的積累，術者可在一些具有良好解剖結構的病例中安全進行手術，并且可以達到與 OLR 近似的效果。
總之，將腹腔鏡用于活體肝移植尚處于探索階段，腹腔鏡肝切除的長期療效是否等同于開腹手術，甚至比開腹手術具有更大的優勢，目前尚缺乏多中心、大樣本和高等級循證醫學證據的臨床研究進一步驗證。由于腹腔鏡供肝切取術具有較高的技術難度和較長的學習曲線，此外供體需要經過嚴格篩選，短期內，腹腔鏡供肝切取術還無法完全替代開腹肝切取術。
2.3 LLR 用于治療 CRLM
結直腸癌是常見的惡性疾病，肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因。目前手術切除肝轉移灶是治療 CRLM 的最佳方法。相對于 OLR，LLR 具有創傷小、并發癥發生率低、出血少、住院時間短、手術應激較輕等優勢，并且具有近似的腫瘤學效果[38]。關于 LLR 治療 CRLM 的研究大多為回顧性、單中心報道，還沒有足夠的證據證明 LLR 具有較 OLR 更優的長期療效。LLR 治療 CRLM，有保留實質的肝切除（parenchymal-sparing hepatectomy，PSH）和大范圍肝切除兩種方式。Okumura 等[39]的研究證實，與腹腔鏡大范圍肝切除相比，PSH 除具有更好的手術效果和腫瘤學療效外，并發癥發生率也低。目前，PSH 已作為治療 CRLM 的標準術式[5]。Fretland 等[40]進行的一項隨機對照試驗證實，對于進行 PSH 的 CRLM 患者，應用腹腔鏡具有較 OLR 更低的術后并發癥發生率和更短的術后住院時間，但在術中出血量及輸血率方面，兩種手術方式無明顯差異。
2.4 LLR 在治療肝臟良性病方面的應用
LLR 還適用于治療某些肝臟良性病，例如有癥狀的肝囊腫、肝血管瘤、肝局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia，FNH）、肝腺瘤和肝內膽管結石[20]。我國《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南（2013 版） 》 [2]將 LLR 適用的良性疾病描述為：有癥狀或直徑>10 cm 的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的 FNH、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm 的肝囊腫、肝內膽管結石等。有研究[41]提示，在肝臟良性疾病（包括肝腺瘤、肝血管瘤、肝 FNH 和肝囊腫）的治療中，LLR 具有較 OLR 更短的 ICU 監護時間和住院時間，以及更優的圍手術期效果。2015 年，Ding等[42]進行的一項隨機對照試驗證實，腹腔鏡下左外葉肝切除治療肝內膽管結石與 OLR 相比具有以下優勢：出血量少、住院時間短和短期療效更優。由于 LLR 在治療肝臟良性疾病方面具有許多優勢（術后恢復快、住院時間短、手術死亡率低、美容效果好等），2016 年的“南美-澳洲-歐洲聯合指南” [20]建議，在有經驗的中心，將 LLR 作為肝臟良性疾病的標準治療方式。
3 LLR 相關輔助設備的臨床應用
LLR 在經歷了近 30 年的發展后，日趨成熟。由于該項技術在世界范圍內的迅速普及，與之相關的檢測手段和儀器設備也日新月異。
3.1 術中超聲的應用
與傳統的開腹手術相比，在 LLR 過程中術者無法準確判斷腫瘤的位置與邊界。盡管目前有多種術前影像學資料，但術中單純依靠術前影像學資料判斷切除范圍仍有一定困難，也難以精準把握肝實質斷肝平面。術中應用超聲檢查可實時對肝臟不同切面進行探查和腫瘤定位，實時修正肝臟斷面，確保正確的切肝平面。此外，術中超聲檢查結合術前影像學資料為判斷腫瘤與肝內管道的毗鄰關系、走行和變異提供重要參考，對于肝切除的精準實施提供引導。腹腔鏡術中超聲檢查還可對肝臟的重要解剖標志進行確認，如不同肝段的 Glission 蒂可以指導腹腔鏡解剖性肝段切除術[43]。
3.2 吲哚菁綠（ICG）顯像系統的應用
隨著肝臟外科手術器械的發展以及醫師手術技術的進步，腹腔鏡下肝臟腫瘤切除術已經沒有絕對禁區。在微創和精準的時代背景下，外科醫生們想要保證肝臟腫瘤完整切除的同時追求腹腔鏡精準肝段切除，保障腫瘤切緣的同時保留更多的剩余肝臟體積。解剖性肝切除術目前可采用的標記目標肝葉和肝段的方法是術中超聲引導或直接穿刺門靜脈美藍染色，也可阻斷相應入肝血流后根據肝表面缺血線進行標記。然而要通過腹腔鏡完成上述步驟顯然要困難許多，并且利用缺血線確定肝段界限的傳統方法僅能界定肝臟的表面而無法識別肝內肝段間的界限。因此，腹腔鏡下解剖性肝切除的準確性也可能會受到影響。
Inoue 等[44]在吲哚菁綠熒光融合影像（fusion indocyanine green nuorescence imaging，FIGFI）引導下完成了解剖性肝切除術，真正實現了肝臟的三維染色，并可結合術中穿刺注射 ICG 進行反染，標記切除范圍。ICG 是一種特殊的染料。正常肝臟細胞可攝取 ICG 并通過膽道排泄，腫瘤組織較正常肝組織代謝較慢，經過一定時間后瘤體內仍會有 ICG 的殘留，因此 ICG 在腫瘤細胞中累積。ICG 被波長為 750～810 nm 的外來光激發后發射出波長為850 nm 左右的近紅外光，它被熒光采集系統攝取后清晰地呈現在顯像設備上，就可達到腫瘤顯像及定位的目的[45]。目前，有正染和反染兩種顯像方法。ICG 染色能在術中實時準確地顯示腫瘤邊界，并引導術者進行精準肝切除。但由于肝臟中脈管系統比較復雜，肝靜脈、門靜脈及膽管系統存在交通支，術中 ICG 染色的區域可能與實際的肝段不符合[46]。因此，需聯合術中超聲實時檢查來修正切肝平面，為解剖或精準肝切除提供保證。
3.3 機器人輔助 LLR
由于理論的完善和技術的創新，腹腔鏡在肝切除領域的應用已非常成熟，但較腹腔鏡在其他外科手術中的廣泛使用，LLR 的推廣仍相對滯后。這主要是因為肝臟特殊的解剖結構和復雜的管脈系統對術者提出了較高的要求。術者必須具有豐富的手術經驗，并且經歷一定的學習曲線后才能進行 LLR。機器人手術系統的引入則在一定程度上克服了傳統 LLR 的局限[47]。作為一種新興技術，機器人手術系統具有 6～8 倍的三維成像，能夠使手術視野更為清晰和開闊。同時，其具有 7 個自由度的 Endowrist 機械手，可模擬人的手腕靈活、準確地進行操作。機器人輔助腹腔鏡肝切除擴大了手術范圍，有助于精細組織的解剖和精確的體內縫合。該技術還特別適用于非線性的肝切除，例如肝實質曲面切除、圍肝門切除和肝后段切除[48]。
2011 年，Giulianotti 等[49]首先報道了機器人輔助系統在肝臟外科的應用，開啟了肝臟外科的機器人時代。機器人輔助肝切除與傳統腹腔鏡肝切除相比，在中轉開腹率、術后住院時間、手術相關并發癥發生率及 3 年生存率方面差異均無統計學意義，但手術時間較長，住院費用更高[50-51]。紀文斌等[52]報道了國內機器人輔助腹腔鏡肝切除的經驗，該研究納入了 13 例機器人輔助肝切除，均無中轉開腹、術后腹水和短暫性肝功能失代償的情況出現，且術中失血量、輸血率和并發癥發生率均較 LLR 和 OLR 更低。此外，有關高級機器人手術的報道隨著時間的推移也不斷增加。目前暫無高等級的循證醫學證據證明機器人輔助腹腔鏡手術的優越性，期待多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗提供可靠的循證醫學證據。
4 展望
隨著腹腔鏡技術的迅速發展和積極推廣，肝臟外科已經進入微創時代。與傳統 OLR 相比，LLR 具有住院時間短、失血量少、并發癥發生率低和近似的短期療效[53]。腹腔鏡左外葉切除已迅速發展成為一種金標準術式，而腹腔鏡左半肝、右半肝切除等基礎術式的行業標準也在逐步形成[54]。盡管 LLR 的理論與技術早已成熟，積累了大量積極證據，但絕大部分的研究報道為回顧性分析，缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗，特別是針對肝臟惡性腫瘤的中長期療效證據仍然匱乏。期待高等級的循證醫學證據能填補空缺。腹腔鏡技術的發展在一定程度上也促進了相關手術器械和醫療設備的創新，例如超聲刀、ICG 顯像系統、3D 腹腔鏡、機器人輔助系統等。這些醫療設備的創新也為 LLR 提供了更廣闊的應用空間。
目前，LLR 臨床研究的廣泛展開還存在一定瓶頸。一方面 LLR 術式的標準化尚不完善，行業執行準則仍然缺乏；另一方面 LLR 要求術者必須具有扎實的肝臟解剖知識、豐富的臨床經驗和嫻熟的儀器操作技術以提高手術成功率。展望未來，腹腔鏡在肝臟外科的應用，機遇與挑戰并行，創新與發展并重。隨著腹腔鏡技術的不斷提高和經驗的累積，手術相關器械的不斷更新和升級，LLR 術式的難度也將大大降低，學習曲線也會隨之縮短。在不久的將來，LLR 標準化術式的完善，行業培訓系統和執行準則的建立，將全面推動 LLR 的發展，LLR 或將成為精準肝臟外科的重要基石。
1991 年，美國婦科醫生 Reich 等[1]實施了世界首例腹腔鏡肝切除術（laparoscopic liver resection，LLR），揭開了微創肝臟外科的序幕。經過近 30 年的探索與發展，LLR 的理論體系日趨成熟，手術適應證不斷擴大，其安全性和有效性也被逐一證實。隨著器械和技術的進步，精準和微創成為外科手術的兩大主題，LLR 也逐步取代開腹式肝切除術成為主流。筆者現對 LLR 的現狀和進展進行討論，并作一展望。
1 LLR 的類型
國內外指南[2-5]將 LLR 分為 3 種類型：① 全腹腔鏡肝切除術（pure laparoscopic resection，PLLR），完全通過腹腔鏡完成肝切除；② 手輔助腹腔鏡肝切除術（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS），將手通過特殊的腹壁切口伸入腹腔，以輔助腹腔鏡手術操作，完成肝切除；③ 腹腔鏡輔助肝切除術（hybrid procedures），通過腹腔鏡完成肝切除術的部分操作，而肝切除的主要操作通過腹壁小切口完成。隨著技術的成熟，PLLR 已成為主流選擇，但 HALS 和 hybrid procedures 在一些特殊情況諸如復雜病例肝切除、供肝切取等手術中尚擁有一定優勢，可在某種程度上提高手術安全性并降低中轉開腹手術的比例。此外，HALS 和 hybrid procedures 還可以幫助外科醫師更快度過 LLR 的學習曲線[6-8]。Lin 等[9]的研究提示，在這 3 種技術中，PLLR 適合有經驗的外科醫生，讓患者獲得更好的美容效果；HALS 具有圍手術期優勢；而 hybrid procedures 可用于一些獨特的切除術，例如肝硬變肝切除術、隱蔽位置的腫瘤切除術以及復雜活體供肝切除術。
2 LLR 的臨床應用
根據 2018 版的南安普頓指南[5]，LLR 主要用于治療結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）、肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、某些肝臟良性疾病以及活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）中的供肝切除。
2.1 LLR 治療 HCC 的近遠期療效
1994 年周偉平等[10]實施了中國首例腹腔鏡肝癌切除術，李曉平等[11]也隨后報道了其實際應用經驗。近 30 年來，經過東西方先驅們的共同努力，以及手術技術的逐漸成熟和手術器械的不斷創新，LLR 迅速發展。由于具有精準和微創兩大優勢以及不輸于開腹肝切除（open liver resection，OLR）的治療效果，LLR 已成為治療 HCC 的重要選擇。目前，已有大量研究證實，在 HCC 的治療中，LLR 具有較 OLR 更優的短期療效和圍手術期效果。2016 年的一項回顧性研究[12]顯示，有經驗的醫生在一些選擇性病例中使用 LLR 是安全可靠的，并且提出高等級的循證醫學證據和外科醫生的訓練是 LLR 面臨的挑戰。總的來說，LLR 具有較 OLR 更少的失血量，更低的輸血率和術后并發癥發生率，以及更短的術后住院時間[13-15]。此外，還有研究[16-17]提示，LLR 具有更高的 1 年和 5 年總體生存率。隨著 LLR 的迅速推廣，大量相關研究的積極展開，LLR 的適應證也有所擴大。Morise 等[18]的研究證明，LLR 治療伴有肝硬變的肝癌患者能降低術后腹水和肝功能衰竭的風險。此后，一項回顧性研究[15]提示，對于伴有肝硬變的肝癌患者，LLR 與傳統的開腹手術具有近似的長期療效并能降低術后并發癥的發生率。一些綜述和 meta 分析[19]也提供了類似的積極證據。
目前，對于 LLR 治療肝癌的手術指征，國內外均未給出一個統一的標準，只認為肝癌行 LLR 的最佳指征為：位于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的單個直徑不超過 5.0 cm 的腫瘤，并且肝切除線的位置距離肝門靜脈、肝靜脈主干以及下腔靜脈較遠[20]。一般認為，門靜脈癌栓或保留之肝葉/段的血管較多，加之膈肌的大面積累及者不適用 LLR。隨著 LLR 的逐漸開展和技術水平的不斷進步，LLR 的適應證也不斷擴大。2016 年的一份共識[21]指出：在一些 LLR 經驗豐富的中心，可以進行一些隱蔽位置腫瘤（位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ肝段的腫瘤）和大體積腫瘤（直徑大于 5 cm 但不超過 10 cm）的切除。2014 年 Nakahira 等[22]報道了首例用 LLR 治療伴有門靜脈癌栓的肝癌患者，進一步擴大了 LLR 的適應證。
2.2 關于腹腔鏡下活體供肝切取術的探索
肝臟移植術作為許多終末期肝臟疾病的重要治愈手段，供肝的來源問題一直備受關注。由于尸體供肝的缺乏，活體肝移植應運而生并且成為了重要的肝移植方式。如何保證供者的安全和受者的術后風險又成為了新的焦點。在 21 世紀，“微創”和“移植”是外科領域的兩大熱點，能將兩者契合的便是腹腔鏡活體供肝切取。傳統的開腹肝切取術會在供者的腹壁皮膚上留下永久的大瘢痕，這使得一些潛在供者（尤其是年輕女性）猶豫不決；而腹腔鏡供肝切取術具有微創的特點，僅在皮膚上留下較小切口，降低了術后并發癥發生率，這提高了潛在供者進行手術的意愿。
2002 年 Cherqui 等[23]報道了第 1 例全腹腔鏡下左外葉供肝切取術，充分體現了 LLR 的安全性和微創性。此后，腹腔鏡下供肝切取術得到了積極推廣，病例數不斷增加，大量研究的相繼展開也為其提供了更多的循證醫學證據。相比傳統 OLR，腹腔鏡方法除了較好的美容效果外還具有以下優點：失血少、住院時間短、康復快及較少的并發癥[24-25]。腹腔鏡下左外葉切取術在解剖上容易操作，且左肝外葉是 LLR 最常見的部位，在一些有經驗的中心已經作為小兒肝移植的標準治療方案[26]。Broering等[27]收集了 220 例腹腔鏡下左外葉切取術并進行了傾向評分匹配分析，結果顯示：腹腔鏡下左外葉切取術具有安全性和可重復性，以及較傳統 OLR 更優的圍手術期效果。盡管 LLR 在小兒肝移植中已成為標準術式，但對于成人肝移植中的腹腔鏡下大范圍肝切除術尚存爭議[5]。早期華西醫院楊家印教授團隊[28-29]率先將腹腔鏡輔助肝切除用于成人活體右半肝切取，并取得較高的安全性和實用性。2016 年華西醫院魏永剛所在團隊[30]報道了大陸地區首例全腔鏡下成人活體右半肝切取，掀開了全腔鏡下成人供肝手術的序幕。2017 年華西醫院吳泓教授團隊[31]報道了 12 例腹腔鏡供肝切取的系列病例，并在此基礎上提出了腹腔鏡活體供肝切取的“流程化、模塊化、標準化”理念，使腔鏡供肝切除的安全性和實用性更趨完善。有研究[32-33]提示，腹腔鏡下活體右半肝切取術具有較開放式肝切除更低的供者并發癥發生率和更快的術后恢復。2019 年，Park 等[34]對 288 例病例進行的傾向評分匹配研究發現：活體右半肝切取術的供者并發癥發生率與開腹肝切取術相比差異無統計學意義。然而，另一項研究[35]表明，用腹腔鏡肝切取術進行肝移植的受者與用開腹肝切取術進行肝移植的受者相比具有更高的手術并發癥發生率，這提示在選擇病例進行活體右半肝切取術時需要兼顧到受者的安全。盡管腹腔鏡右半肝切取術的安全性和可行性得到了驗證，但由于技術的復雜性，也只有經驗豐富的中心會對一些選擇性病例行腹腔鏡右半肝切取術。Hong等[36]的研究提示，在腹腔鏡右半肝切取術中，習慣于開腹手術的外科醫生可能會忽略視軸和解剖平面的差異，無意中對周圍的組織造成熱損傷，尤其是在肝門解剖過程中。Rhu 等[37]對 305 例供者進行回顧性研究發現，行腹腔鏡供肝切取術的早期病例具有較 OLR 更高的并發癥等級（Clavien-Dindo 分級）。但是隨著經驗的積累，術者可在一些具有良好解剖結構的病例中安全進行手術，并且可以達到與 OLR 近似的效果。
總之，將腹腔鏡用于活體肝移植尚處于探索階段，腹腔鏡肝切除的長期療效是否等同于開腹手術，甚至比開腹手術具有更大的優勢，目前尚缺乏多中心、大樣本和高等級循證醫學證據的臨床研究進一步驗證。由于腹腔鏡供肝切取術具有較高的技術難度和較長的學習曲線，此外供體需要經過嚴格篩選，短期內，腹腔鏡供肝切取術還無法完全替代開腹肝切取術。
2.3 LLR 用于治療 CRLM
結直腸癌是常見的惡性疾病，肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因。目前手術切除肝轉移灶是治療 CRLM 的最佳方法。相對于 OLR，LLR 具有創傷小、并發癥發生率低、出血少、住院時間短、手術應激較輕等優勢，并且具有近似的腫瘤學效果[38]。關于 LLR 治療 CRLM 的研究大多為回顧性、單中心報道，還沒有足夠的證據證明 LLR 具有較 OLR 更優的長期療效。LLR 治療 CRLM，有保留實質的肝切除（parenchymal-sparing hepatectomy，PSH）和大范圍肝切除兩種方式。Okumura 等[39]的研究證實，與腹腔鏡大范圍肝切除相比，PSH 除具有更好的手術效果和腫瘤學療效外，并發癥發生率也低。目前，PSH 已作為治療 CRLM 的標準術式[5]。Fretland 等[40]進行的一項隨機對照試驗證實，對于進行 PSH 的 CRLM 患者，應用腹腔鏡具有較 OLR 更低的術后并發癥發生率和更短的術后住院時間，但在術中出血量及輸血率方面，兩種手術方式無明顯差異。
2.4 LLR 在治療肝臟良性病方面的應用
LLR 還適用于治療某些肝臟良性病，例如有癥狀的肝囊腫、肝血管瘤、肝局灶性結節增生（focal nodular hyperplasia，FNH）、肝腺瘤和肝內膽管結石[20]。我國《腹腔鏡肝切除專家共識與手術操作指南（2013 版） 》 [2]將 LLR 適用的良性疾病描述為：有癥狀或直徑>10 cm 的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的 FNH、腺瘤，有癥狀或直徑>10 cm 的肝囊腫、肝內膽管結石等。有研究[41]提示，在肝臟良性疾病（包括肝腺瘤、肝血管瘤、肝 FNH 和肝囊腫）的治療中，LLR 具有較 OLR 更短的 ICU 監護時間和住院時間，以及更優的圍手術期效果。2015 年，Ding等[42]進行的一項隨機對照試驗證實，腹腔鏡下左外葉肝切除治療肝內膽管結石與 OLR 相比具有以下優勢：出血量少、住院時間短和短期療效更優。由于 LLR 在治療肝臟良性疾病方面具有許多優勢（術后恢復快、住院時間短、手術死亡率低、美容效果好等），2016 年的“南美-澳洲-歐洲聯合指南” [20]建議，在有經驗的中心，將 LLR 作為肝臟良性疾病的標準治療方式。
3 LLR 相關輔助設備的臨床應用
LLR 在經歷了近 30 年的發展后，日趨成熟。由于該項技術在世界范圍內的迅速普及，與之相關的檢測手段和儀器設備也日新月異。
3.1 術中超聲的應用
與傳統的開腹手術相比，在 LLR 過程中術者無法準確判斷腫瘤的位置與邊界。盡管目前有多種術前影像學資料，但術中單純依靠術前影像學資料判斷切除范圍仍有一定困難，也難以精準把握肝實質斷肝平面。術中應用超聲檢查可實時對肝臟不同切面進行探查和腫瘤定位，實時修正肝臟斷面，確保正確的切肝平面。此外，術中超聲檢查結合術前影像學資料為判斷腫瘤與肝內管道的毗鄰關系、走行和變異提供重要參考，對于肝切除的精準實施提供引導。腹腔鏡術中超聲檢查還可對肝臟的重要解剖標志進行確認，如不同肝段的 Glission 蒂可以指導腹腔鏡解剖性肝段切除術[43]。
3.2 吲哚菁綠（ICG）顯像系統的應用
隨著肝臟外科手術器械的發展以及醫師手術技術的進步，腹腔鏡下肝臟腫瘤切除術已經沒有絕對禁區。在微創和精準的時代背景下，外科醫生們想要保證肝臟腫瘤完整切除的同時追求腹腔鏡精準肝段切除，保障腫瘤切緣的同時保留更多的剩余肝臟體積。解剖性肝切除術目前可采用的標記目標肝葉和肝段的方法是術中超聲引導或直接穿刺門靜脈美藍染色，也可阻斷相應入肝血流后根據肝表面缺血線進行標記。然而要通過腹腔鏡完成上述步驟顯然要困難許多，并且利用缺血線確定肝段界限的傳統方法僅能界定肝臟的表面而無法識別肝內肝段間的界限。因此，腹腔鏡下解剖性肝切除的準確性也可能會受到影響。
Inoue 等[44]在吲哚菁綠熒光融合影像（fusion indocyanine green nuorescence imaging，FIGFI）引導下完成了解剖性肝切除術，真正實現了肝臟的三維染色，并可結合術中穿刺注射 ICG 進行反染，標記切除范圍。ICG 是一種特殊的染料。正常肝臟細胞可攝取 ICG 并通過膽道排泄，腫瘤組織較正常肝組織代謝較慢，經過一定時間后瘤體內仍會有 ICG 的殘留，因此 ICG 在腫瘤細胞中累積。ICG 被波長為 750～810 nm 的外來光激發后發射出波長為850 nm 左右的近紅外光，它被熒光采集系統攝取后清晰地呈現在顯像設備上，就可達到腫瘤顯像及定位的目的[45]。目前，有正染和反染兩種顯像方法。ICG 染色能在術中實時準確地顯示腫瘤邊界，并引導術者進行精準肝切除。但由于肝臟中脈管系統比較復雜，肝靜脈、門靜脈及膽管系統存在交通支，術中 ICG 染色的區域可能與實際的肝段不符合[46]。因此，需聯合術中超聲實時檢查來修正切肝平面，為解剖或精準肝切除提供保證。
3.3 機器人輔助 LLR
由于理論的完善和技術的創新，腹腔鏡在肝切除領域的應用已非常成熟，但較腹腔鏡在其他外科手術中的廣泛使用，LLR 的推廣仍相對滯后。這主要是因為肝臟特殊的解剖結構和復雜的管脈系統對術者提出了較高的要求。術者必須具有豐富的手術經驗，并且經歷一定的學習曲線后才能進行 LLR。機器人手術系統的引入則在一定程度上克服了傳統 LLR 的局限[47]。作為一種新興技術，機器人手術系統具有 6～8 倍的三維成像，能夠使手術視野更為清晰和開闊。同時，其具有 7 個自由度的 Endowrist 機械手，可模擬人的手腕靈活、準確地進行操作。機器人輔助腹腔鏡肝切除擴大了手術范圍，有助于精細組織的解剖和精確的體內縫合。該技術還特別適用于非線性的肝切除，例如肝實質曲面切除、圍肝門切除和肝后段切除[48]。
2011 年，Giulianotti 等[49]首先報道了機器人輔助系統在肝臟外科的應用，開啟了肝臟外科的機器人時代。機器人輔助肝切除與傳統腹腔鏡肝切除相比，在中轉開腹率、術后住院時間、手術相關并發癥發生率及 3 年生存率方面差異均無統計學意義，但手術時間較長，住院費用更高[50-51]。紀文斌等[52]報道了國內機器人輔助腹腔鏡肝切除的經驗，該研究納入了 13 例機器人輔助肝切除，均無中轉開腹、術后腹水和短暫性肝功能失代償的情況出現，且術中失血量、輸血率和并發癥發生率均較 LLR 和 OLR 更低。此外，有關高級機器人手術的報道隨著時間的推移也不斷增加。目前暫無高等級的循證醫學證據證明機器人輔助腹腔鏡手術的優越性，期待多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗提供可靠的循證醫學證據。
4 展望
隨著腹腔鏡技術的迅速發展和積極推廣，肝臟外科已經進入微創時代。與傳統 OLR 相比，LLR 具有住院時間短、失血量少、并發癥發生率低和近似的短期療效[53]。腹腔鏡左外葉切除已迅速發展成為一種金標準術式，而腹腔鏡左半肝、右半肝切除等基礎術式的行業標準也在逐步形成[54]。盡管 LLR 的理論與技術早已成熟，積累了大量積極證據，但絕大部分的研究報道為回顧性分析，缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗，特別是針對肝臟惡性腫瘤的中長期療效證據仍然匱乏。期待高等級的循證醫學證據能填補空缺。腹腔鏡技術的發展在一定程度上也促進了相關手術器械和醫療設備的創新，例如超聲刀、ICG 顯像系統、3D 腹腔鏡、機器人輔助系統等。這些醫療設備的創新也為 LLR 提供了更廣闊的應用空間。
目前，LLR 臨床研究的廣泛展開還存在一定瓶頸。一方面 LLR 術式的標準化尚不完善，行業執行準則仍然缺乏；另一方面 LLR 要求術者必須具有扎實的肝臟解剖知識、豐富的臨床經驗和嫻熟的儀器操作技術以提高手術成功率。展望未來，腹腔鏡在肝臟外科的應用，機遇與挑戰并行，創新與發展并重。隨著腹腔鏡技術的不斷提高和經驗的累積，手術相關器械的不斷更新和升級，LLR 術式的難度也將大大降低，學習曲線也會隨之縮短。在不久的將來，LLR 標準化術式的完善，行業培訓系統和執行準則的建立，將全面推動 LLR 的發展，LLR 或將成為精準肝臟外科的重要基石。