引用本文： 陳亞柯, 陳建民, 王殿琛, 張軼, 屈攀, 唐健雄. 3 種不同層次間放置補片治療腹壁疝的臨床療效. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 38-42. doi: 10.7507/1007-9424.202004055 復制
腹壁疝是腹部手術后常見的并發癥之一，發生率為 2%～11%[1]。與術后切口感染、腹內壓增高和其他全身性因素如營養不良、肥胖、使用激素等因素有關[2]。手術是最為有效的治療方法，通常選用疝補片行腹壁疝修補。手術瘢痕的影響使腹壁疝環各組織解剖層次不清，疝環周圍與腹腔內臟器或組織粘連，選擇哪種合適的手術方式，外科醫生存在不同的認識。本研究采用回顧性分析的方法，比較分析實施 3 種手術方式患者的臨床資料，探討 3 種不同層次間放置補片治療腹壁疝的療效和安全性，為臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準
① 年齡 20～79 歲；② 病程 6 個月以上；③ 同意且能夠參加調查，臨床資料完整；④ 本研究經過倫理委員會審查批準。
1.1.2 排除標準
① 不能參加調查或電話隨訪者；② 疝環直徑>12 cm；③ 年齡≥80 歲；④ 有免疫性疾病者；⑤ 術前已接受放化療者；⑥ 合并嚴重心、肝、腎、腦器質性疾病者及糖尿病患者；⑦ 嵌頓疝、難復性疝、絞窄疝、完全性或不完全性腸道梗阻及術區疼痛患者。
1.1.3 納入研究病例資料
根據上述納入及排除標準，收集 2015 年 1 月至 2017 年 1 月期間在鄭州大學第一附屬醫院行腹壁疝修補術治療的 87 例患者的臨床資料。其中腹壁肌肉前放置補片（Onlay 組）28 例，腹壁肌肉間放置補片（Inlay 組）27 例，腹壁肌后放置補片（Sublay 組）32 例[3]。
1.2 手術方法
1.2.1 腹壁肌肉前放置補片（Onlay 組）
① 平臥位、全麻；② 切開皮膚及皮下瘢痕組織，游離疝囊顯露疝環，將疝囊及疝內容物還納腹腔，2-0 滑線縫合縮小或關閉疝環；③ 腹壁脂肪深層游離肌肉前間隙，選擇大小適宜的聚丙烯疝補片剪裁后放置該間隙并展平，超過疝環邊緣 3～5 cm，疝環及周邊補片與肌肉用 2-0 滑線縫合固定；④ 補片前放置引流管，縫合皮下組織及皮膚、術畢。術后腹帶局部加壓，松緊度以容納 2 指為適宜。
1.2.2 腹壁肌肉間放置補片（Inlay 組）
① 平臥位、全麻；② 切開皮膚及皮下瘢痕組織，游離疝囊顯露疝環，縫合腹膜組織或疝環周圍瘢痕組織關閉腹腔，沿疝環游離并擴大腹壁肌肉間，2-0 滑線縫合縮小或關閉疝環；③ 選擇大小適宜的聚丙烯疝補片剪裁后放置該間隙并展平，超過疝環邊緣 3～5 cm，疝環及周邊補片與肌肉用 2-0 滑線縫合固定，游離的肌肉再與補片縫合，補片前放置引流管，縫合皮下組織及皮膚。術后腹帶局部加壓，松緊度以容納 2 指為適宜。
1.2.3 腹壁肌后放置補片（Sublay 組）
① 平臥位、全麻；② 切開皮膚及皮下瘢痕組織，鈍性加銳性方式游離疝囊，充分顯露疝環，沿疝環游離腹膜及腹膜前間隙，3-0 可吸收線縫合腹膜關閉腹腔；③ 選擇大小適宜的聚丙烯疝補片剪裁后放置該間隙并展平，超過疝環邊緣 3～5 cm，疝環及周邊補片與肌肉背面用 2-0 滑線縫合固定，縫合縮小或關閉疝環，縫合皮下組織及皮膚。術后腹帶局部加壓，松緊度以容納 2 指為適宜。
1.3 隨訪
本組患者的隨訪采用門診或電話隨訪，記錄患者手術療效及不良反應，個別患者術后出現血腫、血清腫、脂肪液化、切口感染，通過局部切口換藥、清創引流，切口均愈合良好，復發患者再次行手術治療后治愈出院，隨訪時間截止到 2018 年 10 月 31 日，所有患者均無明顯不適。
1.4 觀察指標
觀察指標包括：① 一般資料如性別、年齡、手術部位、切口疝大小、高血壓、糖尿病及肥胖。② 3 組患者術前 1 d 及手術后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 疼痛情況，疼痛程度評估標準[4]：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分法，無痛～劇痛之間劃 1 條長線約為 10 cm，平均 10 個刻度，左側為“0”分端，右側為“10”分端，其中“0”分代表無痛，“10”分代表最劇烈的疼痛。評分時讓患者在上面標出能代表自己疼痛的相應位置，根據其標出的位置進行評分，并記錄相應數值。③ 與手術及術后恢復相關的指標如手術時間、術中出血量、術后進食時間、起始下床時間、拔除引流管時間及出院時間；④ 并發癥如血腫、血清腫、脂肪液化、切口感染及疝復發。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 23.0 軟件對所有數據進行統計學分析。計數資料以頻數和百分率（%）表示，采用χ2 檢驗或 Fisher 確切分析法；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，多樣本均數比較采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者一般資料比較
3 組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 種手術組患者一般資料比較
2.2 3 組患者手術前后不同時相 VAS 評分結果
3 組患者術前 1 d 的 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 評分差異均有統計學意義（P<0.05），Sublay 組較 Onlay 組和 Inlay 組的 VAS 評分低、提示術后疼痛輕（P<0.05），但 Onlay 組和 Inlay 組間的 VAS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
3 組患者手術前后不同時相 VAS 評分結果（
，分）
2.3 3 組患者手術及術后恢復相關指標比較結果
Onlay 組因手術操作簡單，其手術時間較其他 2 組短，但術后下床時間以及引流時間長于其他 2 組（均 P<0.05）；Inlay 組手術出血量較 Onlay 組和 Sublay 組多（P<0.05）；術后進食時間以及出院時間 3 組間比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
3 組患者手術及術后恢復相關的指標比較（
）
2.4 3 組患者術后并發癥比較
本組患者均獲隨訪，平均隨訪時間 8 個月（3～36 個月）。Onlay 組術后脂肪液化及疝復發的發生率高于 Inlay 組和 Sublay 組（P<0.05）；Inlay 組術后血清腫發生率高于 Onlay 組和 Sublay 組（P<0.05）；術后血腫及感染發生率 3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表 4。
表4
3 組患者術后并發癥比較（例）
2.5 疝復發的單因素分析結果
單因素分析提示：手術部位、疝環大小、體質量指數與腹壁切口疝修補術后復發有關（P<0.05），見表 5。
表5
本組患者疝復發的單因素分析結果（例）
3 討論
切口疝的形成與腹部手術后腹壁愈合不良和腹腔壓力異常增高有關[2]，腹腔內容物通過薄弱或缺損區突出于體外，也可不突出于體外[5]，隨著病程和年齡的增加有增大趨勢，除有禁忌證外，所有切口疝患者均須采取積極的手術治療[6]。隨著腹壁外科的發展與人工合成材料的不斷更新，腹腔內補片置入術（intraperitoneal only mesh，IPOM）治療腹壁切口疝取得了很大的進步。隨著術后時間的延長，腹腔內疝補片對腹腔臟器刺激引起的遠期并發癥越來越突出[7]。很多患者選用腹壁肌肉前放置補片（Onlay）、腹壁肌肉間放置補片（Inlay）及腹壁肌后放置補片（Sublay）手術治療腹壁疝。Onlay 手術需將疝環縫合關閉，補片放置深筋膜深層，肌肉腱膜與疝補片縫合固定，操作簡單，學習曲線短，使用范圍廣，便于初學醫師操作，但補片刺激易產生脂肪液化。Sublay 手術操作過程中需盡可能保護腹膜，既能完成疝修補又最大限度減少了對組織及腹腔的刺激，其手術難度大。Inlay 手術適用于瘢痕粘連不易建立腹膜前間隙，深筋膜組織粘連難以行 Onlay 手術，手術操作引起肌肉組織創傷易出血。3 種手術方式均在腹腔外行腹壁切口疝修補，有效減少了補片對腹腔臟器的干擾，利于術后患者恢復，并降低腹腔內并發癥的發生。
前期腹腔手術的原因，患者腹膜及腹壁肌肉組織瘢痕增生，部分患者腸管與疝環周圍粘連致密，術中游離間隙難度大[8]，采用 Onlay 手術方式直接沿深筋膜將腹壁脂肪組織與肌肉游離，縮小或關閉疝環，并選擇合適疝補片修補。該手術解剖層次淺表、手術相對簡單，因此手術時間短；手術需用 2-0 滑線將疝環關閉然后再行補片修補，補片放置在腱膜前深筋膜深層，其疝補片與腹壁肌層縫合，不能夠充分利用腹壓擠壓固定[9]，因而患者術后有疼痛、下床晚且易復發；另外，由于補片位置表淺、貼近脂肪，受體位變化的影響，組織滲液持續存在，引流管拔除較晚。本研究結果提示：Onlay 組術后留置引流時間長于 Inlay 組和 Sublay 組（P<0.05），脂肪液化及疝復發發生率也高于 Inlay 組和 Sublay 組（P<0.05）。Inlay 手術的補片如“三明治”結構位于腹壁基層間[10]，適用于瘢痕粘連不易建立腹膜前間隙，深筋膜組織粘連難以行 Onlay 手術者，但手術操作引起肌肉組織創傷易出血；術中需游離松解疝環周圍瘢痕組織，擴大腹壁肌肌肉紋理或自然間隙，為使大小合適的補片充分覆蓋疝環并展平，部分患者需切斷條索狀組織或肌肉纖維[11]，手術創面大、滲血出血較多[12]。本研究結果提示：Inlay 組術后血清腫發生率高于 Onlay 組和 Sublay 組（P<0.05）。
腹膜前間隙是指腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，腹橫筋膜分為前后兩層，前層內側連于腹直肌外緣，后層延續于腹直肌后鞘半環線，向下在膀胱前方延續為臍膀胱前膜筋[13]。腹橫筋膜深層與腹膜之間的間隙，分布如蜘蛛網樣疏松的結締組織[14]，無血管層及神經分布[15]。Sublay 手術是將補片置入肌后間隙與腹膜外間隙，此間隙相對容易分離[16]，不會引起血管、神經損傷，并避免了補片與內臟腸管等的直接接觸，避免了粘連的發生，理論上此術式可做到補片與肌層的充分接觸[17]，利于組織長入，提高患者術后舒適感，降低術后疼痛及復發率。本研究結果顯示：術后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 評分差異均有統計學意義（P<0.05），Sublay 組較 Onlay 組和 Inlay 組的 VAS 評分低，提示 Sublay 術后疼痛輕（P<0.05），但是，Sublay 手術要求術中需盡可能保護腹膜，手術操作難度大，該手術既能完成疝修補又可最大限度地減少對組織及腹腔的刺激。
因手術種類不同及個人體質差異，加之腹壁疝形成原因的復雜性，這給手術治療帶來很大困難，且部分患者容易復發。所有腹壁疝手術都不能達到無張力修補，在關閉或縮小疝環的同時，縮小了腹腔內容積，腹腔壓力增加，有可能導致腹壁疝再次出現，肥胖患者表現更為突出。通過研究[18]分析發現，術后腹壁疝復發與體質量指數有關，肥胖患者其腹腔內網膜組織及腸系膜組織肥厚，腹腔壓力大，尤其是下腹部手術，進一步增加了腹腔內壓力。肥胖患者更容易在術后出現外科手術部位感染等并發癥，延遲傷口愈合及補片與宿主的結合[19]。疝環越大，縮小疝環后腹壁張力越大，修補所用的疝補片面積越大[20]，致疝補片缺乏腹壁肌肉的強度及韌性[21]。為了最大限度地完成對腹壁缺損的覆蓋和修復[22]，應用組織分離技術對Ⅲ、Ⅳ型疝行橋接修補[23]，加重腹壁切口疝組織創傷，甚至破壞部分肌肉組織，短期內手術治療效果不錯，但隨著隨訪時間延長，個別患者仍有復發[24]。
綜上所述，手術是治療腹壁疝的最有效方法，但患者個體差異大，病情復雜，各種手術對治療腹壁切口疝都行之有效但問題諸多。為提高手術療效及患者生活質量，要求臨床醫師加強術前病例的篩選，選擇合適的手術方式并加強術后管理以預防和減少疝復發，爭取達到滿意的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳亞柯負責開題，課題設計，臨床資料匯總整理，論文書寫；王殿琛和張軼負責臨床資料的收集；屈攀負責術后患者隨訪；陳建民和唐健雄負責文章的審核校對。
倫理聲明：該研究通過了鄭州大學第一附屬醫院的倫理審批（批文編號：科研-2019-LW-328）。
腹壁疝是腹部手術后常見的并發癥之一，發生率為 2%～11%[1]。與術后切口感染、腹內壓增高和其他全身性因素如營養不良、肥胖、使用激素等因素有關[2]。手術是最為有效的治療方法，通常選用疝補片行腹壁疝修補。手術瘢痕的影響使腹壁疝環各組織解剖層次不清，疝環周圍與腹腔內臟器或組織粘連，選擇哪種合適的手術方式，外科醫生存在不同的認識。本研究采用回顧性分析的方法，比較分析實施 3 種手術方式患者的臨床資料，探討 3 種不同層次間放置補片治療腹壁疝的療效和安全性，為臨床治療提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準
① 年齡 20～79 歲；② 病程 6 個月以上；③ 同意且能夠參加調查，臨床資料完整；④ 本研究經過倫理委員會審查批準。
1.1.2 排除標準
① 不能參加調查或電話隨訪者；② 疝環直徑>12 cm；③ 年齡≥80 歲；④ 有免疫性疾病者；⑤ 術前已接受放化療者；⑥ 合并嚴重心、肝、腎、腦器質性疾病者及糖尿病患者；⑦ 嵌頓疝、難復性疝、絞窄疝、完全性或不完全性腸道梗阻及術區疼痛患者。
1.1.3 納入研究病例資料
根據上述納入及排除標準，收集 2015 年 1 月至 2017 年 1 月期間在鄭州大學第一附屬醫院行腹壁疝修補術治療的 87 例患者的臨床資料。其中腹壁肌肉前放置補片（Onlay 組）28 例，腹壁肌肉間放置補片（Inlay 組）27 例，腹壁肌后放置補片（Sublay 組）32 例[3]。
1.2 手術方法
1.2.1 腹壁肌肉前放置補片（Onlay 組）
① 平臥位、全麻；② 切開皮膚及皮下瘢痕組織，游離疝囊顯露疝環，將疝囊及疝內容物還納腹腔，2-0 滑線縫合縮小或關閉疝環；③ 腹壁脂肪深層游離肌肉前間隙，選擇大小適宜的聚丙烯疝補片剪裁后放置該間隙并展平，超過疝環邊緣 3～5 cm，疝環及周邊補片與肌肉用 2-0 滑線縫合固定；④ 補片前放置引流管，縫合皮下組織及皮膚、術畢。術后腹帶局部加壓，松緊度以容納 2 指為適宜。
1.2.2 腹壁肌肉間放置補片（Inlay 組）
① 平臥位、全麻；② 切開皮膚及皮下瘢痕組織，游離疝囊顯露疝環，縫合腹膜組織或疝環周圍瘢痕組織關閉腹腔，沿疝環游離并擴大腹壁肌肉間，2-0 滑線縫合縮小或關閉疝環；③ 選擇大小適宜的聚丙烯疝補片剪裁后放置該間隙并展平，超過疝環邊緣 3～5 cm，疝環及周邊補片與肌肉用 2-0 滑線縫合固定，游離的肌肉再與補片縫合，補片前放置引流管，縫合皮下組織及皮膚。術后腹帶局部加壓，松緊度以容納 2 指為適宜。
1.2.3 腹壁肌后放置補片（Sublay 組）
① 平臥位、全麻；② 切開皮膚及皮下瘢痕組織，鈍性加銳性方式游離疝囊，充分顯露疝環，沿疝環游離腹膜及腹膜前間隙，3-0 可吸收線縫合腹膜關閉腹腔；③ 選擇大小適宜的聚丙烯疝補片剪裁后放置該間隙并展平，超過疝環邊緣 3～5 cm，疝環及周邊補片與肌肉背面用 2-0 滑線縫合固定，縫合縮小或關閉疝環，縫合皮下組織及皮膚。術后腹帶局部加壓，松緊度以容納 2 指為適宜。
1.3 隨訪
本組患者的隨訪采用門診或電話隨訪，記錄患者手術療效及不良反應，個別患者術后出現血腫、血清腫、脂肪液化、切口感染，通過局部切口換藥、清創引流，切口均愈合良好，復發患者再次行手術治療后治愈出院，隨訪時間截止到 2018 年 10 月 31 日，所有患者均無明顯不適。
1.4 觀察指標
觀察指標包括：① 一般資料如性別、年齡、手術部位、切口疝大小、高血壓、糖尿病及肥胖。② 3 組患者術前 1 d 及手術后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 疼痛情況，疼痛程度評估標準[4]：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分法，無痛～劇痛之間劃 1 條長線約為 10 cm，平均 10 個刻度，左側為“0”分端，右側為“10”分端，其中“0”分代表無痛，“10”分代表最劇烈的疼痛。評分時讓患者在上面標出能代表自己疼痛的相應位置，根據其標出的位置進行評分，并記錄相應數值。③ 與手術及術后恢復相關的指標如手術時間、術中出血量、術后進食時間、起始下床時間、拔除引流管時間及出院時間；④ 并發癥如血腫、血清腫、脂肪液化、切口感染及疝復發。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 23.0 軟件對所有數據進行統計學分析。計數資料以頻數和百分率（%）表示，采用χ2 檢驗或 Fisher 確切分析法；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，多樣本均數比較采用方差分析，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者一般資料比較
3 組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
3 種手術組患者一般資料比較
2.2 3 組患者手術前后不同時相 VAS 評分結果
3 組患者術前 1 d 的 VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）；術后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 評分差異均有統計學意義（P<0.05），Sublay 組較 Onlay 組和 Inlay 組的 VAS 評分低、提示術后疼痛輕（P<0.05），但 Onlay 組和 Inlay 組間的 VAS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表 2。
表2
3 組患者手術前后不同時相 VAS 評分結果（，分）
2.3 3 組患者手術及術后恢復相關指標比較結果
Onlay 組因手術操作簡單，其手術時間較其他 2 組短，但術后下床時間以及引流時間長于其他 2 組（均 P<0.05）；Inlay 組手術出血量較 Onlay 組和 Sublay 組多（P<0.05）；術后進食時間以及出院時間 3 組間比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。具體見表 3。
表3
3 組患者手術及術后恢復相關的指標比較（）
2.4 3 組患者術后并發癥比較
本組患者均獲隨訪，平均隨訪時間 8 個月（3～36 個月）。Onlay 組術后脂肪液化及疝復發的發生率高于 Inlay 組和 Sublay 組（P<0.05）；Inlay 組術后血清腫發生率高于 Onlay 組和 Sublay 組（P<0.05）；術后血腫及感染發生率 3 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表 4。
表4
3 組患者術后并發癥比較（例）
2.5 疝復發的單因素分析結果
單因素分析提示：手術部位、疝環大小、體質量指數與腹壁切口疝修補術后復發有關（P<0.05），見表 5。
表5
本組患者疝復發的單因素分析結果（例）
3 討論
切口疝的形成與腹部手術后腹壁愈合不良和腹腔壓力異常增高有關[2]，腹腔內容物通過薄弱或缺損區突出于體外，也可不突出于體外[5]，隨著病程和年齡的增加有增大趨勢，除有禁忌證外，所有切口疝患者均須采取積極的手術治療[6]。隨著腹壁外科的發展與人工合成材料的不斷更新，腹腔內補片置入術（intraperitoneal only mesh，IPOM）治療腹壁切口疝取得了很大的進步。隨著術后時間的延長，腹腔內疝補片對腹腔臟器刺激引起的遠期并發癥越來越突出[7]。很多患者選用腹壁肌肉前放置補片（Onlay）、腹壁肌肉間放置補片（Inlay）及腹壁肌后放置補片（Sublay）手術治療腹壁疝。Onlay 手術需將疝環縫合關閉，補片放置深筋膜深層，肌肉腱膜與疝補片縫合固定，操作簡單，學習曲線短，使用范圍廣，便于初學醫師操作，但補片刺激易產生脂肪液化。Sublay 手術操作過程中需盡可能保護腹膜，既能完成疝修補又最大限度減少了對組織及腹腔的刺激，其手術難度大。Inlay 手術適用于瘢痕粘連不易建立腹膜前間隙，深筋膜組織粘連難以行 Onlay 手術，手術操作引起肌肉組織創傷易出血。3 種手術方式均在腹腔外行腹壁切口疝修補，有效減少了補片對腹腔臟器的干擾，利于術后患者恢復，并降低腹腔內并發癥的發生。
前期腹腔手術的原因，患者腹膜及腹壁肌肉組織瘢痕增生，部分患者腸管與疝環周圍粘連致密，術中游離間隙難度大[8]，采用 Onlay 手術方式直接沿深筋膜將腹壁脂肪組織與肌肉游離，縮小或關閉疝環，并選擇合適疝補片修補。該手術解剖層次淺表、手術相對簡單，因此手術時間短；手術需用 2-0 滑線將疝環關閉然后再行補片修補，補片放置在腱膜前深筋膜深層，其疝補片與腹壁肌層縫合，不能夠充分利用腹壓擠壓固定[9]，因而患者術后有疼痛、下床晚且易復發；另外，由于補片位置表淺、貼近脂肪，受體位變化的影響，組織滲液持續存在，引流管拔除較晚。本研究結果提示：Onlay 組術后留置引流時間長于 Inlay 組和 Sublay 組（P<0.05），脂肪液化及疝復發發生率也高于 Inlay 組和 Sublay 組（P<0.05）。Inlay 手術的補片如“三明治”結構位于腹壁基層間[10]，適用于瘢痕粘連不易建立腹膜前間隙，深筋膜組織粘連難以行 Onlay 手術者，但手術操作引起肌肉組織創傷易出血；術中需游離松解疝環周圍瘢痕組織，擴大腹壁肌肌肉紋理或自然間隙，為使大小合適的補片充分覆蓋疝環并展平，部分患者需切斷條索狀組織或肌肉纖維[11]，手術創面大、滲血出血較多[12]。本研究結果提示：Inlay 組術后血清腫發生率高于 Onlay 組和 Sublay 組（P<0.05）。
腹膜前間隙是指腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，腹橫筋膜分為前后兩層，前層內側連于腹直肌外緣，后層延續于腹直肌后鞘半環線，向下在膀胱前方延續為臍膀胱前膜筋[13]。腹橫筋膜深層與腹膜之間的間隙，分布如蜘蛛網樣疏松的結締組織[14]，無血管層及神經分布[15]。Sublay 手術是將補片置入肌后間隙與腹膜外間隙，此間隙相對容易分離[16]，不會引起血管、神經損傷，并避免了補片與內臟腸管等的直接接觸，避免了粘連的發生，理論上此術式可做到補片與肌層的充分接觸[17]，利于組織長入，提高患者術后舒適感，降低術后疼痛及復發率。本研究結果顯示：術后 1 d、3 d、5 d、7 d 和 14 d 的 VAS 評分差異均有統計學意義（P<0.05），Sublay 組較 Onlay 組和 Inlay 組的 VAS 評分低，提示 Sublay 術后疼痛輕（P<0.05），但是，Sublay 手術要求術中需盡可能保護腹膜，手術操作難度大，該手術既能完成疝修補又可最大限度地減少對組織及腹腔的刺激。
因手術種類不同及個人體質差異，加之腹壁疝形成原因的復雜性，這給手術治療帶來很大困難，且部分患者容易復發。所有腹壁疝手術都不能達到無張力修補，在關閉或縮小疝環的同時，縮小了腹腔內容積，腹腔壓力增加，有可能導致腹壁疝再次出現，肥胖患者表現更為突出。通過研究[18]分析發現，術后腹壁疝復發與體質量指數有關，肥胖患者其腹腔內網膜組織及腸系膜組織肥厚，腹腔壓力大，尤其是下腹部手術，進一步增加了腹腔內壓力。肥胖患者更容易在術后出現外科手術部位感染等并發癥，延遲傷口愈合及補片與宿主的結合[19]。疝環越大，縮小疝環后腹壁張力越大，修補所用的疝補片面積越大[20]，致疝補片缺乏腹壁肌肉的強度及韌性[21]。為了最大限度地完成對腹壁缺損的覆蓋和修復[22]，應用組織分離技術對Ⅲ、Ⅳ型疝行橋接修補[23]，加重腹壁切口疝組織創傷，甚至破壞部分肌肉組織，短期內手術治療效果不錯，但隨著隨訪時間延長，個別患者仍有復發[24]。
綜上所述，手術是治療腹壁疝的最有效方法，但患者個體差異大，病情復雜，各種手術對治療腹壁切口疝都行之有效但問題諸多。為提高手術療效及患者生活質量，要求臨床醫師加強術前病例的篩選，選擇合適的手術方式并加強術后管理以預防和減少疝復發，爭取達到滿意的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：陳亞柯負責開題，課題設計，臨床資料匯總整理，論文書寫；王殿琛和張軼負責臨床資料的收集；屈攀負責術后患者隨訪；陳建民和唐健雄負責文章的審核校對。
倫理聲明：該研究通過了鄭州大學第一附屬醫院的倫理審批（批文編號：科研-2019-LW-328）。
