引用本文： 馬進坡, 徐德全, 趙加斌, 周昊昕, 侯利民. 降鈣素原在急性胰腺炎及胰腺感染中的價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(1): 130-134. doi: 10.7507/1007-9424.202004045 復制
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是急腹癥中常見的消化系統的危重疾病，發病率逐年升高。AP 的總死亡率約為 5%[1]，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）伴有多器官功能衰竭，病死率較高，已成為嚴重危及患者生命健康的重大疾病之一。早期、準確地預測和診斷出 SAP 的同時提前做出干預措施，從而降低 AP 的死亡率是 AP 診斷和治療的關鍵之一。血液學指標具有操作簡單、快速、對患者創傷小等優點，臨床上也多傾向以血液學檢查指標作為疾病預警工具。近年來降鈣素原（procalcitonin，PCT）在 AP 中的作用被廣泛研究，住院患者的血清 PCT 水平可以提醒臨床醫生 SAP 和胰腺感染壞死的發生，用以指導臨床醫生早期進行干預。筆者現就 AP 患者入院時的 PCT 水平與 SAP 的相關性進行闡述。
1 AP 概述
AP 是胰腺自身的消化酶被異常激活后對自身及周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病。AP 的表現形式多種多樣，從輕微的自限性疾病到嚴重的急性發作，根據最新指南[2]和 2012 年新修訂的亞特蘭大標準[1]，AP 被分為輕癥 AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度SAP（moderate SAP，MSAP）和 SAP，其中 MAP 往往預后較好，死亡風險極低，MSAP 和 SAP 患者多有嚴重局部或者全身并發癥，具有死亡風險。SAP 可導致局部和全身性并發癥的發生，從而導致很大的死亡風險。嚴重胰腺炎的進展與炎癥級聯反應的不恰當激活有關，可出現全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。這種炎癥級聯反應的激活可能導致多器官功能障礙綜合征（MODS）的發展，持久性的 SIRS 和 MODS 多與患者死亡相關[3-4]。
2 PCT 概述
PCT 是降鈣素激素的非活性前肽，參與鈣穩態，它由肝細胞、外周單核細胞及甲狀腺的 C 細胞釋放。在甲狀腺的 C 細胞中，PCT 被裂解成具有生物活性的激素—降鈣素和一種蛋白質殘留物。PCT 的升高與宿主對微生物感染的炎癥反應密切相關。與 C 反應蛋白（CRP）不同的是，PCT 對于區分細菌和非感染性炎癥原因方面更敏感（88%），更具有特異性（81%）[5]。PCT 已被廣泛研究，被證明可以預測 AP 的嚴重程度以及預測感染性胰腺壞死的發展[6-9]。
3 PCT 在 AP 中的預測指導價值
3.1 PCT 與 SAP 的關系
SAP 具有很高的死亡風險及不良預后，早期識別 SAP 是臨床治療中的主要目標之一。Simsek 等[10]在 2018 年探討了 PCT 在 AP 診斷和治療中的意義，不但證實了 PCT 在早期估計 AP 嚴重程度中的價值，還發現了患者在經過系統治療后 PCT 值較前明顯下降，提示 PCT 不但可以預測 SAP 發生，還可以評估治療效果和預后。Liang 等[11]在 2019 年的一篇研究報道中也說明了在入院時 SAP 組患者的 PCT 水平與其他分組的 AP 患者存在明顯差異，SAP 組顯著高于 MAP 組；當把 PCT 的臨界值設為 1.8 ng/mL 時，PCT 對于 SAP 的預測具有較高的敏感性和特異性；同時發現，對于 SAP 組的死亡患者來說，其 PCT 水平依然顯著高于存活的 SAP 患者，這表明 PCT 有助于監測 SAP 患者的預后。
SAP 患者中出現的持續性器官功能衰竭往往是導致患者進入 ICU 和死亡的主要原因，因此如果可以提前預測 AP 患者持續性器官功能衰竭的發生，就可以干預病程進展以改善患者的預后。Caluianu 等[12]證明了高 PCT 值還可以預測 AP 患者中器官功能衰竭的發生，特別是當把 PCT 的截斷值設為 3.3 ng/mL 時，PCT 是一個可以用來發現 AP 患者中出現急性腎損傷的早期、敏感和特定的預測因子[13]，不但如此，PCT 還可以作為 AP 患者肝損傷的指標[14]。
CRP 同樣被證明可以預測 SAP 的發生[6, 15-16]，并寫入最新的 AP 診治指南[2]。但是 PCT 對于 SAP 的應答率強于 CRP[10]，并且 CRP 峰值出現較晚，48～72 h 時才會出現峰值，而血清 PCT 可在發病后 2 h 內檢測到，24 h 內即可到達高峰水平。雖然 CRP 和 PCT 水平均可受肝臟疾病的影響，但是在 SAP 患者中所檢測出的數值仍高于正常水平，所以在臨床應用中需要把肝病患者及非肝病患者區別對待[17-18]。需注意的是，即使 PCT 對 AP 患者來說是病程發展的最優單項預測因子，但是當 PCT 聯合 CRP 檢測之后對于 SAP 的臨床應用價值更大[19-20]。
然而 Modrau 等[21]在 2005 年的一項針對 75 例患者的研究中卻發現，PCT 的價值十分有限，且急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ、CRP 水平及 Ranson 評分系統預測 SAP 較 PCT 更為準確。對這一結果的可能解釋是，在不同的研究中，當相應癥狀出現后各個研究采用了不同的截斷值和不同的測量時間點。然而，只要選擇了 PCT>0.5 ng/mL 當作閾值，PCT 依然是檢測 SAP 的一個有價值的標志物[21]。
3.2 AP 與胰腺感染壞死
胰腺感染壞死是 SAP 發生、發展及轉歸中的一個重要環節，壞死性 AP 占 AP 的 15%，死亡率高達 17%，如果并發感染存在，則死亡率上升至 30%[1]。且 SAP 患者并發胰腺、胰周組織感染性壞死時，與胰腺炎無菌性壞死難以鑒別。
近幾年研究發現，PCT 濃度升高與隨后發生感染壞死的發展間有著顯著的相關性[22]，且優于其他炎癥指標[23]。國內學者 2018 年一項研究[6]證明了動態監測血清 PCT 可以預示胰腺感染壞死的發生，且濃度越高提示病情越重。張霖等[24]著重探討了降鈣素原乳酸比（PCT/Lac）的預測價值，主要是考慮到了 SAP 患者多有潛在的容量不足，PCT/Lac 可以校正這個因素，提出了把相應的截點值設為 2.92，最后結果顯示，PCT/Lac 預測胰腺感染壞死的靈敏度為 84.62%，特異度為 83.61%。Párniczky 等[25]于 2019 年的一項回顧性分析同樣證明了 PCT 是檢測胰腺感染最敏感的實驗室檢測指標，PCT 是胰腺感染性壞死極強的預測因子。Mofidi 等[26]在 2009 年證明了 PCT 有助于診斷胰腺感染壞死，并且發現把診斷標準定為 PCT>0.5 ng/mL 時，PCT 作為診斷預測因子具有很高的靈敏度及特異度，表明了血清 PCT 可以成為感染胰腺壞死發展的早期標志物，不但可以輔助 AP 常規嚴重程度的分層，還可以作為疾病進展的指導工具。另有試驗[27]發現，在伴隨胰腺感染壞死、MODS 或者死亡的患者中，PCT 水平均有明顯的升高，當胰腺炎癥狀出現后的 96 h 內 PCT 值≥3.8 ng/mL 時，PCT 用來預測胰腺感染壞死發生的靈敏度和特異度分別為 93% 和 79%。然而有一點需要注意的是，PCT 同時也作為危重患者感染并發癥的非特異性標志物。因此，血清 PCT 水平升高不會提供任何有關潛在感染源的信息，所以當 PCT 升高時還需要仔細排除呼吸道、尿道或導管相關感染等其他感染源。
3.3 PCT 對 AP 患者使用抗生素的指導價值
3.3.1 PCT 和抗生素管理（ABS）
PCT 引導的 ABS 已被證明可以在減少抗生素使用的同時，還具有較低的副作用并且可以改善臨床結果[28]。PCT 水平有助于區分細菌和病毒性疾病，并且已被證明可降低抗生素的使用量，同時還有助于安全早期地停止抗生素治療[29]。PCT 在細菌感染患者中的表達上調，因此在初始患者評估時可以提供有關細菌感染風險的信息。相反，在病毒感染患者中，PCT 表達下調[30]。當細菌感染得到控制，PCT 水平也會降低，從而為疾病的治療提供信息。對于輕度疾病的患者（未進入 ICU）中不能確定細菌感染的，當 PCT<0.25 μg/L，可排除細菌感染，此時抗生素治療無益，當然同時也需要額外的檢測來最終確定并得出非感染性的診斷。當 PCT 水平升高到>0.25 μg/L，提示有很大的可能存在細菌感染，應開始抗生素治療，并且后續需要每 24～48 h重新測量 PCT，當其水平低于 0.25 μg/L 或相對于峰值下降至少 80%，且患者臨床穩定，則可以停用抗生素。對進入 ICU 治療的中高嚴重程度患者，建議所有患者進行抗生素治療，其中 PCT<0.5 μg/L 的患者，應該進一步檢測以尋找臨床癥狀或真菌感染的非細菌原因。后續同樣建議每 24～48 h重復檢測，當 PCT 水平降至低于 0.5 μg/L 或相對于峰值下降至少 80% 時，可停用抗生素。PCT 對不同嚴重程度患者 ABS 的指導見表 1–表 6[28]。其中未進入 ICU 的輕度和中度病癥疾病患者通過評分系統進行最初臨床評估，如快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA）、急診膿毒癥死亡風險評分（MEDS）和英國國家早期預警評分（NEWS）；進入 ICU 的嚴重疾病患者通過評分系統進行最初臨床評估，如 qSOFA、序貫器官功能衰竭評分（SOFA）和APACHE。
表1
未進入 ICU 的輕癥患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染可能性
表2
未進入 ICU 的輕癥患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染概率
表3
未進入 ICU 的中度癥狀疾病的患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染可能性
表4
未進入 ICU 的中度癥狀疾病的患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染概率
表5
進入 ICU 的嚴重疾病患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染可能性
表6
進入 ICU 的嚴重疾病患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染概率
3.3.2 PCT 可在 AP 患者中指導抗生素的使用
AP 的局部并發癥可為無菌性或者感染性[2]，無法通過 CRP 或者 WBC 計數鑒別出來，因為早期炎癥反應都會造成它們的升高。目前超聲或者 CT 下進行的胰腺和胰周細針抽吸培養是診斷感染性壞死和細菌學鑒定的關鍵步驟，然而卻存在出血和加重感染的固有風險。對于 AP，國內外指南[1-2]中均不推薦預防性使用抗生素（膽源性 AP 除外），當感染癥狀出現或者細針穿刺培養后顯示疑似有感染后，再進行抗生素治療，但效果往往欠佳，因患者的病情和預后已經惡化。
一項前瞻性研究[31]將 SAP 患者分為 2 組，一組依據 PCT 水平使用抗生素，另一組為預防性使用抗生素，在 PCT 組出現感染癥狀之后給予抗生素（此時 PCT>0.5 ng/mL），待癥狀改善后并且 3 d 內 PCT<0.5 ng/mL 時，就停止抗生素的使用。結果發現，PCT 組的抗生素治療時間、住院時間和醫療費用均低于預防使用抗生素組，且無不良臨床反應。因此，監測 PCT 可以確定哪些患者需要抗生素以及治療開始和停止的時間，指導 AP 患者的早期抗生素使用，以防造成抗生素濫用[23, 32]。
3.4 PCT 與其他評分系統
目前國內各個醫院中多以 Ranson 評分、胰腺炎床旁嚴重度指數（BISAP）評分、SIRS 評分、APACHE Ⅱ評分和修正 CT 嚴重指數（MCTSI）評分來預測 SAP 的發生以及 AP 的預后，這些評估系統已被證實可以預估 AP 的預后[8, 33]。且 PCT 水平的高低對于 AP 嚴重程度的意義與上述幾個評分系統的得分對于 AP 的嚴重程度的意義是正相關的[8, 34]。PCT 作為胰腺炎嚴重程度標志物的作用也已被評估，在 Pancreas 雜志 2016 年報道的 Lee 等[9]的一項研究中，將 PCT 與標準評分系統進行比較，用來預測胰腺炎的嚴重程度，結果當 PCT 水平>0.5 ng/mL 時的綜合受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic，SROC）最好，曲線下面積（AUC）為 0.78；當 Ranson 評分≥3 分時，AUC 值為 0.76；當 APACHE 評分≥8 分時，AUC 值為 0.72；當 BISAP 評分≥3 分時，AUC 值為 0.66；當 CT 嚴重程度指數評分≥3 分時，AUC 值為 0.53。Lee 等[9]的研究結果也證明了與各個評分系統相比，PCT 在 SAP 中具有最佳的預測價值。
Ranson 評分系統在患者入院后的 48 h 內才可完成，同時還需要較多指標才能完成評分，且在住院期間后期缺乏重新評估嚴重程度的能力。BISAP 評分雖然可以在入院的當時完成評分，但是它無法預測區分 24 h 內發生的是暫時性還是持續性器官功能衰竭[35]，而這個區別是 SAP 和 MSAP 的分水嶺。SIRS 評分則區分 SAP 和 MSAP 的能力有限[36]。APACHE Ⅱ評分系統允許在入院時和住院過程中的任何時間點確定嚴重程度，但是它的某些參數可能在 ICU 以外無法獲得，評分的復雜性會限制其使用。PCT 在入院時用于預測 SAP、器官功能衰竭和死亡率具有很高的敏感性、特異性和診斷準確性[37]。
綜上所述，PCT 是一個簡單且實用的指標，把 PCT 作為 SAP 的診斷指標和胰腺感染壞死的預測因子有明顯的診斷優勢比，它在預測 SAP 發展方面相當準確及時，既可以區分 SAP 和預警胰腺感染壞死，又可以提示疾病的預后。在臨床上，PCT 聯合常用的 APACHEⅡ評分、Ranson 評分和 CRP 可以更好地評估 AP。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馬進坡主要撰寫論文；侯利民為本文提供寫作指導；徐德全、趙加斌和周昊昕篩選文獻，并在定稿前修改論文。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是急腹癥中常見的消化系統的危重疾病，發病率逐年升高。AP 的總死亡率約為 5%[1]，其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）伴有多器官功能衰竭，病死率較高，已成為嚴重危及患者生命健康的重大疾病之一。早期、準確地預測和診斷出 SAP 的同時提前做出干預措施，從而降低 AP 的死亡率是 AP 診斷和治療的關鍵之一。血液學指標具有操作簡單、快速、對患者創傷小等優點，臨床上也多傾向以血液學檢查指標作為疾病預警工具。近年來降鈣素原（procalcitonin，PCT）在 AP 中的作用被廣泛研究，住院患者的血清 PCT 水平可以提醒臨床醫生 SAP 和胰腺感染壞死的發生，用以指導臨床醫生早期進行干預。筆者現就 AP 患者入院時的 PCT 水平與 SAP 的相關性進行闡述。
1 AP 概述
AP 是胰腺自身的消化酶被異常激活后對自身及周圍臟器產生消化作用而引起的炎癥性疾病。AP 的表現形式多種多樣，從輕微的自限性疾病到嚴重的急性發作，根據最新指南[2]和 2012 年新修訂的亞特蘭大標準[1]，AP 被分為輕癥 AP（mild acute pancreatitis，MAP）、中度SAP（moderate SAP，MSAP）和 SAP，其中 MAP 往往預后較好，死亡風險極低，MSAP 和 SAP 患者多有嚴重局部或者全身并發癥，具有死亡風險。SAP 可導致局部和全身性并發癥的發生，從而導致很大的死亡風險。嚴重胰腺炎的進展與炎癥級聯反應的不恰當激活有關，可出現全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。這種炎癥級聯反應的激活可能導致多器官功能障礙綜合征（MODS）的發展，持久性的 SIRS 和 MODS 多與患者死亡相關[3-4]。
2 PCT 概述
PCT 是降鈣素激素的非活性前肽，參與鈣穩態，它由肝細胞、外周單核細胞及甲狀腺的 C 細胞釋放。在甲狀腺的 C 細胞中，PCT 被裂解成具有生物活性的激素—降鈣素和一種蛋白質殘留物。PCT 的升高與宿主對微生物感染的炎癥反應密切相關。與 C 反應蛋白（CRP）不同的是，PCT 對于區分細菌和非感染性炎癥原因方面更敏感（88%），更具有特異性（81%）[5]。PCT 已被廣泛研究，被證明可以預測 AP 的嚴重程度以及預測感染性胰腺壞死的發展[6-9]。
3 PCT 在 AP 中的預測指導價值
3.1 PCT 與 SAP 的關系
SAP 具有很高的死亡風險及不良預后，早期識別 SAP 是臨床治療中的主要目標之一。Simsek 等[10]在 2018 年探討了 PCT 在 AP 診斷和治療中的意義，不但證實了 PCT 在早期估計 AP 嚴重程度中的價值，還發現了患者在經過系統治療后 PCT 值較前明顯下降，提示 PCT 不但可以預測 SAP 發生，還可以評估治療效果和預后。Liang 等[11]在 2019 年的一篇研究報道中也說明了在入院時 SAP 組患者的 PCT 水平與其他分組的 AP 患者存在明顯差異，SAP 組顯著高于 MAP 組；當把 PCT 的臨界值設為 1.8 ng/mL 時，PCT 對于 SAP 的預測具有較高的敏感性和特異性；同時發現，對于 SAP 組的死亡患者來說，其 PCT 水平依然顯著高于存活的 SAP 患者，這表明 PCT 有助于監測 SAP 患者的預后。
SAP 患者中出現的持續性器官功能衰竭往往是導致患者進入 ICU 和死亡的主要原因，因此如果可以提前預測 AP 患者持續性器官功能衰竭的發生，就可以干預病程進展以改善患者的預后。Caluianu 等[12]證明了高 PCT 值還可以預測 AP 患者中器官功能衰竭的發生，特別是當把 PCT 的截斷值設為 3.3 ng/mL 時，PCT 是一個可以用來發現 AP 患者中出現急性腎損傷的早期、敏感和特定的預測因子[13]，不但如此，PCT 還可以作為 AP 患者肝損傷的指標[14]。
CRP 同樣被證明可以預測 SAP 的發生[6, 15-16]，并寫入最新的 AP 診治指南[2]。但是 PCT 對于 SAP 的應答率強于 CRP[10]，并且 CRP 峰值出現較晚，48～72 h 時才會出現峰值，而血清 PCT 可在發病后 2 h 內檢測到，24 h 內即可到達高峰水平。雖然 CRP 和 PCT 水平均可受肝臟疾病的影響，但是在 SAP 患者中所檢測出的數值仍高于正常水平，所以在臨床應用中需要把肝病患者及非肝病患者區別對待[17-18]。需注意的是，即使 PCT 對 AP 患者來說是病程發展的最優單項預測因子，但是當 PCT 聯合 CRP 檢測之后對于 SAP 的臨床應用價值更大[19-20]。
然而 Modrau 等[21]在 2005 年的一項針對 75 例患者的研究中卻發現，PCT 的價值十分有限，且急性生理與慢性健康評分（APACHE）Ⅱ、CRP 水平及 Ranson 評分系統預測 SAP 較 PCT 更為準確。對這一結果的可能解釋是，在不同的研究中，當相應癥狀出現后各個研究采用了不同的截斷值和不同的測量時間點。然而，只要選擇了 PCT>0.5 ng/mL 當作閾值，PCT 依然是檢測 SAP 的一個有價值的標志物[21]。
3.2 AP 與胰腺感染壞死
胰腺感染壞死是 SAP 發生、發展及轉歸中的一個重要環節，壞死性 AP 占 AP 的 15%，死亡率高達 17%，如果并發感染存在，則死亡率上升至 30%[1]。且 SAP 患者并發胰腺、胰周組織感染性壞死時，與胰腺炎無菌性壞死難以鑒別。
近幾年研究發現，PCT 濃度升高與隨后發生感染壞死的發展間有著顯著的相關性[22]，且優于其他炎癥指標[23]。國內學者 2018 年一項研究[6]證明了動態監測血清 PCT 可以預示胰腺感染壞死的發生，且濃度越高提示病情越重。張霖等[24]著重探討了降鈣素原乳酸比（PCT/Lac）的預測價值，主要是考慮到了 SAP 患者多有潛在的容量不足，PCT/Lac 可以校正這個因素，提出了把相應的截點值設為 2.92，最后結果顯示，PCT/Lac 預測胰腺感染壞死的靈敏度為 84.62%，特異度為 83.61%。Párniczky 等[25]于 2019 年的一項回顧性分析同樣證明了 PCT 是檢測胰腺感染最敏感的實驗室檢測指標，PCT 是胰腺感染性壞死極強的預測因子。Mofidi 等[26]在 2009 年證明了 PCT 有助于診斷胰腺感染壞死，并且發現把診斷標準定為 PCT>0.5 ng/mL 時，PCT 作為診斷預測因子具有很高的靈敏度及特異度，表明了血清 PCT 可以成為感染胰腺壞死發展的早期標志物，不但可以輔助 AP 常規嚴重程度的分層，還可以作為疾病進展的指導工具。另有試驗[27]發現，在伴隨胰腺感染壞死、MODS 或者死亡的患者中，PCT 水平均有明顯的升高，當胰腺炎癥狀出現后的 96 h 內 PCT 值≥3.8 ng/mL 時，PCT 用來預測胰腺感染壞死發生的靈敏度和特異度分別為 93% 和 79%。然而有一點需要注意的是，PCT 同時也作為危重患者感染并發癥的非特異性標志物。因此，血清 PCT 水平升高不會提供任何有關潛在感染源的信息，所以當 PCT 升高時還需要仔細排除呼吸道、尿道或導管相關感染等其他感染源。
3.3 PCT 對 AP 患者使用抗生素的指導價值
3.3.1 PCT 和抗生素管理（ABS）
PCT 引導的 ABS 已被證明可以在減少抗生素使用的同時，還具有較低的副作用并且可以改善臨床結果[28]。PCT 水平有助于區分細菌和病毒性疾病，并且已被證明可降低抗生素的使用量，同時還有助于安全早期地停止抗生素治療[29]。PCT 在細菌感染患者中的表達上調，因此在初始患者評估時可以提供有關細菌感染風險的信息。相反，在病毒感染患者中，PCT 表達下調[30]。當細菌感染得到控制，PCT 水平也會降低，從而為疾病的治療提供信息。對于輕度疾病的患者（未進入 ICU）中不能確定細菌感染的，當 PCT<0.25 μg/L，可排除細菌感染，此時抗生素治療無益，當然同時也需要額外的檢測來最終確定并得出非感染性的診斷。當 PCT 水平升高到>0.25 μg/L，提示有很大的可能存在細菌感染，應開始抗生素治療，并且后續需要每 24～48 h重新測量 PCT，當其水平低于 0.25 μg/L 或相對于峰值下降至少 80%，且患者臨床穩定，則可以停用抗生素。對進入 ICU 治療的中高嚴重程度患者，建議所有患者進行抗生素治療，其中 PCT<0.5 μg/L 的患者，應該進一步檢測以尋找臨床癥狀或真菌感染的非細菌原因。后續同樣建議每 24～48 h重復檢測，當 PCT 水平降至低于 0.5 μg/L 或相對于峰值下降至少 80% 時，可停用抗生素。PCT 對不同嚴重程度患者 ABS 的指導見表 1–表 6[28]。其中未進入 ICU 的輕度和中度病癥疾病患者通過評分系統進行最初臨床評估，如快速序貫器官功能衰竭評分（qSOFA）、急診膿毒癥死亡風險評分（MEDS）和英國國家早期預警評分（NEWS）；進入 ICU 的嚴重疾病患者通過評分系統進行最初臨床評估，如 qSOFA、序貫器官功能衰竭評分（SOFA）和APACHE。
表1
未進入 ICU 的輕癥患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染可能性
表2
未進入 ICU 的輕癥患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染概率
表3
未進入 ICU 的中度癥狀疾病的患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染可能性
表4
未進入 ICU 的中度癥狀疾病的患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染概率
表5
進入 ICU 的嚴重疾病患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染可能性
表6
進入 ICU 的嚴重疾病患者，根據最初臨床評估判斷細菌感染概率
3.3.2 PCT 可在 AP 患者中指導抗生素的使用
AP 的局部并發癥可為無菌性或者感染性[2]，無法通過 CRP 或者 WBC 計數鑒別出來，因為早期炎癥反應都會造成它們的升高。目前超聲或者 CT 下進行的胰腺和胰周細針抽吸培養是診斷感染性壞死和細菌學鑒定的關鍵步驟，然而卻存在出血和加重感染的固有風險。對于 AP，國內外指南[1-2]中均不推薦預防性使用抗生素（膽源性 AP 除外），當感染癥狀出現或者細針穿刺培養后顯示疑似有感染后，再進行抗生素治療，但效果往往欠佳，因患者的病情和預后已經惡化。
一項前瞻性研究[31]將 SAP 患者分為 2 組，一組依據 PCT 水平使用抗生素，另一組為預防性使用抗生素，在 PCT 組出現感染癥狀之后給予抗生素（此時 PCT>0.5 ng/mL），待癥狀改善后并且 3 d 內 PCT<0.5 ng/mL 時，就停止抗生素的使用。結果發現，PCT 組的抗生素治療時間、住院時間和醫療費用均低于預防使用抗生素組，且無不良臨床反應。因此，監測 PCT 可以確定哪些患者需要抗生素以及治療開始和停止的時間，指導 AP 患者的早期抗生素使用，以防造成抗生素濫用[23, 32]。
3.4 PCT 與其他評分系統
目前國內各個醫院中多以 Ranson 評分、胰腺炎床旁嚴重度指數（BISAP）評分、SIRS 評分、APACHE Ⅱ評分和修正 CT 嚴重指數（MCTSI）評分來預測 SAP 的發生以及 AP 的預后，這些評估系統已被證實可以預估 AP 的預后[8, 33]。且 PCT 水平的高低對于 AP 嚴重程度的意義與上述幾個評分系統的得分對于 AP 的嚴重程度的意義是正相關的[8, 34]。PCT 作為胰腺炎嚴重程度標志物的作用也已被評估，在 Pancreas 雜志 2016 年報道的 Lee 等[9]的一項研究中，將 PCT 與標準評分系統進行比較，用來預測胰腺炎的嚴重程度，結果當 PCT 水平>0.5 ng/mL 時的綜合受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic，SROC）最好，曲線下面積（AUC）為 0.78；當 Ranson 評分≥3 分時，AUC 值為 0.76；當 APACHE 評分≥8 分時，AUC 值為 0.72；當 BISAP 評分≥3 分時，AUC 值為 0.66；當 CT 嚴重程度指數評分≥3 分時，AUC 值為 0.53。Lee 等[9]的研究結果也證明了與各個評分系統相比，PCT 在 SAP 中具有最佳的預測價值。
Ranson 評分系統在患者入院后的 48 h 內才可完成，同時還需要較多指標才能完成評分，且在住院期間后期缺乏重新評估嚴重程度的能力。BISAP 評分雖然可以在入院的當時完成評分，但是它無法預測區分 24 h 內發生的是暫時性還是持續性器官功能衰竭[35]，而這個區別是 SAP 和 MSAP 的分水嶺。SIRS 評分則區分 SAP 和 MSAP 的能力有限[36]。APACHE Ⅱ評分系統允許在入院時和住院過程中的任何時間點確定嚴重程度，但是它的某些參數可能在 ICU 以外無法獲得，評分的復雜性會限制其使用。PCT 在入院時用于預測 SAP、器官功能衰竭和死亡率具有很高的敏感性、特異性和診斷準確性[37]。
綜上所述，PCT 是一個簡單且實用的指標，把 PCT 作為 SAP 的診斷指標和胰腺感染壞死的預測因子有明顯的診斷優勢比，它在預測 SAP 發展方面相當準確及時，既可以區分 SAP 和預警胰腺感染壞死，又可以提示疾病的預后。在臨床上，PCT 聯合常用的 APACHEⅡ評分、Ranson 評分和 CRP 可以更好地評估 AP。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馬進坡主要撰寫論文；侯利民為本文提供寫作指導；徐德全、趙加斌和周昊昕篩選文獻，并在定稿前修改論文。
