引用本文： 李蔣鵬, 徐婷, 李敬東. 肝細胞癌根治性切除術后復發相關危險因素的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(12): 1587-1592. doi: 10.7507/1007-9424.202003140 復制
肝癌將成為第六大最常被診斷出的癌癥，并且是導致癌癥死亡的第四大主要原因[1]。根據最新的 GLOBOCAN 統計，2018 年全球約有 841 000 例新肝癌病例（占所有腫瘤的 4.7%），可導致 781 631 例患者死亡（占所有腫瘤死亡的 8.2%）；在世界大多數地區，男性肝癌的發病率和死亡率是女性的 2～3 倍[1]。肝細胞癌（HCC）是肝癌的主要類型，根治性肝切除術是 HCC 患者獲得長期生存的最重要的治療方法。雖然 HCC 患者死亡率呈逐年下降趨勢，但是術后的復發和轉移卻極大地影響了術后的療效，術后 5 年超過 70%的病例會發生腫瘤復發，長期存活率差，臨床療效遠不能令人滿意[2]。研究[3]顯示，HCC 的 1、3 和 5 年總體復發率分別為 0.301、0.623 和 0.790。那么如何有效降低 HCC 患者術后的復發率，是目前擺在廣大醫學工作者面前的一道難題，也一直是肝癌研究的重點和熱點。因此，筆者綜述了 HCC 根治性切除術后早期復發（early recurrence，ER）和晚期復發（late recurrence，LR）的相關危險因素，便于臨床醫生參考，以針對高復發風險的 HCC 患者及時調整治療方案，從而達到改善預后的目的。
1 HCC 的復發類型：肝內轉移（IM）型與多中心來源（MO）型
HCC 根治性切除術后復發一般存在 3 種情況：① 腫瘤切除不徹底導致的癌細胞在原發器官內或者其他部位殘留，隨后殘留的腫瘤增大；或者在術前、術中癌細胞發生了肝內播散。② HCC 重新從癌前病變演化而來，故即使根治性切除原發癌也難避免復發。③ 由于在腫瘤的發生發展過程中，它的分化和增殖速度存在著一定的時間差，所以當手術切除腫瘤時，或許已經存在多處在術前和術中無法檢測到的癌前病灶[4]。
目前將 HCC 的復發分為 IM 型和 MO 型。通常來說，IM 是由肝切除術之前或期間腫瘤細胞通過門靜脈擴散到殘余肝臟發展而來，MO 則是由背景肝因素 ［乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒引起的肝硬變、高病毒載量、肝臟炎癥活動等］ 引起的復發。研究[5]表明，頻繁地發生 IM 或多中心癌變是 HCC 預后較差的原因。雖然目前還沒有建立標準來準確地區分 HCC 的復發是來自 IM 還是 MO，但是研究已經明確，MO 型患者在根治性切除術后具有比 IM 型患者更好的總體存活率[6]。一項薈萃分析[7]顯示：與 IM 型 HCC 患者相比，MO 型患者的預后顯著改善；與 IM 型 HCC 患者相比，MO 型患者的死亡風險更低，無病生存（disease free survival，DFS）時間更長。此外，Kim 等[8]分析了 198 例 HCC 患者的多個腫瘤組織的病理學特征，分為 MO 型 HCC 患者組（n=51，25.8%）和 IM 型 HCC 患者組（n=147，74.2%），比較 2 組的總生存（overall survival，OS）率和 DFS 率，結果 MO 組的 DFS 率和 OS 率顯著高于 IM 組（P<0.001 和 P<0.001）。不難看出，在 HCC 中，MO 型 HCC 患者的預后明顯優于 IM 型患者。因此，HCC 復發類型的判定在研究 HCC 術后復發的相關因素中占有重要的地位。
2 ER 和 LR 時間的界定
根據術后復發時間的長短將 HCC 切除術后的復發分為 ER 和 LR，但在 ER 和 LR 的時間界定上目前還未統一，關于術語“ER”和“LR”也尚無準確的定義。由于腺瘤樣增生發展成 HCC 需要2 年或更長的時間[9]，多數學者主張術后 2 年內的復發為 ER（后文提及的 ER 和 LR 均以此為標準），超過 2 年為 LR[3, 9-12]。Zhao 等[13]的研究顯示，ER 患者的局部腫瘤復發率更高，且復發結節的平均數目高于 LR 患者；與 LR 患者相比，ER 患者在腫瘤復發后獲得治愈的概率更低（14.1% 比 41.0%，P=0.04）。Poon 等[14]報道，ER 和 LR 患者的平均中位生存時間分別為 15.8 個月和 29.6 個月。Portolani 等[15]報道了 HCC 術后復發患者的 3 年和5 年生存率，LR 患者分別為 61.9% 和 25.7%，ER 患者分別為 27.1% 和 4.5%。綜上，LR 患者的預后明顯好于 ER 患者，我們或許需要不同的策略來預防和管理 ER 和 LR。
3 與 HCC 術后復發相關的危險因素
早期研究[16]顯示，HCC 根治性切除術后至復發的時間間隔是預后的獨立預測因素。Huang 等[17]則將復發時間作為 IM 型和 MO 型患者之間最重要的區分因素。多項研究[5, 14, 17]報道，早期肝癌的復發類型主要是 IM 型，而晚期肝癌復發的起源更可能是 MO。IM 往往與腫瘤本身因素相關，而 MO 則更依賴于背景肝因素[18]。由于腫瘤因素和背景肝因素均有助于確定適當的治療方法，并提示手術后可能的結局，因此，當我們對 HCC 進行治療時，必須考慮 ER 的腫瘤本身因素和 LR 的背景肝因素。研究[3]證實，ER 通常發生在切除后的 2 年內，主要與局部浸潤、肝內轉移等相關，是腫瘤的自身特性；LR 常發生在手術 2 年后，是致癌性肝硬變環境引起的腫瘤重新形成。接下來，筆者將從 ER 的腫瘤本身因素和 LR 的背景肝因素兩個方面來概述 HCC 術后復發的相關危險因素。
3.1 與肝癌術后 ER 相關的危險因素
如前所述，早期肝癌的復發類型主要是 IM 型，而 IM 與腫瘤本身因素有關。腫瘤本身因素包括腫瘤直徑與數量、腫瘤大血管侵犯及微血管侵犯（micro vascular invasion，MVI）、解剖切除（anatomic resection，AR）與非解剖切除（non-anatomic resection，NAR）、腫瘤切緣、殘余肝缺血（remnant liver ischemia，RLI）、間歇性全入肝血流阻斷（intermittent pringle maneuver，IPM）、血清樣品中循環 microRNA（miRNA）的表達、長鏈非編碼 RNA（long non-coding RNA，lncRNA）的表達、循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTC）、循環腫瘤 DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）陽性等，都已有報道能夠預測 HCC 患者的 ER。
3.1.1 腫瘤直徑與數量
因為 HCC 結節直徑≥5 cm 更容易觀察到 MVI，并且 HCC 結節直徑與肝內轉移和門靜脈浸潤發生率較高相關，所以 HCC 結節直徑大會增加切除術后腫瘤復發的可能[19]，特別是在沒有腫瘤包膜的患者中[20]。因此，腫瘤直徑≥5 cm 者具有高惡性潛能。有研究[21]將腫瘤直徑≥5 cm 作為肝切除術后 1 年內復發或進展導致早期死亡的獨立危險因素。此外，腫瘤數量≥4 個是復發的重要預測因子，可作為預測肝切除術后早期死亡的重要因素[22]。最新研究更是將腫瘤數目與腫瘤直徑的乘積作為 HCC 切除術后患者預后的有效指標[23-25]。因此，在肝切除術后的預測中，腫瘤直徑和腫瘤數量仍然是手術后最好且最容易獲得的判斷預后的因素。
3.1.2 腫瘤大血管及 MVI
血管浸潤曾多次被確定為 HCC 切除后復發和死亡的危險因素。腫瘤細胞對血管的侵襲可分為肉眼或鏡下，并且都是復發的危險因素。肉眼可見的大血管浸潤是肝切除術后預后不良的有力預測指標，中位復發時間為 6.7 個月，比無大血管浸潤者腫瘤復發的時間約增加了4 倍[26]。2013 年的一項大型多中心研究[27]表明，對具有放射學上明顯且組織學上已證實有大血管侵犯（門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈）的腫瘤患者，雖然預期的預后明顯低于沒有大血管浸潤的腫瘤患者，但是肝切除術仍實現了 18% 的 5 年 DFS 率和 38% 的 5 年存活率。所以大血管浸潤不應該被視為一種手術禁忌。此外，MVI 也是 HCC 患者預后較差的危險因素[10, 28-29]。MVI 被定義為在顯微鏡下肝靜脈、門靜脈系統或淋巴管中存在腫瘤栓子。在先前的研究中，MVI 的發生率在 15.0% 至 57.1% 之間，MVI 的存在已被廣泛認為是接受根治性肝切除術患者的不良預后因素[30]。在距腫瘤包膜 1 cm 以上的血管被浸潤和具有肌肉壁血管浸潤的腫瘤患者，術后更加容易復發[26]。因此，血管浸潤是肝癌切除術后腫瘤復發的最佳預測指標之一。
3.1.3 AR 與 NAR
肝癌的手術類型可分為解剖和非解剖兩種，被認為會影響腫瘤復發。但在 HCC 患者中是進行 AR 還是進行 NAR 仍存在爭議。近年來的一項薈萃分析[31]顯示：AR 后患者的 OS 和 DFS 似乎優于 NAR，因為 NAR 組患者肝硬變的患病率更高，較差的肝功能儲備會顯著影響預后。但是在 2008 年發表的報道[32]中指出，在 2 cm 以下的 HCC 中，并未觀察到 AR 在 OS 和 DFS 方面優于 NAR。另一份報道[33]則表明，對于沒有 MVI 的 HCC 或腫瘤直徑小于 2 cm 的 HCC 患者，可以安全地實施 NAR，并不會影響腫瘤復發，但直徑為 2～5 cm 的孤立 HCC 可以通過 AR 來減少局部復發并改善手術效果。因此，對于腫瘤直徑大于 2 cm 并且需要接受根治性切除術的患者，在可行的情況下，AR 應該被認為是 HCC 患者的首選手術選擇，此時 AR 在 DFS 和 OS 方面比 NAR 更具優勢[34]。
3.1.4 腫瘤切緣
眾所周知，切緣陽性是 HCC 較差預后的危險因素[10]，為了防止腫瘤周圍的微衛星結節或癌細胞癌栓引起復發，通常會切除一些周圍的非腫瘤肝組織。在早期就已經廣泛地研究了無腫瘤切緣在肝癌中的作用，并且外科醫生之間也達成共識，最小無切緣寬度應至少為 1 cm[35]，切緣<1 cm 與邊緣復發增加顯著相關[36]。隨后的研究[37]顯示，相比 1 cm 的切除邊緣，2 cm 的切除邊緣能夠降低 1 年和 2 年復發率，改善存活結果。但 2019 年的一項研究[38]指出，在接受 AR 的患者中，切緣對 3 年無復發生存（recurrent free survival，RFS）率（<1 cm比>1 cm：49.2% 比 58.9%，P=0.169）并無影響；而在 NAR 患者中，切緣>1 cm 與切緣<1 cm 的患者相比有更好的 3 年 RFS 率（86.7% 比 47.3%，P=0.017）。因此，筆者總結，腫瘤切除后切緣的寬度不會影響 AR 術后的結果，但在 NAR 的患者中，更寬的切緣更為重要。
3.1.5 RLI
徹底的手術切除對于治愈 HCC 是必要的，但是肝切除術后殘留的肝臟很可能供血不足，尤其是在 NAR 或血管損傷后，部分肝切除術后殘留肝的缺血會影響患者的腫瘤學結局。術后 CT 靜脈期出現造影增強、減弱或缺失，則認為存在殘余肝組織缺血，并可根據 CT 對殘余肝組織缺血程度進行分級，其嚴重程度可分為輕度（無缺血或邊緣性缺血）和重度（部分缺血、分段缺血或壞死）。Cho 等[39]指出，肝切除術后輕度 RLI 的發生率為 60.9%（328 例中發生 203 例），重度 RLI 的發生率為 29.9%（328 例中發生 98 例），與肝切除術后輕度 RLI 的患者相比，重度 RLI 患者在肝切除術后具有更高的復發率和更低的 DFS 率。雖目前我們對重度 RLI 患者預后較差的潛在機制了解甚少，但普遍認為，肝切除術中通過預防性管理和縮短手術時間來降低 RLI 風險對改善 HCC 患者的生存至關重要。
3.1.6 IPM
IPM 的詳細過程每個中心略有不同，一般是反復夾緊 10～20 min，在松開時維持 5～10 min的再灌注[40]。最新的研究[41]表明，IPM 不會影響長期 OS 和 DFS，但與降低的 1 年 OS 和 DFS 率相關。因此，筆者總結，IPM 不會影響患者的長期預后，但會影響短期結果。由于 IPM 可能會增加 HCC 根治性切除術后 ER 的風險，所以在可切除的 HCC 肝切除術中應謹慎使用 IPM。但是，當前結論需要更多的前瞻性多中心試驗來進一步驗證。
3.1.7 循環 miRNA 的表達
在過去的十多年中，miRNA 獲得了廣泛的關注，在肝臟疾病領域對其的研究也取得了顯著進展。Chuma 等[42]通過 miRNA 微陣列分析了大約 2 000 種 miRNAs，發現了 15 種 miRNAs 的表達水平與肝切除術后 ER 顯著相關。在這些 miRNAs 中，他們進一步研究了 miRNA-1246 的表達與 ER 的關系，通過定量 PCR 證實，與沒有 ER 的 HCC 患者相比，肝切除術后 ER 的 HCC 患者中 miRNA-1246 的表達水平上調（P<0.001）。該研究還指出，血清 miRNA-1246 的 ROC 曲線下面積為 0.762，在區分 ER 的 HCC 患者和沒有 ER 的 HCC 患者中具有 77.4% 的特異度和 54.1% 的靈敏度。此外，Han 等[43]發現，miRNA-449a 的表達也與肝切除術后肝癌的 ER 有關，并且是 DFS 和 OS 的獨立危險因素。他們證明了 miRNA-449a 可以通過 Notch 途徑，在體外和體內抑制 HCC 細胞的侵襲和遷移。不難看出，血清中循環 miRNA-1246 和 miRNA-449a 在作為 HCC 術后 ER 的新型預后生物標志物方面具有很強的潛力。
3.1.8 lncRNA 的表達
除了 miRNA 獲得了廣泛的關注以外，lncRNA 也參與了肝切除后 HCC 的復發。Liu 等[44]認為，lncRNA MACC1-AS1 參與了肝切除后 HCC 的復發，其可能的機制是 MACC1-AS1 可以正向調節轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的表達，以促進 HCC 細胞的侵襲和遷移。另一方面，肝切除術后血漿中的 MACC1-AS1 水平便降低，推測肝癌病灶可能是血液中 MACC1-AS1 的主要來源。此外，還有眾多的 lncRNA 在 HCC 中特異性表達，有望成為 HCC 的新型診斷或預后的標志物[45]。
3.1.9 CTC 和 ctDNA
在過去的幾年中，出現了一種被稱為“液體活檢”的新概念，引起了廣泛關注。其中 CTC 和 ctDNA 是液體活檢的基礎。CTC 是原始或轉移性腫瘤自然脫落后在血液中循環的癌細胞，它們是腫瘤的“種子”，可導致新的致命轉移[46]。CTC 可能與 HCC 切除術后 ER 相關。在 von Felden 等[47]的 57 例病例中，CTC 陽性患者幾乎全在切除后 15 個月內復發，除了 2 例患者在肝切除后>24 個月（分別在切除后 26 個月和 32 個月）復發；而 CTC 陰性患者均在切除后 15 個月后復發。
ctDNA 來源于凋亡和壞死的腫瘤細胞，它們將碎片化的 DNA 釋放到循環系統中，并含有與原始腫瘤細胞相同的遺傳缺陷[46]。據報道，ctDNA 可以在影像證據之前數月預測腫瘤復發[48]。Wang 等[49]發現，術前 ctDNA 是 HCC 根治性切除術后復發的獨立危險因素，其術前陽性與更大的腫瘤直徑（P=0.001）、多個腫瘤病變（P=0.001）、MVI（P<0.001）、較晚的 BCLC 分期（P<0.001）、較短的 DFS（P<0.001）和較短的 OS（P<0.001）有關。雖然研究[46]顯示，液體活檢在 HCC 的早期診斷中可能起著至關重要的作用，但它也有自身的局限性，比如收集“液體”的技術，以及 CTC 和 ctDNA 的分離、富集或檢測目前還無統一的標準，從而導致了大多數研究使用不同的技術或測定方法來檢測 CTC 或 ctDNA，造成了不同的敏感性和特異性。
3.2 與肝癌術后 LR 相關的危險因素
如前所述，肝癌的 LR 主要是由 MO 導致，通常發生在手術后 2 年以上，與背景肝因素相關。背景肝因素主要包括肝硬變、高病毒載量、肝臟炎癥活動等。早期發表的研究[14]顯示，肝硬變患者發生 LR 的風險是非肝硬變患者的 2.4 倍。隨后，Jung 等[50]指出，術前肝臟硬度值（Liver stiffness measure-ment，LSM）>13.4 kPa 的患者與 LSM≤13.4 kPa 的患者相比，術后 HCC 復發的風險增加了近 2 倍。在此基礎之上，Imamura 等[3]和 Poon 等[14]報道，肝硬變的程度是 HCC 患者 LR 的危險因素。甚至有研究者[12]認為，肝硬變的存在是 HCC 患者肝切除術后 LR 的唯一危險因素。另一方面，HBV 的水平與 HCC 的發展有關，但腫瘤切除術后病毒載量在 HCC 復發中的作用仍不清楚。Wu 等[51]通過多因素分析確定了 HBV DNA 水平>106 U/mL 與 LR（切除后 2 年以上）顯著相關。此外，高病毒載量的患者往往具有較高的 Ishak 炎性評分。總之，肝硬變、高病毒載量和肝炎性活動與 LR 有關，術前和術后抗病毒和抗炎治療對于減少 LR 至關重要。
3.3 ER 和 LR 的共同影響因素
術前血清 AFP 水平是切除術后 HCC 復發和預后的重要預測因素，可作為評估 HCC 預后的獨立影響因素[52]。但術前血清 AFP 水平是影響 ER 還是 LR 目前尚存爭議。Cheng 等[53]的研究顯示，腫瘤直徑>5 cm、無腫瘤包膜和 MVI 均與 ER 相關，肝硬變和 AFP 水平>400 μg/L 是導致 LR 的獨立危險因素。而 Yamamoto 等[54]的研究顯示，AFP 水平>100 ng/mL（P<0.001）是與 ER 相關的獨立因素，而與 LR 有關的唯一獨立因素是肝硬變（P=0.002），同時指出 ER 主要受原發腫瘤的影響，LR 僅受肝功能狀態的影響。
4 小結
肝癌的復發是肝膽外科醫生面臨的重要的臨床挑戰。無論是導致 ER 的腫瘤因素還是導致 LR 的背景肝因素，對它們的研究均有助于確定適當的治療方法，并提示可能的術后結果。因此，對 ER 和 LR 的區別特別重要。然而目前在 ER 和 LR 的時間界定上并無統一標準，影響了復發危險因素的分析預測和療效判斷。筆者認為，今后研究的重點應放在對 ER 和 LR 之間的區分、發生機制探索等方面，為此需要標準統一的大型多中心 RCT 研究。綜上所述，影響肝癌患者術后 ER 和 LR 的因素很多，隨著對肝癌臨床特征、病理學、細胞學、基因及蛋白質組學的深入研究，有望發現更理想的分子生物學指標和治療方法，與臨床緊密結合，以確定肝癌患者的個體特異性，進一步采取個體化的治療以降低術后復發與轉移率，這是今后努力的方向。總之，HCC 根治性切除術后 ER 和 LR 的防治可以說是任重道遠。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李蔣鵬撰寫文章；徐婷提出建設性意見；李敬東對文章進行修改和審閱。
肝癌將成為第六大最常被診斷出的癌癥，并且是導致癌癥死亡的第四大主要原因[1]。根據最新的 GLOBOCAN 統計，2018 年全球約有 841 000 例新肝癌病例（占所有腫瘤的 4.7%），可導致 781 631 例患者死亡（占所有腫瘤死亡的 8.2%）；在世界大多數地區，男性肝癌的發病率和死亡率是女性的 2～3 倍[1]。肝細胞癌（HCC）是肝癌的主要類型，根治性肝切除術是 HCC 患者獲得長期生存的最重要的治療方法。雖然 HCC 患者死亡率呈逐年下降趨勢，但是術后的復發和轉移卻極大地影響了術后的療效，術后 5 年超過 70%的病例會發生腫瘤復發，長期存活率差，臨床療效遠不能令人滿意[2]。研究[3]顯示，HCC 的 1、3 和 5 年總體復發率分別為 0.301、0.623 和 0.790。那么如何有效降低 HCC 患者術后的復發率，是目前擺在廣大醫學工作者面前的一道難題，也一直是肝癌研究的重點和熱點。因此，筆者綜述了 HCC 根治性切除術后早期復發（early recurrence，ER）和晚期復發（late recurrence，LR）的相關危險因素，便于臨床醫生參考，以針對高復發風險的 HCC 患者及時調整治療方案，從而達到改善預后的目的。
1 HCC 的復發類型：肝內轉移（IM）型與多中心來源（MO）型
HCC 根治性切除術后復發一般存在 3 種情況：① 腫瘤切除不徹底導致的癌細胞在原發器官內或者其他部位殘留，隨后殘留的腫瘤增大；或者在術前、術中癌細胞發生了肝內播散。② HCC 重新從癌前病變演化而來，故即使根治性切除原發癌也難避免復發。③ 由于在腫瘤的發生發展過程中，它的分化和增殖速度存在著一定的時間差，所以當手術切除腫瘤時，或許已經存在多處在術前和術中無法檢測到的癌前病灶[4]。
目前將 HCC 的復發分為 IM 型和 MO 型。通常來說，IM 是由肝切除術之前或期間腫瘤細胞通過門靜脈擴散到殘余肝臟發展而來，MO 則是由背景肝因素 ［乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒引起的肝硬變、高病毒載量、肝臟炎癥活動等］ 引起的復發。研究[5]表明，頻繁地發生 IM 或多中心癌變是 HCC 預后較差的原因。雖然目前還沒有建立標準來準確地區分 HCC 的復發是來自 IM 還是 MO，但是研究已經明確，MO 型患者在根治性切除術后具有比 IM 型患者更好的總體存活率[6]。一項薈萃分析[7]顯示：與 IM 型 HCC 患者相比，MO 型患者的預后顯著改善；與 IM 型 HCC 患者相比，MO 型患者的死亡風險更低，無病生存（disease free survival，DFS）時間更長。此外，Kim 等[8]分析了 198 例 HCC 患者的多個腫瘤組織的病理學特征，分為 MO 型 HCC 患者組（n=51，25.8%）和 IM 型 HCC 患者組（n=147，74.2%），比較 2 組的總生存（overall survival，OS）率和 DFS 率，結果 MO 組的 DFS 率和 OS 率顯著高于 IM 組（P<0.001 和 P<0.001）。不難看出，在 HCC 中，MO 型 HCC 患者的預后明顯優于 IM 型患者。因此，HCC 復發類型的判定在研究 HCC 術后復發的相關因素中占有重要的地位。
2 ER 和 LR 時間的界定
根據術后復發時間的長短將 HCC 切除術后的復發分為 ER 和 LR，但在 ER 和 LR 的時間界定上目前還未統一，關于術語“ER”和“LR”也尚無準確的定義。由于腺瘤樣增生發展成 HCC 需要2 年或更長的時間[9]，多數學者主張術后 2 年內的復發為 ER（后文提及的 ER 和 LR 均以此為標準），超過 2 年為 LR[3, 9-12]。Zhao 等[13]的研究顯示，ER 患者的局部腫瘤復發率更高，且復發結節的平均數目高于 LR 患者；與 LR 患者相比，ER 患者在腫瘤復發后獲得治愈的概率更低（14.1% 比 41.0%，P=0.04）。Poon 等[14]報道，ER 和 LR 患者的平均中位生存時間分別為 15.8 個月和 29.6 個月。Portolani 等[15]報道了 HCC 術后復發患者的 3 年和5 年生存率，LR 患者分別為 61.9% 和 25.7%，ER 患者分別為 27.1% 和 4.5%。綜上，LR 患者的預后明顯好于 ER 患者，我們或許需要不同的策略來預防和管理 ER 和 LR。
3 與 HCC 術后復發相關的危險因素
早期研究[16]顯示，HCC 根治性切除術后至復發的時間間隔是預后的獨立預測因素。Huang 等[17]則將復發時間作為 IM 型和 MO 型患者之間最重要的區分因素。多項研究[5, 14, 17]報道，早期肝癌的復發類型主要是 IM 型，而晚期肝癌復發的起源更可能是 MO。IM 往往與腫瘤本身因素相關，而 MO 則更依賴于背景肝因素[18]。由于腫瘤因素和背景肝因素均有助于確定適當的治療方法，并提示手術后可能的結局，因此，當我們對 HCC 進行治療時，必須考慮 ER 的腫瘤本身因素和 LR 的背景肝因素。研究[3]證實，ER 通常發生在切除后的 2 年內，主要與局部浸潤、肝內轉移等相關，是腫瘤的自身特性；LR 常發生在手術 2 年后，是致癌性肝硬變環境引起的腫瘤重新形成。接下來，筆者將從 ER 的腫瘤本身因素和 LR 的背景肝因素兩個方面來概述 HCC 術后復發的相關危險因素。
3.1 與肝癌術后 ER 相關的危險因素
如前所述，早期肝癌的復發類型主要是 IM 型，而 IM 與腫瘤本身因素有關。腫瘤本身因素包括腫瘤直徑與數量、腫瘤大血管侵犯及微血管侵犯（micro vascular invasion，MVI）、解剖切除（anatomic resection，AR）與非解剖切除（non-anatomic resection，NAR）、腫瘤切緣、殘余肝缺血（remnant liver ischemia，RLI）、間歇性全入肝血流阻斷（intermittent pringle maneuver，IPM）、血清樣品中循環 microRNA（miRNA）的表達、長鏈非編碼 RNA（long non-coding RNA，lncRNA）的表達、循環腫瘤細胞（circulating tumor cells，CTC）、循環腫瘤 DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）陽性等，都已有報道能夠預測 HCC 患者的 ER。
3.1.1 腫瘤直徑與數量
因為 HCC 結節直徑≥5 cm 更容易觀察到 MVI，并且 HCC 結節直徑與肝內轉移和門靜脈浸潤發生率較高相關，所以 HCC 結節直徑大會增加切除術后腫瘤復發的可能[19]，特別是在沒有腫瘤包膜的患者中[20]。因此，腫瘤直徑≥5 cm 者具有高惡性潛能。有研究[21]將腫瘤直徑≥5 cm 作為肝切除術后 1 年內復發或進展導致早期死亡的獨立危險因素。此外，腫瘤數量≥4 個是復發的重要預測因子，可作為預測肝切除術后早期死亡的重要因素[22]。最新研究更是將腫瘤數目與腫瘤直徑的乘積作為 HCC 切除術后患者預后的有效指標[23-25]。因此，在肝切除術后的預測中，腫瘤直徑和腫瘤數量仍然是手術后最好且最容易獲得的判斷預后的因素。
3.1.2 腫瘤大血管及 MVI
血管浸潤曾多次被確定為 HCC 切除后復發和死亡的危險因素。腫瘤細胞對血管的侵襲可分為肉眼或鏡下，并且都是復發的危險因素。肉眼可見的大血管浸潤是肝切除術后預后不良的有力預測指標，中位復發時間為 6.7 個月，比無大血管浸潤者腫瘤復發的時間約增加了4 倍[26]。2013 年的一項大型多中心研究[27]表明，對具有放射學上明顯且組織學上已證實有大血管侵犯（門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈）的腫瘤患者，雖然預期的預后明顯低于沒有大血管浸潤的腫瘤患者，但是肝切除術仍實現了 18% 的 5 年 DFS 率和 38% 的 5 年存活率。所以大血管浸潤不應該被視為一種手術禁忌。此外，MVI 也是 HCC 患者預后較差的危險因素[10, 28-29]。MVI 被定義為在顯微鏡下肝靜脈、門靜脈系統或淋巴管中存在腫瘤栓子。在先前的研究中，MVI 的發生率在 15.0% 至 57.1% 之間，MVI 的存在已被廣泛認為是接受根治性肝切除術患者的不良預后因素[30]。在距腫瘤包膜 1 cm 以上的血管被浸潤和具有肌肉壁血管浸潤的腫瘤患者，術后更加容易復發[26]。因此，血管浸潤是肝癌切除術后腫瘤復發的最佳預測指標之一。
3.1.3 AR 與 NAR
肝癌的手術類型可分為解剖和非解剖兩種，被認為會影響腫瘤復發。但在 HCC 患者中是進行 AR 還是進行 NAR 仍存在爭議。近年來的一項薈萃分析[31]顯示：AR 后患者的 OS 和 DFS 似乎優于 NAR，因為 NAR 組患者肝硬變的患病率更高，較差的肝功能儲備會顯著影響預后。但是在 2008 年發表的報道[32]中指出，在 2 cm 以下的 HCC 中，并未觀察到 AR 在 OS 和 DFS 方面優于 NAR。另一份報道[33]則表明，對于沒有 MVI 的 HCC 或腫瘤直徑小于 2 cm 的 HCC 患者，可以安全地實施 NAR，并不會影響腫瘤復發，但直徑為 2～5 cm 的孤立 HCC 可以通過 AR 來減少局部復發并改善手術效果。因此，對于腫瘤直徑大于 2 cm 并且需要接受根治性切除術的患者，在可行的情況下，AR 應該被認為是 HCC 患者的首選手術選擇，此時 AR 在 DFS 和 OS 方面比 NAR 更具優勢[34]。
3.1.4 腫瘤切緣
眾所周知，切緣陽性是 HCC 較差預后的危險因素[10]，為了防止腫瘤周圍的微衛星結節或癌細胞癌栓引起復發，通常會切除一些周圍的非腫瘤肝組織。在早期就已經廣泛地研究了無腫瘤切緣在肝癌中的作用，并且外科醫生之間也達成共識，最小無切緣寬度應至少為 1 cm[35]，切緣<1 cm 與邊緣復發增加顯著相關[36]。隨后的研究[37]顯示，相比 1 cm 的切除邊緣，2 cm 的切除邊緣能夠降低 1 年和 2 年復發率，改善存活結果。但 2019 年的一項研究[38]指出，在接受 AR 的患者中，切緣對 3 年無復發生存（recurrent free survival，RFS）率（<1 cm比>1 cm：49.2% 比 58.9%，P=0.169）并無影響；而在 NAR 患者中，切緣>1 cm 與切緣<1 cm 的患者相比有更好的 3 年 RFS 率（86.7% 比 47.3%，P=0.017）。因此，筆者總結，腫瘤切除后切緣的寬度不會影響 AR 術后的結果，但在 NAR 的患者中，更寬的切緣更為重要。
3.1.5 RLI
徹底的手術切除對于治愈 HCC 是必要的，但是肝切除術后殘留的肝臟很可能供血不足，尤其是在 NAR 或血管損傷后，部分肝切除術后殘留肝的缺血會影響患者的腫瘤學結局。術后 CT 靜脈期出現造影增強、減弱或缺失，則認為存在殘余肝組織缺血，并可根據 CT 對殘余肝組織缺血程度進行分級，其嚴重程度可分為輕度（無缺血或邊緣性缺血）和重度（部分缺血、分段缺血或壞死）。Cho 等[39]指出，肝切除術后輕度 RLI 的發生率為 60.9%（328 例中發生 203 例），重度 RLI 的發生率為 29.9%（328 例中發生 98 例），與肝切除術后輕度 RLI 的患者相比，重度 RLI 患者在肝切除術后具有更高的復發率和更低的 DFS 率。雖目前我們對重度 RLI 患者預后較差的潛在機制了解甚少，但普遍認為，肝切除術中通過預防性管理和縮短手術時間來降低 RLI 風險對改善 HCC 患者的生存至關重要。
3.1.6 IPM
IPM 的詳細過程每個中心略有不同，一般是反復夾緊 10～20 min，在松開時維持 5～10 min的再灌注[40]。最新的研究[41]表明，IPM 不會影響長期 OS 和 DFS，但與降低的 1 年 OS 和 DFS 率相關。因此，筆者總結，IPM 不會影響患者的長期預后，但會影響短期結果。由于 IPM 可能會增加 HCC 根治性切除術后 ER 的風險，所以在可切除的 HCC 肝切除術中應謹慎使用 IPM。但是，當前結論需要更多的前瞻性多中心試驗來進一步驗證。
3.1.7 循環 miRNA 的表達
在過去的十多年中，miRNA 獲得了廣泛的關注，在肝臟疾病領域對其的研究也取得了顯著進展。Chuma 等[42]通過 miRNA 微陣列分析了大約 2 000 種 miRNAs，發現了 15 種 miRNAs 的表達水平與肝切除術后 ER 顯著相關。在這些 miRNAs 中，他們進一步研究了 miRNA-1246 的表達與 ER 的關系，通過定量 PCR 證實，與沒有 ER 的 HCC 患者相比，肝切除術后 ER 的 HCC 患者中 miRNA-1246 的表達水平上調（P<0.001）。該研究還指出，血清 miRNA-1246 的 ROC 曲線下面積為 0.762，在區分 ER 的 HCC 患者和沒有 ER 的 HCC 患者中具有 77.4% 的特異度和 54.1% 的靈敏度。此外，Han 等[43]發現，miRNA-449a 的表達也與肝切除術后肝癌的 ER 有關，并且是 DFS 和 OS 的獨立危險因素。他們證明了 miRNA-449a 可以通過 Notch 途徑，在體外和體內抑制 HCC 細胞的侵襲和遷移。不難看出，血清中循環 miRNA-1246 和 miRNA-449a 在作為 HCC 術后 ER 的新型預后生物標志物方面具有很強的潛力。
3.1.8 lncRNA 的表達
除了 miRNA 獲得了廣泛的關注以外，lncRNA 也參與了肝切除后 HCC 的復發。Liu 等[44]認為，lncRNA MACC1-AS1 參與了肝切除后 HCC 的復發，其可能的機制是 MACC1-AS1 可以正向調節轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）的表達，以促進 HCC 細胞的侵襲和遷移。另一方面，肝切除術后血漿中的 MACC1-AS1 水平便降低，推測肝癌病灶可能是血液中 MACC1-AS1 的主要來源。此外，還有眾多的 lncRNA 在 HCC 中特異性表達，有望成為 HCC 的新型診斷或預后的標志物[45]。
3.1.9 CTC 和 ctDNA
在過去的幾年中，出現了一種被稱為“液體活檢”的新概念，引起了廣泛關注。其中 CTC 和 ctDNA 是液體活檢的基礎。CTC 是原始或轉移性腫瘤自然脫落后在血液中循環的癌細胞，它們是腫瘤的“種子”，可導致新的致命轉移[46]。CTC 可能與 HCC 切除術后 ER 相關。在 von Felden 等[47]的 57 例病例中，CTC 陽性患者幾乎全在切除后 15 個月內復發，除了 2 例患者在肝切除后>24 個月（分別在切除后 26 個月和 32 個月）復發；而 CTC 陰性患者均在切除后 15 個月后復發。
ctDNA 來源于凋亡和壞死的腫瘤細胞，它們將碎片化的 DNA 釋放到循環系統中，并含有與原始腫瘤細胞相同的遺傳缺陷[46]。據報道，ctDNA 可以在影像證據之前數月預測腫瘤復發[48]。Wang 等[49]發現，術前 ctDNA 是 HCC 根治性切除術后復發的獨立危險因素，其術前陽性與更大的腫瘤直徑（P=0.001）、多個腫瘤病變（P=0.001）、MVI（P<0.001）、較晚的 BCLC 分期（P<0.001）、較短的 DFS（P<0.001）和較短的 OS（P<0.001）有關。雖然研究[46]顯示，液體活檢在 HCC 的早期診斷中可能起著至關重要的作用，但它也有自身的局限性，比如收集“液體”的技術，以及 CTC 和 ctDNA 的分離、富集或檢測目前還無統一的標準，從而導致了大多數研究使用不同的技術或測定方法來檢測 CTC 或 ctDNA，造成了不同的敏感性和特異性。
3.2 與肝癌術后 LR 相關的危險因素
如前所述，肝癌的 LR 主要是由 MO 導致，通常發生在手術后 2 年以上，與背景肝因素相關。背景肝因素主要包括肝硬變、高病毒載量、肝臟炎癥活動等。早期發表的研究[14]顯示，肝硬變患者發生 LR 的風險是非肝硬變患者的 2.4 倍。隨后，Jung 等[50]指出，術前肝臟硬度值（Liver stiffness measure-ment，LSM）>13.4 kPa 的患者與 LSM≤13.4 kPa 的患者相比，術后 HCC 復發的風險增加了近 2 倍。在此基礎之上，Imamura 等[3]和 Poon 等[14]報道，肝硬變的程度是 HCC 患者 LR 的危險因素。甚至有研究者[12]認為，肝硬變的存在是 HCC 患者肝切除術后 LR 的唯一危險因素。另一方面，HBV 的水平與 HCC 的發展有關，但腫瘤切除術后病毒載量在 HCC 復發中的作用仍不清楚。Wu 等[51]通過多因素分析確定了 HBV DNA 水平>106 U/mL 與 LR（切除后 2 年以上）顯著相關。此外，高病毒載量的患者往往具有較高的 Ishak 炎性評分。總之，肝硬變、高病毒載量和肝炎性活動與 LR 有關，術前和術后抗病毒和抗炎治療對于減少 LR 至關重要。
3.3 ER 和 LR 的共同影響因素
術前血清 AFP 水平是切除術后 HCC 復發和預后的重要預測因素，可作為評估 HCC 預后的獨立影響因素[52]。但術前血清 AFP 水平是影響 ER 還是 LR 目前尚存爭議。Cheng 等[53]的研究顯示，腫瘤直徑>5 cm、無腫瘤包膜和 MVI 均與 ER 相關，肝硬變和 AFP 水平>400 μg/L 是導致 LR 的獨立危險因素。而 Yamamoto 等[54]的研究顯示，AFP 水平>100 ng/mL（P<0.001）是與 ER 相關的獨立因素，而與 LR 有關的唯一獨立因素是肝硬變（P=0.002），同時指出 ER 主要受原發腫瘤的影響，LR 僅受肝功能狀態的影響。
4 小結
肝癌的復發是肝膽外科醫生面臨的重要的臨床挑戰。無論是導致 ER 的腫瘤因素還是導致 LR 的背景肝因素，對它們的研究均有助于確定適當的治療方法，并提示可能的術后結果。因此，對 ER 和 LR 的區別特別重要。然而目前在 ER 和 LR 的時間界定上并無統一標準，影響了復發危險因素的分析預測和療效判斷。筆者認為，今后研究的重點應放在對 ER 和 LR 之間的區分、發生機制探索等方面，為此需要標準統一的大型多中心 RCT 研究。綜上所述，影響肝癌患者術后 ER 和 LR 的因素很多，隨著對肝癌臨床特征、病理學、細胞學、基因及蛋白質組學的深入研究，有望發現更理想的分子生物學指標和治療方法，與臨床緊密結合，以確定肝癌患者的個體特異性，進一步采取個體化的治療以降低術后復發與轉移率，這是今后努力的方向。總之，HCC 根治性切除術后 ER 和 LR 的防治可以說是任重道遠。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李蔣鵬撰寫文章；徐婷提出建設性意見；李敬東對文章進行修改和審閱。