引用本文： 黃鑫, 李莉, 毛諒, 項燦宏. 肝門部膽管癌的淋巴結廓清—進展與實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 274-277. doi: 10.7507/1007-9424.202002026 復制
肝門部膽管癌是膽管系統惡性腫瘤中最常見的一種，其位于左右肝管或其匯合部及肝總管部位，可沿膽管向近遠端生長或浸潤膽管壁至周圍組織，且淋巴結受累比例也較高。有文獻[1-2]報道，淋巴結陽性率在可切除的肝門部膽管癌患者中為 31%～58%，故在董家鴻等[3-4]提出的針對肝門部膽管癌根治手術的“圍肝門切除”中區域淋巴結清掃是其基本內容；與此同時，肝門部淋巴結轉移已被證實為影響肝門部膽管癌預后的重要因素，如 Bagante 等[5]報道，淋巴結轉移陽性者 1、3 和 5 年生存率分別為 62.9%、25.4% 和 15.4%，而淋巴結轉移陰性者上述生存率分別為 80.2%、44.8% 和 22.4%，差異明顯。因此，淋巴結清掃對判斷肝門部膽管癌患者的預后及是否需要輔助治療有著重要意義。然而肝門部膽管癌的淋巴結清掃仍存在諸多問題和爭議，主要集中在以下三個方面：① 合理的淋巴結清掃范圍；② 最少應獲取的淋巴結數量；③ 最適合作為預后評估的指標。筆者就上述問題進行回顧分析并介紹筆者自己的淋巴結廓清的原則和流程。
1 淋巴結清掃范圍
1.1 區域淋巴結的定義與變遷
淋巴結清掃范圍通常取決于區域淋巴結的定義，即腫瘤最常見且最容易轉移的淋巴結位置，其與生理淋巴引流途徑密切相關。參考對膽囊淋巴引流的研究結果，肝門部膽管的淋巴引流途徑可能包括：① 膽總管旁淋巴結–胰頭后上方淋巴結–腹主動脈旁淋巴結；② 肝固有動脈旁淋巴結–肝總動脈旁淋巴結–腹腔干淋巴結–腹主動脈旁淋巴結；③ 門靜脈旁淋巴結–腸系膜上靜脈旁淋巴結。其中前兩條途徑為主要轉移方式[6]。
美國癌癥聯合會（AJCC）發布的腫瘤 TNM 分期標準被廣泛接受和應用，其中肝門部膽管癌的區域淋巴結的定義曾多次變遷。在 2002 年發布的 AJCC 第 6 版 TNM 分期[7]中，肝門部膽管癌分屬于肝外膽管癌，其區域淋巴結定義與膽囊癌相同，即沿膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈、腹腔干動脈、十二指腸周圍、胰腺（胰頭）周圍、腸系膜上動脈周圍分布的淋巴結，亦即第 8、9、12、13a 和 14 組淋巴結，囊括了肝門部淋巴生理引流路徑中的大部分淋巴結，該區域淋巴結轉移定義為 N1；在 2010 年發布的第 7 版 TNM 分期[8]標準中，首次將肝門部膽管癌從肝外膽管癌的分期中獨立，區域淋巴結的定義為沿膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈分布的淋巴結，該區域的淋巴結轉移定義為 N1，而 N2 定義則為腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動脈和腹腔干動脈分布的淋巴結；而在最新發布的 AJCC 第 8 版 TNM 分期[9]標準中，區域淋巴結的定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰頭十二指腸后方分布的淋巴結，即第 8、12 和 13a 組淋巴結，這一定義與 AJCC 第 7 版差異明顯[10]，而與 2015 年日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）發布的肝門部膽管癌 TNM 分期[11]標準中對區域淋巴結定義相同。
1.2 擴大淋巴結清掃的爭議
按照第 8 版 AJCC 分期指南關于肝門部膽管癌區域淋巴結的定義，我們常規的淋巴結清掃范圍是第 12、8 和 13a 組淋巴結。先前有學者嘗試廓清腹腔干周圍（第 9 組）和腸系膜上動脈周圍（第 14 組）淋巴結，但 Kitagawa 等[12]的研究發現，這兩組的淋巴結轉移率較低，不應定義為區域淋巴結，故這兩處不作為常規清掃的區域，同時雖然在該研究中發現腹主動脈旁淋巴結（第 16 組）的轉移率為 17.3%，但認為清掃該處的淋巴結是否能提高患者的生存率需要進一步研究。隨后有一系列研究發現清掃第 16 組淋巴結并未提高患者的生存率，故自 2005 年起，名古屋大學[13]放棄常規清掃該處的淋巴結而改為對該處的淋巴結活檢，若活檢結果為陽性，則需要綜合考慮手術的風險和手術能否改善患者的生活質量來決定是否繼續進行根治手術。
2 最少應獲取的淋巴結數量
區域淋巴結的定義用于指導肝門部膽管癌的清掃范圍，而獲取的淋巴結數目則用于評估淋巴結清掃質量和患者預后。對于肝門部膽管癌患者，在 AJCC 分期第 6 版中推薦最少獲取 3 枚區域淋巴結，在第 7 版中則增加到 15 枚，而在第 8 版中推薦獲取至少 5 枚區域淋巴結，這些改變與名古屋大學 Aoba 等[13]的大宗病例研究有關，在該研究中對 320 例肝門部膽管癌患者進行研究發現，整體淋巴結陽性率為 45.6%，獲取淋巴結數量的平均值為 12.9 枚、中位數為 11 枚，進一步對切緣陰性、淋巴結轉移陰性者就獲取淋巴結總數進行詳細的預后分層研究發現，在一定范圍內，獲取淋巴結總數與患者預后呈正相關，而能夠體現明顯預后差異的淋巴結數量至少為 5 枚，少于此數量可能出現假陰性的結論；支持該結論的還有 2016 年 Giuliante 等[14]發表的研究，納入了 175 例肝門部膽管癌并淋巴結清掃的患者，獲取淋巴結總數的中位數為 6.5 枚，淋巴結陽性率為 40%，受試者工作特征曲線分析顯示獲取區域淋巴結數量至少為 5 枚。其他研究也有不同的推薦意見，如 Kambakamba 等[15]系統性評價了 20 篇肝門部膽管癌相關研究后認為，能夠進行預后分期最少應獲取的淋巴結數量為 7 枚；而在 Bagante 等[5]的研究中建議獲取至少 4 枚淋巴結才能夠有效分期，避免出現假陰性結論；Ito 等[16]專門研究了肝外膽管癌獲取區域淋巴結數量的問題，文中納入 97 例肝門部膽管癌并淋巴結清掃的患者，其獲取淋巴結數量的中位數為 3 枚，整體淋巴結陽性率為 22.6%，結果顯示，對于切緣陰性、淋巴轉移陰性患者的最佳獲取區域淋巴結數量為 7 枚；在 Mao 等[17]的研究中建議獲取至少 13 枚淋巴結。然而在大多數相關研究[5, 14, 18-20]中，整體淋巴結陽性率為 40%～50%，獲取淋巴結數量的中位數為 6～8 枚，多數患者無法達到 Mao 等[17]推薦的淋巴結清掃數量，其結論值得商榷。
3 預后評估的指標
3.1 現行的淋巴結預后評估指標
在第 8 版 AJCC 分期之前，淋巴結分期的預后按照淋巴結位置分層，在第 8 版則采用了淋巴結轉移數量作為分層指標，N1 為 1～3 枚陽性淋巴結，N2 為 4 枚及以上陽性淋巴結，當時定義為這一數目是參考了遠端膽管癌的研究結果[21]，為的是保持肝外膽管癌分期的統一性，多項研究支持上述結論[13,17,19]。Mao 等[17]利用美國國家癌癥研究所的 SEER 數據庫檢索出 1 116 例肝門部膽管癌患者，其整體淋巴結陽性率為 43.4%，對于淋巴結轉移陽性患者以淋巴結位置分層無法體現預后差異，而淋巴結轉移數量為影響患者預后的有效指標，其分層界值為 3 和 3 枚以上陽性淋巴結。Conci 等[19]對 92 例肝門部膽管癌患者進行研究發現，淋巴結陽性率為 46.7%，獲取淋巴結總數的中位數為 8 枚，該研究認為，淋巴結轉移數目、淋巴結轉移率和淋巴結轉移對數發生比均能很好地判斷預后，其陽性淋巴結分組數量在 0、1～3 和 4 枚及以上時，三者之間的預后均存在明顯差異。
3.2 淋巴結預后評估指標的爭議
目前，除了前述的淋巴結轉移數目以外，其他可用于評估肝門部膽管癌患者淋巴結轉移預后的指標包括獲取淋巴結總數、淋巴結轉移率、淋巴結轉移對數發生比等。多項研究對上述指標進行了對比研究，以篩選更合理的淋巴結預后分析方式，如 Mao 等[17]的研究中認為，淋巴結轉移數量和淋巴結轉移率均能體現預后價值；而 Conci 等[19]的研究雖然支持淋巴結轉移數量、淋巴結轉移率及淋巴結轉移對數發生比均能很好判斷預后，但認為淋巴結轉移對數發生比價值更高；在 Giuliante 等[14]的研究中分析了淋巴結轉移率與預后的關系，認為該指標在淋巴結轉移陽性的患者中存在顯著差異，淋巴結轉移率的預后分層界值為 0.20，然而淋巴結轉移率和淋巴結轉移對數發生比均與獲取淋巴結總數有關，且后者計算過程復雜、操作性差，可能并不適于分期推廣。
淋巴結陰性患者的預后評估方法與獲取淋巴結數量和淋巴結微轉移有關。多項研究[13, 17]認為，對于淋巴結轉移陰性的患者，在一定范圍內獲取淋巴結總數與患者生存率呈正相關。Guglielmi 等[20]分析了 72 例肝門部膽管癌合并淋巴結清掃的患者，淋巴結陽性率為 41.7%，獲取淋巴結總數的平均值為 8.2 枚，在淋巴結陰性患者中獲取淋巴結總數≤3 枚與>3 枚時的預后差別明顯，但對淋巴結轉移陽性的患者則無明顯差異。淋巴結微轉移也是影響淋巴分期 N0 患者預后的重要因素。常規病理檢測結果提示腫瘤轉移陰性的淋巴結，若行免疫組織化學染色則可出現部分淋巴結轉移陽性表現，即為淋巴結微轉移。有多項針對淋巴結分期 N0 的研究[22-25]認為，淋巴結微轉移率在患者中為12%~39%，而以獲取淋巴結總數計算為3%~5%，淋巴結微轉移陽性者較陰性者的預后明顯下降，與常規淋巴結陽性預后類似。因此，對于淋巴結轉移陽性患者，淋巴結轉移數目可能系預后評估最簡單有效且實用的指標；而對于淋巴轉移陰性患者，其預后可按獲取淋巴結總數和微轉移情況進行評估，但需要積累資料進一步加以探討。
4 筆者的做法
對于肝門部膽管癌，以“圍肝門切除聯合右半肝切除”為例，介紹筆者的淋巴結廓清流程。
① 做 Kocher 切口，在左腎靜脈足側活檢位于主動脈和下腔靜脈之間的第 16b1 組淋巴結（圖 1a）。若第 16b1 組淋巴結陽性，則根據根治手術的難易程度和患者的獲益情況決定是否繼續手術，若完成手術，則術后追加口服化療藥物。② 廓清胰頭后方的第 13a 組淋巴結（圖 1b），此時注意勿切入胰腺實質組織內，以避免術后的胰瘺，此時可顯露膽總管的右側緣。③ 助手向足側牽拉十二指腸，在其上緣切斷胃右血管及鄰近的細小血管后，順次分離并懸吊膽總管和胃十二指腸動脈，提起懸吊的胃十二指腸動后順次沿動脈外膜層分離并懸吊肝固有動脈和肝總動脈的匯合部（圖 1c），進一步注意在根部再次結扎胃右動脈。④ 切斷膽總管，取十二指腸側送快速病理檢查；提起懸吊的胃十二指腸動脈，分離并懸吊門靜脈主干，在其左側切斷冠狀靜脈。⑤ 提起懸吊的肝固有動脈和肝總動脈匯合部，在肝總動脈腹側沿其長軸切開血管鞘，在胰腺上緣切開腹膜，從肝固有動脈和肝總動脈的夾角處開始廓清第 8p 組淋巴結至肝總動脈根部后轉向第 8a 組淋巴結的廓清。⑥ 提起懸吊的胃十二指腸動脈和門靜脈，在十二指腸上緣一并廓清肝十二指腸韌帶內的淋巴結及周圍纖維組織，并與先前廓清第 8p 組淋巴結的平面相匯合。⑦ 沿著外膜層分離并懸吊肝固有動脈，切斷肝右動脈，斷端結扎后追加 4-0 Prolene 貫穿縫扎，廓清肝左及肝中動脈至入肝處。⑧ 沿著門靜脈外壁向肝門方向廓清周圍組織，結扎切斷門靜脈右支后提起血管斷端，順次結扎切斷匯合部及左支發向尾狀葉的細支，由此完成肝門部的廓清（圖 1d）。
圖1
示淋巴結廓清過程中主要手術圖
a：示第 16b1 組淋巴結廓清（LRV：右腎靜脈；IVC：下腔靜脈）；b：示第 13a 組淋巴結廓清；c：示GDA 的懸吊（GDA：胃十二指腸動脈；CHA：肝總動脈；BD：膽總管；PHA：肝固有動脈；PV：門靜脈）；d：示圍肝門+右半肝切除術肝門區淋巴結廓清完成手術圖（RHA：肝右動脈；MHA：肝中動脈；LHA：肝左動脈；GDA：胃十二指腸動脈；CHA：肝總動脈；PV：門靜脈；LPV：門靜脈左支）
從技術角度，筆者認為在肝門區淋巴結廓清過程中，肝固有動脈的分離并懸吊是重要一環，一是由此可順次廓清肝固有動脈和肝總動脈旁淋巴結；二是只有分離并懸吊一段胃十二指腸動脈后才能有效廓清位于其與肝總動脈夾角處的第 8p 組淋巴結；三是其后再懸吊其背側的門靜脈主干則可加速一并廓清肝十二指腸韌帶的淋巴結及神經叢組織。
廓清時助手左手將十二指腸向足側牽拉，使肝十二指腸韌帶保持適當的張力，以便于清掃的順利進行。沿著動脈外膜清掃時，纖維組織側的出血可使用雙極電凝止血，動脈側的出血可使用 6-0 或 7-0 的血管縫線“Z”形縫合止血。先前多用結扎后切斷的方法處理血管鞘外組織，現多并用超聲刀或 Ligasure 等進行清掃，操作的效率得以提高，但離斷前需要注意確認血管的走行，以避免使用過程中可能出現的動脈副損傷。
5 小結
根治手術是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一手段，而區域淋巴結廓清是根治手術的基本內容，但是外科醫生所關心的合理的淋巴結清掃范圍、最少應獲取淋巴結數量、最適合作為預后評估的指標等諸多問題尚未獲得統一的意見。目前的結論和做法基本是基于國外作者的文獻，因此，有必要規范我們自己的手術流程，與病理科等相關科室形成有效合作，為解決上述爭議積累數據并最終提高患者的長期生存率。
志謝：本文的寫作得到了AJCC指南肝膽胰專家小組成員、名古屋大學腫瘤外科學Tomoki Ebata準教授和西安交通大學第一附屬醫院耿智敏教授的大力支持。
肝門部膽管癌是膽管系統惡性腫瘤中最常見的一種，其位于左右肝管或其匯合部及肝總管部位，可沿膽管向近遠端生長或浸潤膽管壁至周圍組織，且淋巴結受累比例也較高。有文獻[1-2]報道，淋巴結陽性率在可切除的肝門部膽管癌患者中為 31%～58%，故在董家鴻等[3-4]提出的針對肝門部膽管癌根治手術的“圍肝門切除”中區域淋巴結清掃是其基本內容；與此同時，肝門部淋巴結轉移已被證實為影響肝門部膽管癌預后的重要因素，如 Bagante 等[5]報道，淋巴結轉移陽性者 1、3 和 5 年生存率分別為 62.9%、25.4% 和 15.4%，而淋巴結轉移陰性者上述生存率分別為 80.2%、44.8% 和 22.4%，差異明顯。因此，淋巴結清掃對判斷肝門部膽管癌患者的預后及是否需要輔助治療有著重要意義。然而肝門部膽管癌的淋巴結清掃仍存在諸多問題和爭議，主要集中在以下三個方面：① 合理的淋巴結清掃范圍；② 最少應獲取的淋巴結數量；③ 最適合作為預后評估的指標。筆者就上述問題進行回顧分析并介紹筆者自己的淋巴結廓清的原則和流程。
1 淋巴結清掃范圍
1.1 區域淋巴結的定義與變遷
淋巴結清掃范圍通常取決于區域淋巴結的定義，即腫瘤最常見且最容易轉移的淋巴結位置，其與生理淋巴引流途徑密切相關。參考對膽囊淋巴引流的研究結果，肝門部膽管的淋巴引流途徑可能包括：① 膽總管旁淋巴結–胰頭后上方淋巴結–腹主動脈旁淋巴結；② 肝固有動脈旁淋巴結–肝總動脈旁淋巴結–腹腔干淋巴結–腹主動脈旁淋巴結；③ 門靜脈旁淋巴結–腸系膜上靜脈旁淋巴結。其中前兩條途徑為主要轉移方式[6]。
美國癌癥聯合會（AJCC）發布的腫瘤 TNM 分期標準被廣泛接受和應用，其中肝門部膽管癌的區域淋巴結的定義曾多次變遷。在 2002 年發布的 AJCC 第 6 版 TNM 分期[7]中，肝門部膽管癌分屬于肝外膽管癌，其區域淋巴結定義與膽囊癌相同，即沿膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈、腹腔干動脈、十二指腸周圍、胰腺（胰頭）周圍、腸系膜上動脈周圍分布的淋巴結，亦即第 8、9、12、13a 和 14 組淋巴結，囊括了肝門部淋巴生理引流路徑中的大部分淋巴結，該區域淋巴結轉移定義為 N1；在 2010 年發布的第 7 版 TNM 分期[8]標準中，首次將肝門部膽管癌從肝外膽管癌的分期中獨立，區域淋巴結的定義為沿膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈分布的淋巴結，該區域的淋巴結轉移定義為 N1，而 N2 定義則為腹主動脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上動脈和腹腔干動脈分布的淋巴結；而在最新發布的 AJCC 第 8 版 TNM 分期[9]標準中，區域淋巴結的定義為沿肝門、膽囊管、膽總管、肝動脈、門靜脈及胰頭十二指腸后方分布的淋巴結，即第 8、12 和 13a 組淋巴結，這一定義與 AJCC 第 7 版差異明顯[10]，而與 2015 年日本肝膽胰外科協會（JSHBPS）發布的肝門部膽管癌 TNM 分期[11]標準中對區域淋巴結定義相同。
1.2 擴大淋巴結清掃的爭議
按照第 8 版 AJCC 分期指南關于肝門部膽管癌區域淋巴結的定義，我們常規的淋巴結清掃范圍是第 12、8 和 13a 組淋巴結。先前有學者嘗試廓清腹腔干周圍（第 9 組）和腸系膜上動脈周圍（第 14 組）淋巴結，但 Kitagawa 等[12]的研究發現，這兩組的淋巴結轉移率較低，不應定義為區域淋巴結，故這兩處不作為常規清掃的區域，同時雖然在該研究中發現腹主動脈旁淋巴結（第 16 組）的轉移率為 17.3%，但認為清掃該處的淋巴結是否能提高患者的生存率需要進一步研究。隨后有一系列研究發現清掃第 16 組淋巴結并未提高患者的生存率，故自 2005 年起，名古屋大學[13]放棄常規清掃該處的淋巴結而改為對該處的淋巴結活檢，若活檢結果為陽性，則需要綜合考慮手術的風險和手術能否改善患者的生活質量來決定是否繼續進行根治手術。
2 最少應獲取的淋巴結數量
區域淋巴結的定義用于指導肝門部膽管癌的清掃范圍，而獲取的淋巴結數目則用于評估淋巴結清掃質量和患者預后。對于肝門部膽管癌患者，在 AJCC 分期第 6 版中推薦最少獲取 3 枚區域淋巴結，在第 7 版中則增加到 15 枚，而在第 8 版中推薦獲取至少 5 枚區域淋巴結，這些改變與名古屋大學 Aoba 等[13]的大宗病例研究有關，在該研究中對 320 例肝門部膽管癌患者進行研究發現，整體淋巴結陽性率為 45.6%，獲取淋巴結數量的平均值為 12.9 枚、中位數為 11 枚，進一步對切緣陰性、淋巴結轉移陰性者就獲取淋巴結總數進行詳細的預后分層研究發現，在一定范圍內，獲取淋巴結總數與患者預后呈正相關，而能夠體現明顯預后差異的淋巴結數量至少為 5 枚，少于此數量可能出現假陰性的結論；支持該結論的還有 2016 年 Giuliante 等[14]發表的研究，納入了 175 例肝門部膽管癌并淋巴結清掃的患者，獲取淋巴結總數的中位數為 6.5 枚，淋巴結陽性率為 40%，受試者工作特征曲線分析顯示獲取區域淋巴結數量至少為 5 枚。其他研究也有不同的推薦意見，如 Kambakamba 等[15]系統性評價了 20 篇肝門部膽管癌相關研究后認為，能夠進行預后分期最少應獲取的淋巴結數量為 7 枚；而在 Bagante 等[5]的研究中建議獲取至少 4 枚淋巴結才能夠有效分期，避免出現假陰性結論；Ito 等[16]專門研究了肝外膽管癌獲取區域淋巴結數量的問題，文中納入 97 例肝門部膽管癌并淋巴結清掃的患者，其獲取淋巴結數量的中位數為 3 枚，整體淋巴結陽性率為 22.6%，結果顯示，對于切緣陰性、淋巴轉移陰性患者的最佳獲取區域淋巴結數量為 7 枚；在 Mao 等[17]的研究中建議獲取至少 13 枚淋巴結。然而在大多數相關研究[5, 14, 18-20]中，整體淋巴結陽性率為 40%～50%，獲取淋巴結數量的中位數為 6～8 枚，多數患者無法達到 Mao 等[17]推薦的淋巴結清掃數量，其結論值得商榷。
3 預后評估的指標
3.1 現行的淋巴結預后評估指標
在第 8 版 AJCC 分期之前，淋巴結分期的預后按照淋巴結位置分層，在第 8 版則采用了淋巴結轉移數量作為分層指標，N1 為 1～3 枚陽性淋巴結，N2 為 4 枚及以上陽性淋巴結，當時定義為這一數目是參考了遠端膽管癌的研究結果[21]，為的是保持肝外膽管癌分期的統一性，多項研究支持上述結論[13,17,19]。Mao 等[17]利用美國國家癌癥研究所的 SEER 數據庫檢索出 1 116 例肝門部膽管癌患者，其整體淋巴結陽性率為 43.4%，對于淋巴結轉移陽性患者以淋巴結位置分層無法體現預后差異，而淋巴結轉移數量為影響患者預后的有效指標，其分層界值為 3 和 3 枚以上陽性淋巴結。Conci 等[19]對 92 例肝門部膽管癌患者進行研究發現，淋巴結陽性率為 46.7%，獲取淋巴結總數的中位數為 8 枚，該研究認為，淋巴結轉移數目、淋巴結轉移率和淋巴結轉移對數發生比均能很好地判斷預后，其陽性淋巴結分組數量在 0、1～3 和 4 枚及以上時，三者之間的預后均存在明顯差異。
3.2 淋巴結預后評估指標的爭議
目前，除了前述的淋巴結轉移數目以外，其他可用于評估肝門部膽管癌患者淋巴結轉移預后的指標包括獲取淋巴結總數、淋巴結轉移率、淋巴結轉移對數發生比等。多項研究對上述指標進行了對比研究，以篩選更合理的淋巴結預后分析方式，如 Mao 等[17]的研究中認為，淋巴結轉移數量和淋巴結轉移率均能體現預后價值；而 Conci 等[19]的研究雖然支持淋巴結轉移數量、淋巴結轉移率及淋巴結轉移對數發生比均能很好判斷預后，但認為淋巴結轉移對數發生比價值更高；在 Giuliante 等[14]的研究中分析了淋巴結轉移率與預后的關系，認為該指標在淋巴結轉移陽性的患者中存在顯著差異，淋巴結轉移率的預后分層界值為 0.20，然而淋巴結轉移率和淋巴結轉移對數發生比均與獲取淋巴結總數有關，且后者計算過程復雜、操作性差，可能并不適于分期推廣。
淋巴結陰性患者的預后評估方法與獲取淋巴結數量和淋巴結微轉移有關。多項研究[13, 17]認為，對于淋巴結轉移陰性的患者，在一定范圍內獲取淋巴結總數與患者生存率呈正相關。Guglielmi 等[20]分析了 72 例肝門部膽管癌合并淋巴結清掃的患者，淋巴結陽性率為 41.7%，獲取淋巴結總數的平均值為 8.2 枚，在淋巴結陰性患者中獲取淋巴結總數≤3 枚與>3 枚時的預后差別明顯，但對淋巴結轉移陽性的患者則無明顯差異。淋巴結微轉移也是影響淋巴分期 N0 患者預后的重要因素。常規病理檢測結果提示腫瘤轉移陰性的淋巴結，若行免疫組織化學染色則可出現部分淋巴結轉移陽性表現，即為淋巴結微轉移。有多項針對淋巴結分期 N0 的研究[22-25]認為，淋巴結微轉移率在患者中為12%~39%，而以獲取淋巴結總數計算為3%~5%，淋巴結微轉移陽性者較陰性者的預后明顯下降，與常規淋巴結陽性預后類似。因此，對于淋巴結轉移陽性患者，淋巴結轉移數目可能系預后評估最簡單有效且實用的指標；而對于淋巴轉移陰性患者，其預后可按獲取淋巴結總數和微轉移情況進行評估，但需要積累資料進一步加以探討。
4 筆者的做法
對于肝門部膽管癌，以“圍肝門切除聯合右半肝切除”為例，介紹筆者的淋巴結廓清流程。
① 做 Kocher 切口，在左腎靜脈足側活檢位于主動脈和下腔靜脈之間的第 16b1 組淋巴結（圖 1a）。若第 16b1 組淋巴結陽性，則根據根治手術的難易程度和患者的獲益情況決定是否繼續手術，若完成手術，則術后追加口服化療藥物。② 廓清胰頭后方的第 13a 組淋巴結（圖 1b），此時注意勿切入胰腺實質組織內，以避免術后的胰瘺，此時可顯露膽總管的右側緣。③ 助手向足側牽拉十二指腸，在其上緣切斷胃右血管及鄰近的細小血管后，順次分離并懸吊膽總管和胃十二指腸動脈，提起懸吊的胃十二指腸動后順次沿動脈外膜層分離并懸吊肝固有動脈和肝總動脈的匯合部（圖 1c），進一步注意在根部再次結扎胃右動脈。④ 切斷膽總管，取十二指腸側送快速病理檢查；提起懸吊的胃十二指腸動脈，分離并懸吊門靜脈主干，在其左側切斷冠狀靜脈。⑤ 提起懸吊的肝固有動脈和肝總動脈匯合部，在肝總動脈腹側沿其長軸切開血管鞘，在胰腺上緣切開腹膜，從肝固有動脈和肝總動脈的夾角處開始廓清第 8p 組淋巴結至肝總動脈根部后轉向第 8a 組淋巴結的廓清。⑥ 提起懸吊的胃十二指腸動脈和門靜脈，在十二指腸上緣一并廓清肝十二指腸韌帶內的淋巴結及周圍纖維組織，并與先前廓清第 8p 組淋巴結的平面相匯合。⑦ 沿著外膜層分離并懸吊肝固有動脈，切斷肝右動脈，斷端結扎后追加 4-0 Prolene 貫穿縫扎，廓清肝左及肝中動脈至入肝處。⑧ 沿著門靜脈外壁向肝門方向廓清周圍組織，結扎切斷門靜脈右支后提起血管斷端，順次結扎切斷匯合部及左支發向尾狀葉的細支，由此完成肝門部的廓清（圖 1d）。
圖1
示淋巴結廓清過程中主要手術圖
a：示第 16b1 組淋巴結廓清（LRV：右腎靜脈；IVC：下腔靜脈）；b：示第 13a 組淋巴結廓清；c：示GDA 的懸吊（GDA：胃十二指腸動脈；CHA：肝總動脈；BD：膽總管；PHA：肝固有動脈；PV：門靜脈）；d：示圍肝門+右半肝切除術肝門區淋巴結廓清完成手術圖（RHA：肝右動脈；MHA：肝中動脈；LHA：肝左動脈；GDA：胃十二指腸動脈；CHA：肝總動脈；PV：門靜脈；LPV：門靜脈左支）
從技術角度，筆者認為在肝門區淋巴結廓清過程中，肝固有動脈的分離并懸吊是重要一環，一是由此可順次廓清肝固有動脈和肝總動脈旁淋巴結；二是只有分離并懸吊一段胃十二指腸動脈后才能有效廓清位于其與肝總動脈夾角處的第 8p 組淋巴結；三是其后再懸吊其背側的門靜脈主干則可加速一并廓清肝十二指腸韌帶的淋巴結及神經叢組織。
廓清時助手左手將十二指腸向足側牽拉，使肝十二指腸韌帶保持適當的張力，以便于清掃的順利進行。沿著動脈外膜清掃時，纖維組織側的出血可使用雙極電凝止血，動脈側的出血可使用 6-0 或 7-0 的血管縫線“Z”形縫合止血。先前多用結扎后切斷的方法處理血管鞘外組織，現多并用超聲刀或 Ligasure 等進行清掃，操作的效率得以提高，但離斷前需要注意確認血管的走行，以避免使用過程中可能出現的動脈副損傷。
5 小結
根治手術是肝門部膽管癌患者獲得長期生存的唯一手段，而區域淋巴結廓清是根治手術的基本內容，但是外科醫生所關心的合理的淋巴結清掃范圍、最少應獲取淋巴結數量、最適合作為預后評估的指標等諸多問題尚未獲得統一的意見。目前的結論和做法基本是基于國外作者的文獻，因此，有必要規范我們自己的手術流程，與病理科等相關科室形成有效合作，為解決上述爭議積累數據并最終提高患者的長期生存率。
志謝：本文的寫作得到了AJCC指南肝膽胰專家小組成員、名古屋大學腫瘤外科學Tomoki Ebata準教授和西安交通大學第一附屬醫院耿智敏教授的大力支持。
