引用本文： 康珀銘, 陶紹霖, 譚群友, 蔣彬, 吳禮成, 方春抒, 李青元, 王如文. 達芬奇機器人 Nissen 胃底折疊術治療難治性胃食管反流病的近期效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2020, 27(3): 274-278. doi: 10.7507/1007-4848.201912048 復制
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）嚴重影響人們健康，內科主要以質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）為一線治療用藥[1-2]，但部分患者對該藥物仍無反應，被稱之為難治性胃食管反流性疾病（refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD）[3-4]。因內科治療的局限性，近些年來，逐步由減少“酸”轉變為阻止反流[5-7]。而抗反流的主要手段為外科手術干預，常用的經典術式是 Nissen、Toupet、Dor 3 種胃底折疊手術，它們各有優缺點。既往常通過開腹或腹腔鏡下完成，特別是腹腔鏡手術已較為成熟，但腹腔鏡胃底折疊術仍有局限性，目前最新的技術是達芬奇機器人輔助手術。它與傳統腹腔鏡手術比較，能提供超過人手極限的外科手術的便捷性、穩定性、精確性，能在局部狹小空間內完成復雜的手術，也能為術者提供更好的手術體驗。本研究通過回顧性分析我院 2016 年 10 月至 2019 年 11 月收治的 40 例rGERD患者的資料，比較達芬奇機器人輔助 Nissen 胃底折疊術手術前后的患者癥狀及相關檢測參數改善情況和圍手術期并發癥，為rGERD的機器人外科手術治療提供技術參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 10 月至 2019 年 11 月行達芬奇機器人輔助 Nissen 胃底折疊術的rGERD 40 例患者的臨床資料，其中男 23 例、女 17 例，年齡 34～76（61±23）歲；體重指數（BMI）（22.6±2.3）kg/m2，主要癥狀為燒心、反酸，部分患者有胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣，術前相關檢查提示部分患者合并食管裂孔疝。
1.1.1 手術適應證
基本同腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術：（1）rGERD 合并食管炎、反復吸入性肺炎、Barrett 食管；（2）合并食管裂孔疝；（3）非酸反流及難以耐受 PPI 治療；（4）膈肌腳薄弱。
1.1.2 納入與排除標準
納入標準：（1）經胃鏡、鋇餐、高分辨率食管測壓、24 h 監測 pH 確診為 rGERD；（2）以反酸、燒心、食管外癥狀為主要表現，PPI 規律治療無效。排除標準：（1）年齡<16 歲或>76 歲，合并其他腹部手術史或者惡性腫瘤；（2）賁門失弛緩癥；（3）合并有精神因素所致的吞咽困難；（4）難以行微創下胃底折疊術或者二次手術。
術前完善高分辨率食管測壓記錄其食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、完整松弛壓力（integrated relaxtion pressure，IRP）、食管遠端收縮積分平均值（distal contractile integral，DCI），24 h 監測 pH 記錄 DeMeester 評分，并記錄 GERD-Q 量表評分。
1.2 手術方法
單腔氣管插管，復合全身麻醉，患者取平臥位，墊高胸部。氣腹壓力調整為 10 mm Hg，流量為 15 L/min，臍偏左 1 cm 行 1.5 cm 的切口，氣腹針建立人工氣腹，留置 12 mm 戳卡作為鏡孔，置入機器人鏡頭觀察，了解有無明顯的腹腔粘連。左側肋弓下 1.5 cm 行 1 cm 切口為 1 號臂孔，右側肋弓下 1 cm 行 1 cm 切口為 2 號臂孔，分別置入機器人專用戳卡，臍水平以下 1 cm 右側腹直肌外側緣行 1.5 cm 切口作為輔助孔，置入 12 mm 戳卡。以 3-0 薇喬線在右側膈肌腳上縫合并以腹壁穿刺針穿出體外牽引肝臟暴露術野。充分暴露肝胃韌帶，于腹段食管起始部右側 3 cm 左右處尋找到迷走神經肝支，在神經干前方胃食管鏈接部位打開小網膜，以電刀沿食管向腹段食管起始部方向行走打開系膜，找到迷走神經前干（胃前支及肝支），1 號臂適當將胃往尾側牽拉，迷走神經前干變直，助手適當牽拉迷走神經前干，胃前支及肝支即可充分暴露，電鉤分離腹段食管兩側，暴露雙側膈肌腳，分離食管下段后壁及左右側壁，暴露迷走神經后干下方部位，游離縱隔食管離斷部分胃短血管及胃底周圍組織，注意保護脾胃韌帶。以上述方法處理，迷走神經干前后支均可充分暴露，調低電量，必要時助手使用游離鉗輔助分離，在分離的過程中即可重點保護迷走神經肝支。非吸收縫線加固膈肌腳，重建食管膈肌裂孔，如有食管裂孔疝，將疝還納后根據疝囊大小決定是否使用疝修補片處理。將胃底自食管左側經食管后方牽拉到食管右側，用胃底部對遠端食管做 360 度包繞來形成活瓣。以 3-0 倒刺線行連續縫合，針距為 1～2 cm，松緊度以活瓣能輕松上下移動為判斷標準，將胃底活瓣與膈肌腳縫合 3 針避免食管扭轉和上下滑動。
術后禁食水，術后 1 d 進糖鹽水，2 d 進流食無異常即可拔除胃管，2～3 d 逐步過渡到半流質食物，若無異常可安排出院。
1.3 觀察指標
（1）觀察患者術前術后反酸、燒心、吞咽困難、惡心、腹痛、腹脹等情況，記錄手術時間、術中失血量、術后禁食時間、住院時間、術后并發癥、死亡率及轉歸。（2）術后 1 周至 1 個月復查高分辨率食管測壓、24 h pH 值測定，觀察吞咽困難、腹脹、腹痛、噯氣等癥狀并記錄 GERD-Q 評分。
1.4 倫理審查
此研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理審查委員會批準，批準號：醫研倫審（2018）第 118 號。
1.5 統計學分析
通過 SPSS 25.0 對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況
患者均順利完成手術，無手術死亡以及中轉開腹病例。手術平均時間（30.15±10.25）min，術中失血量（5.72±1.11）mL，術后禁食時間（2.63±0.65）d，留置胃管時間（1.48±0.75）d，住院時間（3.42±1.30）d。
2.2 手術前后監測指標比較
對比手術前后高分辨率食管測壓、24 h pH 值測定及 GERD-Q 評分，術后 LESP 較術前由明顯改善，IRP、DCI 改善明顯，DeMeester 評分下降至正常，阻抗檢測提示反流總次數減少，GERD-Q 評分降低，術前術后差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
術前術后監測指標比較（
）
2.3 手術前后療效比較
全組患者術后未出現呼吸系統、心血管系統并發癥，無食管破裂以及死亡患者。術后反酸、燒心、腹痛、腹脹、噯氣等癥狀改善明顯，術前術后差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4 術后吞咽困難
全組有 2 例出現較明顯的吞咽困難，均出現在年齡相對較大的患者，以進干性及半流質食物時明顯，進食流質食物不明顯，通過飲食調整觀察 1 個月后吞咽困難癥狀緩解，未進行內鏡下擴張及安置腸內營養管等處理，但因文獻報道 Nissen 折疊術后吞咽困難發生率相對其他術式較高，其長期癥狀的緩解情況需要門診隨訪及術后電話隨訪證實。
3 討論
rGERD 是常見的胃腸道疾病，但因為癥狀表現較多，常常被誤診。目前雖已受到人們的高度重視，采用 PPI 為一線內科治療方案來緩解癥狀，但仍有 40%～50% 患者的癥狀不能被很好地控制[8]，因此手術治療被視為治療 rGERD 的一個選擇。
手術治療的方式主要為抗反流術式，而且目前已有文獻報道抗反流術治療效果明顯優于 PPI 治療[9]，但因為實際病理生理和致病的因素很復雜，抗反流手術有嚴格而謹慎的適應證。手術治療的目的是降低酸暴露，恢復 LESP 的功能，改善損害的食管蠕動功能和胃排空，阻止胃腸內容物的反流，防止吸入性肺炎及減少迷走神經反射，改善呼吸系統癥狀，減少內科藥物的依賴，故胃底折疊術能治療 rGERD 的食管內外癥狀。傳統的腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術是目前治療 rGERD 的主要微創手術方式，相較于普通的開腹手術，能對食管賁門的病變暴露更充分，操作更精細，且受距離的影響小，方便深部操作處理，且對呼吸循環影響小，故具有創傷小、恢復快等特點，經過 10 余年的應用，已被認為是治療該病的標準術式，并有了相應的專家共識[10]。
近些年來，機器人手術系統特別是以達芬奇機器人手術系統為代表的廣泛應用，使得傳統的腹腔鏡技術局限性進一步凸顯，特別是在一些精細操作手術中。因為達芬奇手術機器人具有如下優勢：（1）裸眼 3D 能提供良好的三維成像及高清的放大倍數；（2）手術濾震、多角度活動的機械臂更加穩定；（3）符合人體生物工程學特點能為外科醫生提供優良的手術體驗。結合上述優勢，使外科醫師能在狹小空間內進行精細操作，目前已在外科的多個領域使用，特別是泌尿外科、胸外科、婦產科及普通外科[11-15]。自 2001 年 Cadiere 等[16]第一個報道達芬奇機器人應用于胃底折疊術以來，全世界又有系列報道應用該項技術，但都沒有達到理論上的優勢并形成相關的外科治療指南。根據 2005 年美國胃腸外科醫師協會工作指南[17]及解放軍二炮總醫院胃食管反流中心結合我國情況制定的腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術適應證對 40 例 rGERD 施行了機器人輔助 Nissen 胃底折疊術，術后所有患者的癥狀均明顯緩解，且未出現嚴重的圍手術期并發癥，因此，我們認為該術式安全可行、療效明顯。
根據前期應用情況，我們在機器人輔助 Nissen 胃底折疊術操作方面有如下體會：（1）我們采用三臂四孔法，即兩機械臂和一個鏡頭臂，同時輔以助手孔進行操作。手術首先使用機器人下持針器用 3-0 薇喬線縫合右側膈肌腳牽引出腹壁懸吊肝臟暴露術野，此種手術方式除能充分暴露外，能減少一個機械臂的應用，節省費用，而且避免臂間相互干擾。
（2）在施行 Nissen 胃底折疊術的患者中，老年患者居多，常合并有食管裂孔疝，同時伴有膈肌腳薄弱，隨著腹壓的增加，其彈簧夾作用減弱，關閉不全，腹腔內容物就易疝入縱隔甚至胸膜腔，導致食管廓清功能的破壞，食管下括約肌基線壓力下降，瞬時松弛功能紊亂[18-19]，手術的目的為降低 LESP 的位置，從而恢復腹段食管重建食管膈肌裂孔形成解剖復位，還要避免裂孔疝的復發。重建食管膈肌裂孔是抗反流手術的重要環節，不能過緊過松，我們在行膈肌腳關閉的縫合中，采取使用非吸收線進行縫合，注意保留與食管之間的距離在 1 cm 左右為宜，避免術后遠期膈疝的復發，同時減少吞咽困難和術后噯氣困難的發生。本組中無膈肌腳嚴重損害所致的巨大食管裂孔疝患者，故未使用補片進行修補，有 1 例膈肌腳發育不良患者，該例患者裂孔疝范圍較小，考慮經過適當的修補糾正后能使食管膈肌裂孔的功能恢復，但遠期的效果仍在觀察中。
（3）胃底折疊的目的為重建 His 角，減少胃酸反流的機會。做胃底折疊活瓣的時候，寬度和松緊度尤為重要，我們采取的方式為：以 3-0 倒刺線行連續縫合，針距為 1～2 cm，3 針為宜，不超過 4 針，活瓣的包裹不能過緊，以雙極抓鉗能提起袢作輕松上下移動為判斷標準。將胃底活瓣與膈肌以非吸收線縫合 3 針避免食管扭轉，同時可以避免縫合過多所致的活瓣和膈肌粘連過多牽拉、自然角度改變[20]。若術中游離食管后方時感覺牽拉胃底張力過高，作活瓣困難，我們采取適當雙極電凝離斷胃短血管的方式處理。
（4）吞咽困難問題。文獻[21-24]報道，微創胃底折疊術各術式間的優劣性存在差異，Nissen 折疊術因為 360 度包繞腹段食管及胃食管結合部，理論上較其他術式能提供更高的LESP，控制反流的效果更好，但也增加了術后吞咽困難的風險。但也有文獻報告胃底折疊術的術式不是導致術后吞咽困難的主要問題，而是與膈肌腳縫合的松緊度、補片的使用、包繞的縫合方式及松緊度、食管運動傳輸功能等都有密切的關系[25]。Nissen 折疊術早期的吞咽困難與局部的水腫有關，一般在 1 個月后逐步消失，本組出現的 2 例早期吞咽困難均為老年患者，考慮與老年患者的下括約肌蠕動功能減弱、胃動力不足所致排空延遲、黏膜的長期損傷疤痕形成等有關，且精神因素與吞咽困難的發生也有關[26]。對該 2 例患者，我們通過飲食的調整以及輔以內科抗焦慮等治療后癥狀均明顯緩解。Nissen 胃底折疊術是否較其他折疊術更易出現吞咽困難，需要開展更進一步的對比研究才能有所結論。
綜上所述，rGERD 是常見的消化系統慢性疾病，涉及的因素較多，機器人輔助 Nissen 胃底折疊術是一種微創、安全有效的手術方式，為 rGERD 提供了一種新的選擇。與其他術式的效果比較、費用比較仍需要進一步研究[27]。該組報道因為樣本量較少，rGERD 的機器人手術優缺點需要聯合多中心的研究進一步分析證實。
利益沖突：無。
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）嚴重影響人們健康，內科主要以質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）為一線治療用藥[1-2]，但部分患者對該藥物仍無反應，被稱之為難治性胃食管反流性疾病（refractory gastroesophageal reflux disease，rGERD）[3-4]。因內科治療的局限性，近些年來，逐步由減少“酸”轉變為阻止反流[5-7]。而抗反流的主要手段為外科手術干預，常用的經典術式是 Nissen、Toupet、Dor 3 種胃底折疊手術，它們各有優缺點。既往常通過開腹或腹腔鏡下完成，特別是腹腔鏡手術已較為成熟，但腹腔鏡胃底折疊術仍有局限性，目前最新的技術是達芬奇機器人輔助手術。它與傳統腹腔鏡手術比較，能提供超過人手極限的外科手術的便捷性、穩定性、精確性，能在局部狹小空間內完成復雜的手術，也能為術者提供更好的手術體驗。本研究通過回顧性分析我院 2016 年 10 月至 2019 年 11 月收治的 40 例rGERD患者的資料，比較達芬奇機器人輔助 Nissen 胃底折疊術手術前后的患者癥狀及相關檢測參數改善情況和圍手術期并發癥，為rGERD的機器人外科手術治療提供技術參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2016 年 10 月至 2019 年 11 月行達芬奇機器人輔助 Nissen 胃底折疊術的rGERD 40 例患者的臨床資料，其中男 23 例、女 17 例，年齡 34～76（61±23）歲；體重指數（BMI）（22.6±2.3）kg/m2，主要癥狀為燒心、反酸，部分患者有胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣，術前相關檢查提示部分患者合并食管裂孔疝。
1.1.1 手術適應證
基本同腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術：（1）rGERD 合并食管炎、反復吸入性肺炎、Barrett 食管；（2）合并食管裂孔疝；（3）非酸反流及難以耐受 PPI 治療；（4）膈肌腳薄弱。
1.1.2 納入與排除標準
納入標準：（1）經胃鏡、鋇餐、高分辨率食管測壓、24 h 監測 pH 確診為 rGERD；（2）以反酸、燒心、食管外癥狀為主要表現，PPI 規律治療無效。排除標準：（1）年齡<16 歲或>76 歲，合并其他腹部手術史或者惡性腫瘤；（2）賁門失弛緩癥；（3）合并有精神因素所致的吞咽困難；（4）難以行微創下胃底折疊術或者二次手術。
術前完善高分辨率食管測壓記錄其食管下括約肌壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、完整松弛壓力（integrated relaxtion pressure，IRP）、食管遠端收縮積分平均值（distal contractile integral，DCI），24 h 監測 pH 記錄 DeMeester 評分，并記錄 GERD-Q 量表評分。
1.2 手術方法
單腔氣管插管，復合全身麻醉，患者取平臥位，墊高胸部。氣腹壓力調整為 10 mm Hg，流量為 15 L/min，臍偏左 1 cm 行 1.5 cm 的切口，氣腹針建立人工氣腹，留置 12 mm 戳卡作為鏡孔，置入機器人鏡頭觀察，了解有無明顯的腹腔粘連。左側肋弓下 1.5 cm 行 1 cm 切口為 1 號臂孔，右側肋弓下 1 cm 行 1 cm 切口為 2 號臂孔，分別置入機器人專用戳卡，臍水平以下 1 cm 右側腹直肌外側緣行 1.5 cm 切口作為輔助孔，置入 12 mm 戳卡。以 3-0 薇喬線在右側膈肌腳上縫合并以腹壁穿刺針穿出體外牽引肝臟暴露術野。充分暴露肝胃韌帶，于腹段食管起始部右側 3 cm 左右處尋找到迷走神經肝支，在神經干前方胃食管鏈接部位打開小網膜，以電刀沿食管向腹段食管起始部方向行走打開系膜，找到迷走神經前干（胃前支及肝支），1 號臂適當將胃往尾側牽拉，迷走神經前干變直，助手適當牽拉迷走神經前干，胃前支及肝支即可充分暴露，電鉤分離腹段食管兩側，暴露雙側膈肌腳，分離食管下段后壁及左右側壁，暴露迷走神經后干下方部位，游離縱隔食管離斷部分胃短血管及胃底周圍組織，注意保護脾胃韌帶。以上述方法處理，迷走神經干前后支均可充分暴露，調低電量，必要時助手使用游離鉗輔助分離，在分離的過程中即可重點保護迷走神經肝支。非吸收縫線加固膈肌腳，重建食管膈肌裂孔，如有食管裂孔疝，將疝還納后根據疝囊大小決定是否使用疝修補片處理。將胃底自食管左側經食管后方牽拉到食管右側，用胃底部對遠端食管做 360 度包繞來形成活瓣。以 3-0 倒刺線行連續縫合，針距為 1～2 cm，松緊度以活瓣能輕松上下移動為判斷標準，將胃底活瓣與膈肌腳縫合 3 針避免食管扭轉和上下滑動。
術后禁食水，術后 1 d 進糖鹽水，2 d 進流食無異常即可拔除胃管，2～3 d 逐步過渡到半流質食物，若無異常可安排出院。
1.3 觀察指標
（1）觀察患者術前術后反酸、燒心、吞咽困難、惡心、腹痛、腹脹等情況，記錄手術時間、術中失血量、術后禁食時間、住院時間、術后并發癥、死亡率及轉歸。（2）術后 1 周至 1 個月復查高分辨率食管測壓、24 h pH 值測定，觀察吞咽困難、腹脹、腹痛、噯氣等癥狀并記錄 GERD-Q 評分。
1.4 倫理審查
此研究已通過中國人民解放軍陸軍特色醫學中心倫理審查委員會批準，批準號：醫研倫審（2018）第 118 號。
1.5 統計學分析
通過 SPSS 25.0 對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料用例（%）表示，組間比較采用 χ2 檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況
患者均順利完成手術，無手術死亡以及中轉開腹病例。手術平均時間（30.15±10.25）min，術中失血量（5.72±1.11）mL，術后禁食時間（2.63±0.65）d，留置胃管時間（1.48±0.75）d，住院時間（3.42±1.30）d。
2.2 手術前后監測指標比較
對比手術前后高分辨率食管測壓、24 h pH 值測定及 GERD-Q 評分，術后 LESP 較術前由明顯改善，IRP、DCI 改善明顯，DeMeester 評分下降至正常，阻抗檢測提示反流總次數減少，GERD-Q 評分降低，術前術后差異有統計學意義（P<0.05）；見表 1。
表1
術前術后監測指標比較（）
2.3 手術前后療效比較
全組患者術后未出現呼吸系統、心血管系統并發癥，無食管破裂以及死亡患者。術后反酸、燒心、腹痛、腹脹、噯氣等癥狀改善明顯，術前術后差異有統計學意義（P<0.05）。
2.4 術后吞咽困難
全組有 2 例出現較明顯的吞咽困難，均出現在年齡相對較大的患者，以進干性及半流質食物時明顯，進食流質食物不明顯，通過飲食調整觀察 1 個月后吞咽困難癥狀緩解，未進行內鏡下擴張及安置腸內營養管等處理，但因文獻報道 Nissen 折疊術后吞咽困難發生率相對其他術式較高，其長期癥狀的緩解情況需要門診隨訪及術后電話隨訪證實。
3 討論
rGERD 是常見的胃腸道疾病，但因為癥狀表現較多，常常被誤診。目前雖已受到人們的高度重視，采用 PPI 為一線內科治療方案來緩解癥狀，但仍有 40%～50% 患者的癥狀不能被很好地控制[8]，因此手術治療被視為治療 rGERD 的一個選擇。
手術治療的方式主要為抗反流術式，而且目前已有文獻報道抗反流術治療效果明顯優于 PPI 治療[9]，但因為實際病理生理和致病的因素很復雜，抗反流手術有嚴格而謹慎的適應證。手術治療的目的是降低酸暴露，恢復 LESP 的功能，改善損害的食管蠕動功能和胃排空，阻止胃腸內容物的反流，防止吸入性肺炎及減少迷走神經反射，改善呼吸系統癥狀，減少內科藥物的依賴，故胃底折疊術能治療 rGERD 的食管內外癥狀。傳統的腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術是目前治療 rGERD 的主要微創手術方式，相較于普通的開腹手術，能對食管賁門的病變暴露更充分，操作更精細，且受距離的影響小，方便深部操作處理，且對呼吸循環影響小，故具有創傷小、恢復快等特點，經過 10 余年的應用，已被認為是治療該病的標準術式，并有了相應的專家共識[10]。
近些年來，機器人手術系統特別是以達芬奇機器人手術系統為代表的廣泛應用，使得傳統的腹腔鏡技術局限性進一步凸顯，特別是在一些精細操作手術中。因為達芬奇手術機器人具有如下優勢：（1）裸眼 3D 能提供良好的三維成像及高清的放大倍數；（2）手術濾震、多角度活動的機械臂更加穩定；（3）符合人體生物工程學特點能為外科醫生提供優良的手術體驗。結合上述優勢，使外科醫師能在狹小空間內進行精細操作，目前已在外科的多個領域使用，特別是泌尿外科、胸外科、婦產科及普通外科[11-15]。自 2001 年 Cadiere 等[16]第一個報道達芬奇機器人應用于胃底折疊術以來，全世界又有系列報道應用該項技術，但都沒有達到理論上的優勢并形成相關的外科治療指南。根據 2005 年美國胃腸外科醫師協會工作指南[17]及解放軍二炮總醫院胃食管反流中心結合我國情況制定的腹腔鏡 Nissen 胃底折疊術適應證對 40 例 rGERD 施行了機器人輔助 Nissen 胃底折疊術，術后所有患者的癥狀均明顯緩解，且未出現嚴重的圍手術期并發癥，因此，我們認為該術式安全可行、療效明顯。
根據前期應用情況，我們在機器人輔助 Nissen 胃底折疊術操作方面有如下體會：（1）我們采用三臂四孔法，即兩機械臂和一個鏡頭臂，同時輔以助手孔進行操作。手術首先使用機器人下持針器用 3-0 薇喬線縫合右側膈肌腳牽引出腹壁懸吊肝臟暴露術野，此種手術方式除能充分暴露外，能減少一個機械臂的應用，節省費用，而且避免臂間相互干擾。
（2）在施行 Nissen 胃底折疊術的患者中，老年患者居多，常合并有食管裂孔疝，同時伴有膈肌腳薄弱，隨著腹壓的增加，其彈簧夾作用減弱，關閉不全，腹腔內容物就易疝入縱隔甚至胸膜腔，導致食管廓清功能的破壞，食管下括約肌基線壓力下降，瞬時松弛功能紊亂[18-19]，手術的目的為降低 LESP 的位置，從而恢復腹段食管重建食管膈肌裂孔形成解剖復位，還要避免裂孔疝的復發。重建食管膈肌裂孔是抗反流手術的重要環節，不能過緊過松，我們在行膈肌腳關閉的縫合中，采取使用非吸收線進行縫合，注意保留與食管之間的距離在 1 cm 左右為宜，避免術后遠期膈疝的復發，同時減少吞咽困難和術后噯氣困難的發生。本組中無膈肌腳嚴重損害所致的巨大食管裂孔疝患者，故未使用補片進行修補，有 1 例膈肌腳發育不良患者，該例患者裂孔疝范圍較小，考慮經過適當的修補糾正后能使食管膈肌裂孔的功能恢復，但遠期的效果仍在觀察中。
（3）胃底折疊的目的為重建 His 角，減少胃酸反流的機會。做胃底折疊活瓣的時候，寬度和松緊度尤為重要，我們采取的方式為：以 3-0 倒刺線行連續縫合，針距為 1～2 cm，3 針為宜，不超過 4 針，活瓣的包裹不能過緊，以雙極抓鉗能提起袢作輕松上下移動為判斷標準。將胃底活瓣與膈肌以非吸收線縫合 3 針避免食管扭轉，同時可以避免縫合過多所致的活瓣和膈肌粘連過多牽拉、自然角度改變[20]。若術中游離食管后方時感覺牽拉胃底張力過高，作活瓣困難，我們采取適當雙極電凝離斷胃短血管的方式處理。
（4）吞咽困難問題。文獻[21-24]報道，微創胃底折疊術各術式間的優劣性存在差異，Nissen 折疊術因為 360 度包繞腹段食管及胃食管結合部，理論上較其他術式能提供更高的LESP，控制反流的效果更好，但也增加了術后吞咽困難的風險。但也有文獻報告胃底折疊術的術式不是導致術后吞咽困難的主要問題，而是與膈肌腳縫合的松緊度、補片的使用、包繞的縫合方式及松緊度、食管運動傳輸功能等都有密切的關系[25]。Nissen 折疊術早期的吞咽困難與局部的水腫有關，一般在 1 個月后逐步消失，本組出現的 2 例早期吞咽困難均為老年患者，考慮與老年患者的下括約肌蠕動功能減弱、胃動力不足所致排空延遲、黏膜的長期損傷疤痕形成等有關，且精神因素與吞咽困難的發生也有關[26]。對該 2 例患者，我們通過飲食的調整以及輔以內科抗焦慮等治療后癥狀均明顯緩解。Nissen 胃底折疊術是否較其他折疊術更易出現吞咽困難，需要開展更進一步的對比研究才能有所結論。
綜上所述，rGERD 是常見的消化系統慢性疾病，涉及的因素較多，機器人輔助 Nissen 胃底折疊術是一種微創、安全有效的手術方式，為 rGERD 提供了一種新的選擇。與其他術式的效果比較、費用比較仍需要進一步研究[27]。該組報道因為樣本量較少，rGERD 的機器人手術優缺點需要聯合多中心的研究進一步分析證實。
利益沖突：無。
