引用本文： 程悅, 黃子星, 宋彬. 胰腺神經內分泌腫瘤影像研究現狀及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 489-493. doi: 10.7507/1007-9424.202001070 復制
胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）是主要發生于胰腺和小腸上部的神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs），約占胰腺原發性腫瘤的 3%[1]。隨著近年來影像學檢查技術及診斷水平的提高，pNENs 的檢出率有所上升[2]。2010 年世界衛生組織（WHO）分類系統[3]首次提出，所有的 pNENs 均具有潛在惡性，并根據細胞增殖指數 Ki-67 陽性指數，將腫瘤分為 3 級，即 G1 級、G2 級和 G3 級，其中 G1 和 G2 級為神經內分泌瘤（NETs），G3 級為神經內分泌癌（NEC）。2017 年版 WHO 內分泌器官腫瘤分類[4]中 pNENs 的分級標準發生改變，依據核分裂象及Ki-67 指數分為 4 級，即 NET-G1、NET-G2、NET-G3 和 NEC。NENs 包括 NETs 和 NEC。由于 pNENs 的發病率較低，臨床癥狀、病理學特征、惡性程度及預后差異較大，臨床工作者對其認識尚不充分，誤診率和漏診率較高，且不同分級的 pNENs，治療方式也有所不同。因此，影像學檢查對其的準確術前診斷和分級尤為重要。最常應用于 pNENs 的影像學檢查方法主要分為兩大類：傳統的解剖學或形態學成像和功能性成像。形態學影像檢查主要包括超聲檢查、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等，這些檢查技術已經廣泛應用于臨床，可以提供病灶位置、形態大小、回聲/密度/信號特點、累及范圍等信息，在腫瘤的篩查和診斷中發揮重要作用。功能性成像，例如生長抑素受體閃爍成像和氟代葡萄糖-正電子計算機斷層掃描（18F-FDG PET-CT），不僅可以更準確地定位、定性及評估腫瘤轉移范圍，還可以反映腫瘤的生物學特征，篩選出適合進行放射性核素治療的患者，并可指導方案的制定。筆者現就 pNENs 診斷中的常規形態學影像及功能性影像表現進行介紹。
1 US
經腹超聲可用于檢測 pNENs，但是作用有限。在很多情況下，由于胃腸氣體的干擾，胰體和胰尾的可視化效果欠佳，這降低了腫瘤檢測的靈敏度。經腹超聲對 pNENs 的檢測靈敏度在 20% 至 80% 之間[5-8]。在經腹超聲圖像上，pNENs 通常表現為具有光滑邊緣的腫塊，較大者可能表現為異質性，伴有囊變或壞死區域。錢清富等[9]的研究中，28 例超聲檢出的 pNETs 聲像圖表現為，病灶內部多為實性結構，多呈低回聲，回聲多較均勻，邊界多較清晰，形態較規則，血供多為 0～ Ⅰ級；不同病理分級 pNETs 之間的聲像圖比較，G1 級與 G3 級 2 組之間僅在邊界和形態方面差異有統計學意義（P=0.021，P=0.039），G1 級與 G2 級 2 組之間僅在邊界方面的差異有統計學意義（P=0.035），G2 級與 G3 級 2 組之間僅在形態方面的差異有統計學意義（P=0.035）。
用高頻探頭進行的內窺鏡超聲檢查（EUS）可以改善胰腺的腫瘤檢測效果。據報道，EUS 的 pNENs 檢出率為 80%～100%[10-13]，由于胰腺尾部的可視性有限，其對胰腺尾部腫瘤的敏感性可能會降低[14]。EUS 的特征與經腹超聲類似，但是由于 EUS 靠近病灶，空間分辨率有所改善。EUS 還可以確定與疾病的局部擴散相符的胰腺周圍淋巴結轉移。
通過觀察胰腺病灶，超聲造影（CEUS）顯示的微循環灌注有助于診斷 pNENs[15-16]。楊道輝等[17]的研究回顧性分析了 18 例 pNENs 患者共 18 個病灶的常規超聲及 CEUS 的增強方式和特點，該研究發現，CEUS 的診斷符合率為 94.4%，靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為 77.8%、100.0%、94.5%、100.0% 和 93.1%。
2 CT
CT 是 pNENs 初始評估時最廣泛使用的影像學方法，在腫瘤的診斷和分期中具有重要作用。相關研究[18-21]表明，不同病理級別 pNENs 的 CT 表現具有一定的特征性，但部分 CT 表現對腫瘤級別的鑒別能力尚有爭議。宋茜等[18]的研究回顧性分析了 35 例經手術病理學檢查證實的 pNENs 的多層螺旋 CT（MSCT）表現，發現不同病理級別腫瘤的病灶包膜完整性、是否存在囊變壞死及惡性征象方面有顯著差異（P<0.05）。劉黎明等[19]的研究納入了 21 例 pNENs 患者、24 個病灶，研究表明，不同病理級別病灶的最大徑、包膜完整性、鈣化、胰膽管擴張和惡性征象出現率的差異均有統計學意義（P<0.05），而不同病理級別病灶的病灶位置和出現囊變壞死的差異均無統計學意義（P>0.05）。陳曉姍等[20]的研究納入了 50 例 pNENs 單發病灶患者，研究發現，G1/2 和 G3 級病灶的位置、鈣化及囊變壞死的差異均無統計學意義（P>0.05），而包膜完整性的差異具有統計學意義（P<0.05）。王齊艷等[21]的研究回顧性分析了 32 例 pNENs 患者的臨床資料，其中低級別組（病理分級均為 G1 級）15 例，非低級別組 17 例（G2 級者 11 例，G3 級者 6 例），研究結果表明，低級別與非低級別腫瘤在病灶的直徑、形態是否規則、邊界是否清楚、胰周組織及血管的侵犯、淋巴結有無腫大及有無遠處轉移方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。
CT 增強圖像上，G1/2 級和 G3 級的強化方式具有差異。陳曉姍等[20]的研究進行了動脈期相對強化指數和靜脈期相對強化指數鑒別不同病理級別 pNENs 的 ROC 曲線分析：兩者的曲線下面積分別為 0.897 和 0.817，動脈期相對強化指數較靜脈期相對強化指數能更好地鑒別 G1/2 級和 G3 級。宋茜等[18]的研究發現，隨著病理級別的增高（G1～G3 級），強化程度減低，三期相對強化程度中僅動脈期及靜脈期的差異有統計學意義（P<0.05），但平衡期仍呈強化減低趨勢。王齊艷等[21]的研究發現，低級別與非低級別 pNENs 的動脈期絕對強化值及動脈期相對強化值比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Kim 等[22]的研究表明，161 例 pNENs 的 167 個病灶中，154 個病灶（92%）為 G1/2 級，13 個病灶（8%）為 G3 級，G1/2 和 G3 級病灶的動脈期增強比及門靜脈期增強比的差異均有統計學意義；當門靜脈強化率<1.1 時，對 G3 級與 G1/2 級鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為 92.3% 和 80.5%；當動脈期增強比<1.1 時，靈敏度和特異度分別為 76.9% 和 79.2%。
然而，近期的研究[23]顯示，高達 41.5% 的 pNENs 可能不表現出明顯強化，這些乏血供的 pNENs 與胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinomas，PDAC）難以鑒別。張永嫦等[24]的研究中回顧性分析了乏血供 PNENs（共計 15 個病灶）和 PDAC（共 30 個病灶）的 CT 圖像，發現 CT 圖像紋理分析鑒別乏血供 pNENs 與 PDAC 是可行的，其中在動脈期和門靜脈期中，Teta2 均為診斷效能最高的單個紋理特征，其曲線下面積值分別為 0.829 和 0.740（P<0.001，P=0.009）；線性判別分析（LDA）/K 鄰近分類 KNN 法的錯判率為 0（0/45）。另外，Guo 等[25]的研究中納入了 37 例術前未經化療或局部治療的 pNENs 患者，結果顯示，對于峰度、熵和均勻性，在低 sigma 值（0.5）下，G1、G2 和 G3 級之間沒有顯著差異，而中、高 sigma 值情況下差異有統計學意義（P<0.01）；pNENs G1/G2 級和胰腺神經內分泌癌（PNEC）G3 級的結果相似；pNENs G1 和 G2 級的平均灰度和峰度（高 sigma 值）的差異有統計學意義（P<0.05 或 0.01）。D’Onofrio 等[26]的研究中納入了 100 例經病理學檢查證實的 pNENs 患者，其中腫瘤分級為 G1 級 31 例，G2 級 52 例，G3 級 17 例，三維 CT 紋理分析結果表明，3 組間的峰度差異有統計學意義（G1 級比 G2 級，P=0.006 3；G2 級比 G3 級，P=0.000 4，G3 級比 G1 級，P<0.000 1），G1 和 G3 級的熵的差異有統計學意義（P=0.001 3），G2 和 G3 級的熵的差異也有統計學意義（P=0.008 4）。
3 MRI
MRI 和 CT 是胰腺成像的主要手段。與 CT 相比，MRI 使用非電離輻射，并且具有更好的對比度分辨率；但是，因為其價格較高，MRI 的應用受到了一定限制。目前用于評價 pNENs 分級的 MRI 參數主要包括 T1WI、T2WI、擴散加權成像（DWI）、表觀擴散系數（ADC）等。平掃時腫瘤在 TIWI 上呈低信號，在 T2WI 上呈高信號。劉曦嬌等[27]、Owen 等[28]認為，正常胰腺實質在壓脂的 T1 加權圖像上表現為相對高的信號，PNEC 表現為相對低的信號，因此壓脂的 T1 加權圖像能較好地顯示腫瘤。在增強掃描動脈期大多數病灶均呈現明顯強化，少數病灶不強化；在靜脈期，多數 pNENs 病變仍呈強化，這一點對于鑒別 PDAC 與 pNENs 有重要的意義，因為大多數 PDAC 在動脈期與靜脈期均呈低密度。Jeon 等[29]的研究中納入了 74 例 pNENs 患者和接受增強 MR 成像的 82 例 PDAC 患者，在多變量分析中發現，pNENs 與 PDAC 在邊界清楚和門靜脈超強化或等強化方面存在顯著差異（優勢比分別為 20.3 和 16.1），這些特征在乏血供 pNENs 中更為常見，以此鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為 64% 和 99%。
Wang 等[30]的研究顯示，ADC 值與 Ki-67 值存在明顯相關，故可用 ADC 值來評估 pNENs 的分級。Jang 等[31]采用 DWI 評估不同級別 pNENs 的 ADC 值，發現 ADC 比（腫瘤的 ADC 值/周圍正常胰腺 ADC 值）可用來評估腫瘤分級，G1 級的 ADC 比明顯高于 G2/3 級。不同的 ADC 閾值評估 pNENs 分級的靈敏度和特異度也不同。有研究[32]表明，當 ADC 閾值為（0.95～1.19）×10–3 mm2/s 時，鑒別 G1/2 級和 G3 級腫瘤的靈敏度和特異度范圍分別為 72.3%～100% 和 91.6%～92%，且 ADC 閾值為 1.19×10–3 mm2/s 時，靈敏度和特異度均最高；當 ADC 閾值為（1.09～1.28）×10–3mm2/s 時，靈敏度和特異度范圍分別為 70.8%～92.9% 和 64%～84.6%[31]；當 ADC 閾值為 1.22×10–3 mm2/s 時，靈敏度和特異度分別為 70% 和 86%[33]。Ma 等[34]在研究體內非相干運動擴散加權成像（IVIM-DWI）參數鑒別 PNENs 和 PADC 的價值中發現，pNENs 的平均慢表觀擴散系數（Dslow）值低于 PDAC（P=0.001），而 pNENs 的平均快表觀擴散系數（Dfast）值高于 PDAC（P<0.001），且聯合應用 Dslow 和 Dfast 時，鑒別高級別 pNENs 和 PDAC 的特異度和靈敏度分別為 76.9% 和 100%。
4 PET-CT
分化良好的 pNENs 其細胞表面過度表達生長抑素受體（SSR），致分化良好的 pNENs 適用于靶向放射性核素成像[35]。已確定人類 SSR 的不同亞型包括：1、2A、2B、3、4 和 5，大多數 pNETs 都顯示 2A 亞型的過度表達[36]。PNEC 通常會喪失 SSR 的表達。
目前研究[37-40]表明，68Ga-四氮雜環十二烷四乙酸（68Ga-DOTA）肽 PET-CT 對分化較好的 pNENs 具有很好的初步診斷價值。Geijer 等[37]的一項 mata 分析納入了 22 個評估68Ga-DOTA 肽 PET-CT 對 NETs 診斷價值的研究，共計 2 105 例患者，結果表明，合并靈敏度為 93%，合并特異度為 96%。Kumar 等[38]對 141 例 pNENs 患者的分析顯示，合并靈敏度為 85.7%，合并特異度為 79.1%。盡管 68Ga-DOTA-TOC（TOC 為 1-苯丙氨酸-3-酪氨酸-奧曲肽）、68Ga-DOTA-NOC（NOC 為 1-苯丙氨酸-奧曲肽）和68Ga-DOTA-TATE（TATE 為右旋-1-苯丙氨酸-3-酪氨酸-奧曲肽）對各種 SSR 具有不同的親和力，但它們都對 SSR 2 具有很高的親和力，并且在診斷準確性上同樣強大[39]。Yang 等[40]的一項 meta 分析比較了68Ga-DOTA-TOC 和68Ga-DOTA-TATE 的診斷價值，共納入 416 例 pNENs 患者，結果合并靈敏度分別為 93% 和 96%，合并特異度分別為 85% 和 100%。Schmid-Tannwald 等[41]的一項包括 18 例 pNENs 患者的研究表明，PET-CT 的可檢出率為 100%；T2WI 的可檢出率為 39.1%，當其與 DWI 結合使用時可提高至 65.2%。
分化良好的 pNENs 沒有顯示高葡萄糖代謝，從而導致對 18F-FDG PET-CT 的敏感性較低。另一方面，分化差的 pNENs 顯示 SSR 的低表達和高糖代謝，這一類適用于 FDG 成像。但是，相關前瞻性研究[42]表明，在 G1/G2 級中 18F-FDG 陽性并不罕見（占患者的 13%），并且是預后較差和進展風險較高的有力預測指標。Bucau 等[43]發現，某些分化良好且擴散指數小于 2% 的腫瘤可能表現出18F-FDG 攝取 ［最大標準攝取值（SUV max）≥2］，這可能是由于 VHL 基因偶發性失活導致的。但是，葡萄糖耐受不良是胰腺腫瘤的常見并發癥，血清葡萄糖水平升高會降低胰腺腫瘤中18F-FDG 的攝取，并導致18F-FDG PET-CT 的大多數假陰性結果[44]。綜上所述，18F-FDG PET-CT 對 pNENs 的診斷價值有限。
5 小結
對于 pNENs 的診斷，常規形態學影像和功能性影像在腫瘤的診斷和治療中都發揮著重要的作用，特別是生長抑素受體標記的 PET-CT，不僅對腫瘤的診斷顯示出了較高的靈敏度及特異度，對患者治療方式的選擇、預后的判斷及治療的監測都具有重要的意義。目前，我國功能性影像尚未普及，但常規形態學影像仍能發揮各自優勢，實現術前診斷甚至鑒別 pNENs 的病理分級。因此，掌握 pNENs 的各種影像學特征表現，合理應用常規影像學檢查和功能性影像學檢查才能更好地為臨床和患者服務。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程悅，文獻檢索和文章撰寫；黃子星，選題和文章修改；宋彬，文章修改。
胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNENs）是主要發生于胰腺和小腸上部的神經內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs），約占胰腺原發性腫瘤的 3%[1]。隨著近年來影像學檢查技術及診斷水平的提高，pNENs 的檢出率有所上升[2]。2010 年世界衛生組織（WHO）分類系統[3]首次提出，所有的 pNENs 均具有潛在惡性，并根據細胞增殖指數 Ki-67 陽性指數，將腫瘤分為 3 級，即 G1 級、G2 級和 G3 級，其中 G1 和 G2 級為神經內分泌瘤（NETs），G3 級為神經內分泌癌（NEC）。2017 年版 WHO 內分泌器官腫瘤分類[4]中 pNENs 的分級標準發生改變，依據核分裂象及Ki-67 指數分為 4 級，即 NET-G1、NET-G2、NET-G3 和 NEC。NENs 包括 NETs 和 NEC。由于 pNENs 的發病率較低，臨床癥狀、病理學特征、惡性程度及預后差異較大，臨床工作者對其認識尚不充分，誤診率和漏診率較高，且不同分級的 pNENs，治療方式也有所不同。因此，影像學檢查對其的準確術前診斷和分級尤為重要。最常應用于 pNENs 的影像學檢查方法主要分為兩大類：傳統的解剖學或形態學成像和功能性成像。形態學影像檢查主要包括超聲檢查、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等，這些檢查技術已經廣泛應用于臨床，可以提供病灶位置、形態大小、回聲/密度/信號特點、累及范圍等信息，在腫瘤的篩查和診斷中發揮重要作用。功能性成像，例如生長抑素受體閃爍成像和氟代葡萄糖-正電子計算機斷層掃描（18F-FDG PET-CT），不僅可以更準確地定位、定性及評估腫瘤轉移范圍，還可以反映腫瘤的生物學特征，篩選出適合進行放射性核素治療的患者，并可指導方案的制定。筆者現就 pNENs 診斷中的常規形態學影像及功能性影像表現進行介紹。
1 US
經腹超聲可用于檢測 pNENs，但是作用有限。在很多情況下，由于胃腸氣體的干擾，胰體和胰尾的可視化效果欠佳，這降低了腫瘤檢測的靈敏度。經腹超聲對 pNENs 的檢測靈敏度在 20% 至 80% 之間[5-8]。在經腹超聲圖像上，pNENs 通常表現為具有光滑邊緣的腫塊，較大者可能表現為異質性，伴有囊變或壞死區域。錢清富等[9]的研究中，28 例超聲檢出的 pNETs 聲像圖表現為，病灶內部多為實性結構，多呈低回聲，回聲多較均勻，邊界多較清晰，形態較規則，血供多為 0～ Ⅰ級；不同病理分級 pNETs 之間的聲像圖比較，G1 級與 G3 級 2 組之間僅在邊界和形態方面差異有統計學意義（P=0.021，P=0.039），G1 級與 G2 級 2 組之間僅在邊界方面的差異有統計學意義（P=0.035），G2 級與 G3 級 2 組之間僅在形態方面的差異有統計學意義（P=0.035）。
用高頻探頭進行的內窺鏡超聲檢查（EUS）可以改善胰腺的腫瘤檢測效果。據報道，EUS 的 pNENs 檢出率為 80%～100%[10-13]，由于胰腺尾部的可視性有限，其對胰腺尾部腫瘤的敏感性可能會降低[14]。EUS 的特征與經腹超聲類似，但是由于 EUS 靠近病灶，空間分辨率有所改善。EUS 還可以確定與疾病的局部擴散相符的胰腺周圍淋巴結轉移。
通過觀察胰腺病灶，超聲造影（CEUS）顯示的微循環灌注有助于診斷 pNENs[15-16]。楊道輝等[17]的研究回顧性分析了 18 例 pNENs 患者共 18 個病灶的常規超聲及 CEUS 的增強方式和特點，該研究發現，CEUS 的診斷符合率為 94.4%，靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為 77.8%、100.0%、94.5%、100.0% 和 93.1%。
2 CT
CT 是 pNENs 初始評估時最廣泛使用的影像學方法，在腫瘤的診斷和分期中具有重要作用。相關研究[18-21]表明，不同病理級別 pNENs 的 CT 表現具有一定的特征性，但部分 CT 表現對腫瘤級別的鑒別能力尚有爭議。宋茜等[18]的研究回顧性分析了 35 例經手術病理學檢查證實的 pNENs 的多層螺旋 CT（MSCT）表現，發現不同病理級別腫瘤的病灶包膜完整性、是否存在囊變壞死及惡性征象方面有顯著差異（P<0.05）。劉黎明等[19]的研究納入了 21 例 pNENs 患者、24 個病灶，研究表明，不同病理級別病灶的最大徑、包膜完整性、鈣化、胰膽管擴張和惡性征象出現率的差異均有統計學意義（P<0.05），而不同病理級別病灶的病灶位置和出現囊變壞死的差異均無統計學意義（P>0.05）。陳曉姍等[20]的研究納入了 50 例 pNENs 單發病灶患者，研究發現，G1/2 和 G3 級病灶的位置、鈣化及囊變壞死的差異均無統計學意義（P>0.05），而包膜完整性的差異具有統計學意義（P<0.05）。王齊艷等[21]的研究回顧性分析了 32 例 pNENs 患者的臨床資料，其中低級別組（病理分級均為 G1 級）15 例，非低級別組 17 例（G2 級者 11 例，G3 級者 6 例），研究結果表明，低級別與非低級別腫瘤在病灶的直徑、形態是否規則、邊界是否清楚、胰周組織及血管的侵犯、淋巴結有無腫大及有無遠處轉移方面比較差異均有統計學意義（P<0.05）。
CT 增強圖像上，G1/2 級和 G3 級的強化方式具有差異。陳曉姍等[20]的研究進行了動脈期相對強化指數和靜脈期相對強化指數鑒別不同病理級別 pNENs 的 ROC 曲線分析：兩者的曲線下面積分別為 0.897 和 0.817，動脈期相對強化指數較靜脈期相對強化指數能更好地鑒別 G1/2 級和 G3 級。宋茜等[18]的研究發現，隨著病理級別的增高（G1～G3 級），強化程度減低，三期相對強化程度中僅動脈期及靜脈期的差異有統計學意義（P<0.05），但平衡期仍呈強化減低趨勢。王齊艷等[21]的研究發現，低級別與非低級別 pNENs 的動脈期絕對強化值及動脈期相對強化值比較差異均有統計學意義（P<0.05）。Kim 等[22]的研究表明，161 例 pNENs 的 167 個病灶中，154 個病灶（92%）為 G1/2 級，13 個病灶（8%）為 G3 級，G1/2 和 G3 級病灶的動脈期增強比及門靜脈期增強比的差異均有統計學意義；當門靜脈強化率<1.1 時，對 G3 級與 G1/2 級鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為 92.3% 和 80.5%；當動脈期增強比<1.1 時，靈敏度和特異度分別為 76.9% 和 79.2%。
然而，近期的研究[23]顯示，高達 41.5% 的 pNENs 可能不表現出明顯強化，這些乏血供的 pNENs 與胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinomas，PDAC）難以鑒別。張永嫦等[24]的研究中回顧性分析了乏血供 PNENs（共計 15 個病灶）和 PDAC（共 30 個病灶）的 CT 圖像，發現 CT 圖像紋理分析鑒別乏血供 pNENs 與 PDAC 是可行的，其中在動脈期和門靜脈期中，Teta2 均為診斷效能最高的單個紋理特征，其曲線下面積值分別為 0.829 和 0.740（P<0.001，P=0.009）；線性判別分析（LDA）/K 鄰近分類 KNN 法的錯判率為 0（0/45）。另外，Guo 等[25]的研究中納入了 37 例術前未經化療或局部治療的 pNENs 患者，結果顯示，對于峰度、熵和均勻性，在低 sigma 值（0.5）下，G1、G2 和 G3 級之間沒有顯著差異，而中、高 sigma 值情況下差異有統計學意義（P<0.01）；pNENs G1/G2 級和胰腺神經內分泌癌（PNEC）G3 級的結果相似；pNENs G1 和 G2 級的平均灰度和峰度（高 sigma 值）的差異有統計學意義（P<0.05 或 0.01）。D’Onofrio 等[26]的研究中納入了 100 例經病理學檢查證實的 pNENs 患者，其中腫瘤分級為 G1 級 31 例，G2 級 52 例，G3 級 17 例，三維 CT 紋理分析結果表明，3 組間的峰度差異有統計學意義（G1 級比 G2 級，P=0.006 3；G2 級比 G3 級，P=0.000 4，G3 級比 G1 級，P<0.000 1），G1 和 G3 級的熵的差異有統計學意義（P=0.001 3），G2 和 G3 級的熵的差異也有統計學意義（P=0.008 4）。
3 MRI
MRI 和 CT 是胰腺成像的主要手段。與 CT 相比，MRI 使用非電離輻射，并且具有更好的對比度分辨率；但是，因為其價格較高，MRI 的應用受到了一定限制。目前用于評價 pNENs 分級的 MRI 參數主要包括 T1WI、T2WI、擴散加權成像（DWI）、表觀擴散系數（ADC）等。平掃時腫瘤在 TIWI 上呈低信號，在 T2WI 上呈高信號。劉曦嬌等[27]、Owen 等[28]認為，正常胰腺實質在壓脂的 T1 加權圖像上表現為相對高的信號，PNEC 表現為相對低的信號，因此壓脂的 T1 加權圖像能較好地顯示腫瘤。在增強掃描動脈期大多數病灶均呈現明顯強化，少數病灶不強化；在靜脈期，多數 pNENs 病變仍呈強化，這一點對于鑒別 PDAC 與 pNENs 有重要的意義，因為大多數 PDAC 在動脈期與靜脈期均呈低密度。Jeon 等[29]的研究中納入了 74 例 pNENs 患者和接受增強 MR 成像的 82 例 PDAC 患者，在多變量分析中發現，pNENs 與 PDAC 在邊界清楚和門靜脈超強化或等強化方面存在顯著差異（優勢比分別為 20.3 和 16.1），這些特征在乏血供 pNENs 中更為常見，以此鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為 64% 和 99%。
Wang 等[30]的研究顯示，ADC 值與 Ki-67 值存在明顯相關，故可用 ADC 值來評估 pNENs 的分級。Jang 等[31]采用 DWI 評估不同級別 pNENs 的 ADC 值，發現 ADC 比（腫瘤的 ADC 值/周圍正常胰腺 ADC 值）可用來評估腫瘤分級，G1 級的 ADC 比明顯高于 G2/3 級。不同的 ADC 閾值評估 pNENs 分級的靈敏度和特異度也不同。有研究[32]表明，當 ADC 閾值為（0.95～1.19）×10–3 mm2/s 時，鑒別 G1/2 級和 G3 級腫瘤的靈敏度和特異度范圍分別為 72.3%～100% 和 91.6%～92%，且 ADC 閾值為 1.19×10–3 mm2/s 時，靈敏度和特異度均最高；當 ADC 閾值為（1.09～1.28）×10–3mm2/s 時，靈敏度和特異度范圍分別為 70.8%～92.9% 和 64%～84.6%[31]；當 ADC 閾值為 1.22×10–3 mm2/s 時，靈敏度和特異度分別為 70% 和 86%[33]。Ma 等[34]在研究體內非相干運動擴散加權成像（IVIM-DWI）參數鑒別 PNENs 和 PADC 的價值中發現，pNENs 的平均慢表觀擴散系數（Dslow）值低于 PDAC（P=0.001），而 pNENs 的平均快表觀擴散系數（Dfast）值高于 PDAC（P<0.001），且聯合應用 Dslow 和 Dfast 時，鑒別高級別 pNENs 和 PDAC 的特異度和靈敏度分別為 76.9% 和 100%。
4 PET-CT
分化良好的 pNENs 其細胞表面過度表達生長抑素受體（SSR），致分化良好的 pNENs 適用于靶向放射性核素成像[35]。已確定人類 SSR 的不同亞型包括：1、2A、2B、3、4 和 5，大多數 pNETs 都顯示 2A 亞型的過度表達[36]。PNEC 通常會喪失 SSR 的表達。
目前研究[37-40]表明，68Ga-四氮雜環十二烷四乙酸（68Ga-DOTA）肽 PET-CT 對分化較好的 pNENs 具有很好的初步診斷價值。Geijer 等[37]的一項 mata 分析納入了 22 個評估68Ga-DOTA 肽 PET-CT 對 NETs 診斷價值的研究，共計 2 105 例患者，結果表明，合并靈敏度為 93%，合并特異度為 96%。Kumar 等[38]對 141 例 pNENs 患者的分析顯示，合并靈敏度為 85.7%，合并特異度為 79.1%。盡管 68Ga-DOTA-TOC（TOC 為 1-苯丙氨酸-3-酪氨酸-奧曲肽）、68Ga-DOTA-NOC（NOC 為 1-苯丙氨酸-奧曲肽）和68Ga-DOTA-TATE（TATE 為右旋-1-苯丙氨酸-3-酪氨酸-奧曲肽）對各種 SSR 具有不同的親和力，但它們都對 SSR 2 具有很高的親和力，并且在診斷準確性上同樣強大[39]。Yang 等[40]的一項 meta 分析比較了68Ga-DOTA-TOC 和68Ga-DOTA-TATE 的診斷價值，共納入 416 例 pNENs 患者，結果合并靈敏度分別為 93% 和 96%，合并特異度分別為 85% 和 100%。Schmid-Tannwald 等[41]的一項包括 18 例 pNENs 患者的研究表明，PET-CT 的可檢出率為 100%；T2WI 的可檢出率為 39.1%，當其與 DWI 結合使用時可提高至 65.2%。
分化良好的 pNENs 沒有顯示高葡萄糖代謝，從而導致對 18F-FDG PET-CT 的敏感性較低。另一方面，分化差的 pNENs 顯示 SSR 的低表達和高糖代謝，這一類適用于 FDG 成像。但是，相關前瞻性研究[42]表明，在 G1/G2 級中 18F-FDG 陽性并不罕見（占患者的 13%），并且是預后較差和進展風險較高的有力預測指標。Bucau 等[43]發現，某些分化良好且擴散指數小于 2% 的腫瘤可能表現出18F-FDG 攝取 ［最大標準攝取值（SUV max）≥2］，這可能是由于 VHL 基因偶發性失活導致的。但是，葡萄糖耐受不良是胰腺腫瘤的常見并發癥，血清葡萄糖水平升高會降低胰腺腫瘤中18F-FDG 的攝取，并導致18F-FDG PET-CT 的大多數假陰性結果[44]。綜上所述，18F-FDG PET-CT 對 pNENs 的診斷價值有限。
5 小結
對于 pNENs 的診斷，常規形態學影像和功能性影像在腫瘤的診斷和治療中都發揮著重要的作用，特別是生長抑素受體標記的 PET-CT，不僅對腫瘤的診斷顯示出了較高的靈敏度及特異度，對患者治療方式的選擇、預后的判斷及治療的監測都具有重要的意義。目前，我國功能性影像尚未普及，但常規形態學影像仍能發揮各自優勢，實現術前診斷甚至鑒別 pNENs 的病理分級。因此，掌握 pNENs 的各種影像學特征表現，合理應用常規影像學檢查和功能性影像學檢查才能更好地為臨床和患者服務。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：程悅，文獻檢索和文章撰寫；黃子星，選題和文章修改；宋彬，文章修改。