引用本文： 羅德, 朱剛, 羅斌, 解云川, 韓云煒, 彭方毅, 方程, 淦宇, 楊小李, 蘇松, 李波. 2 例肝癌綜合降期治療的 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(5): 600-605. doi: 10.7507/1007-9424.201912064 復制
目前肝癌的主要治療手段仍是外科切除，但其發病隱匿，多數患者就診時已為晚期，或因瘤體巨大行肝切除后殘肝無法滿足正常生理需要從而失去了根治性手術機會。近年來，隨著介入技術的進步及新型分子靶向藥物的出現，綜合降期治療在肝癌中的運用越來越廣泛，使得肝癌的療效得到了明顯提高[1-4]。西南醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）肝膽外科于 2019 年收治了 2 例無法行一期根治性手術的肝癌患者，經過多學科協作團隊（MDT）討論后采用了綜合降期治療，2 例患者均成功降期且其中 1 例患者已成功實施手術治療，現就其診治過程進行總結，以期為肝癌的綜合降期診療模式提供參考。
1 病例資料
1.1 病史簡介
病例 1，男，58 歲，因“右上腹疼痛 2 周”入住我院進一步診療。患者既往有多年乙肝病史，未經正規診療。
病例 2，女，53 歲，因“體檢發現肝臟占位 7 d”入住我院以進一步診療。
1.2 體格檢查
病例 1，體格檢查見右上腹壓痛，余未見異常。
病例 2，體格檢查見皮膚、鞏膜輕度黃染，余未見異常。
1.3 實驗室檢查
病例 1，乙肝表面標志物：HBsAg 86.5 μg/L、HBsAb 0.03 mU/mL、HBeAg 12.10 PEIU/mL、HBeAb 0.00 PEIU/mL、HBcAb 8.3 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 熒光定量為 3.8×104 U/mL；甲胎蛋白（AFP）433.53 μg/L；吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICGR15）為 10%。血常規、生化、凝血均無明顯異常。
病例 2，血生化：ALT 17.0 U/L、AST 24.6 U/L、ALB 33.7 g/L、TBIL 37.4 μmol/L；乙肝表面標志物：HBsAg 580.8 μg/L、HBsAb 0.01 mU/mL、HBeAg 8.22 PEIU/mL、HBeAb 0.03 PEIU/mL、HBcAb 14.96 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 熒光定量為 1.58×104 U/mL；AFP 33.21 μg/L；ICGR15 為 21%。血常規及凝血未見明顯異常。
1.4 影像學檢查
病例 1，入院時，腹部超聲結果（圖 1a）提示：肝內多個不均勻、形態欠規則的包塊，最大位于右肝，約 11.6 cm×10.6 cm×8.9 cm 大小，彩色多普勒超聲示其內可見血流信號，考慮肝癌。增強 CT 結果（圖 1b-圖1e）示：肝右葉下段不規則團塊，增強掃描輕度-中度不均勻強化，內少許斑片狀低密度無強化區，雙肺散在大小不等結節影，最大者約2.5 cm×2.1 cm×2.0 cm，考慮肝癌伴雙肺多發轉移。
圖1
示患者入院時影像學檢查結果
a–e：病例 1 的超聲圖像（a）、CT 動脈期（b）、CT 門脈期（c）、CT 延遲期（d）及胸部 CT（e，紅色箭頭示肺轉移瘤）；f–l：病例 2 的腹部超聲圖像（f）、超聲造影動脈期（g）、超聲造影門脈期（h）、超聲造影延遲期（i）、CT 動脈期（j）、CT 門脈期（k）、CT 延遲期（l），紅色箭頭示腫瘤
病例 2，入院時，腹部超聲造影結果（圖 1f-圖 1i）示：肝右后葉見約 6.2 cm×5.1 cm×4.8 cm 大小中等回聲，形態不規則，邊界不清團塊，動脈相呈快速高強化，門靜脈相團塊緩慢廓清，延遲相團塊持續廓清，呈低回聲，考慮肝癌；腹部增強 CT 結果（圖 1j-圖1l）示：肝臟各葉大小比例失調，邊緣不光整，肝右前后葉見不規則軟組織腫塊影，約5.6 cm×6.8 cm×5.2 cm 大小，邊緣欠清晰，增強掃描動脈期病灶呈明顯不均勻強化，中央斑片狀低密度影無強化，靜脈期僅見病灶中央斑片狀低密度影，考慮原發性肝癌。
2 MDT 討論
2.1 病例 1
2.1.1 放射科解云川副主任醫師
該病例的 CT 表現為右肝巨大團塊影，邊界不清，增強呈不均勻強化，動脈期強化稍高于肝實質，門脈期強化降低，考慮右肝巨塊型肝癌，同時其內見片狀無強化影，可能為腫瘤壞死。雙肺多發結節影，轉移瘤可能性較大。
2.1.2 腫瘤科韓云煒副主任醫師
患者有乙肝病史數年，結合影像結果考慮肝癌伴肺轉移，BCLC 分期為 C 期，中國肝癌臨床分期為Ⅲb 期。《原發性肝癌診治規范（2017 版） 》 [5]推薦全身治療（分子靶向治療、化療）、經動脈化療栓塞（TACE）或者放療，該患者可予以 TACE 聯合分子靶向藥物治療。患者有乙肝病史，需終身抗乙肝病毒治療，同時定期檢測乙肝病毒 DNA 定量。
2.1.3 介入醫學羅斌主治醫師
肝癌臨床診斷明確，伴雙肺轉移，BCLC 分期為 C 期，中國肝癌臨床分期為Ⅲb 期，無法行根治性手術切除，可考慮行 TACE，同時經支氣管動脈灌注化療栓塞處理肺部轉移瘤。
2.1.4 肝膽外科李波主任醫師
患者有慢性乙肝病史，腹部超聲及增強 CT 兩種影像學結果示右肝巨大占位，同時結合 AFP 結果，依據《原發性肝癌診治規范（2017 版） 》患者原發性肝癌臨床診斷明確，同時伴有雙肺轉移，臨床分期為Ⅲb 期。該患者目前已無法手術根治性切除，可考慮通過 TACE 控制肝臟病灶，同時通過經支氣管動脈灌注化療栓塞處理肺轉移瘤，期待達到腫瘤降期目的。由于 TACE 通過栓塞腫瘤血管使腫瘤組織缺血或缺氧，缺氧可刺激血管內皮生長因子的活化，進而促進新生血管形成，使得腫瘤復發、轉移，因此，需聯合分子靶向藥物。降期為一過渡治療，降期過程中一旦發現可手術切除，要及時把握機會。
2.2 病例 2
2.2.1 放射科解云川副主任醫師
結合患者超聲造影及腹部增強 CT 表現，肝癌診斷明確，腫瘤直徑>5 cm，位于肝右葉，未見明顯遠處轉移灶，臨床分期為Ⅰ b 期。
2.2.2 腫瘤科韓云煒副主任醫師
患者為早期肝癌，《原發性肝癌診治規范（2017 版） 》推薦手術切除、TACE、射頻消融或 TACE+射頻消融。針對該患者建議行外科手術根治性切除，但患者術前肝功能較差，ICGR15 也提示肝儲備功能不足，如選擇行手術治療，需術前進一步評估肝功能，警惕術后肝功能衰竭。
2.2.3 介入醫學羅斌主治醫師
該患者肝功能差，患者腫瘤位于肝右葉，如果行手術治療需要行右半肝切除。雖然從 CT 圖像上估計殘肝體積占標準肝體積 50% 左右，但患者肝儲備功能不足，術后可能出現肝功能衰竭。可先行保肝治療，改善肝功能后行 TACE，術后聯合分子靶向藥物治療。
2.2.4 肝膽外科李波主任醫師
肝癌診斷明確，臨床分期為Ⅰ b 期，推薦根治性手術治療，但目前患者的肝儲備功能差，右半肝切除術后極易出現肝功能衰竭。可先行 TACE 聯合分子靶向藥物治療，同于予以恩替卡韋抗病毒及保肝治療，待肝功能改善后，可考慮行二期根治性手術。
3 治療過程
3.1 介入手術
病例 1，采用 CalliSpheres?載藥微球載奧沙利鉑及表柔比星栓塞肝臟病灶及 CalliSpheres?載藥微球載氟尿嘧啶栓塞肺部病灶，再采用罌粟乙碘化油加強栓塞。第 1 次介入術中動脈期見肝動脈分支增多、增粗，走行紊亂，實質期肝內見不規則團片狀腫瘤染色（圖 2a），主要為副肝右動脈參與腫瘤血供，雙下肺支氣管動脈增粗，肺結節狀病變腫瘤染色（圖 2b）。第 1 次介入治療 1 個月后以相同的方式行第 2 次介入治療。
圖2
示患者介入術中及術后影像學檢查結果以及大體標本和組織病理學改變
a、b：病例 1 第 1 次介入術中見右肝腫瘤染色（a，紅箭）及肺部轉移瘤腫瘤染色（b，紅箭）的影像結果；c、d：病例 2 介入術中肝動脈造影見腫瘤染色（c，紅箭）及栓塞后再次造影（d）圖像；e–h：病例 1 第 1 次介入術后 1 個月時的腫瘤壞死灶（e，紅箭）和肺轉移瘤（f，黑箭），第 2 次介入術后 1 個月時腫瘤壞死灶（g，紅箭）及肺部轉移瘤完全消失（h）；i、j：病例 2 介入術后 1 個月時復查 CT 的動脈期（i）和靜脈期（j）的碘油沉積（紅箭）和壞死灶（黑箭）；k、l：病例 2 手術切除后病理大體標本（k，紅色箭頭示腫瘤）及組織病理學改變（HE ×200）；m–o：病例 2 術后 3 個月時復查 CT 動脈期（m）、門脈期（n）及延遲期（o）影像結果，未見腫瘤復發
病例 2，采用 CalliSpheres?載藥微球載奧沙利鉑及表柔比星栓塞肝臟病灶，再采用罌粟乙碘化油加強栓塞。術中見肝動脈分支增多、增粗，走行紊亂，肝內見不規則團片狀腫瘤染色（圖 2c、圖2d）。
3.2 介入術后治療及隨訪結果
病例 1，介入治療后 4 d 開始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韋 0.5 mg，第 1 次介入術后 1 個月時的 AFP 為 133.53 μg/L，CT 檢測結果（圖 2e、圖 2f）示右肝腫瘤體積縮小、腫瘤壞死明顯、右肺結節體積明顯變小、部分結節消失；第 2 次介入術后 1 個月時復查 AFP 為 46.36 μg/L，同時復查胸腹部增強 CT（圖 2g、圖 2h）示 右肝腫瘤體積明顯縮小、腫瘤壞死明顯、肺部結節消失。經過兩次介入治療聯合靶向治療后患者肝癌臨床分期由Ⅲb 期降為Ⅱb 期。截至撰稿時，已通知患者返院復查，根據復查結果擬定下一步治療方案。
病例 2，介入治療 4 d 開始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韋 0.5 mg。介入術后 1 個月復查結果：ALT 21.0 U/L、AST 35.8 U/L、ALB 42.6 g/L、TBIL 12.6 μmol/L、AFP 3.25 μg/L、ICGR15 為 15%；腹部增強 CT（圖 2i、圖 2j）示：肝右葉見不規則軟組織腫塊影，約 4.6 cm×4.4 cm×4.3 cm 大小，內有碘油沉積，增強掃描不均勻輕度強化，左外葉體積顯著增大。經過 1 次介入治療聯合靶向治療，患者肝癌臨床分期由Ⅰ b 期降為Ⅰ a 期。患者于介入術后 1.5 個月時再次入院，完善檢查后于入院后第 4 天在全麻下行腹腔鏡右半肝切除術，術中探查脾臟、膽囊、胃、小腸、結直腸及大網膜未見明顯異常，腫瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，約 5 cm×4 cm×4 cm 大小，手術時間 260 min，術中出血量約 400 mL，病理大體標本及組織切片圖像見圖 2k、圖 2l，病理提示肝細胞肝癌、切緣陰性、肝被膜未見侵犯、脈管侵犯、神經未見侵犯，術后無明顯手術并發癥，術后第 6 天順利出院，術后繼續每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg 及恩替卡韋 0.5 mg，術后 3 個月時患者返院行腹部增強 CT 檢查（圖 2m-2o）顯示恢復良好，未見復發。
4 總結和討論
目前根治性手術仍是肝癌最佳治療方式，但不足 1/3 的患者能接受根治性手術[6]。降期治療作為一種過渡治療方式，為患者獲得根治手術提供了二次機會。各種降期治療方式都有一定的局限性并且分屬不同學科，學科交流不緊密就不能合理地綜合各種方式的優勢，從而降低了降期效果。由放射科、腫瘤科、外科等科室組成 MDT 有助于肝癌降期治療的有效管理。本研究中報道的 2 例肝癌患者采用 MDT 模式進行綜合評價，對其術前診斷及治療規劃深入探討，以期能加深對肝癌降期的認識及為今后治療方式的選擇提供幫助。
TACE 被認為是肝癌非手術治療的最常用方法之一。多項研究[1, 4, 7]證實了 TACE 在晚期肝癌降期治療中的作用。TACE 可根據栓塞材料不同分為傳統 TACE 和載藥微球栓塞。傳統 TACE 由于碘油清除過快，達不到長久栓塞的目的，同時藥物在碘化油中迅速釋放，不能在腫瘤組織內長時間保持較高濃度，腫瘤細胞殺傷效果差且全身不良反應大[8-10]。載藥微球能夠吸附化療藥物，使化療藥物持續地作用于腫瘤內部，而且微球在體內不降解，能長久栓塞腫瘤血管，進一步提高了 TACE 的療效[11-13]。王浩等[14]報道了載藥微球用于肝癌肝移植術前降期治療，70% 左右的患者成功降期，病理結果顯示降期治療后腫瘤細胞大量壞死。TACE 治療腫瘤血管后，缺血或缺氧的腫瘤組織刺激血管內皮生長因子活化，進而促進新生血管形成，會導致腫瘤復發、轉移[15-16]。多項研究[17-19]結果表明，接受 TACE 聯合分子靶向藥物的肝癌患者預后優于僅接受 TACE 治療的患者，本報道中的 2 例患者均在 TACE 后予以阿帕替尼抗腫瘤新生血管生成，我們臨床工作中觀察到，500 mg/d 的劑量時患者出現的不良反應較大，主要表現為嚴重乏力、食欲下降和手足綜合征，嚴重影響患者的日常生活及服藥依從性，于是根據用藥經驗將 250 mg/d 作為初始劑量，如果患者耐受性好可增加至 500 mg/d，服藥過程中若出現不可耐受的不良反應時應及時減量或停藥。在中國，多數肝癌患者合并慢性乙肝病毒感染，既往認為患者生存期較短，采用抗病毒治療意義不大。然而近年來多項研究[20-22]表明，在肝癌治療過程中同時給予抗病毒治療，可延長患者生存期，抗病毒治療在肝癌的降期治療中也具有重要的作用。多數肝癌患者合并有肝功能異常，術前肝功能差是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，保肝治療提升肝臟儲備功能，不僅使不能耐受手術的患者可接受手術治療，同時還能降低術后肝功能衰竭的發生。目前肝癌降期多采用綜合治療來實現，降期方式的選擇需結合醫院的醫療條件和患者的個體情況。
MDT 診療模式于 20 世紀 90 年代由美國首次提出的，目前已成為了國際腫瘤治療領域最領先的模式，但我國肝癌的 MDT 診療模式起步較晚，目前仍處于初步探索階段。多數肝癌患者，特別是晚期肝癌患者更多是接受“機會命運”診療模式，即患者最初在某個科就診，隨之在該科室完成全部治療。MDT 診療模式能改善患者預后，Sinn 等[23]研究發現接受 MDT 治療患者的 5 年生存率明顯高于未接受 MDT 治療的患者（71.2% 比 49.4%）。肝癌的降期治療是個多學科的綜合治療，MDT 模式可極大限度地發揮各學科的專長，加強學科協作，提高診療水平，對于肝癌患者的規范化、個體化治療具有重要意義，同時也有利于復合型醫學人才的培養。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅德、朱剛負責臨床資料收集及論文撰寫；羅斌、解云川、韓云煒參與 MDT 討論；彭方毅、方程、淦宇、楊小李參與 2 例患者診治；蘇松、李波負責審校論文。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批。
目前肝癌的主要治療手段仍是外科切除，但其發病隱匿，多數患者就診時已為晚期，或因瘤體巨大行肝切除后殘肝無法滿足正常生理需要從而失去了根治性手術機會。近年來，隨著介入技術的進步及新型分子靶向藥物的出現，綜合降期治療在肝癌中的運用越來越廣泛，使得肝癌的療效得到了明顯提高[1-4]。西南醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）肝膽外科于 2019 年收治了 2 例無法行一期根治性手術的肝癌患者，經過多學科協作團隊（MDT）討論后采用了綜合降期治療，2 例患者均成功降期且其中 1 例患者已成功實施手術治療，現就其診治過程進行總結，以期為肝癌的綜合降期診療模式提供參考。
1 病例資料
1.1 病史簡介
病例 1，男，58 歲，因“右上腹疼痛 2 周”入住我院進一步診療。患者既往有多年乙肝病史，未經正規診療。
病例 2，女，53 歲，因“體檢發現肝臟占位 7 d”入住我院以進一步診療。
1.2 體格檢查
病例 1，體格檢查見右上腹壓痛，余未見異常。
病例 2，體格檢查見皮膚、鞏膜輕度黃染，余未見異常。
1.3 實驗室檢查
病例 1，乙肝表面標志物：HBsAg 86.5 μg/L、HBsAb 0.03 mU/mL、HBeAg 12.10 PEIU/mL、HBeAb 0.00 PEIU/mL、HBcAb 8.3 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 熒光定量為 3.8×104 U/mL；甲胎蛋白（AFP）433.53 μg/L；吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICGR15）為 10%。血常規、生化、凝血均無明顯異常。
病例 2，血生化：ALT 17.0 U/L、AST 24.6 U/L、ALB 33.7 g/L、TBIL 37.4 μmol/L；乙肝表面標志物：HBsAg 580.8 μg/L、HBsAb 0.01 mU/mL、HBeAg 8.22 PEIU/mL、HBeAb 0.03 PEIU/mL、HBcAb 14.96 PEIU/mL；乙肝病毒 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 熒光定量為 1.58×104 U/mL；AFP 33.21 μg/L；ICGR15 為 21%。血常規及凝血未見明顯異常。
1.4 影像學檢查
病例 1，入院時，腹部超聲結果（圖 1a）提示：肝內多個不均勻、形態欠規則的包塊，最大位于右肝，約 11.6 cm×10.6 cm×8.9 cm 大小，彩色多普勒超聲示其內可見血流信號，考慮肝癌。增強 CT 結果（圖 1b-圖1e）示：肝右葉下段不規則團塊，增強掃描輕度-中度不均勻強化，內少許斑片狀低密度無強化區，雙肺散在大小不等結節影，最大者約2.5 cm×2.1 cm×2.0 cm，考慮肝癌伴雙肺多發轉移。
圖1
示患者入院時影像學檢查結果
a–e：病例 1 的超聲圖像（a）、CT 動脈期（b）、CT 門脈期（c）、CT 延遲期（d）及胸部 CT（e，紅色箭頭示肺轉移瘤）；f–l：病例 2 的腹部超聲圖像（f）、超聲造影動脈期（g）、超聲造影門脈期（h）、超聲造影延遲期（i）、CT 動脈期（j）、CT 門脈期（k）、CT 延遲期（l），紅色箭頭示腫瘤
病例 2，入院時，腹部超聲造影結果（圖 1f-圖 1i）示：肝右后葉見約 6.2 cm×5.1 cm×4.8 cm 大小中等回聲，形態不規則，邊界不清團塊，動脈相呈快速高強化，門靜脈相團塊緩慢廓清，延遲相團塊持續廓清，呈低回聲，考慮肝癌；腹部增強 CT 結果（圖 1j-圖1l）示：肝臟各葉大小比例失調，邊緣不光整，肝右前后葉見不規則軟組織腫塊影，約5.6 cm×6.8 cm×5.2 cm 大小，邊緣欠清晰，增強掃描動脈期病灶呈明顯不均勻強化，中央斑片狀低密度影無強化，靜脈期僅見病灶中央斑片狀低密度影，考慮原發性肝癌。
2 MDT 討論
2.1 病例 1
2.1.1 放射科解云川副主任醫師
該病例的 CT 表現為右肝巨大團塊影，邊界不清，增強呈不均勻強化，動脈期強化稍高于肝實質，門脈期強化降低，考慮右肝巨塊型肝癌，同時其內見片狀無強化影，可能為腫瘤壞死。雙肺多發結節影，轉移瘤可能性較大。
2.1.2 腫瘤科韓云煒副主任醫師
患者有乙肝病史數年，結合影像結果考慮肝癌伴肺轉移，BCLC 分期為 C 期，中國肝癌臨床分期為Ⅲb 期。《原發性肝癌診治規范（2017 版） 》 [5]推薦全身治療（分子靶向治療、化療）、經動脈化療栓塞（TACE）或者放療，該患者可予以 TACE 聯合分子靶向藥物治療。患者有乙肝病史，需終身抗乙肝病毒治療，同時定期檢測乙肝病毒 DNA 定量。
2.1.3 介入醫學羅斌主治醫師
肝癌臨床診斷明確，伴雙肺轉移，BCLC 分期為 C 期，中國肝癌臨床分期為Ⅲb 期，無法行根治性手術切除，可考慮行 TACE，同時經支氣管動脈灌注化療栓塞處理肺部轉移瘤。
2.1.4 肝膽外科李波主任醫師
患者有慢性乙肝病史，腹部超聲及增強 CT 兩種影像學結果示右肝巨大占位，同時結合 AFP 結果，依據《原發性肝癌診治規范（2017 版） 》患者原發性肝癌臨床診斷明確，同時伴有雙肺轉移，臨床分期為Ⅲb 期。該患者目前已無法手術根治性切除，可考慮通過 TACE 控制肝臟病灶，同時通過經支氣管動脈灌注化療栓塞處理肺轉移瘤，期待達到腫瘤降期目的。由于 TACE 通過栓塞腫瘤血管使腫瘤組織缺血或缺氧，缺氧可刺激血管內皮生長因子的活化，進而促進新生血管形成，使得腫瘤復發、轉移，因此，需聯合分子靶向藥物。降期為一過渡治療，降期過程中一旦發現可手術切除，要及時把握機會。
2.2 病例 2
2.2.1 放射科解云川副主任醫師
結合患者超聲造影及腹部增強 CT 表現，肝癌診斷明確，腫瘤直徑>5 cm，位于肝右葉，未見明顯遠處轉移灶，臨床分期為Ⅰ b 期。
2.2.2 腫瘤科韓云煒副主任醫師
患者為早期肝癌，《原發性肝癌診治規范（2017 版） 》推薦手術切除、TACE、射頻消融或 TACE+射頻消融。針對該患者建議行外科手術根治性切除，但患者術前肝功能較差，ICGR15 也提示肝儲備功能不足，如選擇行手術治療，需術前進一步評估肝功能，警惕術后肝功能衰竭。
2.2.3 介入醫學羅斌主治醫師
該患者肝功能差，患者腫瘤位于肝右葉，如果行手術治療需要行右半肝切除。雖然從 CT 圖像上估計殘肝體積占標準肝體積 50% 左右，但患者肝儲備功能不足，術后可能出現肝功能衰竭。可先行保肝治療，改善肝功能后行 TACE，術后聯合分子靶向藥物治療。
2.2.4 肝膽外科李波主任醫師
肝癌診斷明確，臨床分期為Ⅰ b 期，推薦根治性手術治療，但目前患者的肝儲備功能差，右半肝切除術后極易出現肝功能衰竭。可先行 TACE 聯合分子靶向藥物治療，同于予以恩替卡韋抗病毒及保肝治療，待肝功能改善后，可考慮行二期根治性手術。
3 治療過程
3.1 介入手術
病例 1，采用 CalliSpheres?載藥微球載奧沙利鉑及表柔比星栓塞肝臟病灶及 CalliSpheres?載藥微球載氟尿嘧啶栓塞肺部病灶，再采用罌粟乙碘化油加強栓塞。第 1 次介入術中動脈期見肝動脈分支增多、增粗，走行紊亂，實質期肝內見不規則團片狀腫瘤染色（圖 2a），主要為副肝右動脈參與腫瘤血供，雙下肺支氣管動脈增粗，肺結節狀病變腫瘤染色（圖 2b）。第 1 次介入治療 1 個月后以相同的方式行第 2 次介入治療。
圖2
示患者介入術中及術后影像學檢查結果以及大體標本和組織病理學改變
a、b：病例 1 第 1 次介入術中見右肝腫瘤染色（a，紅箭）及肺部轉移瘤腫瘤染色（b，紅箭）的影像結果；c、d：病例 2 介入術中肝動脈造影見腫瘤染色（c，紅箭）及栓塞后再次造影（d）圖像；e–h：病例 1 第 1 次介入術后 1 個月時的腫瘤壞死灶（e，紅箭）和肺轉移瘤（f，黑箭），第 2 次介入術后 1 個月時腫瘤壞死灶（g，紅箭）及肺部轉移瘤完全消失（h）；i、j：病例 2 介入術后 1 個月時復查 CT 的動脈期（i）和靜脈期（j）的碘油沉積（紅箭）和壞死灶（黑箭）；k、l：病例 2 手術切除后病理大體標本（k，紅色箭頭示腫瘤）及組織病理學改變（HE ×200）；m–o：病例 2 術后 3 個月時復查 CT 動脈期（m）、門脈期（n）及延遲期（o）影像結果，未見腫瘤復發
病例 2，采用 CalliSpheres?載藥微球載奧沙利鉑及表柔比星栓塞肝臟病灶，再采用罌粟乙碘化油加強栓塞。術中見肝動脈分支增多、增粗，走行紊亂，肝內見不規則團片狀腫瘤染色（圖 2c、圖2d）。
3.2 介入術后治療及隨訪結果
病例 1，介入治療后 4 d 開始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韋 0.5 mg，第 1 次介入術后 1 個月時的 AFP 為 133.53 μg/L，CT 檢測結果（圖 2e、圖 2f）示右肝腫瘤體積縮小、腫瘤壞死明顯、右肺結節體積明顯變小、部分結節消失；第 2 次介入術后 1 個月時復查 AFP 為 46.36 μg/L，同時復查胸腹部增強 CT（圖 2g、圖 2h）示 右肝腫瘤體積明顯縮小、腫瘤壞死明顯、肺部結節消失。經過兩次介入治療聯合靶向治療后患者肝癌臨床分期由Ⅲb 期降為Ⅱb 期。截至撰稿時，已通知患者返院復查，根據復查結果擬定下一步治療方案。
病例 2，介入治療 4 d 開始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg，恩替卡韋 0.5 mg。介入術后 1 個月復查結果：ALT 21.0 U/L、AST 35.8 U/L、ALB 42.6 g/L、TBIL 12.6 μmol/L、AFP 3.25 μg/L、ICGR15 為 15%；腹部增強 CT（圖 2i、圖 2j）示：肝右葉見不規則軟組織腫塊影，約 4.6 cm×4.4 cm×4.3 cm 大小，內有碘油沉積，增強掃描不均勻輕度強化，左外葉體積顯著增大。經過 1 次介入治療聯合靶向治療，患者肝癌臨床分期由Ⅰ b 期降為Ⅰ a 期。患者于介入術后 1.5 個月時再次入院，完善檢查后于入院后第 4 天在全麻下行腹腔鏡右半肝切除術，術中探查脾臟、膽囊、胃、小腸、結直腸及大網膜未見明顯異常，腫瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，約 5 cm×4 cm×4 cm 大小，手術時間 260 min，術中出血量約 400 mL，病理大體標本及組織切片圖像見圖 2k、圖 2l，病理提示肝細胞肝癌、切緣陰性、肝被膜未見侵犯、脈管侵犯、神經未見侵犯，術后無明顯手術并發癥，術后第 6 天順利出院，術后繼續每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg 及恩替卡韋 0.5 mg，術后 3 個月時患者返院行腹部增強 CT 檢查（圖 2m-2o）顯示恢復良好，未見復發。
4 總結和討論
目前根治性手術仍是肝癌最佳治療方式，但不足 1/3 的患者能接受根治性手術[6]。降期治療作為一種過渡治療方式，為患者獲得根治手術提供了二次機會。各種降期治療方式都有一定的局限性并且分屬不同學科，學科交流不緊密就不能合理地綜合各種方式的優勢，從而降低了降期效果。由放射科、腫瘤科、外科等科室組成 MDT 有助于肝癌降期治療的有效管理。本研究中報道的 2 例肝癌患者采用 MDT 模式進行綜合評價，對其術前診斷及治療規劃深入探討，以期能加深對肝癌降期的認識及為今后治療方式的選擇提供幫助。
TACE 被認為是肝癌非手術治療的最常用方法之一。多項研究[1, 4, 7]證實了 TACE 在晚期肝癌降期治療中的作用。TACE 可根據栓塞材料不同分為傳統 TACE 和載藥微球栓塞。傳統 TACE 由于碘油清除過快，達不到長久栓塞的目的，同時藥物在碘化油中迅速釋放，不能在腫瘤組織內長時間保持較高濃度，腫瘤細胞殺傷效果差且全身不良反應大[8-10]。載藥微球能夠吸附化療藥物，使化療藥物持續地作用于腫瘤內部，而且微球在體內不降解，能長久栓塞腫瘤血管，進一步提高了 TACE 的療效[11-13]。王浩等[14]報道了載藥微球用于肝癌肝移植術前降期治療，70% 左右的患者成功降期，病理結果顯示降期治療后腫瘤細胞大量壞死。TACE 治療腫瘤血管后，缺血或缺氧的腫瘤組織刺激血管內皮生長因子活化，進而促進新生血管形成，會導致腫瘤復發、轉移[15-16]。多項研究[17-19]結果表明，接受 TACE 聯合分子靶向藥物的肝癌患者預后優于僅接受 TACE 治療的患者，本報道中的 2 例患者均在 TACE 后予以阿帕替尼抗腫瘤新生血管生成，我們臨床工作中觀察到，500 mg/d 的劑量時患者出現的不良反應較大，主要表現為嚴重乏力、食欲下降和手足綜合征，嚴重影響患者的日常生活及服藥依從性，于是根據用藥經驗將 250 mg/d 作為初始劑量，如果患者耐受性好可增加至 500 mg/d，服藥過程中若出現不可耐受的不良反應時應及時減量或停藥。在中國，多數肝癌患者合并慢性乙肝病毒感染，既往認為患者生存期較短，采用抗病毒治療意義不大。然而近年來多項研究[20-22]表明，在肝癌治療過程中同時給予抗病毒治療，可延長患者生存期，抗病毒治療在肝癌的降期治療中也具有重要的作用。多數肝癌患者合并有肝功能異常，術前肝功能差是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，保肝治療提升肝臟儲備功能，不僅使不能耐受手術的患者可接受手術治療，同時還能降低術后肝功能衰竭的發生。目前肝癌降期多采用綜合治療來實現，降期方式的選擇需結合醫院的醫療條件和患者的個體情況。
MDT 診療模式于 20 世紀 90 年代由美國首次提出的，目前已成為了國際腫瘤治療領域最領先的模式，但我國肝癌的 MDT 診療模式起步較晚，目前仍處于初步探索階段。多數肝癌患者，特別是晚期肝癌患者更多是接受“機會命運”診療模式，即患者最初在某個科就診，隨之在該科室完成全部治療。MDT 診療模式能改善患者預后，Sinn 等[23]研究發現接受 MDT 治療患者的 5 年生存率明顯高于未接受 MDT 治療的患者（71.2% 比 49.4%）。肝癌的降期治療是個多學科的綜合治療，MDT 模式可極大限度地發揮各學科的專長，加強學科協作，提高診療水平，對于肝癌患者的規范化、個體化治療具有重要意義，同時也有利于復合型醫學人才的培養。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：羅德、朱剛負責臨床資料收集及論文撰寫；羅斌、解云川、韓云煒參與 MDT 討論；彭方毅、方程、淦宇、楊小李參與 2 例患者診治；蘇松、李波負責審校論文。
倫理聲明：本研究通過了西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批。
