引用本文： 孫雪梅, 樊文哲, 吳德全. 白蛋白-膽紅素評分在肝癌治療中的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(9): 1184-1188. doi: 10.7507/1007-9424.201912061 復制
肝癌的發病率和病死率高居不下且呈全球性增長趨勢。據統計，2018 年全球新發肝癌病例占癌癥總數的 4.7%，居第 6 位，是導致癌癥相關死亡率的第四大原因[1]。雖然近年來肝癌的治療方式不斷推出，但由于多數肝癌患者合并有慢性肝病，患者的預后仍不容樂觀，其預后除與腫瘤本身及患者一般情況有關外，還與患者術前肝功能情況密切相關。已有研究[2]指出，術前肝功能是肝切除患者預后的重要評估指標。因此，無論根治性切除術還是非手術治療都應充分考慮患者的肝功能情況。目前，Child-Pugh（C-P）分級系統被廣泛應用于肝癌患者的肝功能評估，但其包含的腹水、肝性腦病等主觀指標的具體分界尚無統一標準，且變量白蛋白與腹水之間相互影響。近年有研究[3]表明，白蛋白-膽紅素（ALBI）評分在評估肝癌患者肝功能和預后方面似乎比 C-P 分級更準確。Hiraoka 等[4]通過對日本 2 584 例肝癌患者的研究比較 ALBI 評分和 C-P 分級的應用價值，結果證實 ALBI 評分可更好地評估患者的肝功能。另一項基于肝癌患者的大型國際多中心隊列研究[5]將 ALBI 評分納入 BCLC 分期系統以比較基于 C-P 分級和基于 ALBI 評分的 BCLC分期在判斷肝癌患者預后中的區別，結果顯示，無論地域、病因和治療方案如何，ALBI 評分與 C-P 分級在納入 BCLC 分期系統時患者的總體預后相似，ALBI 評分簡單易得，為評估肝癌預后提供了一個相對客觀的工具；另外，基于 ALBI 評分的腫瘤分期系統也有可能為新藥的臨床試驗提供更好的患者選擇。ALBI 評分是否可以代替 C-P 分級作為評價肝功能的新工具有待進一步研究，筆者就 ALBI 評分在肝癌治療中應用價值的研究進展進行綜述。
1 ALBI 評分來源
ALBI 評分是 Johnson 等[6]通過一項國際合作性研究所確立的，該研究入組日本 1 313 例不同分期的肝癌患者，根據血清白蛋白和膽紅素水平建立簡單的 ALBI 模型，以評估肝臟儲備功能，并通過與其他地區同類患者（n=5 097）及其他臨床情況同類患者（525 例手術切除者和 1 132 例接受索拉非尼治療的肝癌晚期患者）比較以檢驗該模型效能，此外還在 501 例非肝癌的慢性肝病患者中檢驗該模型評價肝功能的特異性，這項研究使用來自大型國際數據庫的數據來確定獨立影響肝癌患者生存的肝功能客觀測量方法，然后將它們合并成一個評價肝功能的模型，即 ALBI 評分模型，其計算公式為：ALBI 評分=（log10 膽紅素×0.66）+（?0.085×白蛋白），其中膽紅素單位為 μmol/L、白蛋白單位為 g/L；根據評分進行分級：ALBI 1 級的評分為≤?2.60，ALBI 2 級為?2.60<評分≤?1.39，ALBI 3 級為>?1.39，評分越低表示患者肝功能越好；在該研究中結果顯示，ALBI 評分模型的應用價值并不亞于 C-P 分級，它可以將 C-P 分級為 A 級的肝癌患者進一步區分為不同的亞組，進而更清晰地反映患者預后；此研究考慮了肝癌高、中、低發病地區的不同病因，并且納入的病例數較多，故其結果在肝癌患者中普遍適用。
2 ALBI 評分預測肝癌切除術預后及復發的價值
2.1 ALBI 評分對肝癌切除術后生存情況的預測
根治性肝切除是可切除肝癌患者的首選治療方式，但目前尚無預測患者術后生存情況的統一評估指標，有關 ALBI 評分的研究成為近些年來的熱點。
Ma 等[7]對 318 例接受根治性切除術的早期肝癌患者進行臨床研究，采用 Kaplan-Meier 法和 log-rank 檢驗對 ALBI 評分在患者預后中的作用進行統計分析，結果顯示，ALBI 評分是肝癌患者肝切除術后的獨立預后因素。Toyoda 等[8]對來自不同地區的 2 559 例接受不同治療肝癌患者的研究證實，ALBI 1 級肝癌患者肝切除術后總體生存率約為 ALBI 2 級患者的 2 倍，ALBI 1 級患者更適合接受肝切除治療，而 ALBI 2 級患者在有選擇的情況下，可能更適合肝移植或侵入性消融治療。Na 等[9]研究顯示 ALBI 評分在預測肝癌肝切除預后方面的能力優于 C-P 分級。另有研究[10]證實，與 C-P 分級相比，ALBI 評分在肝癌患者術后的生存分析中具有更好的預測效果，這意味著 ALBI 評分可能是肝癌患者較好的肝功能分級方法。Okajima 等[11]指出，盡管都屬于 C-P A 級，但 C-P 評分 5 分比 6 分肝癌患者的總生存率和無病生存率高。與此結果相似，Wang 等[12]研究也發現，C-P A 級患者根據 ALBI 評分可劃分為 1 級和 2 級兩個不同的亞群，ALBI 1 級患者的總生存率高于 ALBI 2 級患者，ALBI 2 級患者的總生存率與大多數 C-P B 級患者相似。由此可以解釋之前發現的 C-P A 級與 B 級患者出現相似總生存率的原因，也就更加表明 ALBI 評分可能比 C-P 分級更適合預測肝癌根治性切除術后患者的總生存率。
既往研究[13]證實吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）能比 C-P 分級和終末期肝病模型（MELD）評分更準確評估肝切除前患者的肝功能儲備。Zou 等[14]對行肝癌根治性切除術的 473 例肝癌患者進行研究，結果顯示，ALBI 評分是術后肝功能衰竭的獨立預測因子，是比 ICG-R15 更可靠的術后肝功能衰竭預測指標，該研究比較了 ALBI 評分和 ICG-R15 在大、小肝癌切除術亞組中預測術后肝功能衰竭的價值，多變量分析結果顯示 ICG-R15 的預測作用僅局限于小肝癌切除術亞組，而 ALBI 評分在大、小肝癌切除術亞組中均能較好地預測術后肝功能衰竭。在臨床實踐中，大肝癌切除術患者發生術后肝功能衰竭的風險相對較高，ALBI 評分可能為這些患者提供了一種更合適的肝功能評估方法，有助于降低術后肝功能衰竭發生的風險。另有研究[15]顯示，術前 ALBI 評分>?1.39 分是 BCLC 分期 B 期肝癌患者發生術后肝功能衰竭的危險因素，ALBI 評分聯合凝血酶原時間預測 BCLC 分期 B 期肝癌患者肝切除術后發生術后肝功能衰竭的效能優于 ICG-R15 聯合凝血酶原時間。
Li 等[16]研究表明，ALBI 評分與血小板與淋巴細胞比率（PLR）聯合使用可以提高對肝癌患者預后的預測效果，ALBI 聯合 PLR 評分的計算方式是 ALBI 和 PLR 評分的總和（PLR 評分≥150 為 0，PLR 評分< 150 為 1），該研究包括 475 例乙型肝炎病毒感染的肝癌患者，均行肝切除手術，術后常規行抗病毒治療，每 3 個月隨訪 1 次，ALBI 聯合 PLR 評分為 0、1、2 分患者的 1、3、5 年總生存率分別為 94.5%、71.0% 和 50.4%，結果提示，ALBI 聯合 PLR 評分是預測 BCLC 分期 A 期乙型肝炎病毒相關肝癌肝切除術患者總生存率的有效指標，評分越高患者有微血管侵犯和 TNM 分期越晚，術后總體生存率越差，死亡率越高。既往研究[17]顯示，全身炎癥反應對肝切除術后肝癌患者的預后有影響，活化的血小板通過與肝癌細胞結合，抑制肝癌細胞分化，促進腫瘤進展。PLR 是預測肝切除后肝癌患者預后的炎癥標志物之一，Song 等[18]認為 PLR 升高與肝癌切除后復發率高、總生存率低有關。
2.2 ALBI 評分對肝癌切除術后復發的預測
近年來，隨著精準肝切除理念的推出及外科醫師水平的提高，肝癌治療取得了有效進展。然而，肝癌切除術后復發率仍然很高，術后復發是導致患者預后差的重要因素，嚴重影響患者生存。據文獻[16]報道，肝癌切除術后 5 年復發率可達 50%～70%。因此，確定與術后復發相關的危險因素十分重要，從而對復發風險高的患者進行分層，在術后進行個體化監測，以做出適當的治療方案選擇。
有研究報道 ALBI 評分可以預測肝切除后肝癌復發的風險，如 Ho 等[19]前瞻性收集并回顧性分析了 1 038 例肝癌患者的一般資料，構建了一個基于 ALBI 評分的列線圖來預測接受肝切除治療肝癌患者的術后復發情況，結果證實，ALBI 評分與肝切除術后腫瘤復發密切相關，ALBI 1 級患者 1、3、5 和 10 年無復發生存率分別為 81%、54%、41% 和 30%，對于 ALBI 2 和 3 級患者的 1、3、5 和 10 年無復發生存率分別為 77%、45%、33% 和 20%，多變量 Cox 模型分析發現，與 ALBI 1 級患者相比，ALBI 2 和 3 級患者的腫瘤復發風險增加了 25.7%。這個基于 ALBI 評分的列線圖模型是預測肝癌切除患者術后復發的一個可行工具，可用于個體化評估肝切除術后患者的無復發生存率。Lee 等[20]對首次行肝切除治療的 465 例肝癌患者進行回顧性研究，多變量分析結果顯示，ALBI ≥2 級是術后早期復發的獨立危險因素（早期復發是指術后 1 年內復發患者）。ALBI 評分作為肝癌根治性切除術后早期復發的危險因素，有助于為術后患者制定適當的治療方法。ALBI 評分顯示的肝功能障礙與肝癌復發之間的確切機制尚不清楚，仍需進一步臨床研究。
Liao 等[21]研究發現，由年齡、血小板計數、丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶組成的 FIB-4 評分可以評估肝纖維化的嚴重程度并預測肝癌術后復發。Liao 等[22]對行 R0 切除術的 480 例肝癌患者的臨床數據進行多變量分析，通過建立列線圖、計算 C 指數及受試者操作特征曲線分析驗證了 ALBI 評分聯合 FIB-4 對肝癌復發的預測效果更好，是肝癌切除術后患者無復發生存率的獨立預后因素。Liao 等[23]團隊在進一步的研究中指出，全身和腫瘤內的炎癥狀態與術后腫瘤復發相關，肝癌的復發可能與炎癥反應引起的腫瘤細胞播散有關。
盡管 ALBI 評分在預測肝功能和肝癌患者生存方面顯示出的潛力優于 C-P 分級，但由于缺乏炎癥參數，它在預測腫瘤復發方面的能力有限。ALBI 與 FIB-4 聯合則為預測肝癌患者的復發提供了一個客觀的評估工具，可以借此來區分肝癌切除術后復發的高風險人群，優化選擇預防復發更有效的方式。此外，Dong 等[24]還認為 ALBI 評分與血清-谷氨酰轉肽酶結合可用于篩選肝癌患者術后肝內復發。
3 ALBI 評分與肝移植
肝移植是終末期肝病及肝癌患者的有效治療方式，隨著免疫抑制的進展、手術技術和圍手術期護理的改善，肝移植受者的預后有了顯著改善。但在如今肝源短缺的環境下，為使醫療資源有效利用，使患者最大程度受益，最佳受者的選擇尤為重要。術前肝功能不僅與術后并發癥密切相關，還反映疾病的嚴重程度并影響肝源的等待時間。MELD 和 C-P 分級是以往評估肝移植患者術前肝功能最常用的系統[25]。近來 Kornberg 等[26]的一項研究提示，術前 ALBI 評分對優化肝移植的個體風險評估有幫助，該研究結果顯示，ALBI 1 級和 2 級肝癌受者的移植術后復發率較低，分別為 4% 和 8.6%，而 ALBI 3 級肝癌受者的復發率為 55.5%。盡管 ALBI 3 級的肝癌患者也符合當前的肝移植標準，但在供體資源短缺和等待移植者不斷增加的環境下，是否應該拒絕這種特定的高危亞群從而使預后效果更好的患者獲益值得引起注意。Bernardi 等[27]也報道了 ALBI 3 級作為肝移植術后死亡率的獨立預測因子，此項研究包括了各種病因的肝臟疾病行肝移植患者，并非特指肝癌肝移植。ALBI 評分可能對評估肝移植等候名單上的最佳受者有用，但確定最有可能從肝移植中獲益的患者仍然是一個巨大的挑戰。
4 ALBI 評分與肝癌非手術治療
肝癌大多在肝炎肝硬化基礎上發生，其臨床表現出現相對較晚，多數患者在確診時已達晚期而錯過手術時機。近年來肝癌的非手術治療方式取得明顯進步，如射頻消融、經導管動脈化療栓塞（TACE）、放射治療、藥物治療等在肝癌患者中應用日益廣泛，為肝癌總體預后改善帶來希望，有關 ALBI 評分在肝癌非手術治療中作用的研究備受關注。
4.1 ALBI 評分與射頻消融
射頻消融是早期肝細胞癌患者的一線非手術治療方式。研究[28]顯示，ALBI 評分可作為臨床醫生選擇對肝癌患者行肝切除或射頻消融治療的參考工具，ALBI 1 級患者中肝切除患者的總生存時間和無病生存時間均優于射頻消融，ALBI 2 級或 3 級患者肝切除術后的總生存時間和無病生存時間與射頻消融比較差異無統計學意義，提示 ALBI 評分可以鑒別出不能從肝切除術中獲得生存優勢的肝癌患者，為他們提供更佳的治療方式。
4.2 ALBI 評分與 TACE
TACE 是不可切除性肝癌的有效治療方式。據文獻[29]報道，ALBI 評分可作為預測肝癌患者 TACE 后生存率的有效指標。另有研究[30]顯示，ALBI 評分可區分 C-P 分級相同肝癌患者 TACE 后的不同預后組。此外，有研究[31]報道，ALBI 評分是肝癌 TACE后高危患者的準確分層指標，該評分可對 C-P 分級和 BCLC 分期系統肝癌患者進行更精細的生存分層，準確預測肝癌 TACE 后高危患者的總生存率。
4.3 ALBI 評分與放射治療
放射治療也是肝癌患者非手術治療方式之一。研究[32]指出，ALBI 評分能有效預測肝癌患者在接受立體定向消融放射治療后放射性肝損傷的發生率和遠期生存情況，C-P 分級和 ALBI 評分聯合使用能有效篩選接受立體定向消融放射治療后放射性肝損傷發生風險較低的患者。最近一項對1 000 例經 Y90 放射栓塞治療肝癌患者的研究[33]表明，ALBI 評分在預測肝癌放療栓塞后患者預后方面的能力優于 C-P 分級，ALBI 1、2、3 級患者的中位生存期分別為 46.7、19.2 和 8.8 個月（P<0.05），ALBI 評分將 C-P 分級 A 級患者分成 ALBI 1 級和 ALBI 2 級 2 組，2 組患者的中位生存期分別為 46.7、21.7 個月（P<0.05），而 C-P 分級 B 級和 C 級患者的中位生存期分別為 11.3 和 6.0 個月（P>0.05）。提示 ALBI 評分可將 C-P 分級進一步細化，更好地預測患者放射治療后的生存情況。
4.4 ALBI 評分與索拉菲尼治療
索拉非尼是治療不可切除肝癌的一種新的靶向藥物，可以有效抑制腫瘤細胞增殖及腫瘤血管生成。Johnson 等[6]報道了在大量接受索拉非尼治療的晚期肝癌患者中，ALBI 1 級和 2 級患者間的生存曲線清晰且無重疊。Ogasawara 等[34]一項臨床研究以–2.118 分為界值將 ALBI 評分進一步細化，將 ALBI 2 級患者進一步劃分為 2A 和 2B 級，結果顯示，ALBI 評分有助于篩選適合索拉非尼治療的肝癌患者群，ALBI 1 級和 2A 級是索拉非尼治療的適應證，2B 級患者可能是索拉非尼所致肝功能障礙的高危人群，預后較差。另有研究[35]顯示，與 ALBI 3 級患者相比，ALBI 1 級和 2 級患者經索拉非尼治療后的死亡風險明顯降低，ALBI 1、2、3 級患者的中位總生存時間分別為 10.4、6.7 和 1.8 個月（P<0.05）。提示 ALBI 評分可以預測接受索拉非尼治療患者的生存情況，篩選適合其治療的最佳患者群。
5 小結與展望
ALBI 評分評估肝功能的作用不亞于 C-P 分級，在肝癌治療及預后中有著重要作用。ALBI 評分是肝癌肝切除患者術后的獨立預后因素，是肝癌根治性肝切除后早期復發的危險因素，是臨床醫生對肝癌患者選擇手術治療和非手術治療參考工具，有利于為患者選擇合適的治療方案。ALBI 評分分級 3 級作為肝移植術后死亡率的獨立預測因子，可能對優化肝移植的個體風險評估有幫助。
ALBI 評分是迄今為止最為簡單的無創肝功能評分系統，是基于統計證據而非臨床觀察制定的。ALBI 評分只包含白蛋白和膽紅素兩個常用變量，方便獲得且消除了 C-P 分級系統對腹水、肝性腦病等主觀變量的需求，在以后的臨床試驗中很可能成為一種客觀、通用的肝功能評估方法。但也必須認識到 ALBI 評分的局限性，由于只包含兩個定量變量，且不存在上限效應，患者只要血清白蛋白或膽紅素水平很低，即使肝功能并不很差，也有可能被評為 ALBI 3 級；此外，ALBI 評分還受到術前補充白蛋白及支鏈氨基酸的影響；并且還有研究[36]顯示 ALBI 評分無法評估門靜脈高壓癥的嚴重程度，不能預測肝硬變門靜脈高壓患者經頸靜脈肝內門體分流術后的存活率。未來的前瞻性研究需要更好地評估 ALBI 評分在臨床上的應用價值，是否可取代 C-P 分級作為肝功能的評估標準有待進一步臨床研究，以期未來的研究能改善 ALBI 評分的局限性，為患者帶來最大獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫雪梅查閱文獻、撰寫文章；樊文哲協助查閱文獻；吳德全對文章進行校對并修正。
肝癌的發病率和病死率高居不下且呈全球性增長趨勢。據統計，2018 年全球新發肝癌病例占癌癥總數的 4.7%，居第 6 位，是導致癌癥相關死亡率的第四大原因[1]。雖然近年來肝癌的治療方式不斷推出，但由于多數肝癌患者合并有慢性肝病，患者的預后仍不容樂觀，其預后除與腫瘤本身及患者一般情況有關外，還與患者術前肝功能情況密切相關。已有研究[2]指出，術前肝功能是肝切除患者預后的重要評估指標。因此，無論根治性切除術還是非手術治療都應充分考慮患者的肝功能情況。目前，Child-Pugh（C-P）分級系統被廣泛應用于肝癌患者的肝功能評估，但其包含的腹水、肝性腦病等主觀指標的具體分界尚無統一標準，且變量白蛋白與腹水之間相互影響。近年有研究[3]表明，白蛋白-膽紅素（ALBI）評分在評估肝癌患者肝功能和預后方面似乎比 C-P 分級更準確。Hiraoka 等[4]通過對日本 2 584 例肝癌患者的研究比較 ALBI 評分和 C-P 分級的應用價值，結果證實 ALBI 評分可更好地評估患者的肝功能。另一項基于肝癌患者的大型國際多中心隊列研究[5]將 ALBI 評分納入 BCLC 分期系統以比較基于 C-P 分級和基于 ALBI 評分的 BCLC分期在判斷肝癌患者預后中的區別，結果顯示，無論地域、病因和治療方案如何，ALBI 評分與 C-P 分級在納入 BCLC 分期系統時患者的總體預后相似，ALBI 評分簡單易得，為評估肝癌預后提供了一個相對客觀的工具；另外，基于 ALBI 評分的腫瘤分期系統也有可能為新藥的臨床試驗提供更好的患者選擇。ALBI 評分是否可以代替 C-P 分級作為評價肝功能的新工具有待進一步研究，筆者就 ALBI 評分在肝癌治療中應用價值的研究進展進行綜述。
1 ALBI 評分來源
ALBI 評分是 Johnson 等[6]通過一項國際合作性研究所確立的，該研究入組日本 1 313 例不同分期的肝癌患者，根據血清白蛋白和膽紅素水平建立簡單的 ALBI 模型，以評估肝臟儲備功能，并通過與其他地區同類患者（n=5 097）及其他臨床情況同類患者（525 例手術切除者和 1 132 例接受索拉非尼治療的肝癌晚期患者）比較以檢驗該模型效能，此外還在 501 例非肝癌的慢性肝病患者中檢驗該模型評價肝功能的特異性，這項研究使用來自大型國際數據庫的數據來確定獨立影響肝癌患者生存的肝功能客觀測量方法，然后將它們合并成一個評價肝功能的模型，即 ALBI 評分模型，其計算公式為：ALBI 評分=（log10 膽紅素×0.66）+（?0.085×白蛋白），其中膽紅素單位為 μmol/L、白蛋白單位為 g/L；根據評分進行分級：ALBI 1 級的評分為≤?2.60，ALBI 2 級為?2.60<評分≤?1.39，ALBI 3 級為>?1.39，評分越低表示患者肝功能越好；在該研究中結果顯示，ALBI 評分模型的應用價值并不亞于 C-P 分級，它可以將 C-P 分級為 A 級的肝癌患者進一步區分為不同的亞組，進而更清晰地反映患者預后；此研究考慮了肝癌高、中、低發病地區的不同病因，并且納入的病例數較多，故其結果在肝癌患者中普遍適用。
2 ALBI 評分預測肝癌切除術預后及復發的價值
2.1 ALBI 評分對肝癌切除術后生存情況的預測
根治性肝切除是可切除肝癌患者的首選治療方式，但目前尚無預測患者術后生存情況的統一評估指標，有關 ALBI 評分的研究成為近些年來的熱點。
Ma 等[7]對 318 例接受根治性切除術的早期肝癌患者進行臨床研究，采用 Kaplan-Meier 法和 log-rank 檢驗對 ALBI 評分在患者預后中的作用進行統計分析，結果顯示，ALBI 評分是肝癌患者肝切除術后的獨立預后因素。Toyoda 等[8]對來自不同地區的 2 559 例接受不同治療肝癌患者的研究證實，ALBI 1 級肝癌患者肝切除術后總體生存率約為 ALBI 2 級患者的 2 倍，ALBI 1 級患者更適合接受肝切除治療，而 ALBI 2 級患者在有選擇的情況下，可能更適合肝移植或侵入性消融治療。Na 等[9]研究顯示 ALBI 評分在預測肝癌肝切除預后方面的能力優于 C-P 分級。另有研究[10]證實，與 C-P 分級相比，ALBI 評分在肝癌患者術后的生存分析中具有更好的預測效果，這意味著 ALBI 評分可能是肝癌患者較好的肝功能分級方法。Okajima 等[11]指出，盡管都屬于 C-P A 級，但 C-P 評分 5 分比 6 分肝癌患者的總生存率和無病生存率高。與此結果相似，Wang 等[12]研究也發現，C-P A 級患者根據 ALBI 評分可劃分為 1 級和 2 級兩個不同的亞群，ALBI 1 級患者的總生存率高于 ALBI 2 級患者，ALBI 2 級患者的總生存率與大多數 C-P B 級患者相似。由此可以解釋之前發現的 C-P A 級與 B 級患者出現相似總生存率的原因，也就更加表明 ALBI 評分可能比 C-P 分級更適合預測肝癌根治性切除術后患者的總生存率。
既往研究[13]證實吲哚菁綠 15 min 滯留率（ICG-R15）能比 C-P 分級和終末期肝病模型（MELD）評分更準確評估肝切除前患者的肝功能儲備。Zou 等[14]對行肝癌根治性切除術的 473 例肝癌患者進行研究，結果顯示，ALBI 評分是術后肝功能衰竭的獨立預測因子，是比 ICG-R15 更可靠的術后肝功能衰竭預測指標，該研究比較了 ALBI 評分和 ICG-R15 在大、小肝癌切除術亞組中預測術后肝功能衰竭的價值，多變量分析結果顯示 ICG-R15 的預測作用僅局限于小肝癌切除術亞組，而 ALBI 評分在大、小肝癌切除術亞組中均能較好地預測術后肝功能衰竭。在臨床實踐中，大肝癌切除術患者發生術后肝功能衰竭的風險相對較高，ALBI 評分可能為這些患者提供了一種更合適的肝功能評估方法，有助于降低術后肝功能衰竭發生的風險。另有研究[15]顯示，術前 ALBI 評分>?1.39 分是 BCLC 分期 B 期肝癌患者發生術后肝功能衰竭的危險因素，ALBI 評分聯合凝血酶原時間預測 BCLC 分期 B 期肝癌患者肝切除術后發生術后肝功能衰竭的效能優于 ICG-R15 聯合凝血酶原時間。
Li 等[16]研究表明，ALBI 評分與血小板與淋巴細胞比率（PLR）聯合使用可以提高對肝癌患者預后的預測效果，ALBI 聯合 PLR 評分的計算方式是 ALBI 和 PLR 評分的總和（PLR 評分≥150 為 0，PLR 評分< 150 為 1），該研究包括 475 例乙型肝炎病毒感染的肝癌患者，均行肝切除手術，術后常規行抗病毒治療，每 3 個月隨訪 1 次，ALBI 聯合 PLR 評分為 0、1、2 分患者的 1、3、5 年總生存率分別為 94.5%、71.0% 和 50.4%，結果提示，ALBI 聯合 PLR 評分是預測 BCLC 分期 A 期乙型肝炎病毒相關肝癌肝切除術患者總生存率的有效指標，評分越高患者有微血管侵犯和 TNM 分期越晚，術后總體生存率越差，死亡率越高。既往研究[17]顯示，全身炎癥反應對肝切除術后肝癌患者的預后有影響，活化的血小板通過與肝癌細胞結合，抑制肝癌細胞分化，促進腫瘤進展。PLR 是預測肝切除后肝癌患者預后的炎癥標志物之一，Song 等[18]認為 PLR 升高與肝癌切除后復發率高、總生存率低有關。
2.2 ALBI 評分對肝癌切除術后復發的預測
近年來，隨著精準肝切除理念的推出及外科醫師水平的提高，肝癌治療取得了有效進展。然而，肝癌切除術后復發率仍然很高，術后復發是導致患者預后差的重要因素，嚴重影響患者生存。據文獻[16]報道，肝癌切除術后 5 年復發率可達 50%～70%。因此，確定與術后復發相關的危險因素十分重要，從而對復發風險高的患者進行分層，在術后進行個體化監測，以做出適當的治療方案選擇。
有研究報道 ALBI 評分可以預測肝切除后肝癌復發的風險，如 Ho 等[19]前瞻性收集并回顧性分析了 1 038 例肝癌患者的一般資料，構建了一個基于 ALBI 評分的列線圖來預測接受肝切除治療肝癌患者的術后復發情況，結果證實，ALBI 評分與肝切除術后腫瘤復發密切相關，ALBI 1 級患者 1、3、5 和 10 年無復發生存率分別為 81%、54%、41% 和 30%，對于 ALBI 2 和 3 級患者的 1、3、5 和 10 年無復發生存率分別為 77%、45%、33% 和 20%，多變量 Cox 模型分析發現，與 ALBI 1 級患者相比，ALBI 2 和 3 級患者的腫瘤復發風險增加了 25.7%。這個基于 ALBI 評分的列線圖模型是預測肝癌切除患者術后復發的一個可行工具，可用于個體化評估肝切除術后患者的無復發生存率。Lee 等[20]對首次行肝切除治療的 465 例肝癌患者進行回顧性研究，多變量分析結果顯示，ALBI ≥2 級是術后早期復發的獨立危險因素（早期復發是指術后 1 年內復發患者）。ALBI 評分作為肝癌根治性切除術后早期復發的危險因素，有助于為術后患者制定適當的治療方法。ALBI 評分顯示的肝功能障礙與肝癌復發之間的確切機制尚不清楚，仍需進一步臨床研究。
Liao 等[21]研究發現，由年齡、血小板計數、丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶組成的 FIB-4 評分可以評估肝纖維化的嚴重程度并預測肝癌術后復發。Liao 等[22]對行 R0 切除術的 480 例肝癌患者的臨床數據進行多變量分析，通過建立列線圖、計算 C 指數及受試者操作特征曲線分析驗證了 ALBI 評分聯合 FIB-4 對肝癌復發的預測效果更好，是肝癌切除術后患者無復發生存率的獨立預后因素。Liao 等[23]團隊在進一步的研究中指出，全身和腫瘤內的炎癥狀態與術后腫瘤復發相關，肝癌的復發可能與炎癥反應引起的腫瘤細胞播散有關。
盡管 ALBI 評分在預測肝功能和肝癌患者生存方面顯示出的潛力優于 C-P 分級，但由于缺乏炎癥參數，它在預測腫瘤復發方面的能力有限。ALBI 與 FIB-4 聯合則為預測肝癌患者的復發提供了一個客觀的評估工具，可以借此來區分肝癌切除術后復發的高風險人群，優化選擇預防復發更有效的方式。此外，Dong 等[24]還認為 ALBI 評分與血清-谷氨酰轉肽酶結合可用于篩選肝癌患者術后肝內復發。
3 ALBI 評分與肝移植
肝移植是終末期肝病及肝癌患者的有效治療方式，隨著免疫抑制的進展、手術技術和圍手術期護理的改善，肝移植受者的預后有了顯著改善。但在如今肝源短缺的環境下，為使醫療資源有效利用，使患者最大程度受益，最佳受者的選擇尤為重要。術前肝功能不僅與術后并發癥密切相關，還反映疾病的嚴重程度并影響肝源的等待時間。MELD 和 C-P 分級是以往評估肝移植患者術前肝功能最常用的系統[25]。近來 Kornberg 等[26]的一項研究提示，術前 ALBI 評分對優化肝移植的個體風險評估有幫助，該研究結果顯示，ALBI 1 級和 2 級肝癌受者的移植術后復發率較低，分別為 4% 和 8.6%，而 ALBI 3 級肝癌受者的復發率為 55.5%。盡管 ALBI 3 級的肝癌患者也符合當前的肝移植標準，但在供體資源短缺和等待移植者不斷增加的環境下，是否應該拒絕這種特定的高危亞群從而使預后效果更好的患者獲益值得引起注意。Bernardi 等[27]也報道了 ALBI 3 級作為肝移植術后死亡率的獨立預測因子，此項研究包括了各種病因的肝臟疾病行肝移植患者，并非特指肝癌肝移植。ALBI 評分可能對評估肝移植等候名單上的最佳受者有用，但確定最有可能從肝移植中獲益的患者仍然是一個巨大的挑戰。
4 ALBI 評分與肝癌非手術治療
肝癌大多在肝炎肝硬化基礎上發生，其臨床表現出現相對較晚，多數患者在確診時已達晚期而錯過手術時機。近年來肝癌的非手術治療方式取得明顯進步，如射頻消融、經導管動脈化療栓塞（TACE）、放射治療、藥物治療等在肝癌患者中應用日益廣泛，為肝癌總體預后改善帶來希望，有關 ALBI 評分在肝癌非手術治療中作用的研究備受關注。
4.1 ALBI 評分與射頻消融
射頻消融是早期肝細胞癌患者的一線非手術治療方式。研究[28]顯示，ALBI 評分可作為臨床醫生選擇對肝癌患者行肝切除或射頻消融治療的參考工具，ALBI 1 級患者中肝切除患者的總生存時間和無病生存時間均優于射頻消融，ALBI 2 級或 3 級患者肝切除術后的總生存時間和無病生存時間與射頻消融比較差異無統計學意義，提示 ALBI 評分可以鑒別出不能從肝切除術中獲得生存優勢的肝癌患者，為他們提供更佳的治療方式。
4.2 ALBI 評分與 TACE
TACE 是不可切除性肝癌的有效治療方式。據文獻[29]報道，ALBI 評分可作為預測肝癌患者 TACE 后生存率的有效指標。另有研究[30]顯示，ALBI 評分可區分 C-P 分級相同肝癌患者 TACE 后的不同預后組。此外，有研究[31]報道，ALBI 評分是肝癌 TACE后高危患者的準確分層指標，該評分可對 C-P 分級和 BCLC 分期系統肝癌患者進行更精細的生存分層，準確預測肝癌 TACE 后高危患者的總生存率。
4.3 ALBI 評分與放射治療
放射治療也是肝癌患者非手術治療方式之一。研究[32]指出，ALBI 評分能有效預測肝癌患者在接受立體定向消融放射治療后放射性肝損傷的發生率和遠期生存情況，C-P 分級和 ALBI 評分聯合使用能有效篩選接受立體定向消融放射治療后放射性肝損傷發生風險較低的患者。最近一項對1 000 例經 Y90 放射栓塞治療肝癌患者的研究[33]表明，ALBI 評分在預測肝癌放療栓塞后患者預后方面的能力優于 C-P 分級，ALBI 1、2、3 級患者的中位生存期分別為 46.7、19.2 和 8.8 個月（P<0.05），ALBI 評分將 C-P 分級 A 級患者分成 ALBI 1 級和 ALBI 2 級 2 組，2 組患者的中位生存期分別為 46.7、21.7 個月（P<0.05），而 C-P 分級 B 級和 C 級患者的中位生存期分別為 11.3 和 6.0 個月（P>0.05）。提示 ALBI 評分可將 C-P 分級進一步細化，更好地預測患者放射治療后的生存情況。
4.4 ALBI 評分與索拉菲尼治療
索拉非尼是治療不可切除肝癌的一種新的靶向藥物，可以有效抑制腫瘤細胞增殖及腫瘤血管生成。Johnson 等[6]報道了在大量接受索拉非尼治療的晚期肝癌患者中，ALBI 1 級和 2 級患者間的生存曲線清晰且無重疊。Ogasawara 等[34]一項臨床研究以–2.118 分為界值將 ALBI 評分進一步細化，將 ALBI 2 級患者進一步劃分為 2A 和 2B 級，結果顯示，ALBI 評分有助于篩選適合索拉非尼治療的肝癌患者群，ALBI 1 級和 2A 級是索拉非尼治療的適應證，2B 級患者可能是索拉非尼所致肝功能障礙的高危人群，預后較差。另有研究[35]顯示，與 ALBI 3 級患者相比，ALBI 1 級和 2 級患者經索拉非尼治療后的死亡風險明顯降低，ALBI 1、2、3 級患者的中位總生存時間分別為 10.4、6.7 和 1.8 個月（P<0.05）。提示 ALBI 評分可以預測接受索拉非尼治療患者的生存情況，篩選適合其治療的最佳患者群。
5 小結與展望
ALBI 評分評估肝功能的作用不亞于 C-P 分級，在肝癌治療及預后中有著重要作用。ALBI 評分是肝癌肝切除患者術后的獨立預后因素，是肝癌根治性肝切除后早期復發的危險因素，是臨床醫生對肝癌患者選擇手術治療和非手術治療參考工具，有利于為患者選擇合適的治療方案。ALBI 評分分級 3 級作為肝移植術后死亡率的獨立預測因子，可能對優化肝移植的個體風險評估有幫助。
ALBI 評分是迄今為止最為簡單的無創肝功能評分系統，是基于統計證據而非臨床觀察制定的。ALBI 評分只包含白蛋白和膽紅素兩個常用變量，方便獲得且消除了 C-P 分級系統對腹水、肝性腦病等主觀變量的需求，在以后的臨床試驗中很可能成為一種客觀、通用的肝功能評估方法。但也必須認識到 ALBI 評分的局限性，由于只包含兩個定量變量，且不存在上限效應，患者只要血清白蛋白或膽紅素水平很低，即使肝功能并不很差，也有可能被評為 ALBI 3 級；此外，ALBI 評分還受到術前補充白蛋白及支鏈氨基酸的影響；并且還有研究[36]顯示 ALBI 評分無法評估門靜脈高壓癥的嚴重程度，不能預測肝硬變門靜脈高壓患者經頸靜脈肝內門體分流術后的存活率。未來的前瞻性研究需要更好地評估 ALBI 評分在臨床上的應用價值，是否可取代 C-P 分級作為肝功能的評估標準有待進一步臨床研究，以期未來的研究能改善 ALBI 評分的局限性，為患者帶來最大獲益。
重要聲明
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作者貢獻聲明：孫雪梅查閱文獻、撰寫文章；樊文哲協助查閱文獻；吳德全對文章進行校對并修正。