引用本文： 郭笑宇, 肖繁, 王剛, 孫備. 急性膽源性胰腺炎內鏡與外科干預的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 901-905. doi: 10.7507/1007-9424.201910116 復制
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我國急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發病總數的 50% 以上，病死率高達 20%～35%[1]。ABP 系指由膽道疾病誘發的 AP，常見膽道系統病因主要包括膽道結石、蛔蟲、異物、Oddi 括約肌痙攣等，其中以膽系結石最為常見[2-3]。亦有學者[4]提出，膽管微結石是 AP，特別是急性復發性胰腺炎的重要病因。近年來，隨著急診消化道內鏡以及腹腔鏡微創手術技術的廣泛開展與應用，多數患者可通過十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）行十二指腸鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和十二指腸鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST），還可通過腹腔鏡膽囊切除術（laparascopic cholecystectomy，LC），從而取得滿意的治療效果[5-6]。然而，在 ABP 中，關于消化道內鏡治療的時機如何選擇，手術干預的指征與時機如何把握，不同外科術式該如何選擇，國內外學術界仍未有明確定論。因此，筆者現對 ABP 的消化道內鏡與外科手術的干預時機與方式選擇簡要綜述如下。
1 ABP 的病因及發病機制
ABP 的發病原因主要包括：膽石癥、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴張、膽道腫瘤和壺腹部腫瘤，此外還包括先天性胰膽管匯合異常、ERCP 和 EST 術后、Oddi 括約肌功能紊亂等，其中 ABP 最常見的病因為膽石癥[3, 5, 7]。
目前，對于 ABP 確切的發病機制，目前尚無定論。有學者[8-10]提出“膽汁反流”學說，認為膽石可嵌頓在 Vater 壺腹部，從而導致壺腹部水腫同時伴有 Oddi 括約肌痙攣，造成膽汁反流入胰管并誘發 ABP 發生。有研究[11]表明，85%～95% 的 ABP 患者可在大便中找到結石，而不伴 ABP 的膽石癥患者中，僅有 10% 于大便中發現結石。因此，有觀點認為，膽石從膽道滾動進入十二指腸的過程中，可以刺激 Oddi 括約肌，從而導致其充血、水腫和痙攣，最后使 Oddi 括約肌功能紊亂甚至逆向收縮，形成功能性梗阻，引起膽汁反流或十二指腸內容物的反流，導致 ABP 的發生。然而，Lerch 等[12]通過在實驗中單獨結扎負鼠胰管，觀察到其胰腺炎的壞死程度與結扎膽管或共同管的壞死程度沒有明顯關系，證明膽汁反流或許并非 AP 發病的必要條件。除以上假說之外，還有學者[13]認為，當 Oddi 括約肌處于松弛時，膽系結石有可能移行進入十二指腸，造成暫時性的 Oddi 括約肌功能不全，最終使富含腸激酶的十二指腸內容物有機會反流入胰管，并激活胰酶，誘發胰腺炎。
2 消化道內鏡在 ABP 中的作用
2.1 內鏡治療 ABP 的意義
近年來，隨著內鏡技術的發展，消化道內鏡下治療 ABP 的效果已得到了普遍肯定。有研究[14]將ABP 患者隨機分為 ERCP/EST 組和傳統內科治療組，其中 ERCP/EST 組患者的并發癥發生率為 16.9%，病死率為 2.3%，而內科治療組的并發癥發生率為 36.3%，病死率為 12.8%；也就是說，ERCP/EST 相較于單純傳統內科治療效果優勢明顯。Coutinho 等[15]通過對大量臨床病例的 meta 分析得出，相對于內科保守治療，盡管 ERCP 在全身系統性損傷、急性膽管炎復發與疾病死亡轉歸方面無明顯差異，但是 ERCP 在減少局部炎癥損傷、加速緩解腹痛、緩解發熱、縮短住院時間以及降低診療費用方面優勢明顯。由此可以看出，對于 ABP 患者，尤其是伴有黃疸的患者，消化道內鏡能夠通過早期解除梗阻，減少膽汁反流，恢復正常膽汁流動，療效明顯優于單純的內科保守治療。
然而，ERCP 是否對所有 ABP 患者都有積極的治療意義？F?lsch 等[16]通過對 238 例不伴黃疸的 ABP患者的隨機對照研究得出，對于不伴有黃疸的 ABP 患者，ERCP/EST 組不管是在腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等并發癥發生率方面，亦或是在死亡率方面均高于傳統內科治療組。這一研究提示我們，對于早期不合并黃疸的 ABP 患者，消化道內鏡的應用仍需謹慎，其具體診療效果目前仍存在一定爭議[9, 17]。
2.2 內鏡治療能否替代外科干預
對于明確診斷的早期 ABP 患者，雖然內鏡治療能夠在發病早期解除膽管梗阻，并減少膽汁反流，從而減輕癥狀以延緩病情進展，但是，內鏡治療 ABP 同樣存在其局限性。國內有學者[18]將 150 例 ABP 患者按治療方法分為非手術組、內鏡組和手術組進行對照研究，結果得出，ERCP/EST 組的 ABP 復發率明顯高于手術組，同時具有一定的出血、括約肌損傷以及再發膽管結石的風險。因此，相比于外科手術，內鏡治療主要適用于對早期 ABP 病情的緩解，而對于預防 ABP 復發，目前學術界普遍達成共識，盡早地施行膽囊切除術是防止 ABP 復發的有效辦法[19-21]。
盡管內鏡治療在降低 ABP 復發方面無法取代外科治療，但是內鏡治療對于后續的外科治療仍有一定益處。Kucserik 等[22]認為，ABP 患者行 ERCP/EST 后，膽胰共同通道的結石被移除，其膽系結石的并發癥發生率明顯降低，因此 ERCP/EST 能夠有效降低膽囊切除術后并發癥的發生率，并且使手術過程更加安全和高效。
2.3 內鏡治療 ABP 的時機選擇
盡管內鏡干預 ABP 的效果已基本得到肯定，但是臨床上如何結合患者的體征以及臨床指標來判斷患者是否需行急診內鏡治療，不同診療中心的方案有所差異[23]。國外有學者[24]提出，急診 ERCP 應遵循以下指征：① AP 伴急性膽管炎；② 患者總膽紅素高于 4 mg/dL；③ 影像學提示胰膽管共同通道處有結石；④ 患者總膽紅素高于 1 mg/dL 的同時膽總管直徑大于 6 mm。對此，我國急性胰腺炎診治指南（2013）[25]則強調，對于高度懷疑或已證實的 ABP 患者，若符合重癥胰腺炎相關指標，和（或）伴有膽管炎、黃疸、膽總管擴張等癥狀，或最初是輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、但在治療過程中病情惡化者，應行 ENBD 或 ERCP/EST。日本急性胰腺炎指南[26]同樣指出，確診或疑似 ABP 患者出現早期膽管炎癥狀時，或者膽管梗阻癥狀如黃疸出現進行性加重或進展時，應早期施行 ERCP。
在確定需實施 ERCP 之后，對于具體的干預時間，目前多數診療中心傾向于發病 48 h 或 72 h 之內進行內鏡干預。張奇等[27]將 360 例伴有膽管梗阻的 ABP 患者分為急診內鏡組（48 h 內）與延期內鏡組，進行回顧性研究分析。該研究[27]結果表明，伴有嚴重膽管梗阻的 ABP 患者，應該在發病初期 48 h 內進行內鏡治療，特別是對于合并有急性化膿性膽管炎、梗阻持續時間超過 24 h，或者是臨床癥狀經非手術治療 12～24 h 之后無明顯緩解的患者。我國急性胰腺炎診治指南（2013）[25]建議，膽源性重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在發病 48～72 之內施行 ERCP，此時為最佳的干預時機。
盡管具體的診療細節仍有差異，重癥 ABP 患者行急診 ERCP 的效果已基本得到肯定，而對于輕癥 ABP 患者，目前多數研究均不支持其早期常規行 ERCP 治療[28-29]。國內有研究[27]指出，輕癥 ABP 患者應該先進行非手術治療，癥狀好轉之后即可進行延期內鏡治療，以減少過程中不必要的 EST 取石；而如果非手術治療效果欠佳，影像學提示膽管持續梗阻或伴急性膽道感染，應行急診內鏡治療，防止發展成重型 ABP。美國胃腸病學會[30]認為，對于不伴有膽管炎的 ABP 患者，不建議將急診 ERCP 作為常規治療手段。
此外，對于內鏡治療失敗或因條件不足而無法施行內鏡治療者，可用超聲或 CT 引導下穿刺術，如采用經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）或經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）進行過渡性治療，若患者癥狀未緩解或加重，則需考慮外科手術治療。
3 ABP 外科干預的時機選擇
近年來，外科治療在 ABP 中的應用價值，特別是在有效降低 ABP 及相關并發癥復發率等方面，國內外已基本達成共識。但是，外科干預的時機該如何選擇，外科治療中各種手術方式又該如何取舍，輕癥 ABP 與重癥 ABP 的外科診療有何差異，成為了外科干預 ABP 的主要爭議所在。
目前，針對外科干預的時機，主要分為擇期膽囊切除與延期膽囊切除。擇期膽囊切除，即患者前期經非手術治療后癥狀緩解，出院 3～6 個月病情進一步穩定之后，再入院進行膽囊切除術。其優點是長時間治療與休養可以使病灶炎癥基本消退，從而降低手術的術中風險以及腹腔鏡中轉開腹的概率；缺點是在此期間 ABP 容易復發。延期膽囊切除，即患者在非手術治療癥狀好轉后，在同一住院期間即施行膽囊切除術。有觀點認為，由于 ABP 復發率較高（50%～60%），因此需盡早切除膽囊[3, 19, 31]。一項國外研究[32]針對 103 例輕型 ABP 患者不同時機行膽囊切除術進行了分組研究，結果表明，延期手術與擇期手術在手術時間、手術并發癥和住院時間方面并沒有明顯的差異，但是擇期手術組的再入院率以及膽胰相關癥狀的復發率明顯高于延期手術組。國內亦有相關報道[33-34]指出，對于輕型 ABP 患者，擇期膽囊切除與延期膽囊切除在平均手術時間和術后恢復時間方面并沒有統計學上的差異。因此，對于輕型 ABP 患者，在通過內科治療或內鏡治療、待其癥狀緩解后，應力爭住院期間進行外科干預治療，切除膽囊，從而有效地降低 ABP 及其相關癥狀的復發率。美國胃腸病學會胰腺炎指南（2018）[30]推薦，ABP 患者應于首次住院期間行膽囊切除；此外，早期膽囊切除術與擇期膽囊切除術相比，并沒有增加腹腔鏡手術中轉開腹的概率和手術難度，并且早期手術的并發癥發生率、胰腺炎復發率以及膽道并發癥發生率較擇期手術相比要更低。
如上文所述，消化道內鏡能夠通過早期解除梗阻從而減輕 ABP 患者的早期癥狀，ABP 患者行ERCP/EST 后，其膽系結石的并發癥發生率可以明顯降低。因此，ERCP 對 ABP 患者而言能夠有效降低膽囊切除術術后并發癥的發生率，并且使手術風險進一步降低。日本急性胰腺炎指南[26]推薦，對于 ABP 患者來說，無論是早期行急診 ERCP/EST，亦或內科治療后擇期行 ERCP，在其膽囊切除術前均建議行 ERCP 治療。而我國急性胰腺炎診治指南（2013）[25]則建議，中重型 ABP 患者應先行早期 ERCP/EST 再行膽囊切除術，而對輕型 ABP 患者并未強調 ERCP 在膽囊切除術前的必須性。
對于輕癥 ABP 患者，于同一住院期間行膽囊切除術已經被認為是安全可行的；但是對于重型 ABP 患者，外科干預的時機則較為復雜。國外文獻[35]報道，早期手術的重癥 ABP 患者（Ranson 評分>3 分），其死亡率高達 47.8%，而延遲手術的重癥 ABP 患者的死亡率僅 11%，二者在輕癥 ABP 患者中并無明顯差異。我國急性胰腺炎診治指南（2014）[36]指出，重型 ABP 患者，特別是壞死型胰腺炎患者可在發病后期，針對壞死組織行清除術時一并行膽囊切除或病情控制后擇期進行處理。
4 ABP 外科干預的方式選擇
4.1 ABP 外科干預—開腹還是腹腔鏡
既往認為，ABP 患者手術部位多合并炎性粘連的情況，不建議將 LC 作為首選外科治療方式[3]。近年來隨著腹腔鏡手術的推廣以及對其研究認識的加深，腹腔鏡在 ABP 診療中的作用也愈加重要。國內有研究[37]將 41 例輕型 ABP 患者（Ranson 評分<3 分）分成 2 組，即 LC 組與傳統開腹手術組（OC），進行隨機對照研究。其結果表明，LC 組患者的術后肛門排氣時間、切口感染發生率和術后鎮痛藥物使用率都明顯低于 OC 組；此外，在患者手術后至出院時間方面，LC 組也明顯短于 OC 組，差異有統計學意義[37]。因此，腹腔鏡輔助的外科干預方式應作為 ABP 患者的首選，而對于設備和技術尚不成熟的醫院，建議及時轉診至具備條件的醫院。
4.2 ABP 膽囊切除是否需同期行膽道探查
目前國內大多數文獻報道，若患者能夠明確診斷 ABP 合并有膽管結石，即 ABP 早期行膽囊切除術時需同時行膽總管切開取石術、膽道探查術或 T 管引流術[18, 33, 38]。其原因可能是，現代內鏡技術在我國尤其是地方醫院仍處于設備不完善且技術累積不足的階段，其在 ABP 診療中的開展與應用仍有待于進一步提高。而國外多數文獻則較少提及膽道探查、膽總管切開取石、T 管引流等在 ABP 診療中的作用，其更強調 ERCP 在早期 ABP 診療中解除梗阻和膽道取石的確切效果，即 ERCP/EST 術后行單純膽囊切除術，以預防 ABP 及膽道癥狀的復發[26, 32, 39]。
5 小結與展望
隨著消化道內鏡的廣泛應用以及腹腔鏡手術的廣泛開展，ABP 的診療策略變得更加豐富，選擇更加多樣。我們認為，對于早期合并膽管炎癥狀或膽管梗阻的 ABP 患者，無論其病情輕重，都應行早期內鏡治療以解除梗阻和緩解癥狀。而對于單純的 ABP 患者，若非手術治療效果欠佳，或出現膽管梗阻、膽道感染等癥狀，也應考慮內鏡治療進行干預。多數 ABP 患者的癥狀較輕，可在癥狀緩解后，于同一住院期間行膽囊切除術以預防 ABP 復發。而重癥 ABP 患者的外科干預則不可操之過急，可在疾病后期行胰周壞死組織清除術時，同時進行膽囊切除術，或在病情控制后再進行擇期處理。如果術前影像學檢查提示或高度疑似膽管結石，應于同期進行膽道探查，條件允許時應優先選擇腹腔鏡外科治療（即 LC、膽總管切開取石術等），以加快患者的術后恢復。不論是內鏡治療還是手術治療，面對具體的臨床病例時，外科醫師應時刻遵循治療方案的“個體化”原則，根據不同病情癥狀作出正確判斷，從而為患者制定最合適的綜合診療策略。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭笑宇負責撰寫文章；王剛和孫備參與指導文章撰寫及文章修改；肖繁負責文章小結部分的撰寫。
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）占我國急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發病總數的 50% 以上，病死率高達 20%～35%[1]。ABP 系指由膽道疾病誘發的 AP，常見膽道系統病因主要包括膽道結石、蛔蟲、異物、Oddi 括約肌痙攣等，其中以膽系結石最為常見[2-3]。亦有學者[4]提出，膽管微結石是 AP，特別是急性復發性胰腺炎的重要病因。近年來，隨著急診消化道內鏡以及腹腔鏡微創手術技術的廣泛開展與應用，多數患者可通過十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）行十二指腸鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和十二指腸鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST），還可通過腹腔鏡膽囊切除術（laparascopic cholecystectomy，LC），從而取得滿意的治療效果[5-6]。然而，在 ABP 中，關于消化道內鏡治療的時機如何選擇，手術干預的指征與時機如何把握，不同外科術式該如何選擇，國內外學術界仍未有明確定論。因此，筆者現對 ABP 的消化道內鏡與外科手術的干預時機與方式選擇簡要綜述如下。
1 ABP 的病因及發病機制
ABP 的發病原因主要包括：膽石癥、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴張、膽道腫瘤和壺腹部腫瘤，此外還包括先天性胰膽管匯合異常、ERCP 和 EST 術后、Oddi 括約肌功能紊亂等，其中 ABP 最常見的病因為膽石癥[3, 5, 7]。
目前，對于 ABP 確切的發病機制，目前尚無定論。有學者[8-10]提出“膽汁反流”學說，認為膽石可嵌頓在 Vater 壺腹部，從而導致壺腹部水腫同時伴有 Oddi 括約肌痙攣，造成膽汁反流入胰管并誘發 ABP 發生。有研究[11]表明，85%～95% 的 ABP 患者可在大便中找到結石，而不伴 ABP 的膽石癥患者中，僅有 10% 于大便中發現結石。因此，有觀點認為，膽石從膽道滾動進入十二指腸的過程中，可以刺激 Oddi 括約肌，從而導致其充血、水腫和痙攣，最后使 Oddi 括約肌功能紊亂甚至逆向收縮，形成功能性梗阻，引起膽汁反流或十二指腸內容物的反流，導致 ABP 的發生。然而，Lerch 等[12]通過在實驗中單獨結扎負鼠胰管，觀察到其胰腺炎的壞死程度與結扎膽管或共同管的壞死程度沒有明顯關系，證明膽汁反流或許并非 AP 發病的必要條件。除以上假說之外，還有學者[13]認為，當 Oddi 括約肌處于松弛時，膽系結石有可能移行進入十二指腸，造成暫時性的 Oddi 括約肌功能不全，最終使富含腸激酶的十二指腸內容物有機會反流入胰管，并激活胰酶，誘發胰腺炎。
2 消化道內鏡在 ABP 中的作用
2.1 內鏡治療 ABP 的意義
近年來，隨著內鏡技術的發展，消化道內鏡下治療 ABP 的效果已得到了普遍肯定。有研究[14]將ABP 患者隨機分為 ERCP/EST 組和傳統內科治療組，其中 ERCP/EST 組患者的并發癥發生率為 16.9%，病死率為 2.3%，而內科治療組的并發癥發生率為 36.3%，病死率為 12.8%；也就是說，ERCP/EST 相較于單純傳統內科治療效果優勢明顯。Coutinho 等[15]通過對大量臨床病例的 meta 分析得出，相對于內科保守治療，盡管 ERCP 在全身系統性損傷、急性膽管炎復發與疾病死亡轉歸方面無明顯差異，但是 ERCP 在減少局部炎癥損傷、加速緩解腹痛、緩解發熱、縮短住院時間以及降低診療費用方面優勢明顯。由此可以看出，對于 ABP 患者，尤其是伴有黃疸的患者，消化道內鏡能夠通過早期解除梗阻，減少膽汁反流，恢復正常膽汁流動，療效明顯優于單純的內科保守治療。
然而，ERCP 是否對所有 ABP 患者都有積極的治療意義？F?lsch 等[16]通過對 238 例不伴黃疸的 ABP患者的隨機對照研究得出，對于不伴有黃疸的 ABP 患者，ERCP/EST 組不管是在腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等并發癥發生率方面，亦或是在死亡率方面均高于傳統內科治療組。這一研究提示我們，對于早期不合并黃疸的 ABP 患者，消化道內鏡的應用仍需謹慎，其具體診療效果目前仍存在一定爭議[9, 17]。
2.2 內鏡治療能否替代外科干預
對于明確診斷的早期 ABP 患者，雖然內鏡治療能夠在發病早期解除膽管梗阻，并減少膽汁反流，從而減輕癥狀以延緩病情進展，但是，內鏡治療 ABP 同樣存在其局限性。國內有學者[18]將 150 例 ABP 患者按治療方法分為非手術組、內鏡組和手術組進行對照研究，結果得出，ERCP/EST 組的 ABP 復發率明顯高于手術組，同時具有一定的出血、括約肌損傷以及再發膽管結石的風險。因此，相比于外科手術，內鏡治療主要適用于對早期 ABP 病情的緩解，而對于預防 ABP 復發，目前學術界普遍達成共識，盡早地施行膽囊切除術是防止 ABP 復發的有效辦法[19-21]。
盡管內鏡治療在降低 ABP 復發方面無法取代外科治療，但是內鏡治療對于后續的外科治療仍有一定益處。Kucserik 等[22]認為，ABP 患者行 ERCP/EST 后，膽胰共同通道的結石被移除，其膽系結石的并發癥發生率明顯降低，因此 ERCP/EST 能夠有效降低膽囊切除術后并發癥的發生率，并且使手術過程更加安全和高效。
2.3 內鏡治療 ABP 的時機選擇
盡管內鏡干預 ABP 的效果已基本得到肯定，但是臨床上如何結合患者的體征以及臨床指標來判斷患者是否需行急診內鏡治療，不同診療中心的方案有所差異[23]。國外有學者[24]提出，急診 ERCP 應遵循以下指征：① AP 伴急性膽管炎；② 患者總膽紅素高于 4 mg/dL；③ 影像學提示胰膽管共同通道處有結石；④ 患者總膽紅素高于 1 mg/dL 的同時膽總管直徑大于 6 mm。對此，我國急性胰腺炎診治指南（2013）[25]則強調，對于高度懷疑或已證實的 ABP 患者，若符合重癥胰腺炎相關指標，和（或）伴有膽管炎、黃疸、膽總管擴張等癥狀，或最初是輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、但在治療過程中病情惡化者，應行 ENBD 或 ERCP/EST。日本急性胰腺炎指南[26]同樣指出，確診或疑似 ABP 患者出現早期膽管炎癥狀時，或者膽管梗阻癥狀如黃疸出現進行性加重或進展時，應早期施行 ERCP。
在確定需實施 ERCP 之后，對于具體的干預時間，目前多數診療中心傾向于發病 48 h 或 72 h 之內進行內鏡干預。張奇等[27]將 360 例伴有膽管梗阻的 ABP 患者分為急診內鏡組（48 h 內）與延期內鏡組，進行回顧性研究分析。該研究[27]結果表明，伴有嚴重膽管梗阻的 ABP 患者，應該在發病初期 48 h 內進行內鏡治療，特別是對于合并有急性化膿性膽管炎、梗阻持續時間超過 24 h，或者是臨床癥狀經非手術治療 12～24 h 之后無明顯緩解的患者。我國急性胰腺炎診治指南（2013）[25]建議，膽源性重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）在發病 48～72 之內施行 ERCP，此時為最佳的干預時機。
盡管具體的診療細節仍有差異，重癥 ABP 患者行急診 ERCP 的效果已基本得到肯定，而對于輕癥 ABP 患者，目前多數研究均不支持其早期常規行 ERCP 治療[28-29]。國內有研究[27]指出，輕癥 ABP 患者應該先進行非手術治療，癥狀好轉之后即可進行延期內鏡治療，以減少過程中不必要的 EST 取石；而如果非手術治療效果欠佳，影像學提示膽管持續梗阻或伴急性膽道感染，應行急診內鏡治療，防止發展成重型 ABP。美國胃腸病學會[30]認為，對于不伴有膽管炎的 ABP 患者，不建議將急診 ERCP 作為常規治療手段。
此外，對于內鏡治療失敗或因條件不足而無法施行內鏡治療者，可用超聲或 CT 引導下穿刺術，如采用經皮肝穿刺膽道引流術（PTCD）或經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）進行過渡性治療，若患者癥狀未緩解或加重，則需考慮外科手術治療。
3 ABP 外科干預的時機選擇
近年來，外科治療在 ABP 中的應用價值，特別是在有效降低 ABP 及相關并發癥復發率等方面，國內外已基本達成共識。但是，外科干預的時機該如何選擇，外科治療中各種手術方式又該如何取舍，輕癥 ABP 與重癥 ABP 的外科診療有何差異，成為了外科干預 ABP 的主要爭議所在。
目前，針對外科干預的時機，主要分為擇期膽囊切除與延期膽囊切除。擇期膽囊切除，即患者前期經非手術治療后癥狀緩解，出院 3～6 個月病情進一步穩定之后，再入院進行膽囊切除術。其優點是長時間治療與休養可以使病灶炎癥基本消退，從而降低手術的術中風險以及腹腔鏡中轉開腹的概率；缺點是在此期間 ABP 容易復發。延期膽囊切除，即患者在非手術治療癥狀好轉后，在同一住院期間即施行膽囊切除術。有觀點認為，由于 ABP 復發率較高（50%～60%），因此需盡早切除膽囊[3, 19, 31]。一項國外研究[32]針對 103 例輕型 ABP 患者不同時機行膽囊切除術進行了分組研究，結果表明，延期手術與擇期手術在手術時間、手術并發癥和住院時間方面并沒有明顯的差異，但是擇期手術組的再入院率以及膽胰相關癥狀的復發率明顯高于延期手術組。國內亦有相關報道[33-34]指出，對于輕型 ABP 患者，擇期膽囊切除與延期膽囊切除在平均手術時間和術后恢復時間方面并沒有統計學上的差異。因此，對于輕型 ABP 患者，在通過內科治療或內鏡治療、待其癥狀緩解后，應力爭住院期間進行外科干預治療，切除膽囊，從而有效地降低 ABP 及其相關癥狀的復發率。美國胃腸病學會胰腺炎指南（2018）[30]推薦，ABP 患者應于首次住院期間行膽囊切除；此外，早期膽囊切除術與擇期膽囊切除術相比，并沒有增加腹腔鏡手術中轉開腹的概率和手術難度，并且早期手術的并發癥發生率、胰腺炎復發率以及膽道并發癥發生率較擇期手術相比要更低。
如上文所述，消化道內鏡能夠通過早期解除梗阻從而減輕 ABP 患者的早期癥狀，ABP 患者行ERCP/EST 后，其膽系結石的并發癥發生率可以明顯降低。因此，ERCP 對 ABP 患者而言能夠有效降低膽囊切除術術后并發癥的發生率，并且使手術風險進一步降低。日本急性胰腺炎指南[26]推薦，對于 ABP 患者來說，無論是早期行急診 ERCP/EST，亦或內科治療后擇期行 ERCP，在其膽囊切除術前均建議行 ERCP 治療。而我國急性胰腺炎診治指南（2013）[25]則建議，中重型 ABP 患者應先行早期 ERCP/EST 再行膽囊切除術，而對輕型 ABP 患者并未強調 ERCP 在膽囊切除術前的必須性。
對于輕癥 ABP 患者，于同一住院期間行膽囊切除術已經被認為是安全可行的；但是對于重型 ABP 患者，外科干預的時機則較為復雜。國外文獻[35]報道，早期手術的重癥 ABP 患者（Ranson 評分>3 分），其死亡率高達 47.8%，而延遲手術的重癥 ABP 患者的死亡率僅 11%，二者在輕癥 ABP 患者中并無明顯差異。我國急性胰腺炎診治指南（2014）[36]指出，重型 ABP 患者，特別是壞死型胰腺炎患者可在發病后期，針對壞死組織行清除術時一并行膽囊切除或病情控制后擇期進行處理。
4 ABP 外科干預的方式選擇
4.1 ABP 外科干預—開腹還是腹腔鏡
既往認為，ABP 患者手術部位多合并炎性粘連的情況，不建議將 LC 作為首選外科治療方式[3]。近年來隨著腹腔鏡手術的推廣以及對其研究認識的加深，腹腔鏡在 ABP 診療中的作用也愈加重要。國內有研究[37]將 41 例輕型 ABP 患者（Ranson 評分<3 分）分成 2 組，即 LC 組與傳統開腹手術組（OC），進行隨機對照研究。其結果表明，LC 組患者的術后肛門排氣時間、切口感染發生率和術后鎮痛藥物使用率都明顯低于 OC 組；此外，在患者手術后至出院時間方面，LC 組也明顯短于 OC 組，差異有統計學意義[37]。因此，腹腔鏡輔助的外科干預方式應作為 ABP 患者的首選，而對于設備和技術尚不成熟的醫院，建議及時轉診至具備條件的醫院。
4.2 ABP 膽囊切除是否需同期行膽道探查
目前國內大多數文獻報道，若患者能夠明確診斷 ABP 合并有膽管結石，即 ABP 早期行膽囊切除術時需同時行膽總管切開取石術、膽道探查術或 T 管引流術[18, 33, 38]。其原因可能是，現代內鏡技術在我國尤其是地方醫院仍處于設備不完善且技術累積不足的階段，其在 ABP 診療中的開展與應用仍有待于進一步提高。而國外多數文獻則較少提及膽道探查、膽總管切開取石、T 管引流等在 ABP 診療中的作用，其更強調 ERCP 在早期 ABP 診療中解除梗阻和膽道取石的確切效果，即 ERCP/EST 術后行單純膽囊切除術，以預防 ABP 及膽道癥狀的復發[26, 32, 39]。
5 小結與展望
隨著消化道內鏡的廣泛應用以及腹腔鏡手術的廣泛開展，ABP 的診療策略變得更加豐富，選擇更加多樣。我們認為，對于早期合并膽管炎癥狀或膽管梗阻的 ABP 患者，無論其病情輕重，都應行早期內鏡治療以解除梗阻和緩解癥狀。而對于單純的 ABP 患者，若非手術治療效果欠佳，或出現膽管梗阻、膽道感染等癥狀，也應考慮內鏡治療進行干預。多數 ABP 患者的癥狀較輕，可在癥狀緩解后，于同一住院期間行膽囊切除術以預防 ABP 復發。而重癥 ABP 患者的外科干預則不可操之過急，可在疾病后期行胰周壞死組織清除術時，同時進行膽囊切除術，或在病情控制后再進行擇期處理。如果術前影像學檢查提示或高度疑似膽管結石，應于同期進行膽道探查，條件允許時應優先選擇腹腔鏡外科治療（即 LC、膽總管切開取石術等），以加快患者的術后恢復。不論是內鏡治療還是手術治療，面對具體的臨床病例時，外科醫師應時刻遵循治療方案的“個體化”原則，根據不同病情癥狀作出正確判斷，從而為患者制定最合適的綜合診療策略。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：郭笑宇負責撰寫文章；王剛和孫備參與指導文章撰寫及文章修改；肖繁負責文章小結部分的撰寫。