引用本文： 張小麗, 吳志忠, 曾靚, 施承民, 羅華友, 曾玉劍. 復發轉移性結腸癌 1 例 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 476-482. doi: 10.7507/1007-9424.201910012 復制
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）發生肝肺轉移較為常見，國內外也有相關文獻報道了診斷和治療經驗[1-4]，但是合并有腹膜后淋巴結復發轉移者，國內外報道罕見。另外，轉移灶初始可切除的腸癌患者行新輔助治療也存在爭議[5]。目前關于該病的診治方法正逐步完善。現對昆明醫科大學第一附屬醫院于 2016 年 8 月收治的 1 例肝肺轉移并 2 次腹膜后淋巴結復發轉移的成人結腸癌的診治過程進行總結報道，分享診治經驗和心得，旨在提高大家對該疾病的認識。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，49 歲，因“反復右上腹痛 3 個月余”入昆明醫科大學第一附屬醫院。患者自 2015 年 2 月起反復出現貧血，服用鐵劑可糾正，停藥后再發。發現膽囊息肉 6 年余，定期復查。患者舅舅曾患結腸惡性腫瘤。
1.2 專科查體
患者有貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及確切腫大；腹平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包塊。功能狀態 Karnofsky 評分（KPS）：90 分。
1.3 實驗室檢查
血常規：Hb 102 g/L；糞便隱血試驗（+）；腫瘤標志物：CEA 45.5 ng/mL（參考值范圍：0～5.2 ng/mL），CA19-9 164.7 U/mL（參考值范圍：0～27 U/mL），CA72-4 15.62 U/mL（參考值范圍：<6.9 U/mL）；尿常規、肝腎功能、甲狀腺功能等生化指標均無明顯異常。
1.4 影像學檢查
2016 年 8 月行胸部 CT 檢查：肺內多發結節灶（圖 1a 和 1b），2018 年 9 月復查胸部 CT 檢查見結節增大（圖 1c），建議動態觀察，排除轉移灶。2016 年 9 月行 MRI 檢查示：肝右前葉異常信號（圖 1d），肝 S6 段低密度灶，轉移可能；結腸肝曲不規則增厚，考慮結腸癌（圖 1e 和 1f），結合病史考慮轉移；雙肺多發類圓形異常結節影，轉移灶不能排除；盆腔未見明顯異常。
圖1
示該患者手術前的影像學檢查和腸鏡檢查結果
a：2016 年 8 月行首次 CT 檢查發現右肺結節（a）和左肺部結節（b）；c：2018 年 9 月復查 CT 檢查發現結節增大；d：MRI 檢查示肝右前葉異常信號；e：MRI 檢查示近回盲部右半結腸局部腫塊影，腫瘤可疑；f：MRI 檢查示肝右前葉異常信號，近回盲部右半結腸局部腫塊影，腫瘤可疑（a–f：紅箭和紅圈指示病灶）；g–l：術前腸鏡檢查見結腸（肝曲）腫瘤并腸腔狹窄
1.5 其他輔助檢查
胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎（胃竇）。腸鏡檢查：結腸（肝曲）占位并腸腔狹窄，腸鏡不能通過檢查（圖 1g–1l）；活檢病理學檢查示高級別上皮內瘤變，部分區域癌變。
2 MDT 前的治療
2.1 術前治療
上述病史資料和各檢查結果均提示患者初步診斷為右半結腸癌伴肝臟轉移，肺轉移灶待排。故自 2016 年 9 月開始行 FOLFOX6 方案化療，行基因檢測提示 NRAS 和 KRAS 基因未突變（野生型）后，開始行 FOLFOX6+西妥昔單抗方案化療，化療 8 次（靶向治療 4 次）后行 CT 檢查提示原發灶和肝轉移均有明顯縮小，肺結節病灶無變化，同時行門診復查后決定不再繼續化療，并于首次入院后 4 個月行腹腔鏡輔助右半結腸癌根治性切除術和肝臟射頻消融術。手術時間為 4 h，術中出血量 200 mL，術后住院時間為 7 d，術后無切口感染、腸瘺等相關并發癥發生。
2.2 病理學診斷
術后大體觀：右半結腸 1 段，長 30.0 cm，管徑 2.0～4.0 cm，距回盲部 1.5 cm 處見一個凹陷型腫塊并突出腸管，累及腸系膜，約 4.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 大。鏡下診斷：右半結腸中分化腺癌（圖 2a–2d），4.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 大，侵及漿膜且已突破，手術切緣及環切緣（–），神經和脈管侵犯（+），闌尾侵犯（–），腸系膜淋巴結查見癌轉移（4/24）。術后分期：ypT4aN2aM1b、ⅣA 期。
圖2
示該例患者的首次術后病理學檢查結果、2016 年 8 月至 2018 年 1 月治療期間和 2018 年 4 月至 2019 年 9 月治療期間的 CEA 變化趨勢、2019 年 4 月 CEA 再次升高后的 MRI 檢查結果，以及詳細診療過程回顧
a–d：術后病理學檢查結果確診為右半結腸中分化腺癌（HE ×100）；e：患者術前 CEA 值明顯升高，新輔助治療之后逐漸下降，2016 年 12 月行右半結腸癌根治術后 CEA 值再次下降，2018 年 1 月復查時 CEA 值再次升高，此時發現肺轉移灶增大；f：患者于 2018 年 2 月和 3 月先后行肺部結節切除術后，CEA 值逐漸下降，2018 年 6 月復查無異常，2018 年 9 月復查再次升高，此時發現腹膜后淋巴結轉移，此后口服化療藥物，2018 年 12 月切除腹膜后淋巴結轉移包塊，CEA 值繼續下降，2019 年 4 月再次升高，再次發現腹膜后包塊，雖口服化療藥物但是 CEA 值持續升高；g 和 h：2019 年 4 月 CEA 再次升高后的 MRI 檢查見 L1 錐體水平左側腰大肌前緣有一類圓形占位（紅圈和紅箭指示占位）；i：該例患者的詳細診療過程回顧；PR：部分緩解；SD：疾病穩定；PD：疾病進展
2.3 術后處理
考慮患者前期治療的效果及贈藥政策，給予既往治療方案繼續治療，即繼續 FOLFOX6+西妥昔單抗方案化療。術后患者行靜脈化療 6 個月余，患者肺部情況轉移待排但高度穩定，因此降低化療強度，改為卡培他濱片+西妥昔單抗（希羅達+愛必妥）維持觀察。2017 年 6 月告知患者根據最新指南，右半結腸癌不建議繼續使用西妥昔單抗，但患者前期治療效果明顯，基因檢查結果提示有效，因此綜合考慮后患者決定繼續使用。患者 2016 年8 月至 2018 年 1 月治療期間的 CEA 變化趨勢見圖 2e，2018 年 4 月至 2019 年 9 月治療期間的 CEA 變化趨勢見圖 2f。
2018 年 1 月復查 CT 檢查提示：① 雙肺小結節影較前增多增大，轉移可能；② 雙肺散在小空洞大致同前；③ 主動脈壁鈣化。患者行 PET-CT 檢查提示雙肺結節，考慮轉移。此時患者的 CEA 值再次升高，故建議行肺部手術處理病灶，此后患者分別于 2018 年 2 月和 3 月先后兩次行胸腔鏡下肺部病灶切除術，兩次病理學檢查結果均提示結節浸潤性腺癌，腸腺癌轉移可能性大。術后患者為無疾病狀態（no evidence of disease，NED），繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥），于 2018 年 6 月復查結果無異常，停服化療藥物。之后再于 2018 年9 月復查發現 CEA 值增高至 20.27 ng/mL，行影像學檢查發現腹膜后下腔靜脈旁見一腫大淋巴結，故恢復口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥）化療，于 2018 年 12 月行手術切除腹膜后占位，術后病理學檢查結果提示腹膜后包塊為轉移性高-中分化腺癌，免疫組織化學結果支持腸道來源。術后患者為 NED 狀態，繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥），繼續監測 CEA 變化情況。2019 年 4 月患者再次發生 CEA 值升高，結合影像學資料發現腹膜后轉移可能（圖 2g 和圖 2h），患者拒絕手術治療和局部放療，繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥）。2019 年 9 月，患者的 CEA 值較前明顯增高，擬組織 MDT 討論下一步治療方案。MDT 前的診療過程見圖 2i。
3 術前 MDT 討論
3.1 影像科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院影像科何波教授閱片后指出：患者 2019 年 4 月的腹部 MRI 檢查結果提示 L1 錐體水平、左側腰大肌前緣見一類圓形長 T1、T2 信號占位，約 1.6 cm×0.7 cm×2.0 cm 大（前后×左右×上下），彌散加權成像（DWI）呈稍高信號，增強掃描未見強化，腹部增強 CT 結果和 MRI 檢查類似。結合患者右半結腸癌肝肺轉移病史和腹膜后淋巴結轉移病史，考慮到腹膜后淋巴結轉移復發率仍較其他部位高[6]，高度懷疑患者腹膜后腫塊為結腸癌術后復發，且為腹膜后淋巴結轉移的可能性較大，建議患者行 PET-CT 檢查明確診斷，具體還要依靠病理學檢查才能最終確診。
3.2 放射科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院放射科王楓教授認為：同意影像科何波教授的觀點，高度懷疑此患者腹膜后包塊系右半結腸癌術后復發，患者口服化療藥物后 CEA 未能出現持續下降的趨勢，反而有持續上升的趨勢，不建議繼續口服化療藥物和觀察療效。目前患者一般情況良好，可耐受手術治療，建議直接行手術完整切除病灶，然后口服化療藥物和靶向藥物治療，或行局部放療之后評估患者的病灶狀態以及療效，再決定下一步治療方案。
3.3 腫瘤內科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科洪敏教授認為：同意以上兩位教授的診斷，但是患者可考慮行 FOLFIRI 聯合貝伐單抗治療，理由如下：患者此前使用奧沙利鉑基礎治療（FOLFOX6+西妥昔單抗方案化療）且未聯合伊立替康，術后繼續延續此方案靜脈給藥，患者目前為轉移病灶且可能疾病進展，依據 2019 美國國立綜合癌癥網絡（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，FOLFIRI 聯合貝伐單抗為目前首選的全身治療方案，可試行此方案，并動態監測 CEA 變化，結合影像學觀察患者的療效。
3.4 胃腸與疝外科專科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸與疝外科羅華友教授總結：感謝各位專家們的寶貴意見，患者目前的診斷已經較為明確，但治療各專家有不同意見，可供選擇方案主要有局部放療、更換化療方案以及專科手術治療，結合患者的既往病情和患者家屬的期望值，患者目前為結腸癌復發轉移，據 2019 年最新版 NCCN 指南推薦，患者此前已口服化療藥物，此次仍以手術治療為首選方案，而且患者的 CEA 數值持續上升，口服化療藥物后未能下降，考慮到病情進展可能，繼續口服化療藥物和靶向藥物治療或者局部放療可能不能延緩病情進展。目前患者一般情況尚可，所以應盡快行開腹手術，盡量完整切除腹膜后包塊，術后據病理學診斷再輔助放化療等綜合治療。結合患者此前的基因檢測結果，繼續以合適的靶向藥物治療，以最大的努力和最積極的方式達到降低復發率和延長生存期的目的。而目前胃腸外科的主要任務是向患者及家屬交代相關病情和各位專家的意見，建議患者完善 PET-CT檢查，征得患者及家屬手術同意后，制定具體的手術方案，積極完善相關術前準備，術中仔細認真操作，術后密切關注患者的病情變化，避免術后并發癥的發生，使患者順利出院，以便進行下一步的治療。
4 手術及結果
4.1 手術情況
距離第 1 次手術 32 個月之后，患者再次于 2019 年 9 月行腹膜后包塊切除術，手術過程：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，背部墊枕，術區常規以 5% 聚維酮碘溶液消毒，鋪無菌巾。取上腹部正中切口，長約 20 cm，切除原手術瘢痕，電刀逐層切開入腹腔，游離開切口周圍粘連的大網膜和腸管。再次腹腔探查：未見腹腔內轉移復發征象，腹膜后腹主動脈旁觸及腹膜后質硬包塊，邊界尚清，不易推動，周圍有較多滋養血管，繼續探查其他腹膜后區域未觸及包塊；沿包塊邊緣切開后腹膜，見包塊位于腹主動脈旁，包塊與右側腎動脈關系致密，術中縫扎部分右腎動脈止血，仔細分離后移除標本，送術中冰凍病理學檢查，結果提示惡性。結合既往病史、入院影像學特點以及 MDT 團隊討論結果，行腹膜后腫瘤切除術+腹腔粘連松解術，手術時間 137 min，術中總失血 3 000 mL，術中輸注紅細胞11 u，血漿 1 100 mL，冷沉淀 10 u，術后患者轉 ICU 治療 1 d，術后總住院時間為 10 d。術后患者右側腎臟因術中失血萎縮，因左腎功能尚可，腎臟內科和移植科會診后建議定期復查腎臟功能，目前隨訪復查期間未出現異常。
4.2 術后病理學檢查
免疫組織化學檢查：CK7（–），CK20（+），Villin（+），CDX2（+），TTF-1（+），NapsinA（–）。病理學診斷：腹膜后包塊轉移性高-中分化腺癌，免疫組織化學結果支持腸道來源。
4.3 術后治療
考慮到前期治療和腹膜后淋巴結轉移的復發率高，患者術后繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥）化療，繼續監測 CEA 變化，囑患者定期復查，此次術后患者隨訪至今（2019 年 10 月），未發現復發轉移灶。患者堅持門診隨訪，2019 年 10 月行 MRI 檢查未見異常（圖 3），腫瘤標志物：CEA 為 3.12 ng/mL（為正常值，術前 CEA 為 17.61 ng/mL）。囑患者 3 個月后再次門診復查。繼續隨訪。
圖3
示該例患者腹膜后包塊切除術后的 MRI 檢查示右半結腸癌呈術后改變，局部未見明確復發征象
5 討論
5.1 治療及預后
盡管診斷和治療方法迅速進步，但癌癥的總生存率尚未提高。CRC 是世界范圍內腫瘤相關死亡的第三大主因，很大程度上歸因其轉移[7]，約有 25% 的患者伴有轉移性疾病，其中約 50% 發生孤立的肝臟轉移[8]。而肺是另一個經常受累的器官，8%～20% 的 CRC 患者發生孤立性肺轉移[9]，非孤立性肺轉移者中有 38.6%～55.5% 合并肝轉移[10]。轉移率較低的部位是腹膜、骨骼和大腦，轉移率通常為 5%～10%[11]。目前 CRC 主要的治療方式是手術，但效果不理想，預后差，大多數患者因肝或肺轉移或復發而死亡[12]。肝切除后，CRC 肝轉移患者的 5 年生存率高達 58%，10 年生存率高達 25%～28%；肺切除后的 5 年生存率為 36%～45%，連續切除肝和肺轉移灶后的生存率有所改善，5 年生存率從 30% 到 70% 不等[13]。Reijonen 等[13]的研究發現，連續切除肝和肺轉移灶后 CRC 的長期預后與單獨的肝或肺轉移術后的預后相當。因此，對于同時患有肝轉移和肺轉移的 CRC 患者，應考慮采取積極的外科手術干預措施[13-14]，無法行肝切除手術的肝轉移患者，經皮射頻和微波消融是目前的最佳治療選擇[15]。盡管完全切除肝轉移性結直腸癌（liver metastases colorectal cancer，CLM）是唯一可能的治療方法，但僅手術是不夠的，因為切除后的復發率很高。因此，在臨床實踐中，切除 CLM 后需進行輔助化療[16]。
門靜脈淋巴結轉移的患者與腹膜后淋巴結轉移的患者的生存率無差異，而患有門靜脈/腹膜后淋巴結或多個部位淋巴結轉移患者的預后最差[17]。根據預后一般分為 2 組：較差的預后組包括門靜脈淋巴結轉移、腹膜后淋巴結轉移和多個位點轉移；其他所有部位淋巴結轉移組為較好的預后組，較差的預后組的生存率顯著降低[17]。有研究[6, 17]指出，伴有腹膜后淋巴結轉移的結腸癌患者的長期生存也可改善，因此腹膜后淋巴結轉移不應視為根治性手術的絕對禁忌證。然而，CRC 患者合并有腹膜后淋巴結轉移者，行腹膜后淋巴結清掃術后，腹膜后淋巴結復發轉移的風險仍然很高，并且轉移的數量和位置都與惡化的結局有關[17]。
5.2 心得體會
本例患者的病情復雜，轉移部位較多，包括肝臟、肺和腹膜后淋巴結，前期肺部轉移灶診斷不明確和多次手術治療為其特點。臨床上應該警惕較高的 N 分期，原發灶處的淋巴血管浸潤、術前 CEA 水平升高和存在肝轉移是支持肺轉移灶診斷的危險因素[18]。當高度懷疑肺轉移時，應該盡可能說服患者行 PET-CT 檢查以輔助診斷，或者情況允許時建議患者行穿刺活檢以明確病灶，以期做到早發現、早診斷和早治療。患者拒絕以上各項操作時，醫生應該動態監測 CEA，復查胸部 CT 檢查以監測病灶改變。此例患者的早期肺部結節未予處理，主要原因在于考慮肺轉移灶存在惰性可能，可定期隨訪觀察，發現病灶增大時再手術處理，而且本例患者的早期診斷不是很明確。有研究[19]指出，與左側 CRC 相比，右側結腸癌轉移性肝癌的發生率較高，且有較差的生存率，所以臨床中醫務工作者應該更加警惕右側結腸癌肝轉移的可能。
在治療方面，新輔助療法治療Ⅳ期 CRC 的效果較好，并且可以幫助患者延長無瘤生存時間[20]。此例患者為晚期結腸癌，行新輔助治療后，肝臟轉移灶較前縮小，CEA 數值逐漸下降，再行手術治療轉移灶，取得了不錯的治療效果。此外，化療和分子靶向治療明顯改善了可切除 CRC 轉移患者的長期預后，術后應該繼續予以靜脈化療和口服化療藥物。RAS 基因突變狀態作為分子生物標志物，預測了治療藥物對抗表皮生長因子受體的反應[21]，因此基因檢測就顯得尤為重要，患者基因檢測也為后期靶向藥物治療提供了科學依據，盡管和當時的 NCCN 指南存在矛盾（患者 2015～2016 年治療期間的 NCCN 指南對左右半結直腸癌的靶向治療藥物存在較大爭議），但本例患者治療期間制定治療方案時 2017 年 NCCN 指南尚未發布，患者使用 FOLFOX6+西妥昔單抗同樣取得了不錯的治療效果，經討論后依舊按照原定方案治療患者。所以，多學科討論時應結合患者的臨床特征和可獲得的醫療資源來確定治療目標，從而制定合理有序的綜合治療策略[18]。另外，本例患者病程中未再次行基因檢測，未考慮耐藥因素，主要原因在于：患者治療期間減服化療藥物以及靶向治療藥物 11 個月后發現肺部轉移灶增大，停藥后出現第 1 次腹膜后復發轉移，繼續服用藥物之后 CEA 值降低，復發轉移灶較前縮小，提示藥物治療有效；第 2 次發現腹膜后轉移可能的時間為次年 4 月，繼續服用藥物后 CEA 數值出現下降（7 月檢查較前有下降趨勢），影像學檢查也提示腹膜后包塊較前縮小，說明治療有效。
MDT 方法是臨床腫瘤學的基石，99% 的 MDT 的目的在于制定進一步治療計劃[22]。有研究[23]指出，MDT 討論提高了直腸癌術前分期診斷的準確性，這種模式可以為患者提供更準確的臨床分期，有利于選擇更好的治療方法[23]。而且，國內研究[24]指出，MDT 干預可改善 CRC 肝肺轉移患者的生存率，接受 MDT 干預和不接受 MDT 干預的 CRC 肝肺轉移患者的 3 年總生存率分別為 48.75% 和 24.21%。此外，MDT 應用到癌癥護理中后，已成功解決了癌癥護理中一些最經常出現的問題[25]。可見 MDT 對于胃腸外科醫生和患者而言具有重要意義。此例患者的 MDT 討論結果，綜合了昆明醫科大學第一附屬醫院影像科何波教授、腫瘤內科洪敏教授、放射科王楓教授和胃腸與疝外科羅華友教授的意見，得以明確患者的術前診斷以及最終治療方式。對于此類患者，醫生行 MDT 討論時，還應該結合患者的前期病情變化、最新 NCCN 指南和患者自身的期望值而后選擇最佳的治療方式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張小麗主要撰寫文章，吳志忠和曾靚負責病例資料的收集，施承民負責文章寫作指導，羅華友和曾玉劍負責文章的審核。
倫理聲明：本研究已通過昆明醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準 ［批準文號：（2020）倫審 L 第 3 號］。
志謝：在此對參加本次 MDT 討論的昆明醫科大學第一附屬醫院影像科何波教授、腫瘤內科洪敏教授和放射科王楓教授表示由衷地感謝，感謝他們能在百忙之中抽出時間參加此次 MDT 討論會，提出了寶貴的意見和建議，豐富了大家對該疾病的認識，也為該患者制定了一套科學合理的治療方案，使得患者最終順利出院。
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）發生肝肺轉移較為常見，國內外也有相關文獻報道了診斷和治療經驗[1-4]，但是合并有腹膜后淋巴結復發轉移者，國內外報道罕見。另外，轉移灶初始可切除的腸癌患者行新輔助治療也存在爭議[5]。目前關于該病的診治方法正逐步完善。現對昆明醫科大學第一附屬醫院于 2016 年 8 月收治的 1 例肝肺轉移并 2 次腹膜后淋巴結復發轉移的成人結腸癌的診治過程進行總結報道，分享診治經驗和心得，旨在提高大家對該疾病的認識。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，49 歲，因“反復右上腹痛 3 個月余”入昆明醫科大學第一附屬醫院。患者自 2015 年 2 月起反復出現貧血，服用鐵劑可糾正，停藥后再發。發現膽囊息肉 6 年余，定期復查。患者舅舅曾患結腸惡性腫瘤。
1.2 專科查體
患者有貧血貌，全身淺表淋巴結未觸及確切腫大；腹平坦，未見胃型、腸型及蠕動波，臍周壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包塊。功能狀態 Karnofsky 評分（KPS）：90 分。
1.3 實驗室檢查
血常規：Hb 102 g/L；糞便隱血試驗（+）；腫瘤標志物：CEA 45.5 ng/mL（參考值范圍：0～5.2 ng/mL），CA19-9 164.7 U/mL（參考值范圍：0～27 U/mL），CA72-4 15.62 U/mL（參考值范圍：<6.9 U/mL）；尿常規、肝腎功能、甲狀腺功能等生化指標均無明顯異常。
1.4 影像學檢查
2016 年 8 月行胸部 CT 檢查：肺內多發結節灶（圖 1a 和 1b），2018 年 9 月復查胸部 CT 檢查見結節增大（圖 1c），建議動態觀察，排除轉移灶。2016 年 9 月行 MRI 檢查示：肝右前葉異常信號（圖 1d），肝 S6 段低密度灶，轉移可能；結腸肝曲不規則增厚，考慮結腸癌（圖 1e 和 1f），結合病史考慮轉移；雙肺多發類圓形異常結節影，轉移灶不能排除；盆腔未見明顯異常。
圖1
示該患者手術前的影像學檢查和腸鏡檢查結果
a：2016 年 8 月行首次 CT 檢查發現右肺結節（a）和左肺部結節（b）；c：2018 年 9 月復查 CT 檢查發現結節增大；d：MRI 檢查示肝右前葉異常信號；e：MRI 檢查示近回盲部右半結腸局部腫塊影，腫瘤可疑；f：MRI 檢查示肝右前葉異常信號，近回盲部右半結腸局部腫塊影，腫瘤可疑（a–f：紅箭和紅圈指示病灶）；g–l：術前腸鏡檢查見結腸（肝曲）腫瘤并腸腔狹窄
1.5 其他輔助檢查
胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎（胃竇）。腸鏡檢查：結腸（肝曲）占位并腸腔狹窄，腸鏡不能通過檢查（圖 1g–1l）；活檢病理學檢查示高級別上皮內瘤變，部分區域癌變。
2 MDT 前的治療
2.1 術前治療
上述病史資料和各檢查結果均提示患者初步診斷為右半結腸癌伴肝臟轉移，肺轉移灶待排。故自 2016 年 9 月開始行 FOLFOX6 方案化療，行基因檢測提示 NRAS 和 KRAS 基因未突變（野生型）后，開始行 FOLFOX6+西妥昔單抗方案化療，化療 8 次（靶向治療 4 次）后行 CT 檢查提示原發灶和肝轉移均有明顯縮小，肺結節病灶無變化，同時行門診復查后決定不再繼續化療，并于首次入院后 4 個月行腹腔鏡輔助右半結腸癌根治性切除術和肝臟射頻消融術。手術時間為 4 h，術中出血量 200 mL，術后住院時間為 7 d，術后無切口感染、腸瘺等相關并發癥發生。
2.2 病理學診斷
術后大體觀：右半結腸 1 段，長 30.0 cm，管徑 2.0～4.0 cm，距回盲部 1.5 cm 處見一個凹陷型腫塊并突出腸管，累及腸系膜，約 4.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 大。鏡下診斷：右半結腸中分化腺癌（圖 2a–2d），4.0 cm×2.0 cm×1.8 cm 大，侵及漿膜且已突破，手術切緣及環切緣（–），神經和脈管侵犯（+），闌尾侵犯（–），腸系膜淋巴結查見癌轉移（4/24）。術后分期：ypT4aN2aM1b、ⅣA 期。
圖2
示該例患者的首次術后病理學檢查結果、2016 年 8 月至 2018 年 1 月治療期間和 2018 年 4 月至 2019 年 9 月治療期間的 CEA 變化趨勢、2019 年 4 月 CEA 再次升高后的 MRI 檢查結果，以及詳細診療過程回顧
a–d：術后病理學檢查結果確診為右半結腸中分化腺癌（HE ×100）；e：患者術前 CEA 值明顯升高，新輔助治療之后逐漸下降，2016 年 12 月行右半結腸癌根治術后 CEA 值再次下降，2018 年 1 月復查時 CEA 值再次升高，此時發現肺轉移灶增大；f：患者于 2018 年 2 月和 3 月先后行肺部結節切除術后，CEA 值逐漸下降，2018 年 6 月復查無異常，2018 年 9 月復查再次升高，此時發現腹膜后淋巴結轉移，此后口服化療藥物，2018 年 12 月切除腹膜后淋巴結轉移包塊，CEA 值繼續下降，2019 年 4 月再次升高，再次發現腹膜后包塊，雖口服化療藥物但是 CEA 值持續升高；g 和 h：2019 年 4 月 CEA 再次升高后的 MRI 檢查見 L1 錐體水平左側腰大肌前緣有一類圓形占位（紅圈和紅箭指示占位）；i：該例患者的詳細診療過程回顧；PR：部分緩解；SD：疾病穩定；PD：疾病進展
2.3 術后處理
考慮患者前期治療的效果及贈藥政策，給予既往治療方案繼續治療，即繼續 FOLFOX6+西妥昔單抗方案化療。術后患者行靜脈化療 6 個月余，患者肺部情況轉移待排但高度穩定，因此降低化療強度，改為卡培他濱片+西妥昔單抗（希羅達+愛必妥）維持觀察。2017 年 6 月告知患者根據最新指南，右半結腸癌不建議繼續使用西妥昔單抗，但患者前期治療效果明顯，基因檢查結果提示有效，因此綜合考慮后患者決定繼續使用。患者 2016 年8 月至 2018 年 1 月治療期間的 CEA 變化趨勢見圖 2e，2018 年 4 月至 2019 年 9 月治療期間的 CEA 變化趨勢見圖 2f。
2018 年 1 月復查 CT 檢查提示：① 雙肺小結節影較前增多增大，轉移可能；② 雙肺散在小空洞大致同前；③ 主動脈壁鈣化。患者行 PET-CT 檢查提示雙肺結節，考慮轉移。此時患者的 CEA 值再次升高，故建議行肺部手術處理病灶，此后患者分別于 2018 年 2 月和 3 月先后兩次行胸腔鏡下肺部病灶切除術，兩次病理學檢查結果均提示結節浸潤性腺癌，腸腺癌轉移可能性大。術后患者為無疾病狀態（no evidence of disease，NED），繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥），于 2018 年 6 月復查結果無異常，停服化療藥物。之后再于 2018 年9 月復查發現 CEA 值增高至 20.27 ng/mL，行影像學檢查發現腹膜后下腔靜脈旁見一腫大淋巴結，故恢復口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥）化療，于 2018 年 12 月行手術切除腹膜后占位，術后病理學檢查結果提示腹膜后包塊為轉移性高-中分化腺癌，免疫組織化學結果支持腸道來源。術后患者為 NED 狀態，繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥），繼續監測 CEA 變化情況。2019 年 4 月患者再次發生 CEA 值升高，結合影像學資料發現腹膜后轉移可能（圖 2g 和圖 2h），患者拒絕手術治療和局部放療，繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥）。2019 年 9 月，患者的 CEA 值較前明顯增高，擬組織 MDT 討論下一步治療方案。MDT 前的診療過程見圖 2i。
3 術前 MDT 討論
3.1 影像科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院影像科何波教授閱片后指出：患者 2019 年 4 月的腹部 MRI 檢查結果提示 L1 錐體水平、左側腰大肌前緣見一類圓形長 T1、T2 信號占位，約 1.6 cm×0.7 cm×2.0 cm 大（前后×左右×上下），彌散加權成像（DWI）呈稍高信號，增強掃描未見強化，腹部增強 CT 結果和 MRI 檢查類似。結合患者右半結腸癌肝肺轉移病史和腹膜后淋巴結轉移病史，考慮到腹膜后淋巴結轉移復發率仍較其他部位高[6]，高度懷疑患者腹膜后腫塊為結腸癌術后復發，且為腹膜后淋巴結轉移的可能性較大，建議患者行 PET-CT 檢查明確診斷，具體還要依靠病理學檢查才能最終確診。
3.2 放射科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院放射科王楓教授認為：同意影像科何波教授的觀點，高度懷疑此患者腹膜后包塊系右半結腸癌術后復發，患者口服化療藥物后 CEA 未能出現持續下降的趨勢，反而有持續上升的趨勢，不建議繼續口服化療藥物和觀察療效。目前患者一般情況良好，可耐受手術治療，建議直接行手術完整切除病灶，然后口服化療藥物和靶向藥物治療，或行局部放療之后評估患者的病灶狀態以及療效，再決定下一步治療方案。
3.3 腫瘤內科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院腫瘤內科洪敏教授認為：同意以上兩位教授的診斷，但是患者可考慮行 FOLFIRI 聯合貝伐單抗治療，理由如下：患者此前使用奧沙利鉑基礎治療（FOLFOX6+西妥昔單抗方案化療）且未聯合伊立替康，術后繼續延續此方案靜脈給藥，患者目前為轉移病灶且可能疾病進展，依據 2019 美國國立綜合癌癥網絡（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，FOLFIRI 聯合貝伐單抗為目前首選的全身治療方案，可試行此方案，并動態監測 CEA 變化，結合影像學觀察患者的療效。
3.4 胃腸與疝外科專科醫師
昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸與疝外科羅華友教授總結：感謝各位專家們的寶貴意見，患者目前的診斷已經較為明確，但治療各專家有不同意見，可供選擇方案主要有局部放療、更換化療方案以及專科手術治療，結合患者的既往病情和患者家屬的期望值，患者目前為結腸癌復發轉移，據 2019 年最新版 NCCN 指南推薦，患者此前已口服化療藥物，此次仍以手術治療為首選方案，而且患者的 CEA 數值持續上升，口服化療藥物后未能下降，考慮到病情進展可能，繼續口服化療藥物和靶向藥物治療或者局部放療可能不能延緩病情進展。目前患者一般情況尚可，所以應盡快行開腹手術，盡量完整切除腹膜后包塊，術后據病理學診斷再輔助放化療等綜合治療。結合患者此前的基因檢測結果，繼續以合適的靶向藥物治療，以最大的努力和最積極的方式達到降低復發率和延長生存期的目的。而目前胃腸外科的主要任務是向患者及家屬交代相關病情和各位專家的意見，建議患者完善 PET-CT檢查，征得患者及家屬手術同意后，制定具體的手術方案，積極完善相關術前準備，術中仔細認真操作，術后密切關注患者的病情變化，避免術后并發癥的發生，使患者順利出院，以便進行下一步的治療。
4 手術及結果
4.1 手術情況
距離第 1 次手術 32 個月之后，患者再次于 2019 年 9 月行腹膜后包塊切除術，手術過程：全身麻醉成功后，患者取仰臥位，背部墊枕，術區常規以 5% 聚維酮碘溶液消毒，鋪無菌巾。取上腹部正中切口，長約 20 cm，切除原手術瘢痕，電刀逐層切開入腹腔，游離開切口周圍粘連的大網膜和腸管。再次腹腔探查：未見腹腔內轉移復發征象，腹膜后腹主動脈旁觸及腹膜后質硬包塊，邊界尚清，不易推動，周圍有較多滋養血管，繼續探查其他腹膜后區域未觸及包塊；沿包塊邊緣切開后腹膜，見包塊位于腹主動脈旁，包塊與右側腎動脈關系致密，術中縫扎部分右腎動脈止血，仔細分離后移除標本，送術中冰凍病理學檢查，結果提示惡性。結合既往病史、入院影像學特點以及 MDT 團隊討論結果，行腹膜后腫瘤切除術+腹腔粘連松解術，手術時間 137 min，術中總失血 3 000 mL，術中輸注紅細胞11 u，血漿 1 100 mL，冷沉淀 10 u，術后患者轉 ICU 治療 1 d，術后總住院時間為 10 d。術后患者右側腎臟因術中失血萎縮，因左腎功能尚可，腎臟內科和移植科會診后建議定期復查腎臟功能，目前隨訪復查期間未出現異常。
4.2 術后病理學檢查
免疫組織化學檢查：CK7（–），CK20（+），Villin（+），CDX2（+），TTF-1（+），NapsinA（–）。病理學診斷：腹膜后包塊轉移性高-中分化腺癌，免疫組織化學結果支持腸道來源。
4.3 術后治療
考慮到前期治療和腹膜后淋巴結轉移的復發率高，患者術后繼續口服卡培他濱片+西妥昔單抗（贈藥）化療，繼續監測 CEA 變化，囑患者定期復查，此次術后患者隨訪至今（2019 年 10 月），未發現復發轉移灶。患者堅持門診隨訪，2019 年 10 月行 MRI 檢查未見異常（圖 3），腫瘤標志物：CEA 為 3.12 ng/mL（為正常值，術前 CEA 為 17.61 ng/mL）。囑患者 3 個月后再次門診復查。繼續隨訪。
圖3
示該例患者腹膜后包塊切除術后的 MRI 檢查示右半結腸癌呈術后改變，局部未見明確復發征象
5 討論
5.1 治療及預后
盡管診斷和治療方法迅速進步，但癌癥的總生存率尚未提高。CRC 是世界范圍內腫瘤相關死亡的第三大主因，很大程度上歸因其轉移[7]，約有 25% 的患者伴有轉移性疾病，其中約 50% 發生孤立的肝臟轉移[8]。而肺是另一個經常受累的器官，8%～20% 的 CRC 患者發生孤立性肺轉移[9]，非孤立性肺轉移者中有 38.6%～55.5% 合并肝轉移[10]。轉移率較低的部位是腹膜、骨骼和大腦，轉移率通常為 5%～10%[11]。目前 CRC 主要的治療方式是手術，但效果不理想，預后差，大多數患者因肝或肺轉移或復發而死亡[12]。肝切除后，CRC 肝轉移患者的 5 年生存率高達 58%，10 年生存率高達 25%～28%；肺切除后的 5 年生存率為 36%～45%，連續切除肝和肺轉移灶后的生存率有所改善，5 年生存率從 30% 到 70% 不等[13]。Reijonen 等[13]的研究發現，連續切除肝和肺轉移灶后 CRC 的長期預后與單獨的肝或肺轉移術后的預后相當。因此，對于同時患有肝轉移和肺轉移的 CRC 患者，應考慮采取積極的外科手術干預措施[13-14]，無法行肝切除手術的肝轉移患者，經皮射頻和微波消融是目前的最佳治療選擇[15]。盡管完全切除肝轉移性結直腸癌（liver metastases colorectal cancer，CLM）是唯一可能的治療方法，但僅手術是不夠的，因為切除后的復發率很高。因此，在臨床實踐中，切除 CLM 后需進行輔助化療[16]。
門靜脈淋巴結轉移的患者與腹膜后淋巴結轉移的患者的生存率無差異，而患有門靜脈/腹膜后淋巴結或多個部位淋巴結轉移患者的預后最差[17]。根據預后一般分為 2 組：較差的預后組包括門靜脈淋巴結轉移、腹膜后淋巴結轉移和多個位點轉移；其他所有部位淋巴結轉移組為較好的預后組，較差的預后組的生存率顯著降低[17]。有研究[6, 17]指出，伴有腹膜后淋巴結轉移的結腸癌患者的長期生存也可改善，因此腹膜后淋巴結轉移不應視為根治性手術的絕對禁忌證。然而，CRC 患者合并有腹膜后淋巴結轉移者，行腹膜后淋巴結清掃術后，腹膜后淋巴結復發轉移的風險仍然很高，并且轉移的數量和位置都與惡化的結局有關[17]。
5.2 心得體會
本例患者的病情復雜，轉移部位較多，包括肝臟、肺和腹膜后淋巴結，前期肺部轉移灶診斷不明確和多次手術治療為其特點。臨床上應該警惕較高的 N 分期，原發灶處的淋巴血管浸潤、術前 CEA 水平升高和存在肝轉移是支持肺轉移灶診斷的危險因素[18]。當高度懷疑肺轉移時，應該盡可能說服患者行 PET-CT 檢查以輔助診斷，或者情況允許時建議患者行穿刺活檢以明確病灶，以期做到早發現、早診斷和早治療。患者拒絕以上各項操作時，醫生應該動態監測 CEA，復查胸部 CT 檢查以監測病灶改變。此例患者的早期肺部結節未予處理，主要原因在于考慮肺轉移灶存在惰性可能，可定期隨訪觀察，發現病灶增大時再手術處理，而且本例患者的早期診斷不是很明確。有研究[19]指出，與左側 CRC 相比，右側結腸癌轉移性肝癌的發生率較高，且有較差的生存率，所以臨床中醫務工作者應該更加警惕右側結腸癌肝轉移的可能。
在治療方面，新輔助療法治療Ⅳ期 CRC 的效果較好，并且可以幫助患者延長無瘤生存時間[20]。此例患者為晚期結腸癌，行新輔助治療后，肝臟轉移灶較前縮小，CEA 數值逐漸下降，再行手術治療轉移灶，取得了不錯的治療效果。此外，化療和分子靶向治療明顯改善了可切除 CRC 轉移患者的長期預后，術后應該繼續予以靜脈化療和口服化療藥物。RAS 基因突變狀態作為分子生物標志物，預測了治療藥物對抗表皮生長因子受體的反應[21]，因此基因檢測就顯得尤為重要，患者基因檢測也為后期靶向藥物治療提供了科學依據，盡管和當時的 NCCN 指南存在矛盾（患者 2015～2016 年治療期間的 NCCN 指南對左右半結直腸癌的靶向治療藥物存在較大爭議），但本例患者治療期間制定治療方案時 2017 年 NCCN 指南尚未發布，患者使用 FOLFOX6+西妥昔單抗同樣取得了不錯的治療效果，經討論后依舊按照原定方案治療患者。所以，多學科討論時應結合患者的臨床特征和可獲得的醫療資源來確定治療目標，從而制定合理有序的綜合治療策略[18]。另外，本例患者病程中未再次行基因檢測，未考慮耐藥因素，主要原因在于：患者治療期間減服化療藥物以及靶向治療藥物 11 個月后發現肺部轉移灶增大，停藥后出現第 1 次腹膜后復發轉移，繼續服用藥物之后 CEA 值降低，復發轉移灶較前縮小，提示藥物治療有效；第 2 次發現腹膜后轉移可能的時間為次年 4 月，繼續服用藥物后 CEA 數值出現下降（7 月檢查較前有下降趨勢），影像學檢查也提示腹膜后包塊較前縮小，說明治療有效。
MDT 方法是臨床腫瘤學的基石，99% 的 MDT 的目的在于制定進一步治療計劃[22]。有研究[23]指出，MDT 討論提高了直腸癌術前分期診斷的準確性，這種模式可以為患者提供更準確的臨床分期，有利于選擇更好的治療方法[23]。而且，國內研究[24]指出，MDT 干預可改善 CRC 肝肺轉移患者的生存率，接受 MDT 干預和不接受 MDT 干預的 CRC 肝肺轉移患者的 3 年總生存率分別為 48.75% 和 24.21%。此外，MDT 應用到癌癥護理中后，已成功解決了癌癥護理中一些最經常出現的問題[25]。可見 MDT 對于胃腸外科醫生和患者而言具有重要意義。此例患者的 MDT 討論結果，綜合了昆明醫科大學第一附屬醫院影像科何波教授、腫瘤內科洪敏教授、放射科王楓教授和胃腸與疝外科羅華友教授的意見，得以明確患者的術前診斷以及最終治療方式。對于此類患者，醫生行 MDT 討論時，還應該結合患者的前期病情變化、最新 NCCN 指南和患者自身的期望值而后選擇最佳的治療方式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張小麗主要撰寫文章，吳志忠和曾靚負責病例資料的收集，施承民負責文章寫作指導，羅華友和曾玉劍負責文章的審核。
倫理聲明：本研究已通過昆明醫科大學第一附屬醫院的倫理審核批準 ［批準文號：（2020）倫審 L 第 3 號］。
志謝：在此對參加本次 MDT 討論的昆明醫科大學第一附屬醫院影像科何波教授、腫瘤內科洪敏教授和放射科王楓教授表示由衷地感謝，感謝他們能在百忙之中抽出時間參加此次 MDT 討論會，提出了寶貴的意見和建議，豐富了大家對該疾病的認識，也為該患者制定了一套科學合理的治療方案，使得患者最終順利出院。
