引用本文： 馮小娟, 鐘善瓊, 曾媛媛, 呂青, 李卡. 銅綠假單胞菌注射液治療乳腺癌術后頑固性皮下積液的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(3): 304-308. doi: 10.7507/1007-9424.201909126 復制
國家癌癥中心的數據顯示，乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，2015 年約有 26.9 萬新發乳腺癌病例[1]。外科手術是治療乳腺癌的重要手段，我國最常用的手術方式是改良根治術和基于前哨淋巴結活檢的保留腋窩手術[2]。皮下積液是乳腺癌術后最常見的并發癥，國內的發生率是 15%～60%[3]，國外其發生率達到了 3%～90%[4]。皮下積液不但引起患者的不適感受，增加就醫和換藥次數，嚴重時導致切口感染或皮瓣壞死，還可能延遲化療和放療，影響乳腺癌的治療效果[5]。銅綠假單胞菌注射液（pseudomonas aeruginosa preparation，PAP）具有抑制乳腺癌腫瘤細胞的作用[6]，可以促進局部纖維蛋白的滲出和產生局部無菌性炎癥反應，使皮膚與肌創面產生粘連，因此在乳房切除術中噴灑在創面有減少皮下積液的效果[7-9]。目前的研究多集中在乳腺癌術后早期皮下積液的防治，而對于拔出創腔引流管后發生的頑固性皮下積液[10]的治療鮮少報道，頑固性皮下積液的處理成為困擾外科醫生的難題。本研究前瞻性收集乳腺癌術后頑固性皮下積液患者給予 PAP 治療，其治療效果較目前臨床常規方法具有顯著優勢，現將本研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 原發性乳腺癌患者；② 行乳腺全切除手術；③ 拔出引流管后出現術區頑固性皮下積液；④ 患者知情同意并配合治療。排除標準：① 手術后立即進行乳房再造的患者；② 有嚴重未控制的內科疾病或急性感染者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 已知既往多種藥物過敏者。本研究臨床注冊號：ChiCTR1900028198。
前瞻性收集四川大學華西醫院乳腺外科 2018 年 10 月至 2019 年 8 月期間的手術后出現頑固性皮下積液的原發性乳腺癌患者。本研究按照納入標準和排除標準篩選出 76 例患者，采用隨機數字表產生隨機數字，按皮下積液診斷順序采用完全隨機設計方法將患者分為試驗組和對照組。最終有試驗組 36 例、對照組 33 例，共 69 例患者完成研究并納入分析。69 例患者中，男 2 例，女 67 例；年齡 34～83 歲、（53±9）歲；浸潤性導管癌 58 例，其他類型癌 11 例。研究對象篩選與處理過程見圖 1。
圖1
示研究對象納入流程圖
1.2 方法
1.2.1 試驗組處理方法
在積液腔的下緣穿刺置入 18G 留置針，退出鋼針，敷貼覆蓋穿刺點，在白色端帽接 4.5 cm 長的無菌橡皮管后接一次性負壓引流器持續負壓引流。將 PAP（1 mL/支，萬特爾）通過留置針肝素帽注射進積液腔內，藥物注射完成后夾閉留置針單手夾，患者行左側臥位、平臥位及右側臥位各 10 min，以利于藥液在積液腔內均勻分布，6 h 后打開留置針單手夾。根據積液量選擇 PAP 劑量：積液量≤30 mL 者 1 次使用 1 支；積液量>30 mL 者 1 次使用 2 支。照此方法隔日再使用 PAP 1 次。
1.2.2 對照組處理方法
對照組采用常規處理方式，即在積液腔的下緣穿刺置入 18G 留置針，退出鋼針，用敷貼覆蓋穿刺點，在白色端帽接 4.5 cm 長的無菌橡皮管后接一次性負壓引流器行持續負壓引流。
1.3 觀察指標
本研究參照 Dalberg 等[11]和 Isozaki 等[10]對頑固性皮下積液的判斷標準：對于拔出創腔引流管的患者，在手術 20 d 后發生的皮瓣下或腋窩死腔的積液。拔出留置針指征[12]：連續 2 d 24 h 引流量≤5 mL 時拔出留置針。主要觀察指標為 2 組患者的留置針引流時間、總引流量和皮下積液復發數；次要觀察指標為并發癥發生率，包含皮瓣壞死、切口感染、發熱和局部皮膚紅腫。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗；計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的臨床資料比較
2 組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤類型、手術類型、術后輔助化療、術前新輔助化療、腫瘤分期、初始積液量以及初始積液量分級方面的比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體資料見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 2 組患者的治療效果比較
試驗組患者的引流時間和總引流量均短于或少于對照組（P<0.05）。對照組有 5 例拔出留置針引流后復發皮下積液，發生率較試驗組高，差異具有統計學意義（P<0.05），該 5 例患者經 PAP 處理后治愈。2 組患者的治療效果以及平均引流量的變化見表 2 和圖 2。
表2
2 組患者的治療效果比較
圖2
示 2 組患者隨時間變化的拔管情況和引流量情況
a：未拔管例數的時間趨勢；b：每日引流量的時間趨勢
2.3 2 組患者的并發癥發生情況比較
試驗組患者有 4 例發生發熱，均在 39 ℃ 以下，24 h 內自行退熱。試驗組發生 1 例積液區局部皮膚紅腫，患者口服頭孢克洛 5 d 后紅腫消失。對照組發生 1 例切口感染，經換藥和口服頭孢克洛7 d 后傷口愈合。2 組均無皮瓣壞死發生。試驗組患者的各并發癥發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
3 討論
皮下積液是乳腺癌乳房切除術后最常見的并發癥之一[14-15]。豐富的毛細淋巴管網和毛細血管網是造成皮下積液的解剖基礎[16]。大量研究提示，積液的主要來源是淋巴液，炎癥滲出和組織水腫僅僅是小部分[17]。電刀的使用、過早的上肢鍛煉、腋窩淋巴結陽性、合并糖尿病、BMI≥25 kg/m2等都是皮下積液產生的高危因素[18]。它的常見部位為肋弓上、腋下、鎖骨下和胸骨旁[13]。頑固性皮下積液往往發生在手術 1 個月后，在積液腔內已形成滑膜樣的內壁，使皮瓣與胸壁難以粘連，使用常規方法處理的效果不佳[13, 18]。它不僅增加就醫次數和醫療費用，對患者的軀體和心理造成負面影響，甚至可能延遲放化療時間，影響乳腺癌的治療效果[19-20]。
皮下積液的治療方法主要有注射器抽吸、加壓包扎、安置引流管等，但這些方法治療頑固性皮下積液的效果欠佳。有學者發現，滑石粉[20]、鏈球菌制劑 OK-432[21]、生物蛋白膠[22]等局部藥物注射可以用以治療頑固性皮下積液。但由于滑石粉引起疼痛、皮下硬結等不良反應，臨床上已較少使用。而 OK-432 和生物蛋白膠研究由于研究入組患者較少，試驗結果尚需更多試驗驗證。頑固性皮下積液經久未愈者，需要手術切除內壁纖維板[23]，其操作復雜，增加患者痛苦。目前，暫無安全且不增加患者不適的有效治療方法。
PAP 是通過基因重組技術制造出的一種周圍布滿菌毛的生物制劑，它可通過其表面的甘露糖敏感血球凝集素菌毛識別并結合細胞表面的甘露糖受體，抑制腫瘤細胞的表皮生長因子受體的活化，進而抑制腫瘤細胞增殖和誘導腫瘤細胞凋亡[24-25]。PAP 還可促進人體外周血單核細胞活化，誘導 Th 細胞和 B 細胞的作用，增強 NK 細胞的活性，提高多種細胞因子水平[26]。PAP 可用于乳腺癌的輔助治療，延長患者的無病生存期[7]，還可減少惡性胸腹水[27]。將 PAP 局部應用于手術創面或皮下積液腔后能促進局部纖維蛋白的滲出，形成粘連；通過刺激機體中性粒細胞、淋巴細胞和細胞因子的產生或聚集，加快小淋巴管的閉合；且炎性因子有助于觸發組織修復反應，局部的無菌性炎癥反應也促使皮膚與肌創面產生粘連[7-8, 28]。因此，對于以淋巴液為主的頑固性皮下積液，PAP 可加快淋巴管的閉合，破壞積液腔內滑膜樣內壁，促進皮瓣貼合，能有效縮短皮下積液的治愈時間，減少就醫次數和對放療及化療的影響。PAP 是滅活的細菌制劑，最常見的不良反應是發熱。本研究結果顯示，試驗組的引流時間和引流量短于（少于）對照組，且試驗組的發熱多發生在用藥后 6～12 h，均低于 39 ℃，1 d 內自行緩解，試驗組的發熱發生率與對照組比較差異無統計學意義，且其他并發癥的發生率也未增加。值得注意的是，雖然安置留置針引流簡便、有效及創傷小，但留置針管腔較細，而使用 PAP 后引流液變得較之前黏稠，本研究中有堵管的現象發生，需勤加觀察。
PAP 治療乳腺癌術后頑固性皮下積液，較目前臨床所用的常規方法，能有效縮短治療時間。但對于頑固性皮下積液，還應重在預防和早期干預。本研究未觀察 PAP 的抗腫瘤效果，有一定的局限性，尚需長期、大樣本的隨機對照試驗進一步研究，以幫助臨床解決頑固性皮下積液這一難題。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馮小娟負責研究設計、數據分析和撰寫文章，鐘善瓊和曾媛媛負責治療及數據收集，呂青和李卡負責研究設計和文章審核。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審核批準［批準文號：2019 年審（898）號］。
國家癌癥中心的數據顯示，乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤，2015 年約有 26.9 萬新發乳腺癌病例[1]。外科手術是治療乳腺癌的重要手段，我國最常用的手術方式是改良根治術和基于前哨淋巴結活檢的保留腋窩手術[2]。皮下積液是乳腺癌術后最常見的并發癥，國內的發生率是 15%～60%[3]，國外其發生率達到了 3%～90%[4]。皮下積液不但引起患者的不適感受，增加就醫和換藥次數，嚴重時導致切口感染或皮瓣壞死，還可能延遲化療和放療，影響乳腺癌的治療效果[5]。銅綠假單胞菌注射液（pseudomonas aeruginosa preparation，PAP）具有抑制乳腺癌腫瘤細胞的作用[6]，可以促進局部纖維蛋白的滲出和產生局部無菌性炎癥反應，使皮膚與肌創面產生粘連，因此在乳房切除術中噴灑在創面有減少皮下積液的效果[7-9]。目前的研究多集中在乳腺癌術后早期皮下積液的防治，而對于拔出創腔引流管后發生的頑固性皮下積液[10]的治療鮮少報道，頑固性皮下積液的處理成為困擾外科醫生的難題。本研究前瞻性收集乳腺癌術后頑固性皮下積液患者給予 PAP 治療，其治療效果較目前臨床常規方法具有顯著優勢，現將本研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 原發性乳腺癌患者；② 行乳腺全切除手術；③ 拔出引流管后出現術區頑固性皮下積液；④ 患者知情同意并配合治療。排除標準：① 手術后立即進行乳房再造的患者；② 有嚴重未控制的內科疾病或急性感染者；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 已知既往多種藥物過敏者。本研究臨床注冊號：ChiCTR1900028198。
前瞻性收集四川大學華西醫院乳腺外科 2018 年 10 月至 2019 年 8 月期間的手術后出現頑固性皮下積液的原發性乳腺癌患者。本研究按照納入標準和排除標準篩選出 76 例患者，采用隨機數字表產生隨機數字，按皮下積液診斷順序采用完全隨機設計方法將患者分為試驗組和對照組。最終有試驗組 36 例、對照組 33 例，共 69 例患者完成研究并納入分析。69 例患者中，男 2 例，女 67 例；年齡 34～83 歲、（53±9）歲；浸潤性導管癌 58 例，其他類型癌 11 例。研究對象篩選與處理過程見圖 1。
圖1
示研究對象納入流程圖
1.2 方法
1.2.1 試驗組處理方法
在積液腔的下緣穿刺置入 18G 留置針，退出鋼針，敷貼覆蓋穿刺點，在白色端帽接 4.5 cm 長的無菌橡皮管后接一次性負壓引流器持續負壓引流。將 PAP（1 mL/支，萬特爾）通過留置針肝素帽注射進積液腔內，藥物注射完成后夾閉留置針單手夾，患者行左側臥位、平臥位及右側臥位各 10 min，以利于藥液在積液腔內均勻分布，6 h 后打開留置針單手夾。根據積液量選擇 PAP 劑量：積液量≤30 mL 者 1 次使用 1 支；積液量>30 mL 者 1 次使用 2 支。照此方法隔日再使用 PAP 1 次。
1.2.2 對照組處理方法
對照組采用常規處理方式，即在積液腔的下緣穿刺置入 18G 留置針，退出鋼針，用敷貼覆蓋穿刺點，在白色端帽接 4.5 cm 長的無菌橡皮管后接一次性負壓引流器行持續負壓引流。
1.3 觀察指標
本研究參照 Dalberg 等[11]和 Isozaki 等[10]對頑固性皮下積液的判斷標準：對于拔出創腔引流管的患者，在手術 20 d 后發生的皮瓣下或腋窩死腔的積液。拔出留置針指征[12]：連續 2 d 24 h 引流量≤5 mL 時拔出留置針。主要觀察指標為 2 組患者的留置針引流時間、總引流量和皮下積液復發數；次要觀察指標為并發癥發生率，包含皮瓣壞死、切口感染、發熱和局部皮膚紅腫。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數表示，統計方法采用成組 χ2 檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用兩獨立樣本比較的 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者的臨床資料比較
2 組患者在年齡、性別、BMI、腫瘤類型、手術類型、術后輔助化療、術前新輔助化療、腫瘤分期、初始積液量以及初始積液量分級方面的比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。具體資料見表 1。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 2 組患者的治療效果比較
試驗組患者的引流時間和總引流量均短于或少于對照組（P<0.05）。對照組有 5 例拔出留置針引流后復發皮下積液，發生率較試驗組高，差異具有統計學意義（P<0.05），該 5 例患者經 PAP 處理后治愈。2 組患者的治療效果以及平均引流量的變化見表 2 和圖 2。
表2
2 組患者的治療效果比較
圖2
示 2 組患者隨時間變化的拔管情況和引流量情況
a：未拔管例數的時間趨勢；b：每日引流量的時間趨勢
2.3 2 組患者的并發癥發生情況比較
試驗組患者有 4 例發生發熱，均在 39 ℃ 以下，24 h 內自行退熱。試驗組發生 1 例積液區局部皮膚紅腫，患者口服頭孢克洛 5 d 后紅腫消失。對照組發生 1 例切口感染，經換藥和口服頭孢克洛7 d 后傷口愈合。2 組均無皮瓣壞死發生。試驗組患者的各并發癥發生率與對照組比較差異均無統計學意義（P<0.05）。具體見表 2。
3 討論
皮下積液是乳腺癌乳房切除術后最常見的并發癥之一[14-15]。豐富的毛細淋巴管網和毛細血管網是造成皮下積液的解剖基礎[16]。大量研究提示，積液的主要來源是淋巴液，炎癥滲出和組織水腫僅僅是小部分[17]。電刀的使用、過早的上肢鍛煉、腋窩淋巴結陽性、合并糖尿病、BMI≥25 kg/m2等都是皮下積液產生的高危因素[18]。它的常見部位為肋弓上、腋下、鎖骨下和胸骨旁[13]。頑固性皮下積液往往發生在手術 1 個月后，在積液腔內已形成滑膜樣的內壁，使皮瓣與胸壁難以粘連，使用常規方法處理的效果不佳[13, 18]。它不僅增加就醫次數和醫療費用，對患者的軀體和心理造成負面影響，甚至可能延遲放化療時間，影響乳腺癌的治療效果[19-20]。
皮下積液的治療方法主要有注射器抽吸、加壓包扎、安置引流管等，但這些方法治療頑固性皮下積液的效果欠佳。有學者發現，滑石粉[20]、鏈球菌制劑 OK-432[21]、生物蛋白膠[22]等局部藥物注射可以用以治療頑固性皮下積液。但由于滑石粉引起疼痛、皮下硬結等不良反應，臨床上已較少使用。而 OK-432 和生物蛋白膠研究由于研究入組患者較少，試驗結果尚需更多試驗驗證。頑固性皮下積液經久未愈者，需要手術切除內壁纖維板[23]，其操作復雜，增加患者痛苦。目前，暫無安全且不增加患者不適的有效治療方法。
PAP 是通過基因重組技術制造出的一種周圍布滿菌毛的生物制劑，它可通過其表面的甘露糖敏感血球凝集素菌毛識別并結合細胞表面的甘露糖受體，抑制腫瘤細胞的表皮生長因子受體的活化，進而抑制腫瘤細胞增殖和誘導腫瘤細胞凋亡[24-25]。PAP 還可促進人體外周血單核細胞活化，誘導 Th 細胞和 B 細胞的作用，增強 NK 細胞的活性，提高多種細胞因子水平[26]。PAP 可用于乳腺癌的輔助治療，延長患者的無病生存期[7]，還可減少惡性胸腹水[27]。將 PAP 局部應用于手術創面或皮下積液腔后能促進局部纖維蛋白的滲出，形成粘連；通過刺激機體中性粒細胞、淋巴細胞和細胞因子的產生或聚集，加快小淋巴管的閉合；且炎性因子有助于觸發組織修復反應，局部的無菌性炎癥反應也促使皮膚與肌創面產生粘連[7-8, 28]。因此，對于以淋巴液為主的頑固性皮下積液，PAP 可加快淋巴管的閉合，破壞積液腔內滑膜樣內壁，促進皮瓣貼合，能有效縮短皮下積液的治愈時間，減少就醫次數和對放療及化療的影響。PAP 是滅活的細菌制劑，最常見的不良反應是發熱。本研究結果顯示，試驗組的引流時間和引流量短于（少于）對照組，且試驗組的發熱多發生在用藥后 6～12 h，均低于 39 ℃，1 d 內自行緩解，試驗組的發熱發生率與對照組比較差異無統計學意義，且其他并發癥的發生率也未增加。值得注意的是，雖然安置留置針引流簡便、有效及創傷小，但留置針管腔較細，而使用 PAP 后引流液變得較之前黏稠，本研究中有堵管的現象發生，需勤加觀察。
PAP 治療乳腺癌術后頑固性皮下積液，較目前臨床所用的常規方法，能有效縮短治療時間。但對于頑固性皮下積液，還應重在預防和早期干預。本研究未觀察 PAP 的抗腫瘤效果，有一定的局限性，尚需長期、大樣本的隨機對照試驗進一步研究，以幫助臨床解決頑固性皮下積液這一難題。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：馮小娟負責研究設計、數據分析和撰寫文章，鐘善瓊和曾媛媛負責治療及數據收集，呂青和李卡負責研究設計和文章審核。
倫理聲明：本研究已通過四川大學華西醫院的倫理審核批準［批準文號：2019 年審（898）號］。
