引用本文： 曾令娟, 馬靜, 范林軍, 羅佳. 達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后引流管拔除時機的臨床對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 460-463. doi: 10.7507/1007-9424.201909118 復制
甲狀腺癌是甲狀腺上皮細胞異常增生、癌變引起的，發病率逐年增高。甲狀腺癌臨床治療方式以手術切除為主，但是甲狀腺解剖結構極為復雜，周圍密布血管及神經，因此對于手術及術后處理的要求極高[1]。甲狀腺術后一般常規放置引流管，是防止因切口內積血或積液壓迫氣管而引起呼吸困難、甚至窒息等嚴重不良后果的重要措施。有文獻[2]報道，當 24 h 引流量≤10 mL 時拔除引流管可以降低傷口感染率，若拔管時間延長，則會較長住院時間。國外有研究[3]顯示，較小的甲狀腺切口術后可以根據情況不安置引流管。達芬奇機器人手術系統是目前先進的微創手術系統，在大多數偶然發現的甲狀腺腫瘤是乳頭狀微小癌，其適合采用機器人手術切除[4]。達芬奇機器人具有圖像清晰、操作準確、操作便利、遠程操作等優點[5]，可使患者術中失血量或輸血量減少，術后切口愈合時間和住院時間縮短，感染風險降低[6-8]。筆者回顧性收集了其所在科室 2014 年 7 月至 2018 年 12 月期間由同一醫療組收治的 315 例甲狀腺癌患者的臨床資料，分析達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后拔除引流管的時機對并發癥的影響。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 經彩超引導下甲狀腺穿刺明確診斷為甲狀腺癌；② 腫瘤直徑≤2 cm；③ 上縱隔無淋巴結腫大；④ 無頸部淋巴結廣泛轉移且腫大淋巴無融合固定；⑤ 無食管、血管神經和氣管等鄰近器官侵犯。排除標準：① 有頭頸部放療史或甲狀腺手術史；② 有喉返神經、食管、氣管、頸部大血管或頸部明確的外側淋巴結轉移等鄰近器官轉移；③ 胸骨后甲狀腺；④ 術前檢查及術中冰凍病理學檢查診斷為良性病變者。⑤ 年齡在 60 歲以下。
1.2 納入病例一般資料
根據上述納入及排除標準，選取筆者所在科室 2014 年 7 月至 2018 年 12 月期間由同一醫療組收治并行機器人甲狀腺癌根治（即機器人輔助下行單側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴結清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+雙側中央區淋巴清掃）手術的甲狀腺乳頭狀癌患者 315 例，術畢均留置頸部傷口引流管 1 根。術后根據引流管拔除時機的不同將患者分為觀察組和對照組，觀察驗組 99 例，對照組 216 例。觀察組拔管時機為術后連續 2 d 24 h 引流液量<20 mL，對照組拔管時機為術后連續 2 d 24 h 引流液量<10 mL。觀察組男 26 例，女 73 例；年齡 15～59 歲、（38.5±10.3）歲；無基礎疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾病）。對照組男 39 例，女 177 例；年齡 19～58 歲、（39.0±8.5）歲；無基礎疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾病）。2 組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。
表1
2 組患者的一般臨床資料比較
1.3 手術治療
采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，墊高肩部，頭后仰過伸位，碘伏消毒術區，鋪無菌巾，麻醉成功后，于左側和右側乳暈內側緣分別做 1～2 cm 長切口，在左或右側腋前線作 1 cm 長切口，在擬定的 Trocar 穿刺區皮下局部浸潤注射生理鹽水 300 mL（含羅派卡因 10 mL+1/（2×105） U 的腎上腺素）使穿刺隧道充分腫脹；然后置入 Trocar 在胸骨上窩會師，鈍性分離皮下組織到胸骨上窩處，使機器人機械臂與 Trocar 相連，經 3 個 Trocar 分別置入抓鉗、觀察鏡及超聲刀。分離建立操作空間，沿頸闊肌深層游離皮瓣，上至甲狀軟骨，兩側到胸鎖乳突肌外緣，撤出腔鏡器械，由 3 個 Trocar 分別置入抓鉗、觀察鏡及超聲刀的機械臂，縱行分開頸白線、頸皮膚，置入拉鉤向外牽開左或者右側頸前肌群，完全暴露左或右甲狀腺葉，采用超聲刀游離左或者右甲狀腺葉，保護甲狀旁腺，仔細分離后切除并做淋巴結清掃。檢查術野無出血，沖洗術野，于甲狀腺殘腔放置引流管自左側或者右側乳暈內切口引出并固定。達芬奇機器人手術在我國開展尚不多，曾有作者[9-10]報道過機器人甲狀腺手術的病例，均為腋窩與胸前徑路，但本組患者采用的手術入路為腋窩聯合乳暈入路，避免了腋窩較大切口、胸壁皮下大面積分離創傷和胸骨前的明顯疤痕。
1.4 術后處理
患者均于術中在左乳暈切口經皮下至甲狀腺創腔內放置 1 根負壓吸引管接引流球引流創腔出血及滲出液，均妥善固定。指導患者頸部制動，告知患者有效咳嗽及保護傷口的方法，術后當天及第 2 天均常規運用一組止血藥及霧化吸入的藥物，每日晨 7∶00 由護士將引流球內引流液按無菌操作原則倒入量杯（精確到 mL）觀察記錄引流液的量及顏色。觀察組為連續 2 d 24 h 的引流液量<20 mL 作為拔管指征，對照組為常規拔管，即連續 2 d 24 h 的引流液量<10 mL 作為拔管指征。2 組患者的引流管均由同一醫療組醫生拔除，并與患者及家屬講解拔管后注意事項，同時指導患者早期的功能鍛煉。
1.5 觀察指標及方法
達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后拔管的時間，拔管后引流管口的愈合情況，引流管口及隧道的感染率，血腫的發生率，以及患者術后住院時間。引流管隧道口愈合標準[11]：引流管口無發紅、疼痛、腫脹及分泌物流出，引流管口完全閉合。傷口感染的標準：隧道皮膚紅腫熱痛或傷口有紅腫、愈合不佳，引流液為膿性，血常規白細胞及中性粒細胞升高，血降鈣素升高。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均值±標準差（
±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后一般情況
2 組患者均行甲狀腺癌根治術（單側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴結清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+雙側中央區淋巴清掃），術后均恢復順利。觀察組引流液總量為（139.7±40.1）mL，對照組引流液總量為（141.1±40.7）mL；觀察組拔管時間為 3～6 d，對照組拔管時間為 3～9 d；觀察組切口甲級愈合 98 例（98.99%），對照組切口甲級愈合 214 例（99.07%）。
2.2 2 組患者術后拔管時間及住院時間比較
觀察組術后引流管拔管時間和住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表 2。
表2
2 組患者術后拔管時間及住院時間比較
2.3 2 組患者拔管后傷口愈合及感染情況比較
觀察組拔管后其傷口感染率、血腫發生率及傷口愈合率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者拔管后傷口愈合及感染情況比較（例）
3 討論
甲狀腺癌的發生與內分泌、飲食及遺傳因素均密切相關，可嚴重影響患者的日常生活[12]。在本研究中，所有 315 例甲狀腺癌患者都通過 uaba（單側腋窩雙側乳暈）途徑接受了機器人甲狀腺癌手術，即機器人下甲狀腺單側葉切除加中央區淋巴結清掃或全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃。術后患者常見的并發癥有聲音嘶啞、口唇麻木、手足抽搐、喉返神經損傷、切口出血等，在 315 例患者中發生的并發癥大致相同。
為防止皮下及頸部出現積血積液，術后均從左側乳暈皮下到頸部常規留置傷口引流管。由于甲狀腺血管豐富，手術創面容易滲出，若患者術后引流管引流不暢，病情較輕者會導致患者胸壁皮下及頸部出現積血、積液，病情較重則會出現不同程度的呼吸困難，甚至導致窒息。若患者的引流管留置的時間太長，則可能會導致傷口感染，直接延長了患者的住院時間，同時增加了患者的經濟負擔。機器人甲狀腺手術后常規留置的傷口引流管的拔管指征至今未有一個明確的指標。有研究[13]表明，甲狀腺癌行根治術后放置負壓引流管于乳暈切口引出固定，引流液少于 10 mL/d，且引流液顏色變為淡黃色后可拔除引流管。也有研究[11]表明早期拔管可提升患者生理舒適度，也提示若甲狀腺癌術后患者病情允許，應盡早拔管。宮園園[14]的研究表明，在患者病情允許情況下，術后早期拔管可明顯提高患者舒適度，減輕引流管刺激，傷口愈合較快，有利于縮短患者術后住院時間，提升患者滿意度。本研究中達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后連續 2 d 24 h 引流液量<20 mL 拔管與傳統的連續 2 d 24 h 引流液量<10 mL 的比較結果顯示：觀察組患者術后拔管時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組拔管后傷口的愈合、傷口感染率及血腫發生率和對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。
綜上所述，機器人甲狀腺癌根治術后患者連續 2 d 24 h 傷口引流液量<20 mL 與常規的連續 2 d 24 h 傷口引流液量<10 mL 拔管所產生的并發癥發生率無明顯差異，提示不必等到引流液量<10 mL 才拔管（即引流液量<20 mL 則可拔除引流管）可明顯縮短患者術后住院時間，并可提高患者對臨床醫療工作的滿意度。術后引流是甲狀腺癌患者臨床治療過程中的重要內容，通過掌握合適拔管指征及合理引流方式可有效預防術后各類并發癥的發生，在不影響治療安全性的同時促進術后康復[2, 15-18]。機器人甲狀腺癌根治術后患者連續 2 d 24 h 傷口引流液量<20 mL 的拔管指征適合于臨床，有較高的臨床應用價值。但本研究的樣本量較少，其結論尚需擴大樣本量來進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文章作者無利益沖突。
作者貢獻聲明：曾令娟負責論文撰寫；馬靜負責收集數據；范林軍負責統計學分析；羅佳負責立題。
倫理聲明：本研究通過了陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的審批。
甲狀腺癌是甲狀腺上皮細胞異常增生、癌變引起的，發病率逐年增高。甲狀腺癌臨床治療方式以手術切除為主，但是甲狀腺解剖結構極為復雜，周圍密布血管及神經，因此對于手術及術后處理的要求極高[1]。甲狀腺術后一般常規放置引流管，是防止因切口內積血或積液壓迫氣管而引起呼吸困難、甚至窒息等嚴重不良后果的重要措施。有文獻[2]報道，當 24 h 引流量≤10 mL 時拔除引流管可以降低傷口感染率，若拔管時間延長，則會較長住院時間。國外有研究[3]顯示，較小的甲狀腺切口術后可以根據情況不安置引流管。達芬奇機器人手術系統是目前先進的微創手術系統，在大多數偶然發現的甲狀腺腫瘤是乳頭狀微小癌，其適合采用機器人手術切除[4]。達芬奇機器人具有圖像清晰、操作準確、操作便利、遠程操作等優點[5]，可使患者術中失血量或輸血量減少，術后切口愈合時間和住院時間縮短，感染風險降低[6-8]。筆者回顧性收集了其所在科室 2014 年 7 月至 2018 年 12 月期間由同一醫療組收治的 315 例甲狀腺癌患者的臨床資料，分析達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后拔除引流管的時機對并發癥的影響。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入及排除標準
納入標準：① 經彩超引導下甲狀腺穿刺明確診斷為甲狀腺癌；② 腫瘤直徑≤2 cm；③ 上縱隔無淋巴結腫大；④ 無頸部淋巴結廣泛轉移且腫大淋巴無融合固定；⑤ 無食管、血管神經和氣管等鄰近器官侵犯。排除標準：① 有頭頸部放療史或甲狀腺手術史；② 有喉返神經、食管、氣管、頸部大血管或頸部明確的外側淋巴結轉移等鄰近器官轉移；③ 胸骨后甲狀腺；④ 術前檢查及術中冰凍病理學檢查診斷為良性病變者。⑤ 年齡在 60 歲以下。
1.2 納入病例一般資料
根據上述納入及排除標準，選取筆者所在科室 2014 年 7 月至 2018 年 12 月期間由同一醫療組收治并行機器人甲狀腺癌根治（即機器人輔助下行單側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴結清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+雙側中央區淋巴清掃）手術的甲狀腺乳頭狀癌患者 315 例，術畢均留置頸部傷口引流管 1 根。術后根據引流管拔除時機的不同將患者分為觀察組和對照組，觀察驗組 99 例，對照組 216 例。觀察組拔管時機為術后連續 2 d 24 h 引流液量<20 mL，對照組拔管時機為術后連續 2 d 24 h 引流液量<10 mL。觀察組男 26 例，女 73 例；年齡 15～59 歲、（38.5±10.3）歲；無基礎疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾病）。對照組男 39 例，女 177 例；年齡 19～58 歲、（39.0±8.5）歲；無基礎疾病（高血壓、糖尿病、心血管疾病）。2 組患者的一般臨床資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，具體見表 1。
表1
2 組患者的一般臨床資料比較
1.3 手術治療
采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，墊高肩部，頭后仰過伸位，碘伏消毒術區，鋪無菌巾，麻醉成功后，于左側和右側乳暈內側緣分別做 1～2 cm 長切口，在左或右側腋前線作 1 cm 長切口，在擬定的 Trocar 穿刺區皮下局部浸潤注射生理鹽水 300 mL（含羅派卡因 10 mL+1/（2×105） U 的腎上腺素）使穿刺隧道充分腫脹；然后置入 Trocar 在胸骨上窩會師，鈍性分離皮下組織到胸骨上窩處，使機器人機械臂與 Trocar 相連，經 3 個 Trocar 分別置入抓鉗、觀察鏡及超聲刀。分離建立操作空間，沿頸闊肌深層游離皮瓣，上至甲狀軟骨，兩側到胸鎖乳突肌外緣，撤出腔鏡器械，由 3 個 Trocar 分別置入抓鉗、觀察鏡及超聲刀的機械臂，縱行分開頸白線、頸皮膚，置入拉鉤向外牽開左或者右側頸前肌群，完全暴露左或右甲狀腺葉，采用超聲刀游離左或者右甲狀腺葉，保護甲狀旁腺，仔細分離后切除并做淋巴結清掃。檢查術野無出血，沖洗術野，于甲狀腺殘腔放置引流管自左側或者右側乳暈內切口引出并固定。達芬奇機器人手術在我國開展尚不多，曾有作者[9-10]報道過機器人甲狀腺手術的病例，均為腋窩與胸前徑路，但本組患者采用的手術入路為腋窩聯合乳暈入路，避免了腋窩較大切口、胸壁皮下大面積分離創傷和胸骨前的明顯疤痕。
1.4 術后處理
患者均于術中在左乳暈切口經皮下至甲狀腺創腔內放置 1 根負壓吸引管接引流球引流創腔出血及滲出液，均妥善固定。指導患者頸部制動，告知患者有效咳嗽及保護傷口的方法，術后當天及第 2 天均常規運用一組止血藥及霧化吸入的藥物，每日晨 7∶00 由護士將引流球內引流液按無菌操作原則倒入量杯（精確到 mL）觀察記錄引流液的量及顏色。觀察組為連續 2 d 24 h 的引流液量<20 mL 作為拔管指征，對照組為常規拔管，即連續 2 d 24 h 的引流液量<10 mL 作為拔管指征。2 組患者的引流管均由同一醫療組醫生拔除，并與患者及家屬講解拔管后注意事項，同時指導患者早期的功能鍛煉。
1.5 觀察指標及方法
達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后拔管的時間，拔管后引流管口的愈合情況，引流管口及隧道的感染率，血腫的發生率，以及患者術后住院時間。引流管隧道口愈合標準[11]：引流管口無發紅、疼痛、腫脹及分泌物流出，引流管口完全閉合。傷口感染的標準：隧道皮膚紅腫熱痛或傷口有紅腫、愈合不佳，引流液為膿性，血常規白細胞及中性粒細胞升高，血降鈣素升高。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均值±標準差（±s）表示，采用 t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術后一般情況
2 組患者均行甲狀腺癌根治術（單側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+單側中央區淋巴結清掃、雙側甲狀腺腺葉切除+雙側中央區淋巴清掃），術后均恢復順利。觀察組引流液總量為（139.7±40.1）mL，對照組引流液總量為（141.1±40.7）mL；觀察組拔管時間為 3～6 d，對照組拔管時間為 3～9 d；觀察組切口甲級愈合 98 例（98.99%），對照組切口甲級愈合 214 例（99.07%）。
2.2 2 組患者術后拔管時間及住院時間比較
觀察組術后引流管拔管時間和住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），具體見表 2。
表2
2 組患者術后拔管時間及住院時間比較
2.3 2 組患者拔管后傷口愈合及感染情況比較
觀察組拔管后其傷口感染率、血腫發生率及傷口愈合率與對照組比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者拔管后傷口愈合及感染情況比較（例）
3 討論
甲狀腺癌的發生與內分泌、飲食及遺傳因素均密切相關，可嚴重影響患者的日常生活[12]。在本研究中，所有 315 例甲狀腺癌患者都通過 uaba（單側腋窩雙側乳暈）途徑接受了機器人甲狀腺癌手術，即機器人下甲狀腺單側葉切除加中央區淋巴結清掃或全甲狀腺切除加中央區淋巴結清掃。術后患者常見的并發癥有聲音嘶啞、口唇麻木、手足抽搐、喉返神經損傷、切口出血等，在 315 例患者中發生的并發癥大致相同。
為防止皮下及頸部出現積血積液，術后均從左側乳暈皮下到頸部常規留置傷口引流管。由于甲狀腺血管豐富，手術創面容易滲出，若患者術后引流管引流不暢，病情較輕者會導致患者胸壁皮下及頸部出現積血、積液，病情較重則會出現不同程度的呼吸困難，甚至導致窒息。若患者的引流管留置的時間太長，則可能會導致傷口感染，直接延長了患者的住院時間，同時增加了患者的經濟負擔。機器人甲狀腺手術后常規留置的傷口引流管的拔管指征至今未有一個明確的指標。有研究[13]表明，甲狀腺癌行根治術后放置負壓引流管于乳暈切口引出固定，引流液少于 10 mL/d，且引流液顏色變為淡黃色后可拔除引流管。也有研究[11]表明早期拔管可提升患者生理舒適度，也提示若甲狀腺癌術后患者病情允許，應盡早拔管。宮園園[14]的研究表明，在患者病情允許情況下，術后早期拔管可明顯提高患者舒適度，減輕引流管刺激，傷口愈合較快，有利于縮短患者術后住院時間，提升患者滿意度。本研究中達芬奇機器人甲狀腺癌根治術后連續 2 d 24 h 引流液量<20 mL 拔管與傳統的連續 2 d 24 h 引流液量<10 mL 的比較結果顯示：觀察組患者術后拔管時間及住院時間均短于對照組（P<0.05）；觀察組拔管后傷口的愈合、傷口感染率及血腫發生率和對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。
綜上所述，機器人甲狀腺癌根治術后患者連續 2 d 24 h 傷口引流液量<20 mL 與常規的連續 2 d 24 h 傷口引流液量<10 mL 拔管所產生的并發癥發生率無明顯差異，提示不必等到引流液量<10 mL 才拔管（即引流液量<20 mL 則可拔除引流管）可明顯縮短患者術后住院時間，并可提高患者對臨床醫療工作的滿意度。術后引流是甲狀腺癌患者臨床治療過程中的重要內容，通過掌握合適拔管指征及合理引流方式可有效預防術后各類并發癥的發生，在不影響治療安全性的同時促進術后康復[2, 15-18]。機器人甲狀腺癌根治術后患者連續 2 d 24 h 傷口引流液量<20 mL 的拔管指征適合于臨床，有較高的臨床應用價值。但本研究的樣本量較少，其結論尚需擴大樣本量來進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文章作者無利益沖突。
作者貢獻聲明：曾令娟負責論文撰寫；馬靜負責收集數據；范林軍負責統計學分析；羅佳負責立題。
倫理聲明：本研究通過了陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會的審批。
