引用本文： 唐世川, 彭文彬, 鄭琴月, 劉進衡, 陳安平, 尹思能. 經膽囊管路徑兩鏡或三鏡并一期縫合治療膽囊結石并繼發性膽總管結石的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(7): 819-824. doi: 10.7507/1007-9424.201909066 復制
繼發性膽總管結石多繼發于膽囊結石，在我國膽囊結石患者中合并繼發性膽總管結石者約占 18%[1]。因繼發性膽總管結石危害大、并發癥多，多建議積極手術治療[2]，目前主要手術方式有腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+膽總管探查取石術+T 管引流術或一期縫合術及術前、術中或術后 ERCP 取石術+ LC 術[3-4]，研究[5-7]表明，前者術式的療效優于后者且并發癥相對較少，故被國內外醫療機構廣泛采用。既往腹腔鏡膽總管探查取石術后以留置 T 管引流為主，但隨著臨床技術的進步和經驗的總結，T 管引流的諸多弊端被發現，故而一期縫合被較多地應用于臨床且取得了滿意的臨床療效[8]。腹腔鏡膽總管探查取石術+一期縫合術的入路方式可以是經膽囊管路徑或膽總管切開路徑，經膽囊管路徑不破壞正常生理渠道、不損傷膽總管，理論上其療效應更為安全、并發癥更少[9-12]。在經膽囊管路徑時又可采用兩鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術或三鏡聯合膽總管探查取石術+經腹置入鼻膽管引流術+一期縫合術，這兩種方式的實際臨床應用效果如何以及各自的優缺點是什么，本研究對 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治并行經膽囊管路徑兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術的 83 例膽囊結石并繼發性膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，以了解其臨床療效及兩種術式的優缺點。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
病例納入標準：① 膽囊結石并繼發膽總管結石；② 不合并肝內膽管結石、膽總管囊腫、肝內外膽管先天性狹窄、膽管系統或壺腹部腫瘤等疾病；③ 膽總管內徑≥0.4 cm；④ Oddi 括約肌功能正常；⑤ 經膽囊管路徑兩鏡或三鏡術式者。排除標準：① 膽管系統合并除結石外其他疾病者；② 伴有急性梗阻性化膿性膽管炎者；③ 膽總管內徑<0.4 cm；④ 嚴重心肺功能障礙不能手術者。
1.2 患者一般資料
本研究根據納入和排除標準共納入筆者所在醫院 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治并行經膽囊管路徑兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術（以下分別簡稱“兩鏡”和“三鏡”）的 83 例膽囊結石并繼發性膽總管結石患者的臨床資料，既往均無膽總管結石病史，均于術前行腹部超聲+MRCP 或 CT 排除肝內膽管結石，確診為膽囊結石并繼發性膽總管結石并行擇期手術治療。根據手術方式不同分為兩鏡組和三鏡組，其中兩鏡組 41 例，年齡 17～78 歲，術前膽總管直徑 0.5～1.4 cm；三鏡組 42 例，年齡 18～81 歲，術前膽總管直徑 0.4～2.7 cm。2 組患者術前一般資料見表1，三鏡組患者術前丙氨酸轉氨酶（ALT）水平明顯高于兩鏡組（P=0.018），2 組間其他資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩鏡組和三鏡組患者術前一般資料比較
1.3 手術要點
按常規的 LC 術置放體位，采取 4 孔法。腹腔鏡下分離出膽囊動脈與膽囊管，充分暴露膽囊三角，用可吸收生物夾夾閉膽囊動脈后順行或逆行法充分游離膽囊床，用絲線或鈦夾夾閉膽囊頸部，以避免膽汁與膽囊結石經膽囊管切口流入腹腔。助手于側操作孔用吸引桿支撐起游離的膽囊，使膽囊管有一定的張力，距匯入膽總管 1 cm 處橫向切開膽囊管，切開范圍約占膽囊管周徑的 1/2 或 2/3，置入膽道鏡，在膽道鏡直視下用一次性取石網籃取石，術中盡量取凈結石，必要時行液電碎石術幫助取石。檢查確認膽總管無殘余結石，且膽總管下端通暢無阻，十二指腸乳頭部位能順利通過張開的取石網。少數膽總管直徑較細的病例取盡結石后使用逐級導管擴張膽總管，以保證術后膽總管通暢無阻，三鏡組需經腹置入鼻膽管引流，術者先將輸尿管導管經膽道鏡置入膽總管并通過乳頭部位進入腸腔，退出膽道鏡，鼻膽管與輸尿管導管連接固定（圖1a），然后術者下臺，經口置入十二指腸鏡并使用十二指腸鏡圈套器圈套輸尿管導管露出乳頭端（圖1b），在腹腔鏡和十二指腸鏡配合下鼻膽管順輸尿管導管引出（圖1c）。用可吸收生物夾夾膽囊管殘端，并用 4-0 可吸收縫線間斷或連續一期縫合膽囊管斷口處。用生理鹽水沖洗腹腔，檢查膽囊管殘端處，確定無漏膽、出血后于 Winslow 孔放置腹腔引流管或 16F 腦室引流管 1 根或各 1 根，術畢，常規縫合手術切口。
圖1
示手術相關圖片
a：輸尿管導管與鼻膽管連接固定；b：十二指腸鏡圈套器圈套輸尿管導管露出乳頭端；c：鼻膽管順輸尿管導管引出
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均值±標準差（
±s）表示，偏態分布的計量資料以中位數（M）和四分位間距（Q1，Q3）表示，組間資料采用曼-惠特尼 U 檢驗；計數資料采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
83 例患者均成功于腹腔鏡下行手術治療并解除膽管梗阻，無中轉開腹，術中無手術及麻醉相關并發癥，無圍術期死亡患者。兩鏡組均成功取盡結石，其中有 31 例行逐級導管擴張術；三鏡組有 1 例未能取盡結石者為泥沙樣結石。三鏡組的手術時間、術中出血量均明顯多于兩鏡組（P<0.05），2 組結石取凈率、術后 1 d 引流量、引流管拔除時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
兩鏡組和三鏡組手術情況
2.2 術后情況
83 例患者術后恢復情況均良好。術后 ALT 水平較術前顯著恢復者（基本恢復至正常水平）比例三鏡組明顯高于兩鏡組（χ2=3.967，P=0.046），術后 ALT 水平及術后住院時間在 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。2 組均無感染、腸穿孔、消化道大出血、切口出血或腹腔內大出血、腹膜炎或重癥胰腺炎等并發癥發生，2 組各有 1 例漏膽發生，但漏膽發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但三鏡組術后輕型胰腺炎發生率明顯高于兩鏡組（P<0.05），見表3。2 組并發輕型胰腺炎者均予以保守治療后治愈，漏膽者均未引起膽汁性腹膜炎，保守治療并經腹腔引流管通暢引流 3～5 d 后治愈。
表3
兩鏡組和三鏡組術后結果
3 討論
繼發性膽總管結石多為膽囊內的細徑結石經膽囊管掉入膽總管引起[13]，也可繼發于肝內膽管結石，但臨床上少見。目前以手術治療為主，傳統手術治療方式為開腹膽囊切除術+膽總管切開探查取石術+T 管引流術。自 Stoker 等[14]于 1991 年首次報道對膽總管結石采用腹腔鏡膽總管探查取石治療以來，因腹腔鏡手術方式具有創傷小、出血少、并發癥少、術后恢復快[15]等優點而被廣泛發展和使用，成為膽總管結石目前主要的手術方式[16-18]。
隨著內鏡技術的發展，膽總管結石的治療已從最開始的單純腹腔鏡方式演變為目前的兩鏡聯合或三鏡聯合[19]，尤其是術中膽道鏡和液電碎石儀的應用，基本可將結石殘留率降低至 0[20]。因 T 管引流的諸多弊端，在保證術中取盡結石和膽道鏡明確膽總管下端通暢無阻的情況下，留置 T 管已無必要，一期縫合膽總管切口被逐漸較多地應用于臨床且療效滿意[21-22]。
兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術根據膽道鏡進入膽總管取石的路徑分為膽總管切開及經膽囊管路徑兩種方式。膽總管切開方式方便膽道鏡進入膽總管，不受膽囊管直徑和膽總管結石情況的影響，同時可探查肝總管及肝內膽管，但膽總管切開縫合后會造成膽總管局部供血障礙、瘢痕性狹窄等并發癥，術后可能影響患者的生活質量。而經膽囊管路徑方式，對于膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者，因膽總管結石由膽囊結石經膽囊管掉入膽總管，故患者膽囊管往往增粗，結石可逆行通過膽囊管取出，而經膽囊管路徑取石不損傷膽總管、不破壞膽管的正常結構，同時保持膽管的完整性和正常生理功能[23-24]，相比膽總管切開，具有更加微創、安全的優勢[25]，既往有研究[26]發現，這兩種路徑術式的結石清除率、手術成功率等相當，而經膽囊管路徑的術后并發癥如漏膽等發生率低于膽總管切開路徑[27]。本研究中均采用的經膽囊管路徑治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石，手術情況、術后恢復情況均良好，結果提示，經膽囊管路徑取石治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石臨床療效滿意，可作為膽囊結石繼發膽總管結石的首選治療方式[28]。
但是并非所有繼發性膽總管結石患者均適合經膽囊管路徑取石，結合以往的研究和本組病例的手術經驗，筆者認為，經膽囊管路徑探查取石適應證為：① 術前經腹部超聲+MRCP 或 CT 確診為膽囊結石合并繼發性膽總管結石，膽囊管增粗且排除肝內膽管結石；② 膽囊結石并不明原因膽總管擴張需術中行膽總管探查者；③ 膽囊管解剖結構無變異，經肝總管右側或前壁與膽總管匯合[29]，匯合部位不過低；④ 膽總管不擴張[30]，不適合行膽總管切開探查取石的原發性膽總管結石；⑤ 炎癥粘連輕，膽囊三角解剖結構能順利充分暴露；⑥ 膽囊管直徑≥0.4 cm、結石直徑<2 cm[31]。結石數目不應作為嚴格的限制條件[32-33]，既往認為經膽囊管膽道鏡反復取石易引起膽總管內壁損傷致術后充血水腫或膽囊管切口延伸撕裂膽總管，本組病例中，結石多者為數十枚，在謹慎嚴格的操作下，仍能保證對膽總管較小損傷且不撕裂膽總管而成功手術，取石時間較長對膽總管內壁刺激大者可選擇三鏡術式經腹安置鼻膽管引流，從而減輕術后因膽總管充血水腫致膽汁引流不暢問題。
對膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者，因膽囊管多有增粗，在手術情況和術者技術條件允許的情況下，應盡量選擇經膽囊管路徑探查取石，以保留患者膽總管的完整性和生理功能。但臨床上，經膽囊管路徑具體選擇兩鏡還是三鏡尚無統一標準。本研究對選擇兩鏡或三鏡治療的患者進行分析后的結果發現，在二者性別、年齡、術前膽總管直徑、基礎疾病等一般情況一致的情況下（但是選擇三鏡者的術前 ALT 值明顯高于兩鏡者），二者的手術成功率、結石清除率、術后 ALT 值、術后 1 d 時腹腔引流管引流量、術后拔除腹腔引流管時間和住院時間比較差異無統計學意義，但是發現選擇三鏡者手術時間、術中出血量和術后輕型胰腺炎發生率明顯高于兩鏡組（P<0.05），但術后肝功能恢復情況優于兩鏡組。結果提示，對于術前肝功能受損明顯、術中探查膽管壁炎癥重的患者可優先考慮選擇三鏡，三鏡是兩鏡的延伸，在兩鏡的基礎上聯合運用十二指腸鏡，經腹置入鼻膽管引流，故而其手術時間、出血量相對較多，同時術中十二指腸鏡操作可能刺激乳頭部位，可能是術后胰腺炎發生率較高的原因（但均為輕型），經中醫中藥、抑酶抗炎等保守治療后可恢復。雖然三鏡術式增加了操作難度，但術中鼻膽管的應用可以起到支撐膽總管和引流膽汁的作用，有著 T 管引流類似療效的同時避免了 T 管引流的弊端，通暢引流利于患者術后的恢復，同時可減少術后因膽總管充血水腫致膽汁引流不暢引起膽管高壓的情況出現，降低漏膽發生率，可見鼻膽管的應用有其必要性。結合以往文獻研究和本組團隊經驗，筆者認為存在下列情況之一者應術中留置鼻膽管引流（即選擇三鏡術式）：① 結石梗阻時間長，患者肝功能受損嚴重者；② 術中探查見膿性膽汁者；③ 術前伴有膽源性急性胰腺炎同時伴有皮膚、鞏膜黃染者；④ 術中膽道鏡發現膽總管炎癥、水腫較重者；⑤ 膽總管擴張不明顯，術后可能并發膽管高壓者；⑥ 術中膽道鏡發現膽總管乳頭部位存在狹窄者，應聯合十二指腸鏡行乳頭微切開或球囊擴張并留置鼻膽管引流；⑦ 結石數目多，術中取石操作時間長者。若無以上情況者可選擇兩鏡術式。
總之，膽囊結石并繼發性膽總管結石患者，在嚴格掌握手術適應證及術者具有嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡技術情況下，經膽囊管路徑兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術安全可行，微創優勢明顯，術后并發癥少，恢復快，臨床療效滿意，是治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石的優先選擇術式。但在具體選擇兩鏡還是三鏡聯合術式時應根據患者的術前一般情況和術中探查情況來決定。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐世川論文撰寫；尹思能、劉進衡、陳安平手術操作；唐世川、彭文彬、鄭琴月數據整理、統計學分析；尹思能研究指導并修改論文。
倫理聲明：本研究通過了成都市第二人民醫院倫理委員會審批（倫理批文編號：2017021）。
繼發性膽總管結石多繼發于膽囊結石，在我國膽囊結石患者中合并繼發性膽總管結石者約占 18%[1]。因繼發性膽總管結石危害大、并發癥多，多建議積極手術治療[2]，目前主要手術方式有腹腔鏡下膽囊切除術（LC）+膽總管探查取石術+T 管引流術或一期縫合術及術前、術中或術后 ERCP 取石術+ LC 術[3-4]，研究[5-7]表明，前者術式的療效優于后者且并發癥相對較少，故被國內外醫療機構廣泛采用。既往腹腔鏡膽總管探查取石術后以留置 T 管引流為主，但隨著臨床技術的進步和經驗的總結，T 管引流的諸多弊端被發現，故而一期縫合被較多地應用于臨床且取得了滿意的臨床療效[8]。腹腔鏡膽總管探查取石術+一期縫合術的入路方式可以是經膽囊管路徑或膽總管切開路徑，經膽囊管路徑不破壞正常生理渠道、不損傷膽總管，理論上其療效應更為安全、并發癥更少[9-12]。在經膽囊管路徑時又可采用兩鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術或三鏡聯合膽總管探查取石術+經腹置入鼻膽管引流術+一期縫合術，這兩種方式的實際臨床應用效果如何以及各自的優缺點是什么，本研究對 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治并行經膽囊管路徑兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術的 83 例膽囊結石并繼發性膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，以了解其臨床療效及兩種術式的優缺點。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
病例納入標準：① 膽囊結石并繼發膽總管結石；② 不合并肝內膽管結石、膽總管囊腫、肝內外膽管先天性狹窄、膽管系統或壺腹部腫瘤等疾病；③ 膽總管內徑≥0.4 cm；④ Oddi 括約肌功能正常；⑤ 經膽囊管路徑兩鏡或三鏡術式者。排除標準：① 膽管系統合并除結石外其他疾病者；② 伴有急性梗阻性化膿性膽管炎者；③ 膽總管內徑<0.4 cm；④ 嚴重心肺功能障礙不能手術者。
1.2 患者一般資料
本研究根據納入和排除標準共納入筆者所在醫院 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間收治并行經膽囊管路徑兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術（以下分別簡稱“兩鏡”和“三鏡”）的 83 例膽囊結石并繼發性膽總管結石患者的臨床資料，既往均無膽總管結石病史，均于術前行腹部超聲+MRCP 或 CT 排除肝內膽管結石，確診為膽囊結石并繼發性膽總管結石并行擇期手術治療。根據手術方式不同分為兩鏡組和三鏡組，其中兩鏡組 41 例，年齡 17～78 歲，術前膽總管直徑 0.5～1.4 cm；三鏡組 42 例，年齡 18～81 歲，術前膽總管直徑 0.4～2.7 cm。2 組患者術前一般資料見表1，三鏡組患者術前丙氨酸轉氨酶（ALT）水平明顯高于兩鏡組（P=0.018），2 組間其他資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
兩鏡組和三鏡組患者術前一般資料比較
1.3 手術要點
按常規的 LC 術置放體位，采取 4 孔法。腹腔鏡下分離出膽囊動脈與膽囊管，充分暴露膽囊三角，用可吸收生物夾夾閉膽囊動脈后順行或逆行法充分游離膽囊床，用絲線或鈦夾夾閉膽囊頸部，以避免膽汁與膽囊結石經膽囊管切口流入腹腔。助手于側操作孔用吸引桿支撐起游離的膽囊，使膽囊管有一定的張力，距匯入膽總管 1 cm 處橫向切開膽囊管，切開范圍約占膽囊管周徑的 1/2 或 2/3，置入膽道鏡，在膽道鏡直視下用一次性取石網籃取石，術中盡量取凈結石，必要時行液電碎石術幫助取石。檢查確認膽總管無殘余結石，且膽總管下端通暢無阻，十二指腸乳頭部位能順利通過張開的取石網。少數膽總管直徑較細的病例取盡結石后使用逐級導管擴張膽總管，以保證術后膽總管通暢無阻，三鏡組需經腹置入鼻膽管引流，術者先將輸尿管導管經膽道鏡置入膽總管并通過乳頭部位進入腸腔，退出膽道鏡，鼻膽管與輸尿管導管連接固定（圖1a），然后術者下臺，經口置入十二指腸鏡并使用十二指腸鏡圈套器圈套輸尿管導管露出乳頭端（圖1b），在腹腔鏡和十二指腸鏡配合下鼻膽管順輸尿管導管引出（圖1c）。用可吸收生物夾夾膽囊管殘端，并用 4-0 可吸收縫線間斷或連續一期縫合膽囊管斷口處。用生理鹽水沖洗腹腔，檢查膽囊管殘端處，確定無漏膽、出血后于 Winslow 孔放置腹腔引流管或 16F 腦室引流管 1 根或各 1 根，術畢，常規縫合手術切口。
圖1
示手術相關圖片
a：輸尿管導管與鼻膽管連接固定；b：十二指腸鏡圈套器圈套輸尿管導管露出乳頭端；c：鼻膽管順輸尿管導管引出
1.4 統計學方法
應用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均值±標準差（±s）表示，偏態分布的計量資料以中位數（M）和四分位間距（Q1，Q3）表示，組間資料采用曼-惠特尼 U 檢驗；計數資料采用卡方（χ2）檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術情況
83 例患者均成功于腹腔鏡下行手術治療并解除膽管梗阻，無中轉開腹，術中無手術及麻醉相關并發癥，無圍術期死亡患者。兩鏡組均成功取盡結石，其中有 31 例行逐級導管擴張術；三鏡組有 1 例未能取盡結石者為泥沙樣結石。三鏡組的手術時間、術中出血量均明顯多于兩鏡組（P<0.05），2 組結石取凈率、術后 1 d 引流量、引流管拔除時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表2
兩鏡組和三鏡組手術情況
2.2 術后情況
83 例患者術后恢復情況均良好。術后 ALT 水平較術前顯著恢復者（基本恢復至正常水平）比例三鏡組明顯高于兩鏡組（χ2=3.967，P=0.046），術后 ALT 水平及術后住院時間在 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。2 組均無感染、腸穿孔、消化道大出血、切口出血或腹腔內大出血、腹膜炎或重癥胰腺炎等并發癥發生，2 組各有 1 例漏膽發生，但漏膽發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但三鏡組術后輕型胰腺炎發生率明顯高于兩鏡組（P<0.05），見表3。2 組并發輕型胰腺炎者均予以保守治療后治愈，漏膽者均未引起膽汁性腹膜炎，保守治療并經腹腔引流管通暢引流 3～5 d 后治愈。
表3
兩鏡組和三鏡組術后結果
3 討論
繼發性膽總管結石多為膽囊內的細徑結石經膽囊管掉入膽總管引起[13]，也可繼發于肝內膽管結石，但臨床上少見。目前以手術治療為主，傳統手術治療方式為開腹膽囊切除術+膽總管切開探查取石術+T 管引流術。自 Stoker 等[14]于 1991 年首次報道對膽總管結石采用腹腔鏡膽總管探查取石治療以來，因腹腔鏡手術方式具有創傷小、出血少、并發癥少、術后恢復快[15]等優點而被廣泛發展和使用，成為膽總管結石目前主要的手術方式[16-18]。
隨著內鏡技術的發展，膽總管結石的治療已從最開始的單純腹腔鏡方式演變為目前的兩鏡聯合或三鏡聯合[19]，尤其是術中膽道鏡和液電碎石儀的應用，基本可將結石殘留率降低至 0[20]。因 T 管引流的諸多弊端，在保證術中取盡結石和膽道鏡明確膽總管下端通暢無阻的情況下，留置 T 管已無必要，一期縫合膽總管切口被逐漸較多地應用于臨床且療效滿意[21-22]。
兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術根據膽道鏡進入膽總管取石的路徑分為膽總管切開及經膽囊管路徑兩種方式。膽總管切開方式方便膽道鏡進入膽總管，不受膽囊管直徑和膽總管結石情況的影響，同時可探查肝總管及肝內膽管，但膽總管切開縫合后會造成膽總管局部供血障礙、瘢痕性狹窄等并發癥，術后可能影響患者的生活質量。而經膽囊管路徑方式，對于膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者，因膽總管結石由膽囊結石經膽囊管掉入膽總管，故患者膽囊管往往增粗，結石可逆行通過膽囊管取出，而經膽囊管路徑取石不損傷膽總管、不破壞膽管的正常結構，同時保持膽管的完整性和正常生理功能[23-24]，相比膽總管切開，具有更加微創、安全的優勢[25]，既往有研究[26]發現，這兩種路徑術式的結石清除率、手術成功率等相當，而經膽囊管路徑的術后并發癥如漏膽等發生率低于膽總管切開路徑[27]。本研究中均采用的經膽囊管路徑治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石，手術情況、術后恢復情況均良好，結果提示，經膽囊管路徑取石治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石臨床療效滿意，可作為膽囊結石繼發膽總管結石的首選治療方式[28]。
但是并非所有繼發性膽總管結石患者均適合經膽囊管路徑取石，結合以往的研究和本組病例的手術經驗，筆者認為，經膽囊管路徑探查取石適應證為：① 術前經腹部超聲+MRCP 或 CT 確診為膽囊結石合并繼發性膽總管結石，膽囊管增粗且排除肝內膽管結石；② 膽囊結石并不明原因膽總管擴張需術中行膽總管探查者；③ 膽囊管解剖結構無變異，經肝總管右側或前壁與膽總管匯合[29]，匯合部位不過低；④ 膽總管不擴張[30]，不適合行膽總管切開探查取石的原發性膽總管結石；⑤ 炎癥粘連輕，膽囊三角解剖結構能順利充分暴露；⑥ 膽囊管直徑≥0.4 cm、結石直徑<2 cm[31]。結石數目不應作為嚴格的限制條件[32-33]，既往認為經膽囊管膽道鏡反復取石易引起膽總管內壁損傷致術后充血水腫或膽囊管切口延伸撕裂膽總管，本組病例中，結石多者為數十枚，在謹慎嚴格的操作下，仍能保證對膽總管較小損傷且不撕裂膽總管而成功手術，取石時間較長對膽總管內壁刺激大者可選擇三鏡術式經腹安置鼻膽管引流，從而減輕術后因膽總管充血水腫致膽汁引流不暢問題。
對膽囊結石合并繼發性膽總管結石患者，因膽囊管多有增粗，在手術情況和術者技術條件允許的情況下，應盡量選擇經膽囊管路徑探查取石，以保留患者膽總管的完整性和生理功能。但臨床上，經膽囊管路徑具體選擇兩鏡還是三鏡尚無統一標準。本研究對選擇兩鏡或三鏡治療的患者進行分析后的結果發現，在二者性別、年齡、術前膽總管直徑、基礎疾病等一般情況一致的情況下（但是選擇三鏡者的術前 ALT 值明顯高于兩鏡者），二者的手術成功率、結石清除率、術后 ALT 值、術后 1 d 時腹腔引流管引流量、術后拔除腹腔引流管時間和住院時間比較差異無統計學意義，但是發現選擇三鏡者手術時間、術中出血量和術后輕型胰腺炎發生率明顯高于兩鏡組（P<0.05），但術后肝功能恢復情況優于兩鏡組。結果提示，對于術前肝功能受損明顯、術中探查膽管壁炎癥重的患者可優先考慮選擇三鏡，三鏡是兩鏡的延伸，在兩鏡的基礎上聯合運用十二指腸鏡，經腹置入鼻膽管引流，故而其手術時間、出血量相對較多，同時術中十二指腸鏡操作可能刺激乳頭部位，可能是術后胰腺炎發生率較高的原因（但均為輕型），經中醫中藥、抑酶抗炎等保守治療后可恢復。雖然三鏡術式增加了操作難度，但術中鼻膽管的應用可以起到支撐膽總管和引流膽汁的作用，有著 T 管引流類似療效的同時避免了 T 管引流的弊端，通暢引流利于患者術后的恢復，同時可減少術后因膽總管充血水腫致膽汁引流不暢引起膽管高壓的情況出現，降低漏膽發生率，可見鼻膽管的應用有其必要性。結合以往文獻研究和本組團隊經驗，筆者認為存在下列情況之一者應術中留置鼻膽管引流（即選擇三鏡術式）：① 結石梗阻時間長，患者肝功能受損嚴重者；② 術中探查見膿性膽汁者；③ 術前伴有膽源性急性胰腺炎同時伴有皮膚、鞏膜黃染者；④ 術中膽道鏡發現膽總管炎癥、水腫較重者；⑤ 膽總管擴張不明顯，術后可能并發膽管高壓者；⑥ 術中膽道鏡發現膽總管乳頭部位存在狹窄者，應聯合十二指腸鏡行乳頭微切開或球囊擴張并留置鼻膽管引流；⑦ 結石數目多，術中取石操作時間長者。若無以上情況者可選擇兩鏡術式。
總之，膽囊結石并繼發性膽總管結石患者，在嚴格掌握手術適應證及術者具有嫻熟的腹腔鏡及膽道鏡技術情況下，經膽囊管路徑兩鏡或三鏡聯合膽總管探查取石術+一期縫合術安全可行，微創優勢明顯，術后并發癥少，恢復快，臨床療效滿意，是治療膽囊結石合并繼發性膽總管結石的優先選擇術式。但在具體選擇兩鏡還是三鏡聯合術式時應根據患者的術前一般情況和術中探查情況來決定。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐世川論文撰寫；尹思能、劉進衡、陳安平手術操作；唐世川、彭文彬、鄭琴月數據整理、統計學分析；尹思能研究指導并修改論文。
倫理聲明：本研究通過了成都市第二人民醫院倫理委員會審批（倫理批文編號：2017021）。
