引用本文： 劉祥, 王城, 武步強. 胰十二指腸切除術后胃排空障礙的診療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(5): 641-645. doi: 10.7507/1007-9424.201908070 復制
胰十二指腸切除術（PD）是目前治療胰頭癌、壺腹部周圍癌和部分胰腺良性疾病的常用手術方式。隨著 PD 手術方式的改進、手術器械的更新、重癥監護醫學的發展，PD 圍術期病死率已下降至 5% 以下，但術后并發癥發病率仍高達 30%～50%[1-2]。雖然近年來 PD 后并發癥如胰瘺、膽瘺、腹腔內感染等發病率已逐年下降，但胃排空障礙是 PD 后最常見的并發癥之一，其發病率仍居高不下，文獻[3-5]報道其發病率為 7%～45%。盡管胃排空障礙一般不危及患者生命，但會嚴重影響患者術后康復，大大增加住院時間和醫療費用，增加患者痛苦和心理負擔，甚至影響患者的長期生存。
1 胃排空障礙的定義及診斷標準
胃排空障礙又稱胃癱綜合征，是腹部手術后繼發的以功能性胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，其診斷尚無統一標準，目前被大家廣泛認可并使用的是 2007 年國際胰腺外科學研究組（ISGPS）[6]推薦的定義，行上消化道造影或胃鏡檢查排除吻合口梗阻等機械性因素后出現以下情況之一者即可診斷：① 術后需留置胃管時間超過 3 d；② 拔管后因嘔吐等原因需再次置管；③ 術后 7 d 仍不能進食固體食物。該定義仍存在一定局限性，因為根據不同的胰腺外科醫生理念，PD 后患者常規留置胃管時間超過 3 d 者并不少見。胃排空障礙根據患者臨床表現的嚴重程度分為 A、B 及 C 級。
2 胃排空障礙的發病機制與影響因素
胃排空障礙的發生機制尚未完全闡明，目前認為是以下多種因素共同作用的結果。
2.1 患者情況
① 患者營養情況。患者術前營養不良被視為胃排空障礙的危險因素[7]，術后低蛋白血癥使患者術后吻合口水腫的風險增加，易導致輸出袢狹窄而影響胃的排空功能。② 合并糖尿病。患者術前合并糖尿病也被視為胃排空障礙的危險因素[7]，術前合并糖尿病的患者術后更易并發胃排空障礙，可能與長期高血糖引起周圍神經病變及內臟自主神經功能異常有關。③ 年齡。患者高齡被認為是胃排空障礙的獨立危險因素[8]。④ 患者精神因素。患者術前因對手術的恐懼等常合并有精神緊張和焦慮，導致精神、情緒不穩定及自主神經功能紊亂，這與胃排空障礙的發生亦有一定的關系[9]。
2.2 手術相關因素
① 由于 PD 切除范圍廣，復雜的消化道重建影響了胃腸電機械活動的協調性，因而導致胃排空障礙的發生。② 由于 PD 中胃迷走神經干被切斷，殘留胃失去迷走神經調控，導致胃的收縮和排空功能障礙[10]。③ 消化道“起搏點”位于十二指腸，由于標準的 PD 切除了胃體大部和十二指腸，導致消化道“起搏點”缺如，使胃腸道蠕動能力減弱，其分泌的興奮性胃腸動力激素包括胃動素、胃泌素等水平降低，致胃周期性消化間期運動復合波的缺失，影響殘胃的收縮和排空功能[11]。④ PD 后交感-腎上腺髓質系統的激活，血液中兒茶酚胺水平上升，抑制胃腸平滑肌的活動，也可能導致胃排空障礙的發生。⑤ PD 后合并胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口漏、腹腔內感染均為胃排空障礙的危險因素[12]，這些并發癥一旦發生，常伴臟層腹膜的損傷、水腫。腹腔內各種炎癥因子及細胞因子積聚會影響胃腸電活動節律，抑制胃腸蠕動，從而導致胃排空障礙的發生[13]。
3 手術方式對胃排空障礙的影響
自 Whipple 于 1935 年首次報道 PD 以來，PD 經歷了數十次的改進，而不同的手術方式對術后胃排空障礙的影響一直都是探討的熱點話題。目前仍存在較大爭議的主要為保留或不保留幽門 PD、PD 后胃腸道重建方式。
3.1 保留或不保留幽門 PD
自 1987 年保留幽門 PD 被報道以來，因其基本能保留胃結構和功能的完整性而被廣泛關注，但隨后多數研究均認為與傳統 PD 相比，保留幽門 PD 后發生幽門水腫、痙攣等致胃排空障礙的可能性較高，這一觀點在很長一段時間內被大家認可。但近期一些大樣本研究發現，保留幽門 PD 對胃排空障礙并無影響，如 Klaiber 等[14]發表的 1 篇包含 3 項隨機對照試驗（RCT）和 8 項非 RCT 研究的 meta 分析結果顯示，傳統 PD 相較于保留幽門 PD 對降低術后胃排空障礙具有優勢（P=0.001），但當僅對 RCT 組分析發現，傳統 PD 相較于保留幽門 PD 之間比較差異無統計學意義（P=0.19），分析其原因可能為非 RCT 研究未采用統一的胃排空障礙診斷標準，且各組間圍術期處理差異性而導致其結果可信度較低；另外，近期德國海德堡大學 Hackert 等[15]進行的一項可信度較高的 RCT 研究結果也證實保留幽門 PD 與傳統 PD 后胃排空障礙的發病率比較差異無統計學意義（25.3% 比 31.2%，P＝0.208）。因此，就目前的研究結果來看，PD 保留幽門并不增加術后胃排空障礙的發病風險。
20 世紀 90 年代日本學者提出了胃次全切除 PD，此術式距幽門上方 2～3 cm 處切除遠端胃，對胃腸道結構影響較小，且避免了幽門環水腫、痙攣等，因此被認為能降低胃排空障礙的發生。Hanna 等[16]的一項 meta 分析發現，胃次全切除 PD 后胃排空障礙的發病率明顯低于保留幽門 PD（21% 比 37%，P<0.001）；日本和歌山醫科大學 Kawai 等[17]進行的 RCT 也表明，胃次全切除 PD 后胃排空障礙發病率為 4.5%，明顯低于保留幽門 PD 的 17.2%（P<0.05）。雖然近年胃次全切除 PD 為眾多學者關注的熱點問題，甚至有人提出胃次全切除 PD 可能為解決胃排空障礙問題的希望，但是目前相關的研究質量均有限，仍需多中心、大樣本的 RCT 為其提供循證醫學方面的證據支持。
3.2 胃腸道吻合方式
PD 后消化道重建主要有 Whipple 法、Child 法和 Cattle 法，其中 Child 法是目前國內外最常用的消化道重建方法。在消化道重建過程中，對術后胃排空障礙有影響的主要為胃腸吻合方式，常用的胃腸吻合方式包括 Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y 式，根據胃腸吻合口與結腸的位置關系還可分為結腸前吻合和結腸后吻合以及目前常加用的空腸-空腸側側吻合即 Braun 吻合。以上胃腸吻合方法對術后胃排空障礙的影響目前尚無定論。
3.2.1 Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 式
目前常用的 Roux-en-Y 吻合是將獨立胰腸吻合腸袢的遠端與膽腸、胃腸吻合腸袢進行側側吻合，該吻合對預防 PD 后反流性胃炎的效果已得到證實，但其相較于傳統的 Billroth Ⅱ式吻合，Roux-en-Y 操作更加復雜，吻合口更多，因此，許多學者認為其發生并發癥風險更大。Yang 等[18]進行了一項 meta 分析，包括 3 項 RCT 研究共 470 例患者，結果顯示，Billroth Ⅱ式吻合和 Roux-en-Y 吻合之間胃排空障礙發病率比較差異無統計學意義（16.4% 比 9.9%，P=0.34），而 Billroth Ⅱ式吻合在 B/C 級胃排空障礙發病率明顯低于 Roux-en-Y 吻合（3.9% 比 12.9%，P<0.05）。但 Busquets 等[19]近期進行的一項 RCT 研究表明，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合術后胃排空障礙發生率相同，且二者胃排空障礙分級比較差異無統計學意義（P=0.962）。就目前的研究結果來看，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合兩種重建方式在預防術后胃排空障礙上都無明顯循證醫學證據優勢。
3.2.2 結腸前吻合和結腸后吻合
目前有研究者[20]認為，結腸前吻合能降低胃排空障礙的發生，因為傳統的結腸后吻合重建的腸袢都位于狹窄的結腸上區，重建的消化道受壓成角和扭曲的風險較高，而結腸前吻合重建，重建的腸袢具有更大的活動度，從生理學角度來說更加合理，Hanna 等[16]進行的一項大樣本 meta 分析也證實了這一觀點，結腸前吻合和結腸后吻合的胃排空障礙的總發病率分別為 12.1% 和 20.7%（P<0.05）。結腸前吻合重建成為近期學者關注的熱點問題，亟需可信度較高的 RCT 來為其臨床應用提供循證醫學證據。
3.2.3 Braun 吻合
Braun 吻合是指距胃空腸吻合口 10～15 cm 處輸入袢和輸出袢之間行空腸-空腸側側吻合。近期有學者提出 Braun 吻合能顯著降低 PD 后胃排空障礙的發生，如 Zhou 等[21]的研究表明，Braun 吻合能降低胃排空障礙的發生，且研究中行 logistic 回歸分析發現 Braun 吻合是 PD 后胃排空障礙發生的獨立危險因素。當然也有少數研究者[22]持反對意見，但 Braun 吻合預防術后反流風險的效果確切，在不增加 PD 風險的前提下，術者可根據自己經驗在術中加用 Braun 吻合。
3.3 微創手術
隨著微創外科的發展，在國內外的一些醫療中心，微創 PD 已成為一種成熟的手術方式。PD 也實現了從傳統開腹手術到腹腔鏡 PD、達芬奇機器人 PD 的跨越式發展。目前，腹腔鏡 PD 的安全性和有效性已逐漸被大家認可。2019 年一項包括我國 16 家大型胰腺外科中心 1 029 例腹腔鏡 PD 患者的回顧性研究[23]顯示，腹腔鏡 PD 中轉開腹率僅為 5.93%，且具有良好的近期療效和可接受的病死率和術后并發癥發病率；近期蔣康怡等[24]進行的一項 meta 分析也得出同樣結果。機器人 PD 相關的病例報道較少，2017 年一項包括全球 17 個胰腺外科中心的 RCT 研究[25]證實了機器人 PD 手術的安全性和有效性；近期也有個別單中心的研究[26]得出同樣的結論。綜合而言，腹腔鏡 PD 和機器人 PD 不會增加術后并發癥發生風險，且相較于傳統開腹手術，仍具有顯著微創優勢，其手術創傷更小，患者術后恢復快，這對預防術后胃排空障礙的發生是有益的。然而有關此方面的研究目前極度缺乏，亟需可信度高的 RCT 或 meta 分析為其提供循證醫學領域的客觀證據；同時因腹腔鏡 PD 和機器人 PD 術中胰腺鉤突切除及消化道重建操作困難、術者學習曲線較長、醫療費用較高等問題，其在國內外尚未廣泛普及[27]。盡管如此，不可否認的是，腹腔鏡 PD 和機器人 PD 是胰腺外科未來發展的方向所在。
PD 的切除范圍、各種胃腸道重建方式孰優孰劣目前尚無定論。就目前研究結果來看，保留幽門 PD 并不增加胃排空障礙的發生風險；胃次全切除 PD、結腸前吻合和 Braun 吻合可能對減少術后胃排空障礙的發生有作用。臨床工作中，術者需根據術中實際情況合理選擇手術方式，確保手術安全進行。
4 術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）應用對胃排空障礙的影響
ERAS 是指在術前、術中及術后應用各種經過循證醫學已證實有效、可減少手術應激、加速患者術后康復的方法。近期 Takagi 等[28]進行的一項 RCT 研究表明，ERAS 策略應用于 PD 圍術期是安全、可行的，合理的 ERAS 策略能降低 PD 后總并發癥及胃排空障礙的發病率；同時國內也有相關 meta 分析[29]得出一致結論，應用 ERAS 策略能降低 PD 后胃排空障礙的發病率。ERAS 是一個多學科綜合的圍術期策略，強調術前宣教、術前營養評估及支持、優化傳統的術前準備、避免術中低體溫、術后多模式聯合鎮痛、早期拔除胃管及引流管、早期腸內營養與經口進食、早期下床活動等[30]。① 術前的營養評估與支持能有效避免 PD 后低蛋白血癥的發生，減少 PD 后胃腸吻合口水腫的風險，有利于胃的排空。② 術中麻醉方式的優化及限制性補液，一方面降低了 PD 創傷對機體的應激刺激、減輕了術后全身炎性反應，另一方面也降低了 PD 后水腫導致吻合口狹窄的風險，有利于預防 PD 后胃排空障礙的發生[31]。③ 術后早期拔除胃管、早期下床活動、早期行腸內營養、早期經口進食等能有效地保持患者胃腸道功能的完整性，加速患者術后胃腸道功能的恢復[32]。以上這些措施在一些研究中被證實與降低 PD 后胃排空障礙的發生有關，但目前尚缺乏可信度較高的循證醫學證據。
5 胃排空障礙的治療
目前對胃排空障礙的治療仍無較大進展，主要以對癥保守治療為主，絕大多數患者通過保守治療能獲痊愈[30]，主要治療措施包括以下幾方面。
5.1 一般治療
胃排空障礙一旦確診，即需禁食、水和持續胃腸減壓。胃腸減壓能迅速緩解癥狀，改善胃的高張力狀態；同時應注意維持水電解質及酸堿平衡、糾正營養不良、控制血糖、抑制胃酸分泌等；此外，鼓勵患者適當活動也有利于胃腸道功能的恢復。
5.2 營養支持
營養支持對胃排空障礙的治療至關重要，其途徑一般有腸外營養和腸內營養。有研究者[33]推薦胃排空障礙患者早期行腸內營養支持，認為早期腸內營養對 PD 后患者有利。胃排空障礙一般發生于患者經口進食后，此時患者腸道功能基本正常，通過空腸營養管將腸內營養劑直接泵入遠端空腸，能有效為患者提供充足的營養。同時腸內營養劑的機械刺激和脂肪對消化道激素分泌的刺激，對維持腸道結構和功能完整性也是十分重要的。
5.3 藥物治療
治療胃排空障礙的藥物目前主要包括兩類，即促胃動力藥和止吐劑。
5.3.1 促胃動力藥物
① 多巴胺受體拮抗劑，常用的藥物包括甲氧氯普胺、多潘立酮等，兩者均通過拮抗多巴胺 D2 受體，加速和協調胃十二指腸運動，促進胃內食物排空；同時甲氧氯普胺還具有 5-羥色胺-3 受體拮抗劑活性，可以起到止吐的作用[34]。② 呱啶苯酰胺衍生物，常用的藥物為 5-羥色胺-4 受體激動劑，如莫沙必利能增加神經末梢乙酰膽堿生理性釋放，促進胃腸運動，有利于胃的排空[35]。③ 胃動素受體激動劑，有研究[36]證明，紅霉素與胃動素相似的作用，可以引起胃周期性消化間期運動復合波，從而促進胃的收縮和排空，加速胃排空功能的恢復。
5.3.2 止吐藥
在患者惡心、嘔吐癥狀應用促胃動力藥物無明顯緩解時，可考慮加用止吐藥，此類藥物主要包括吩噻嗪類藥物、抗組胺藥、抗膽堿能藥物和 5-羥色胺受體拮抗劑。
5.4 內鏡治療
胃鏡檢查不僅能幫助診斷胃排空障礙，且對其治療也有一定效果，可能與胃鏡檢查時對胃腔和輸出袢的機械刺激有關[5]。但對于 PD 后患者尤其是 PD 后早期患者，其消化道重建復雜，胃鏡操作難度和風險較大，需謹慎選擇。內鏡治療的方法目前主要為內鏡下幽門括約肌切開術，此方法是在內鏡下將幽門括約肌完整切開或選擇性環形肌切開，有文獻[37]報道稱此法治療胃排空障礙效果較好，可明顯縮短胃排空障礙病程，其發展前景良好。
5.5 中醫治療
中醫對胃排空障礙的治療分為內治法和外治法，內治法為通過腸內營養管注入中藥湯劑，如大承氣湯、補中益氣湯等；外治法是將中藥施于皮膚、黏膜等處而起到治療作用，也包括針灸、按摩等。中醫的辨證施治對胃排空障礙的治療具有一定臨床意義[38]。
5.6 手術治療
絕大多數胃排空障礙患者可通過保守治療獲得痊愈。對于經多種措施聯合治療而癥狀持續不緩解者，方可考慮行外科手術治療。手術治療方法主要包括胃造口術和全胃切除術，胃造口術可在一定程度上緩解胃排空障礙的癥狀，而胃切除術的療效和安全性尚不明確。對于 PD 后患者，再次行手術治療風險極大，需慎重選擇。
5.7 其他治療
對胃排空障礙患者的心理干預近年來也越來越受到大家關注，胃排空障礙患者多有焦慮、恐懼等消極情緒，應積極與患者溝通，必要時可請心理科醫生協助，消除患者的消極情緒，有助于胃排空障礙患者的恢復[9]。胃電起博治療是治療糖尿病合并胃輕癱的一種有效方法，其原理是將起搏裝置置入胃壁肌層內，通過電刺激來誘發、改善胃慢波運動，從而促進胃排空[39]，但此法應用于 PD 后胃排空障礙患者的治療效果尚不明確。
6 小結與展望
胃排空障礙的發病機制及病因尚未完全闡明，與多種危險因素有關。胃排空障礙的治療目前仍無較大進展，一般需采取多種對癥保守治療方法聯合應用，因此，臨床上如何預防術后胃排空障礙的發生是重中之重。2017 年我國譚宏濤等[40]總結提出了 PD 后胃排空障礙預測評分模型，雖然該模型尚有許多不足之處，但此預測評分模型的出現也為胃排空障礙的預防帶來了希望；此外，PD 圍術期 ERAS 策略的應用可能是目前臨床解決胃排空障礙問題的關鍵所在，但仍需進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭利益。
作者貢獻聲明：劉祥負責文獻收集、數據分析和論文撰寫；王城負責文獻收集和資料整理；武步強指導論文書寫和審閱。
胰十二指腸切除術（PD）是目前治療胰頭癌、壺腹部周圍癌和部分胰腺良性疾病的常用手術方式。隨著 PD 手術方式的改進、手術器械的更新、重癥監護醫學的發展，PD 圍術期病死率已下降至 5% 以下，但術后并發癥發病率仍高達 30%～50%[1-2]。雖然近年來 PD 后并發癥如胰瘺、膽瘺、腹腔內感染等發病率已逐年下降，但胃排空障礙是 PD 后最常見的并發癥之一，其發病率仍居高不下，文獻[3-5]報道其發病率為 7%～45%。盡管胃排空障礙一般不危及患者生命，但會嚴重影響患者術后康復，大大增加住院時間和醫療費用，增加患者痛苦和心理負擔，甚至影響患者的長期生存。
1 胃排空障礙的定義及診斷標準
胃排空障礙又稱胃癱綜合征，是腹部手術后繼發的以功能性胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，其診斷尚無統一標準，目前被大家廣泛認可并使用的是 2007 年國際胰腺外科學研究組（ISGPS）[6]推薦的定義，行上消化道造影或胃鏡檢查排除吻合口梗阻等機械性因素后出現以下情況之一者即可診斷：① 術后需留置胃管時間超過 3 d；② 拔管后因嘔吐等原因需再次置管；③ 術后 7 d 仍不能進食固體食物。該定義仍存在一定局限性，因為根據不同的胰腺外科醫生理念，PD 后患者常規留置胃管時間超過 3 d 者并不少見。胃排空障礙根據患者臨床表現的嚴重程度分為 A、B 及 C 級。
2 胃排空障礙的發病機制與影響因素
胃排空障礙的發生機制尚未完全闡明，目前認為是以下多種因素共同作用的結果。
2.1 患者情況
① 患者營養情況。患者術前營養不良被視為胃排空障礙的危險因素[7]，術后低蛋白血癥使患者術后吻合口水腫的風險增加，易導致輸出袢狹窄而影響胃的排空功能。② 合并糖尿病。患者術前合并糖尿病也被視為胃排空障礙的危險因素[7]，術前合并糖尿病的患者術后更易并發胃排空障礙，可能與長期高血糖引起周圍神經病變及內臟自主神經功能異常有關。③ 年齡。患者高齡被認為是胃排空障礙的獨立危險因素[8]。④ 患者精神因素。患者術前因對手術的恐懼等常合并有精神緊張和焦慮，導致精神、情緒不穩定及自主神經功能紊亂，這與胃排空障礙的發生亦有一定的關系[9]。
2.2 手術相關因素
① 由于 PD 切除范圍廣，復雜的消化道重建影響了胃腸電機械活動的協調性，因而導致胃排空障礙的發生。② 由于 PD 中胃迷走神經干被切斷，殘留胃失去迷走神經調控，導致胃的收縮和排空功能障礙[10]。③ 消化道“起搏點”位于十二指腸，由于標準的 PD 切除了胃體大部和十二指腸，導致消化道“起搏點”缺如，使胃腸道蠕動能力減弱，其分泌的興奮性胃腸動力激素包括胃動素、胃泌素等水平降低，致胃周期性消化間期運動復合波的缺失，影響殘胃的收縮和排空功能[11]。④ PD 后交感-腎上腺髓質系統的激活，血液中兒茶酚胺水平上升，抑制胃腸平滑肌的活動，也可能導致胃排空障礙的發生。⑤ PD 后合并胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口漏、腹腔內感染均為胃排空障礙的危險因素[12]，這些并發癥一旦發生，常伴臟層腹膜的損傷、水腫。腹腔內各種炎癥因子及細胞因子積聚會影響胃腸電活動節律，抑制胃腸蠕動，從而導致胃排空障礙的發生[13]。
3 手術方式對胃排空障礙的影響
自 Whipple 于 1935 年首次報道 PD 以來，PD 經歷了數十次的改進，而不同的手術方式對術后胃排空障礙的影響一直都是探討的熱點話題。目前仍存在較大爭議的主要為保留或不保留幽門 PD、PD 后胃腸道重建方式。
3.1 保留或不保留幽門 PD
自 1987 年保留幽門 PD 被報道以來，因其基本能保留胃結構和功能的完整性而被廣泛關注，但隨后多數研究均認為與傳統 PD 相比，保留幽門 PD 后發生幽門水腫、痙攣等致胃排空障礙的可能性較高，這一觀點在很長一段時間內被大家認可。但近期一些大樣本研究發現，保留幽門 PD 對胃排空障礙并無影響，如 Klaiber 等[14]發表的 1 篇包含 3 項隨機對照試驗（RCT）和 8 項非 RCT 研究的 meta 分析結果顯示，傳統 PD 相較于保留幽門 PD 對降低術后胃排空障礙具有優勢（P=0.001），但當僅對 RCT 組分析發現，傳統 PD 相較于保留幽門 PD 之間比較差異無統計學意義（P=0.19），分析其原因可能為非 RCT 研究未采用統一的胃排空障礙診斷標準，且各組間圍術期處理差異性而導致其結果可信度較低；另外，近期德國海德堡大學 Hackert 等[15]進行的一項可信度較高的 RCT 研究結果也證實保留幽門 PD 與傳統 PD 后胃排空障礙的發病率比較差異無統計學意義（25.3% 比 31.2%，P＝0.208）。因此，就目前的研究結果來看，PD 保留幽門并不增加術后胃排空障礙的發病風險。
20 世紀 90 年代日本學者提出了胃次全切除 PD，此術式距幽門上方 2～3 cm 處切除遠端胃，對胃腸道結構影響較小，且避免了幽門環水腫、痙攣等，因此被認為能降低胃排空障礙的發生。Hanna 等[16]的一項 meta 分析發現，胃次全切除 PD 后胃排空障礙的發病率明顯低于保留幽門 PD（21% 比 37%，P<0.001）；日本和歌山醫科大學 Kawai 等[17]進行的 RCT 也表明，胃次全切除 PD 后胃排空障礙發病率為 4.5%，明顯低于保留幽門 PD 的 17.2%（P<0.05）。雖然近年胃次全切除 PD 為眾多學者關注的熱點問題，甚至有人提出胃次全切除 PD 可能為解決胃排空障礙問題的希望，但是目前相關的研究質量均有限，仍需多中心、大樣本的 RCT 為其提供循證醫學方面的證據支持。
3.2 胃腸道吻合方式
PD 后消化道重建主要有 Whipple 法、Child 法和 Cattle 法，其中 Child 法是目前國內外最常用的消化道重建方法。在消化道重建過程中，對術后胃排空障礙有影響的主要為胃腸吻合方式，常用的胃腸吻合方式包括 Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y 式，根據胃腸吻合口與結腸的位置關系還可分為結腸前吻合和結腸后吻合以及目前常加用的空腸-空腸側側吻合即 Braun 吻合。以上胃腸吻合方法對術后胃排空障礙的影響目前尚無定論。
3.2.1 Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 式
目前常用的 Roux-en-Y 吻合是將獨立胰腸吻合腸袢的遠端與膽腸、胃腸吻合腸袢進行側側吻合，該吻合對預防 PD 后反流性胃炎的效果已得到證實，但其相較于傳統的 Billroth Ⅱ式吻合，Roux-en-Y 操作更加復雜，吻合口更多，因此，許多學者認為其發生并發癥風險更大。Yang 等[18]進行了一項 meta 分析，包括 3 項 RCT 研究共 470 例患者，結果顯示，Billroth Ⅱ式吻合和 Roux-en-Y 吻合之間胃排空障礙發病率比較差異無統計學意義（16.4% 比 9.9%，P=0.34），而 Billroth Ⅱ式吻合在 B/C 級胃排空障礙發病率明顯低于 Roux-en-Y 吻合（3.9% 比 12.9%，P<0.05）。但 Busquets 等[19]近期進行的一項 RCT 研究表明，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合術后胃排空障礙發生率相同，且二者胃排空障礙分級比較差異無統計學意義（P=0.962）。就目前的研究結果來看，Billroth Ⅱ式和 Roux-en-Y 吻合兩種重建方式在預防術后胃排空障礙上都無明顯循證醫學證據優勢。
3.2.2 結腸前吻合和結腸后吻合
目前有研究者[20]認為，結腸前吻合能降低胃排空障礙的發生，因為傳統的結腸后吻合重建的腸袢都位于狹窄的結腸上區，重建的消化道受壓成角和扭曲的風險較高，而結腸前吻合重建，重建的腸袢具有更大的活動度，從生理學角度來說更加合理，Hanna 等[16]進行的一項大樣本 meta 分析也證實了這一觀點，結腸前吻合和結腸后吻合的胃排空障礙的總發病率分別為 12.1% 和 20.7%（P<0.05）。結腸前吻合重建成為近期學者關注的熱點問題，亟需可信度較高的 RCT 來為其臨床應用提供循證醫學證據。
3.2.3 Braun 吻合
Braun 吻合是指距胃空腸吻合口 10～15 cm 處輸入袢和輸出袢之間行空腸-空腸側側吻合。近期有學者提出 Braun 吻合能顯著降低 PD 后胃排空障礙的發生，如 Zhou 等[21]的研究表明，Braun 吻合能降低胃排空障礙的發生，且研究中行 logistic 回歸分析發現 Braun 吻合是 PD 后胃排空障礙發生的獨立危險因素。當然也有少數研究者[22]持反對意見，但 Braun 吻合預防術后反流風險的效果確切，在不增加 PD 風險的前提下，術者可根據自己經驗在術中加用 Braun 吻合。
3.3 微創手術
隨著微創外科的發展，在國內外的一些醫療中心，微創 PD 已成為一種成熟的手術方式。PD 也實現了從傳統開腹手術到腹腔鏡 PD、達芬奇機器人 PD 的跨越式發展。目前，腹腔鏡 PD 的安全性和有效性已逐漸被大家認可。2019 年一項包括我國 16 家大型胰腺外科中心 1 029 例腹腔鏡 PD 患者的回顧性研究[23]顯示，腹腔鏡 PD 中轉開腹率僅為 5.93%，且具有良好的近期療效和可接受的病死率和術后并發癥發病率；近期蔣康怡等[24]進行的一項 meta 分析也得出同樣結果。機器人 PD 相關的病例報道較少，2017 年一項包括全球 17 個胰腺外科中心的 RCT 研究[25]證實了機器人 PD 手術的安全性和有效性；近期也有個別單中心的研究[26]得出同樣的結論。綜合而言，腹腔鏡 PD 和機器人 PD 不會增加術后并發癥發生風險，且相較于傳統開腹手術，仍具有顯著微創優勢，其手術創傷更小，患者術后恢復快，這對預防術后胃排空障礙的發生是有益的。然而有關此方面的研究目前極度缺乏，亟需可信度高的 RCT 或 meta 分析為其提供循證醫學領域的客觀證據；同時因腹腔鏡 PD 和機器人 PD 術中胰腺鉤突切除及消化道重建操作困難、術者學習曲線較長、醫療費用較高等問題，其在國內外尚未廣泛普及[27]。盡管如此，不可否認的是，腹腔鏡 PD 和機器人 PD 是胰腺外科未來發展的方向所在。
PD 的切除范圍、各種胃腸道重建方式孰優孰劣目前尚無定論。就目前研究結果來看，保留幽門 PD 并不增加胃排空障礙的發生風險；胃次全切除 PD、結腸前吻合和 Braun 吻合可能對減少術后胃排空障礙的發生有作用。臨床工作中，術者需根據術中實際情況合理選擇手術方式，確保手術安全進行。
4 術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）應用對胃排空障礙的影響
ERAS 是指在術前、術中及術后應用各種經過循證醫學已證實有效、可減少手術應激、加速患者術后康復的方法。近期 Takagi 等[28]進行的一項 RCT 研究表明，ERAS 策略應用于 PD 圍術期是安全、可行的，合理的 ERAS 策略能降低 PD 后總并發癥及胃排空障礙的發病率；同時國內也有相關 meta 分析[29]得出一致結論，應用 ERAS 策略能降低 PD 后胃排空障礙的發病率。ERAS 是一個多學科綜合的圍術期策略，強調術前宣教、術前營養評估及支持、優化傳統的術前準備、避免術中低體溫、術后多模式聯合鎮痛、早期拔除胃管及引流管、早期腸內營養與經口進食、早期下床活動等[30]。① 術前的營養評估與支持能有效避免 PD 后低蛋白血癥的發生，減少 PD 后胃腸吻合口水腫的風險，有利于胃的排空。② 術中麻醉方式的優化及限制性補液，一方面降低了 PD 創傷對機體的應激刺激、減輕了術后全身炎性反應，另一方面也降低了 PD 后水腫導致吻合口狹窄的風險，有利于預防 PD 后胃排空障礙的發生[31]。③ 術后早期拔除胃管、早期下床活動、早期行腸內營養、早期經口進食等能有效地保持患者胃腸道功能的完整性，加速患者術后胃腸道功能的恢復[32]。以上這些措施在一些研究中被證實與降低 PD 后胃排空障礙的發生有關，但目前尚缺乏可信度較高的循證醫學證據。
5 胃排空障礙的治療
目前對胃排空障礙的治療仍無較大進展，主要以對癥保守治療為主，絕大多數患者通過保守治療能獲痊愈[30]，主要治療措施包括以下幾方面。
5.1 一般治療
胃排空障礙一旦確診，即需禁食、水和持續胃腸減壓。胃腸減壓能迅速緩解癥狀，改善胃的高張力狀態；同時應注意維持水電解質及酸堿平衡、糾正營養不良、控制血糖、抑制胃酸分泌等；此外，鼓勵患者適當活動也有利于胃腸道功能的恢復。
5.2 營養支持
營養支持對胃排空障礙的治療至關重要，其途徑一般有腸外營養和腸內營養。有研究者[33]推薦胃排空障礙患者早期行腸內營養支持，認為早期腸內營養對 PD 后患者有利。胃排空障礙一般發生于患者經口進食后，此時患者腸道功能基本正常，通過空腸營養管將腸內營養劑直接泵入遠端空腸，能有效為患者提供充足的營養。同時腸內營養劑的機械刺激和脂肪對消化道激素分泌的刺激，對維持腸道結構和功能完整性也是十分重要的。
5.3 藥物治療
治療胃排空障礙的藥物目前主要包括兩類，即促胃動力藥和止吐劑。
5.3.1 促胃動力藥物
① 多巴胺受體拮抗劑，常用的藥物包括甲氧氯普胺、多潘立酮等，兩者均通過拮抗多巴胺 D2 受體，加速和協調胃十二指腸運動，促進胃內食物排空；同時甲氧氯普胺還具有 5-羥色胺-3 受體拮抗劑活性，可以起到止吐的作用[34]。② 呱啶苯酰胺衍生物，常用的藥物為 5-羥色胺-4 受體激動劑，如莫沙必利能增加神經末梢乙酰膽堿生理性釋放，促進胃腸運動，有利于胃的排空[35]。③ 胃動素受體激動劑，有研究[36]證明，紅霉素與胃動素相似的作用，可以引起胃周期性消化間期運動復合波，從而促進胃的收縮和排空，加速胃排空功能的恢復。
5.3.2 止吐藥
在患者惡心、嘔吐癥狀應用促胃動力藥物無明顯緩解時，可考慮加用止吐藥，此類藥物主要包括吩噻嗪類藥物、抗組胺藥、抗膽堿能藥物和 5-羥色胺受體拮抗劑。
5.4 內鏡治療
胃鏡檢查不僅能幫助診斷胃排空障礙，且對其治療也有一定效果，可能與胃鏡檢查時對胃腔和輸出袢的機械刺激有關[5]。但對于 PD 后患者尤其是 PD 后早期患者，其消化道重建復雜，胃鏡操作難度和風險較大，需謹慎選擇。內鏡治療的方法目前主要為內鏡下幽門括約肌切開術，此方法是在內鏡下將幽門括約肌完整切開或選擇性環形肌切開，有文獻[37]報道稱此法治療胃排空障礙效果較好，可明顯縮短胃排空障礙病程，其發展前景良好。
5.5 中醫治療
中醫對胃排空障礙的治療分為內治法和外治法，內治法為通過腸內營養管注入中藥湯劑，如大承氣湯、補中益氣湯等；外治法是將中藥施于皮膚、黏膜等處而起到治療作用，也包括針灸、按摩等。中醫的辨證施治對胃排空障礙的治療具有一定臨床意義[38]。
5.6 手術治療
絕大多數胃排空障礙患者可通過保守治療獲得痊愈。對于經多種措施聯合治療而癥狀持續不緩解者，方可考慮行外科手術治療。手術治療方法主要包括胃造口術和全胃切除術，胃造口術可在一定程度上緩解胃排空障礙的癥狀，而胃切除術的療效和安全性尚不明確。對于 PD 后患者，再次行手術治療風險極大，需慎重選擇。
5.7 其他治療
對胃排空障礙患者的心理干預近年來也越來越受到大家關注，胃排空障礙患者多有焦慮、恐懼等消極情緒，應積極與患者溝通，必要時可請心理科醫生協助，消除患者的消極情緒，有助于胃排空障礙患者的恢復[9]。胃電起博治療是治療糖尿病合并胃輕癱的一種有效方法，其原理是將起搏裝置置入胃壁肌層內，通過電刺激來誘發、改善胃慢波運動，從而促進胃排空[39]，但此法應用于 PD 后胃排空障礙患者的治療效果尚不明確。
6 小結與展望
胃排空障礙的發病機制及病因尚未完全闡明，與多種危險因素有關。胃排空障礙的治療目前仍無較大進展，一般需采取多種對癥保守治療方法聯合應用，因此，臨床上如何預防術后胃排空障礙的發生是重中之重。2017 年我國譚宏濤等[40]總結提出了 PD 后胃排空障礙預測評分模型，雖然該模型尚有許多不足之處，但此預測評分模型的出現也為胃排空障礙的預防帶來了希望；此外，PD 圍術期 ERAS 策略的應用可能是目前臨床解決胃排空障礙問題的關鍵所在，但仍需進一步研究。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭利益。
作者貢獻聲明：劉祥負責文獻收集、數據分析和論文撰寫；王城負責文獻收集和資料整理；武步強指導論文書寫和審閱。