引用本文： 顧春, 王業皇. 括約肌修補會陰體重建治療重度陳舊性會陰裂傷后的肛門失禁. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 751-754. doi: 10.7507/1007-9424.201908061 復制
健康女性產后出現排氣、排便不能自控，以肛門失禁為主要表現，通常因產后會陰裂傷導致，是陰道分娩的并發癥之一，嚴重影響了患者的心理和生活質量。產傷性肛門括約肌損傷是導致健康女性肛門失禁最常見的原因之一，陰道分娩后以會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷為臨床診斷的肛門括約肌損傷的發病率為 0.25%[1]。在我國過去的農村婦女，產次較多，加之當時醫療水平落后，會陰裂傷后往往未能及時修補，即出現陳舊性會陰裂傷，并且隨著年齡的增長，盆底肌松弛，肛門失禁的表現愈加嚴重，故患者最終因不能控制排氣、排便而就診。本研究回顧性收集了 2017 年 1 月至 2019 年 6 月期間診治的 13 例重度陳舊性會陰裂傷患者的臨床病例資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 6 月期間收治的 13 例重度陳舊性會陰裂傷患者的臨床資料，其中 1 例來自于南京市中醫院，其余 12 例來自東南大學附屬中大醫院無錫分院。年齡 31～76 歲、（44±12）歲。病程 3～46 年、（17±12）年。患者均以肛門失禁為臨床表現，其中Ⅲ度會陰裂傷者 3 例（均為Ⅲc 度），Ⅳ度會陰裂傷者 10 例。13 例患者均為首次行會陰裂傷修補手術。
1.2 重度會陰裂傷的診斷標準
會陰裂傷的分度最早由 Sultan[2]提出，后英國皇家婦產科學會（RCOG）[3]以及國際尿失禁協會（ICI）對其進行了調整，將損傷肛門括約肌的會陰裂傷定義為Ⅲ度，若再進一步損傷累及直腸黏膜，則定義為Ⅳ度。其中Ⅲ度裂傷又進一步分為Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc 度，當外括約肌撕裂<50% 為Ⅲa 度，>50% 為Ⅲb 度，內外括約肌均有撕裂者為Ⅲc 度。Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷為重度會陰裂傷。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前 3 d 無渣飲食；術前 1 d 口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，晚上行清潔灌腸；術前 1 d 及手術當天用稀碘伏行陰道沖洗。充分做好腸道準備和陰道準備。術前 0.5～1.0 h 靜脈滴注抗生素以預防感染。
1.3.2 手術操作
患者均采用腰麻，麻醉滿意后取膀胱截石位，留置導尿，常規消毒鋪巾，碘伏棉球消毒陰道與肛管直腸下段，肛內填塞紗布卷。具體操作如下：① 游離斷端肌肉，分離直腸陰道隔。于會陰肛門部做一“H”形切口，即在會陰肛門旁側各做一弧形切口，游離兩側斷端肌肉，游離的肌肉為肛門外括約肌與部分內括約肌；會陰與直腸之間做一橫形切口，分離陰道后壁與直腸前壁，分離直腸陰道隔，分離程度以能包住縫合的肌肉為度。② 括約肌修補，肛管成形。稀碘伏沖洗；用 3-0 可吸收線重疊縫合斷端肌肉，縫合前先判斷縫合張力，若張力過大，則再繼續游離部分斷端肌肉；助手一手食指伸入肛內感受肛管口徑，避免口徑過小；縫合的斷端肌肉要處在分離的直腸陰道隔的范圍內；縫合完畢后可初見肛管形態。③ 會陰體重建。逐層縫合，關閉各腔隙；陰道后壁連續縫合，稍帶部分括約肌，根據切開形態順勢修復；將肛管下移的黏膜向外上方包裹，兩側與皮膚對接縫合，前側與陰道后壁對接縫合，重建會陰體；術畢，陰道內填塞碘伏紗布，肛門內填塞凡士林紗布。
1.3.3 術后處理
術后禁食 3 d 后改半流質飲食，5 d 后逐漸恢復正常飲食。術后保持大便松軟通暢，可預防性使用潤腸通便藥物。術后抗感染治療 7～10 d。術后正常無感染情況下 3 周后予以拆線，若發現局部有感染予以拆除 1～2 針。
1.4 觀察指標
1.4.1 療效評價
目前尚無統一標準[4]評價會陰裂傷修補術后的臨床療效，本研究根據患者術后的肛門功能及肛門形態來評判患者的術后療效。肛門功能通過肛門失禁的改善情況評估：干、稀大便均能自控為治愈；干便能自控、稀便控制不佳為有效；排便情況無改善為無效。其中治愈患者中肛門形態滿意者為完全治愈，肛門形態欠滿意者為不完全治愈。
1.4.2 肛門功能
① 肛門失禁評分（Wexner 評分）[5]（表 1）：分別于術前、術后 3、6 個月進行評估。總分 0 分為正常，20 分為完全失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重度。② 肛門指檢情況：0 分為裹指功能正常，肛門收縮有力；1 分為裹指乏力，但肛門有收縮反應；2 分為裹指無力，肛門無收縮反應[6]。
表1
Wexner 評分量表（分）
1.4.3 肛門形態
① 肉眼觀察：觀察患者術后會陰肛門部形態是否完整，皮膚是否對合良好，肛管是否為形成完整的圓環。② 經會陰超聲：依從性好且有條件愿意配合者于術后 3 個月予行經會陰超聲檢查。通過經會陰超聲，觀察患者超聲下肛門括約肌、肛管黏膜及肛周皮膚成像的連續性[7]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件包進行數據處理。以頻數、百分比描述人口學資料；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）進行描述。2 組之間的比較采用配對樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價結果
13 例患者術后隨訪 6～30 個月，術后肛門失禁均得到明顯改善，術后能自行控制排便及排氣，均治愈，其中有 2 例患者為不完全治愈，分別于術后 28 d 和 37 d 出現局部皮膚裂開，但肛門功能仍然存在，肛門形態欠滿意；其余 11 例患者為完全治愈，術后肛門功能恢復且肛門形態滿意。
2.2 肛門功能評價結果
13 例患者術前 Wexner 評分為（13.08±3.20）分，而術后 3、6 個月分別為（2.31±0.75）分和（0.77±0.44）分，術后 Wexner 評分均分別明顯低于術前（t=12.807，P<0.01；t=15.314，P<0.01），術后 6 個月時的 Wexner 評分較術后 3 個月時更低，二者比較差異也有統計學意義（t=6.325，P<0.01）。13 例患者術后肛門指檢情況均為 0 分，提示裹指功能正常，肛門收縮有力。
2.3 肛門形態評價結果
肉眼觀察發現，除局部皮膚裂開的 2 例患者外，其余 11 例患者的肛管形態完整，皮膚對合良好。受患者的依從性及家庭經濟條件的限制，術后愿意接受經會陰超聲檢查的患者有 6 例，其中 2 例為局部皮膚裂開患者，另外 4 例為術后恢復良好、肛門形態滿意者。經會陰超聲顯示，局部皮膚裂開的患者超聲下顯示肛門括約肌、肛管黏膜呈連續性，而肛周皮膚則顯示中斷；而術后肛門形態滿意者，其經會陰超聲顯示肛門括約肌、肛管黏膜及肛周皮膚均呈連續性，提示修復后各組織間黏合牢靠。
3 討論
重度會陰裂傷通常因陰道分娩造成，初產婦、巨大兒、肩難產、枕后位、第二產程延長、器械助產等為其危險因素[8]，分娩后臨床診斷肛門括約肌損傷患者的肛門失禁發生率達 40%～47%[9-10]，嚴重影響了患者的生活質量。隨著醫療水平的發展，現產后出現重度會陰裂傷進而導致肛門失禁的患者臨床上較為少見，通常生產時出現會陰裂傷后術者隨即于麻醉狀態予以修補，很少遺留陳舊性會陰裂傷。本研究收集的 13 例患者為中老年或農村女性患者，大多產次較多，加之當時或當地醫療水平落后，故遺留重度陳舊性會陰裂傷，以肛門失禁為臨床表現，且隨著患者年齡增大，癥狀愈加明顯；并且隨著生活水平的提高，對生活質量的要求增高，患者要求行修補的愿望也愈加強烈。
重度會陰裂傷患者出現肛門失禁，主要由于肛門括約肌的撕裂，外括約肌斷裂則肛門收縮乏力、肛管最大收縮壓明顯下降，內括約肌斷裂則肛管靜息壓明顯下降。對于陳舊性裂傷的患者，肛門兩側斷端肌肉回縮，長期不用導致廢用性萎縮，隨著年齡的增大，盆底肌松弛，肌肉乏力，肛門失禁的表現愈加嚴重。臨床查體發現會陰體缺失，肛門指診括約肌無力，囑患者收縮肛門時無手指緊縮感，肛門括約肌斷端回縮至肛周裂傷的組織內，呈凹陷狀；若為Ⅳ度會陰裂傷者則可見裂傷累及直腸黏膜[11]。對于重度會陰裂傷的治療以手術為主，其關鍵在于肛門括約肌的修補與會陰體的重建。目前對于修補時機、是否由肛腸專科醫生操作等尚無定論。有學者[12]認為，早期修補由婦產科醫生操作，而陳舊性裂傷的修補則由肛腸科醫生操作，其原因是患者以肛門失禁為主要表現，故患者前往肛腸科就診。
3.1 治療體會與操作要點
重度會陰裂傷導致肛門失禁的根本原因在于會陰撕裂后肛門括約肌斷裂，進而損傷破壞了肛門括約肌環的完整性，故手術重點在于肛門括約肌的修補，重建肛門括約肌完整的圓環結構，并順勢將會陰體重建，恢復肛管的基本形態。
手術的關鍵在于肛門括約肌的游離與修補。游離的肌肉為肛門外括約肌和部分內括約肌，游離時括約肌缺損斷端的瘢痕組織沒必要強調必須切除，因為術中保留部分斷端的瘢痕組織可為再次縫合提供牢固的基礎[13]。在游離直腸陰道隔、尋找肌肉斷端時，特別要注意解剖層次，防止繼發直腸陰道瘺。此外，游離的兩側斷端肌肉張力不能太大，若張力過大則增加術后再次裂開的風險，故縫合前應先判斷縫合張力，若張力過大，則應當繼續游離部分斷端肌肉。游離的肌肉以帶有血供為佳，后期存活率較高，可能容易出血，但游離過程中應盡量使用電刀的電切，盡可能避免或減少使用電凝，謹防熱輻射導致后期隱性直腸陰道瘺的發生。
括約肌的修補主要采用 3-0 可吸收線重疊縫合斷端肌肉[14]。括約肌的縫合方式有兩種，即端-端縫合與重疊縫合。有 Cochrane 系統評價[15]指出，端-端縫合和重疊縫合術后患者在肛門失禁及生活質量方面無統計學差異，但重疊縫合患者術后 12 個月發生肛門失禁惡化的風險更低，可能主要因為重疊縫合后會有更大的張力。在重疊縫合過程中，需注意的是，助手一手食指應伸入肛內感受肛管口徑與張力大小，避免口徑過小、張力過大。括約肌重疊縫合完畢后可初見肛管形態。而縫合的斷端肌肉要處在分離的直腸陰道隔的范圍內，以便后續會陰體的重建。
廣義的會陰體是封閉骨盆出口的所有軟組織，而狹義的會陰體是指位于肛管和泌尿生殖器之間中線位置的一個錐形纖維肌肉結節，其頭端是直腸陰道隔，尾端是會陰體皮膚，前面是陰道后壁，后面是直腸肛門前壁。本研究所討論的會陰體為狹義的會陰體[16]。重建會陰體要求逐層縫合，關閉各腔隙，不留死腔，陰道后壁連續縫合，稍帶部分括約肌，根據切開形態順勢修復；而肛管下移的黏膜向外上方包裹，前側與陰道后壁對接縫合，兩側與周圍皮膚對接縫合，重建會陰體。
3.2 局部裂開的原因分析及對策
有文獻[17]報道術后短期內出現傷口裂開是導致會陰裂傷修補手術療效欠滿意的主要因素之一。本次回顧性研究發現，有 2 例患者于術后 1 個月左右出現了修補部位的局部皮膚裂開，術后肛門形態療效欠佳。雖然 2 例患者術后均能自行控制排氣、排便，肛門功能不受影響，肛門指檢示肛管收縮有力，但經會陰超聲顯示肛門括約肌、肛管黏膜呈連續性，而肛周皮膚則顯示中斷，表明患者修補后括約肌黏合牢靠，但表皮裂開，皮膚對合不良。分析原因如下：① 術中操作規范的問題。術中應嚴格遵守無菌操作原則，因涉及肛門指檢，指檢后應及時更換無菌手套；會陰體重建縫合過程中應全層縫合，不留死腔；術中盡可能減少物理燙傷，以防后期脂肪液化，增加感染概率等，將感染的可能性降到最低。② 縫合張力的問題。縫合的張力不能過大，包括肌肉的張力、表皮的張力。首先游離的肌肉與表皮要適度，若發現張力較大，應再多游離部分肌肉與表皮；其次縫合過程中應有助手食指置于肛內做引導，判斷縫合的張力大小，以便隨時調整；最后若縫合完畢后發現肛門偏緊，縫合張力較大，可于肛管后側做適當松解，以降低肛管高壓，減少肛管前側裂開的風險。③ 圍術期管理的問題。術前充分做好腸道準備與陰道準備；術中抗生素預防用藥；術后抗感染 7～10 d，療程用足。若發現局部有感染，應及時拆除 1～2 針，以利引流。術后應保持大便松軟通暢，避免因排便困難而努掙大便，可預防性使用潤腸通便藥物。
總之，對于重度陳舊性會陰裂傷后肛門失禁的患者，就診的根本原因是解決肛門失禁，改善肛門功能，而括約肌修補會陰體重建可以明顯改善其肛門功能、提高其生活質量，近期療效肯定，為臨床治療重度陳舊性會陰裂傷后肛門失禁提供了一種新思路與新方法，但是術后肛門形態療效欠滿意，術中操作規范、縫合張力、術后管理等問題還待進一步探討。此外，由于該研究樣本量較小，主要以臨床觀察為主，缺乏可靠說服力，還需后續不斷收集樣本量，不斷總結經驗教訓；長期的隨防、完善的診斷檢查手段對評價手術的遠期療效也必不可少。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：括約肌修補會陰體重建該術式是王業皇教授的經驗術式，該文報道的 13 例患者均由顧春醫師在王業皇教授的指導下完成。相關病例資料的收集、臨床觀察、數據分析等均由顧春醫師獨立完成。
倫理聲明：本研究通過了無錫市錫山人民醫院倫理委員會審批（倫理批文編號：LLS201902）。
健康女性產后出現排氣、排便不能自控，以肛門失禁為主要表現，通常因產后會陰裂傷導致，是陰道分娩的并發癥之一，嚴重影響了患者的心理和生活質量。產傷性肛門括約肌損傷是導致健康女性肛門失禁最常見的原因之一，陰道分娩后以會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷為臨床診斷的肛門括約肌損傷的發病率為 0.25%[1]。在我國過去的農村婦女，產次較多，加之當時醫療水平落后，會陰裂傷后往往未能及時修補，即出現陳舊性會陰裂傷，并且隨著年齡的增長，盆底肌松弛，肛門失禁的表現愈加嚴重，故患者最終因不能控制排氣、排便而就診。本研究回顧性收集了 2017 年 1 月至 2019 年 6 月期間診治的 13 例重度陳舊性會陰裂傷患者的臨床病例資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 1 月至 2019 年 6 月期間收治的 13 例重度陳舊性會陰裂傷患者的臨床資料，其中 1 例來自于南京市中醫院，其余 12 例來自東南大學附屬中大醫院無錫分院。年齡 31～76 歲、（44±12）歲。病程 3～46 年、（17±12）年。患者均以肛門失禁為臨床表現，其中Ⅲ度會陰裂傷者 3 例（均為Ⅲc 度），Ⅳ度會陰裂傷者 10 例。13 例患者均為首次行會陰裂傷修補手術。
1.2 重度會陰裂傷的診斷標準
會陰裂傷的分度最早由 Sultan[2]提出，后英國皇家婦產科學會（RCOG）[3]以及國際尿失禁協會（ICI）對其進行了調整，將損傷肛門括約肌的會陰裂傷定義為Ⅲ度，若再進一步損傷累及直腸黏膜，則定義為Ⅳ度。其中Ⅲ度裂傷又進一步分為Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc 度，當外括約肌撕裂<50% 為Ⅲa 度，>50% 為Ⅲb 度，內外括約肌均有撕裂者為Ⅲc 度。Ⅲ度和Ⅳ度會陰裂傷為重度會陰裂傷。
1.3 治療方法
1.3.1 術前準備
術前 3 d 無渣飲食；術前 1 d 口服復方聚乙二醇電解質散清潔腸道，晚上行清潔灌腸；術前 1 d 及手術當天用稀碘伏行陰道沖洗。充分做好腸道準備和陰道準備。術前 0.5～1.0 h 靜脈滴注抗生素以預防感染。
1.3.2 手術操作
患者均采用腰麻，麻醉滿意后取膀胱截石位，留置導尿，常規消毒鋪巾，碘伏棉球消毒陰道與肛管直腸下段，肛內填塞紗布卷。具體操作如下：① 游離斷端肌肉，分離直腸陰道隔。于會陰肛門部做一“H”形切口，即在會陰肛門旁側各做一弧形切口，游離兩側斷端肌肉，游離的肌肉為肛門外括約肌與部分內括約肌；會陰與直腸之間做一橫形切口，分離陰道后壁與直腸前壁，分離直腸陰道隔，分離程度以能包住縫合的肌肉為度。② 括約肌修補，肛管成形。稀碘伏沖洗；用 3-0 可吸收線重疊縫合斷端肌肉，縫合前先判斷縫合張力，若張力過大，則再繼續游離部分斷端肌肉；助手一手食指伸入肛內感受肛管口徑，避免口徑過小；縫合的斷端肌肉要處在分離的直腸陰道隔的范圍內；縫合完畢后可初見肛管形態。③ 會陰體重建。逐層縫合，關閉各腔隙；陰道后壁連續縫合，稍帶部分括約肌，根據切開形態順勢修復；將肛管下移的黏膜向外上方包裹，兩側與皮膚對接縫合，前側與陰道后壁對接縫合，重建會陰體；術畢，陰道內填塞碘伏紗布，肛門內填塞凡士林紗布。
1.3.3 術后處理
術后禁食 3 d 后改半流質飲食，5 d 后逐漸恢復正常飲食。術后保持大便松軟通暢，可預防性使用潤腸通便藥物。術后抗感染治療 7～10 d。術后正常無感染情況下 3 周后予以拆線，若發現局部有感染予以拆除 1～2 針。
1.4 觀察指標
1.4.1 療效評價
目前尚無統一標準[4]評價會陰裂傷修補術后的臨床療效，本研究根據患者術后的肛門功能及肛門形態來評判患者的術后療效。肛門功能通過肛門失禁的改善情況評估：干、稀大便均能自控為治愈；干便能自控、稀便控制不佳為有效；排便情況無改善為無效。其中治愈患者中肛門形態滿意者為完全治愈，肛門形態欠滿意者為不完全治愈。
1.4.2 肛門功能
① 肛門失禁評分（Wexner 評分）[5]（表 1）：分別于術前、術后 3、6 個月進行評估。總分 0 分為正常，20 分為完全失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重度。② 肛門指檢情況：0 分為裹指功能正常，肛門收縮有力；1 分為裹指乏力，但肛門有收縮反應；2 分為裹指無力，肛門無收縮反應[6]。
表1
Wexner 評分量表（分）
1.4.3 肛門形態
① 肉眼觀察：觀察患者術后會陰肛門部形態是否完整，皮膚是否對合良好，肛管是否為形成完整的圓環。② 經會陰超聲：依從性好且有條件愿意配合者于術后 3 個月予行經會陰超聲檢查。通過經會陰超聲，觀察患者超聲下肛門括約肌、肛管黏膜及肛周皮膚成像的連續性[7]。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件包進行數據處理。以頻數、百分比描述人口學資料；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）進行描述。2 組之間的比較采用配對樣本 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價結果
13 例患者術后隨訪 6～30 個月，術后肛門失禁均得到明顯改善，術后能自行控制排便及排氣，均治愈，其中有 2 例患者為不完全治愈，分別于術后 28 d 和 37 d 出現局部皮膚裂開，但肛門功能仍然存在，肛門形態欠滿意；其余 11 例患者為完全治愈，術后肛門功能恢復且肛門形態滿意。
2.2 肛門功能評價結果
13 例患者術前 Wexner 評分為（13.08±3.20）分，而術后 3、6 個月分別為（2.31±0.75）分和（0.77±0.44）分，術后 Wexner 評分均分別明顯低于術前（t=12.807，P<0.01；t=15.314，P<0.01），術后 6 個月時的 Wexner 評分較術后 3 個月時更低，二者比較差異也有統計學意義（t=6.325，P<0.01）。13 例患者術后肛門指檢情況均為 0 分，提示裹指功能正常，肛門收縮有力。
2.3 肛門形態評價結果
肉眼觀察發現，除局部皮膚裂開的 2 例患者外，其余 11 例患者的肛管形態完整，皮膚對合良好。受患者的依從性及家庭經濟條件的限制，術后愿意接受經會陰超聲檢查的患者有 6 例，其中 2 例為局部皮膚裂開患者，另外 4 例為術后恢復良好、肛門形態滿意者。經會陰超聲顯示，局部皮膚裂開的患者超聲下顯示肛門括約肌、肛管黏膜呈連續性，而肛周皮膚則顯示中斷；而術后肛門形態滿意者，其經會陰超聲顯示肛門括約肌、肛管黏膜及肛周皮膚均呈連續性，提示修復后各組織間黏合牢靠。
3 討論
重度會陰裂傷通常因陰道分娩造成，初產婦、巨大兒、肩難產、枕后位、第二產程延長、器械助產等為其危險因素[8]，分娩后臨床診斷肛門括約肌損傷患者的肛門失禁發生率達 40%～47%[9-10]，嚴重影響了患者的生活質量。隨著醫療水平的發展，現產后出現重度會陰裂傷進而導致肛門失禁的患者臨床上較為少見，通常生產時出現會陰裂傷后術者隨即于麻醉狀態予以修補，很少遺留陳舊性會陰裂傷。本研究收集的 13 例患者為中老年或農村女性患者，大多產次較多，加之當時或當地醫療水平落后，故遺留重度陳舊性會陰裂傷，以肛門失禁為臨床表現，且隨著患者年齡增大，癥狀愈加明顯；并且隨著生活水平的提高，對生活質量的要求增高，患者要求行修補的愿望也愈加強烈。
重度會陰裂傷患者出現肛門失禁，主要由于肛門括約肌的撕裂，外括約肌斷裂則肛門收縮乏力、肛管最大收縮壓明顯下降，內括約肌斷裂則肛管靜息壓明顯下降。對于陳舊性裂傷的患者，肛門兩側斷端肌肉回縮，長期不用導致廢用性萎縮，隨著年齡的增大，盆底肌松弛，肌肉乏力，肛門失禁的表現愈加嚴重。臨床查體發現會陰體缺失，肛門指診括約肌無力，囑患者收縮肛門時無手指緊縮感，肛門括約肌斷端回縮至肛周裂傷的組織內，呈凹陷狀；若為Ⅳ度會陰裂傷者則可見裂傷累及直腸黏膜[11]。對于重度會陰裂傷的治療以手術為主，其關鍵在于肛門括約肌的修補與會陰體的重建。目前對于修補時機、是否由肛腸專科醫生操作等尚無定論。有學者[12]認為，早期修補由婦產科醫生操作，而陳舊性裂傷的修補則由肛腸科醫生操作，其原因是患者以肛門失禁為主要表現，故患者前往肛腸科就診。
3.1 治療體會與操作要點
重度會陰裂傷導致肛門失禁的根本原因在于會陰撕裂后肛門括約肌斷裂，進而損傷破壞了肛門括約肌環的完整性，故手術重點在于肛門括約肌的修補，重建肛門括約肌完整的圓環結構，并順勢將會陰體重建，恢復肛管的基本形態。
手術的關鍵在于肛門括約肌的游離與修補。游離的肌肉為肛門外括約肌和部分內括約肌，游離時括約肌缺損斷端的瘢痕組織沒必要強調必須切除，因為術中保留部分斷端的瘢痕組織可為再次縫合提供牢固的基礎[13]。在游離直腸陰道隔、尋找肌肉斷端時，特別要注意解剖層次，防止繼發直腸陰道瘺。此外，游離的兩側斷端肌肉張力不能太大，若張力過大則增加術后再次裂開的風險，故縫合前應先判斷縫合張力，若張力過大，則應當繼續游離部分斷端肌肉。游離的肌肉以帶有血供為佳，后期存活率較高，可能容易出血，但游離過程中應盡量使用電刀的電切，盡可能避免或減少使用電凝，謹防熱輻射導致后期隱性直腸陰道瘺的發生。
括約肌的修補主要采用 3-0 可吸收線重疊縫合斷端肌肉[14]。括約肌的縫合方式有兩種，即端-端縫合與重疊縫合。有 Cochrane 系統評價[15]指出，端-端縫合和重疊縫合術后患者在肛門失禁及生活質量方面無統計學差異，但重疊縫合患者術后 12 個月發生肛門失禁惡化的風險更低，可能主要因為重疊縫合后會有更大的張力。在重疊縫合過程中，需注意的是，助手一手食指應伸入肛內感受肛管口徑與張力大小，避免口徑過小、張力過大。括約肌重疊縫合完畢后可初見肛管形態。而縫合的斷端肌肉要處在分離的直腸陰道隔的范圍內，以便后續會陰體的重建。
廣義的會陰體是封閉骨盆出口的所有軟組織，而狹義的會陰體是指位于肛管和泌尿生殖器之間中線位置的一個錐形纖維肌肉結節，其頭端是直腸陰道隔，尾端是會陰體皮膚，前面是陰道后壁，后面是直腸肛門前壁。本研究所討論的會陰體為狹義的會陰體[16]。重建會陰體要求逐層縫合，關閉各腔隙，不留死腔，陰道后壁連續縫合，稍帶部分括約肌，根據切開形態順勢修復；而肛管下移的黏膜向外上方包裹，前側與陰道后壁對接縫合，兩側與周圍皮膚對接縫合，重建會陰體。
3.2 局部裂開的原因分析及對策
有文獻[17]報道術后短期內出現傷口裂開是導致會陰裂傷修補手術療效欠滿意的主要因素之一。本次回顧性研究發現，有 2 例患者于術后 1 個月左右出現了修補部位的局部皮膚裂開，術后肛門形態療效欠佳。雖然 2 例患者術后均能自行控制排氣、排便，肛門功能不受影響，肛門指檢示肛管收縮有力，但經會陰超聲顯示肛門括約肌、肛管黏膜呈連續性，而肛周皮膚則顯示中斷，表明患者修補后括約肌黏合牢靠，但表皮裂開，皮膚對合不良。分析原因如下：① 術中操作規范的問題。術中應嚴格遵守無菌操作原則，因涉及肛門指檢，指檢后應及時更換無菌手套；會陰體重建縫合過程中應全層縫合，不留死腔；術中盡可能減少物理燙傷，以防后期脂肪液化，增加感染概率等，將感染的可能性降到最低。② 縫合張力的問題。縫合的張力不能過大，包括肌肉的張力、表皮的張力。首先游離的肌肉與表皮要適度，若發現張力較大，應再多游離部分肌肉與表皮；其次縫合過程中應有助手食指置于肛內做引導，判斷縫合的張力大小，以便隨時調整；最后若縫合完畢后發現肛門偏緊，縫合張力較大，可于肛管后側做適當松解，以降低肛管高壓，減少肛管前側裂開的風險。③ 圍術期管理的問題。術前充分做好腸道準備與陰道準備；術中抗生素預防用藥；術后抗感染 7～10 d，療程用足。若發現局部有感染，應及時拆除 1～2 針，以利引流。術后應保持大便松軟通暢，避免因排便困難而努掙大便，可預防性使用潤腸通便藥物。
總之，對于重度陳舊性會陰裂傷后肛門失禁的患者，就診的根本原因是解決肛門失禁，改善肛門功能，而括約肌修補會陰體重建可以明顯改善其肛門功能、提高其生活質量，近期療效肯定，為臨床治療重度陳舊性會陰裂傷后肛門失禁提供了一種新思路與新方法，但是術后肛門形態療效欠滿意，術中操作規范、縫合張力、術后管理等問題還待進一步探討。此外，由于該研究樣本量較小，主要以臨床觀察為主，缺乏可靠說服力，還需后續不斷收集樣本量，不斷總結經驗教訓；長期的隨防、完善的診斷檢查手段對評價手術的遠期療效也必不可少。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：括約肌修補會陰體重建該術式是王業皇教授的經驗術式，該文報道的 13 例患者均由顧春醫師在王業皇教授的指導下完成。相關病例資料的收集、臨床觀察、數據分析等均由顧春醫師獨立完成。
倫理聲明：本研究通過了無錫市錫山人民醫院倫理委員會審批（倫理批文編號：LLS201902）。
