引用本文： 張陳, 魏健, 付召軍, 王鄧超, 田曉軍. 單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤的小兒腹股溝疝結扎術 180 例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(5): 612-614. doi: 10.7507/1007-9424.201907106 復制
小兒腹股溝疝是腹部外科一種常見疾病，好發于小兒男性且單側多見，右側較左側有更高的發病率[1]。由于小兒腹股溝疝自愈率較小，目前最為直接有效的治療方法為手術治療，其中疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝疝的傳統方法[2-3]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展成熟，目前臨床上在傳統腹腔鏡下疝囊高位結扎術基礎上已開展了單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術[4]。筆者對 2014 年 2 月至 2018 年 12 月期間自貢市第四人民醫院普外一科收治的行經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術治療的小兒腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
四川省自貢市第四人民醫院普外一科 2014 年 2 月至 2018 年 12 月期間對經超聲檢查確診為小兒腹股溝疝且符合手術指征者采用經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術，對不能單純行疝囊高位結扎術者、身體不能耐受氣腹或麻醉者、患者體質量嚴重不達標（小于達標的 20%）、有嚴重臟器功能疾病者、有凝血功能障礙或出血性疾病者、部分嵌頓疝（實施麻醉后不能回納疝內容物者）、疝環口極大（>3 cm）者、絞窄疝或合并腸穿孔、腸壞死者排除采用此方法治療。共收治小兒腹股溝疝患者 180 例，其中男 155 例，女 25 例，男女比例 6.2∶1。年齡 5 個月～12 歲，平均 2.9 歲。其中單純右側疝 77 例，左側疝 41 例。62 例患兒合并隱性疝。本組病例病程 4 h～3 年，平均 135 d。
1.2 手術方法
主要器械設備：奧林巴斯 5 mm 微型腹腔鏡 1 臺，5 mm trocar 1 把，7 號絲線 2 根，10 mL 注射器 1 個，帶孔弧形彎鉤 1 個（自制）。主要手術過程：術前空腹并囑患兒排尿。選取仰臥位，墊高患兒臀部，實施氣管插管全身麻醉，術中施行監護儀監護心電圖，了解心率、血氧飽和度、呼氣末 CO2 濃度等情況，保障手術麻醉安全。臍部下緣切口約 5 mm 處插入氣腹針，充入 CO2 建立氣腹，進氣 1.0～1.5 L，腹壓維持為 1.064 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）且術中保持平衡穩定。臍部切口置入直徑為 5 mm Trocar 及腹腔鏡，進入腹腔后探查有無副損傷，查看雙側內環口的情況，檢查有無隱匿疝。于患側內環口體表投影處切開 2 mm 皮膚使用帶孔帶 7 號絲線弧形彎鉤刺入（圖 1a），彎鉤于疝內環口腹膜外鈍性潛行半周后刺入腹腔（圖 1b），用 10 mL 注射器針頭刺入（圖 1c），控制送入的線圈，退出弧形彎鉤，經原切口同法將帶線弧形彎鉤經過內環口腹膜外另半周（圖 1d），在腹膜外鈍性潛行跨過輸精管（或圓韌帶）區域后自同一個腹膜刺破點進入腹腔（這樣能較好地避免輸精管或圓韌帶的損傷），將線頭直接送入第 1 個線圈內（圖 1e），控制好第 2 個線圈，牽拉第 1 個線圈的雙股線并拉出體外（圖 1f），排盡疝囊內的液體及氣體，收緊結扎線打結（圖 1g），檢查腹腔內無副損傷，解除氣腹，術畢（圖 1h）。術后未用止血藥、抗生素等，術后僅靜脈輸注葡萄糖補液。囑患兒術后 6 h 進流食并下床活動。
圖1
示手術過程中的部分手術操作及術后即時圖
a：弧形彎鉤與注射器針頭的穿刺配合；b：帶線弧形彎鉤在腹膜外潛行；c：帶線弧形彎鉤刺入腹腔；d：另半周的腹膜外潛行；e：將線頭直接送入第 1 個線圈內；f：牽拉第 1 個線圈的雙股線并拉出體外；g：收緊結扎線打結；h：術后即時照片
1.3 結果
所有患兒均順利完成經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術。術中發現對側隱匿性疝 62 例，給予一并處理。手術時間（不包括麻醉時間和建立氣腹置入 trocar 時間）單側 5～10 min、（5.7 ± 0.5）min，雙側 8～15 min、（11.0 ± 0.5）min。術后未見皮下積血、無陰囊積氣和積液、無戳孔疝、無線結異物反應等并發癥出現。術后有 2 例出現上呼吸道感染者經對癥治療后 6 h 進食和下床活動。術后 24～72 h、（24±0.7）h 出院，全組病例均按臨床路徑流程進行。術后 2 周術區皮膚瘢痕不明顯。術后通過門診、電話或微信隨訪至 2018 年 12 月（最少 6 個月以上），復發 1 例，經再次手術術中發現 7 號絲線斷裂后線頭松開導致；其余患兒未見復發也無其他并發癥。
2 討論
隨著我國腹腔鏡微創醫療技術的不斷發展，臨床上已經運用單孔腹腔鏡進行小兒腹股溝疝囊高位結扎手術，并且取得了較好的效果[5-6]。
本組開展的經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術的適應證與傳統疝囊高位結扎手術一致，適合于斜疝、直疝、股疝。一般適用于 6 個月～12 歲的患兒。6 個月以下患兒因腹腔空間小，操作困難，一般不采用腹腔鏡手術。本組病例中有 1 例 5 個月大的患兒（該患兒為斜疝嵌頓入院，全麻下手法復位后行手術），其余患兒年齡 6 個月～14 歲，平均 2.9 歲，均順利完成手術，術后療效較好。結果提示，經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術仍可達到疝囊高位結扎目的且創傷小。而對于嵌頓疝，麻醉實施后，也可先行腹腔鏡下探查，如若發現確實缺血壞死，可中轉切開（小切口）行壞死腸段切除術，并不影響治療結果[7]。
經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術優點：① 手術操作簡單。腹腔鏡下自制穿刺針于腹膜外潛行穿刺荷包縫合，不需切開，手術操作簡便快捷，手術時間短。② 創傷小。傳統手術可能損傷腹股溝管內的結構，單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術的方法，在臍緣行 5 mm 戳孔，置入小兒腹腔鏡，直視下探查；在相應腹壁上行 2 mm 小切口，并把我們設計的帶孔穿刺針經 7 號絲線在腹膜外行 2 個半荷包結扎，達到腹膜外高位結扎疝環的目的，不需行腹股溝管解剖，不損傷提睪肌、輸精管等。③ 術后恢復快。傳統術式創面較大，術后患兒容易出現疼痛，不能早期活動；單孔腹腔鏡其創傷輕微，恢復時間短，通常在術后當天離床活動。④ 可同期處理隱匿性疝，避免了再次手術。⑤ 美容效果好。傳統手術切口長 3～5 cm，而單孔腹腔鏡術式臍部切口僅 0.5 cm，腹股溝區切口約 0.2 cm，皮下縫合或醫用膠黏合愈合后瘢痕小。⑥ 并發癥少。手術簡單、手術時間短、切口小、恢復快，因而極少出現并發癥。⑦ 復發率低。傳統手術方法復發率為 2%～4%，腹腔鏡下手術復發率<1%，腔鏡手術優勢明顯[8-9]。⑧ 學習曲線短。傳統疝囊高位結扎術中，因要解剖腹股溝區的提睪肌、輸精管、血管、神經等結構，對術者要求較高；而單孔腹腔鏡手術僅需避開輸精管、精索血管和腹壁下動脈，且在腹腔鏡直視下比較容易避開上述結構，熟悉腹腔鏡操作者容易掌握，學習曲線短，隨著手術例數的增加，手術時間會明顯縮短[10]。
筆者的經驗體會及術中注意關鍵點：① 穿刺點的位置選在內環口皮膚投影點靠頭側方向上方1 cm，在腹壁上垂直穿刺，這樣能使內環口高位結扎于腹壁上，更能承受腹壓，能減少復發概率[11]。② 穿刺潛行的位置都應遠離內環口，且穿刺點在內環口靠頭側方向上方 1 cm 處，結扎范圍增大，結扎后使內環口下方腹膜整體上提起[12]，增加腹膜層張力，防止疝復發。③ 手術先進行內側 1/2 周穿刺潛行，注意在跨過輸精管和精索血管時，避免刺傷輸精管、精索血管、腹膜下血管。④ 外側 1/2 周穿刺經同一穿刺點沿第 1 次穿刺路徑垂直穿刺，減少結扎內環口區域的神經或肌肉組織，減少了術后疼痛和皮下硬結的發生。⑤ 內環口區域腹膜粘連褶皺，穿刺針在腹膜前間隙潛行相對困難，且容易穿破腹膜，所以穿刺針的路線應遠離內環口操作，從而減小潛行的困難度。⑥ 第一個線環推送時，留在腹腔內的線環要有足夠的長度，防止外側 1/2 周穿刺時導致第一個線環回縮退出腹腔，且更能夠將第 2 根線環帶出體外，方便手術操作。⑦ 線環交匯區域選擇在精索血管和髂恥束之間，此區域腹膜前間隙相對疏松，便于交匯兩個線環。⑧ 打結結扎前解除氣腹壓力，可防止陰囊積氣；牽拉睪丸，防止醫源性隱睪發生；打結時將線結埋于腹壁深層肌肉內，避免出現明顯的皮下線結和異物感。⑨ 對于內環口較大者（>3 cm），可通過腹腔鏡下拉幕狀修復內環口治療小兒巨大疝[13-14]。
總之，經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術，手術無需特殊器械，操作簡單，不會增加手術費用，不破壞腹股溝管的結構，更好地保護了輸精管，手術創傷更小，腹部術區更美觀，具有微創及較好的美容效果，在各級能夠開展腹腔鏡手術的醫院都能開展，具有較好的臨床價值和社會效益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張陳醞釀和實施研究、起草文章；魏健實施研究、行政、技術或材料支持等；付召軍實施研究、采集數據、分析或解釋數據；王鄧超實施研究、采集數據、對文章的知識性內容作批評性審閱；田曉軍實施研究、采集數據、統計分析。
倫理聲明：本研究通過了自貢市第四人民醫院倫理委員會審批（批文編號：20190929）。
小兒腹股溝疝是腹部外科一種常見疾病，好發于小兒男性且單側多見，右側較左側有更高的發病率[1]。由于小兒腹股溝疝自愈率較小，目前最為直接有效的治療方法為手術治療，其中疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝疝的傳統方法[2-3]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展成熟，目前臨床上在傳統腹腔鏡下疝囊高位結扎術基礎上已開展了單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術[4]。筆者對 2014 年 2 月至 2018 年 12 月期間自貢市第四人民醫院普外一科收治的行經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術治療的小兒腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
四川省自貢市第四人民醫院普外一科 2014 年 2 月至 2018 年 12 月期間對經超聲檢查確診為小兒腹股溝疝且符合手術指征者采用經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術，對不能單純行疝囊高位結扎術者、身體不能耐受氣腹或麻醉者、患者體質量嚴重不達標（小于達標的 20%）、有嚴重臟器功能疾病者、有凝血功能障礙或出血性疾病者、部分嵌頓疝（實施麻醉后不能回納疝內容物者）、疝環口極大（>3 cm）者、絞窄疝或合并腸穿孔、腸壞死者排除采用此方法治療。共收治小兒腹股溝疝患者 180 例，其中男 155 例，女 25 例，男女比例 6.2∶1。年齡 5 個月～12 歲，平均 2.9 歲。其中單純右側疝 77 例，左側疝 41 例。62 例患兒合并隱性疝。本組病例病程 4 h～3 年，平均 135 d。
1.2 手術方法
主要器械設備：奧林巴斯 5 mm 微型腹腔鏡 1 臺，5 mm trocar 1 把，7 號絲線 2 根，10 mL 注射器 1 個，帶孔弧形彎鉤 1 個（自制）。主要手術過程：術前空腹并囑患兒排尿。選取仰臥位，墊高患兒臀部，實施氣管插管全身麻醉，術中施行監護儀監護心電圖，了解心率、血氧飽和度、呼氣末 CO2 濃度等情況，保障手術麻醉安全。臍部下緣切口約 5 mm 處插入氣腹針，充入 CO2 建立氣腹，進氣 1.0～1.5 L，腹壓維持為 1.064 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）且術中保持平衡穩定。臍部切口置入直徑為 5 mm Trocar 及腹腔鏡，進入腹腔后探查有無副損傷，查看雙側內環口的情況，檢查有無隱匿疝。于患側內環口體表投影處切開 2 mm 皮膚使用帶孔帶 7 號絲線弧形彎鉤刺入（圖 1a），彎鉤于疝內環口腹膜外鈍性潛行半周后刺入腹腔（圖 1b），用 10 mL 注射器針頭刺入（圖 1c），控制送入的線圈，退出弧形彎鉤，經原切口同法將帶線弧形彎鉤經過內環口腹膜外另半周（圖 1d），在腹膜外鈍性潛行跨過輸精管（或圓韌帶）區域后自同一個腹膜刺破點進入腹腔（這樣能較好地避免輸精管或圓韌帶的損傷），將線頭直接送入第 1 個線圈內（圖 1e），控制好第 2 個線圈，牽拉第 1 個線圈的雙股線并拉出體外（圖 1f），排盡疝囊內的液體及氣體，收緊結扎線打結（圖 1g），檢查腹腔內無副損傷，解除氣腹，術畢（圖 1h）。術后未用止血藥、抗生素等，術后僅靜脈輸注葡萄糖補液。囑患兒術后 6 h 進流食并下床活動。
圖1
示手術過程中的部分手術操作及術后即時圖
a：弧形彎鉤與注射器針頭的穿刺配合；b：帶線弧形彎鉤在腹膜外潛行；c：帶線弧形彎鉤刺入腹腔；d：另半周的腹膜外潛行；e：將線頭直接送入第 1 個線圈內；f：牽拉第 1 個線圈的雙股線并拉出體外；g：收緊結扎線打結；h：術后即時照片
1.3 結果
所有患兒均順利完成經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術。術中發現對側隱匿性疝 62 例，給予一并處理。手術時間（不包括麻醉時間和建立氣腹置入 trocar 時間）單側 5～10 min、（5.7 ± 0.5）min，雙側 8～15 min、（11.0 ± 0.5）min。術后未見皮下積血、無陰囊積氣和積液、無戳孔疝、無線結異物反應等并發癥出現。術后有 2 例出現上呼吸道感染者經對癥治療后 6 h 進食和下床活動。術后 24～72 h、（24±0.7）h 出院，全組病例均按臨床路徑流程進行。術后 2 周術區皮膚瘢痕不明顯。術后通過門診、電話或微信隨訪至 2018 年 12 月（最少 6 個月以上），復發 1 例，經再次手術術中發現 7 號絲線斷裂后線頭松開導致；其余患兒未見復發也無其他并發癥。
2 討論
隨著我國腹腔鏡微創醫療技術的不斷發展，臨床上已經運用單孔腹腔鏡進行小兒腹股溝疝囊高位結扎手術，并且取得了較好的效果[5-6]。
本組開展的經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術的適應證與傳統疝囊高位結扎手術一致，適合于斜疝、直疝、股疝。一般適用于 6 個月～12 歲的患兒。6 個月以下患兒因腹腔空間小，操作困難，一般不采用腹腔鏡手術。本組病例中有 1 例 5 個月大的患兒（該患兒為斜疝嵌頓入院，全麻下手法復位后行手術），其余患兒年齡 6 個月～14 歲，平均 2.9 歲，均順利完成手術，術后療效較好。結果提示，經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術仍可達到疝囊高位結扎目的且創傷小。而對于嵌頓疝，麻醉實施后，也可先行腹腔鏡下探查，如若發現確實缺血壞死，可中轉切開（小切口）行壞死腸段切除術，并不影響治療結果[7]。
經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術優點：① 手術操作簡單。腹腔鏡下自制穿刺針于腹膜外潛行穿刺荷包縫合，不需切開，手術操作簡便快捷，手術時間短。② 創傷小。傳統手術可能損傷腹股溝管內的結構，單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術的方法，在臍緣行 5 mm 戳孔，置入小兒腹腔鏡，直視下探查；在相應腹壁上行 2 mm 小切口，并把我們設計的帶孔穿刺針經 7 號絲線在腹膜外行 2 個半荷包結扎，達到腹膜外高位結扎疝環的目的，不需行腹股溝管解剖，不損傷提睪肌、輸精管等。③ 術后恢復快。傳統術式創面較大，術后患兒容易出現疼痛，不能早期活動；單孔腹腔鏡其創傷輕微，恢復時間短，通常在術后當天離床活動。④ 可同期處理隱匿性疝，避免了再次手術。⑤ 美容效果好。傳統手術切口長 3～5 cm，而單孔腹腔鏡術式臍部切口僅 0.5 cm，腹股溝區切口約 0.2 cm，皮下縫合或醫用膠黏合愈合后瘢痕小。⑥ 并發癥少。手術簡單、手術時間短、切口小、恢復快，因而極少出現并發癥。⑦ 復發率低。傳統手術方法復發率為 2%～4%，腹腔鏡下手術復發率<1%，腔鏡手術優勢明顯[8-9]。⑧ 學習曲線短。傳統疝囊高位結扎術中，因要解剖腹股溝區的提睪肌、輸精管、血管、神經等結構，對術者要求較高；而單孔腹腔鏡手術僅需避開輸精管、精索血管和腹壁下動脈，且在腹腔鏡直視下比較容易避開上述結構，熟悉腹腔鏡操作者容易掌握，學習曲線短，隨著手術例數的增加，手術時間會明顯縮短[10]。
筆者的經驗體會及術中注意關鍵點：① 穿刺點的位置選在內環口皮膚投影點靠頭側方向上方1 cm，在腹壁上垂直穿刺，這樣能使內環口高位結扎于腹壁上，更能承受腹壓，能減少復發概率[11]。② 穿刺潛行的位置都應遠離內環口，且穿刺點在內環口靠頭側方向上方 1 cm 處，結扎范圍增大，結扎后使內環口下方腹膜整體上提起[12]，增加腹膜層張力，防止疝復發。③ 手術先進行內側 1/2 周穿刺潛行，注意在跨過輸精管和精索血管時，避免刺傷輸精管、精索血管、腹膜下血管。④ 外側 1/2 周穿刺經同一穿刺點沿第 1 次穿刺路徑垂直穿刺，減少結扎內環口區域的神經或肌肉組織，減少了術后疼痛和皮下硬結的發生。⑤ 內環口區域腹膜粘連褶皺，穿刺針在腹膜前間隙潛行相對困難，且容易穿破腹膜，所以穿刺針的路線應遠離內環口操作，從而減小潛行的困難度。⑥ 第一個線環推送時，留在腹腔內的線環要有足夠的長度，防止外側 1/2 周穿刺時導致第一個線環回縮退出腹腔，且更能夠將第 2 根線環帶出體外，方便手術操作。⑦ 線環交匯區域選擇在精索血管和髂恥束之間，此區域腹膜前間隙相對疏松，便于交匯兩個線環。⑧ 打結結扎前解除氣腹壓力，可防止陰囊積氣；牽拉睪丸，防止醫源性隱睪發生；打結時將線結埋于腹壁深層肌肉內，避免出現明顯的皮下線結和異物感。⑨ 對于內環口較大者（>3 cm），可通過腹腔鏡下拉幕狀修復內環口治療小兒巨大疝[13-14]。
總之，經臍單孔腹腔鏡下注射針頭協助弧形彎鉤帶線疝囊高位結扎術，手術無需特殊器械，操作簡單，不會增加手術費用，不破壞腹股溝管的結構，更好地保護了輸精管，手術創傷更小，腹部術區更美觀，具有微創及較好的美容效果，在各級能夠開展腹腔鏡手術的醫院都能開展，具有較好的臨床價值和社會效益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張陳醞釀和實施研究、起草文章；魏健實施研究、行政、技術或材料支持等；付召軍實施研究、采集數據、分析或解釋數據；王鄧超實施研究、采集數據、對文章的知識性內容作批評性審閱；田曉軍實施研究、采集數據、統計分析。
倫理聲明：本研究通過了自貢市第四人民醫院倫理委員會審批（批文編號：20190929）。
