引用本文： 曹萬軍, 陳泉, 溫世奇, 李安強, 董方, 牛啟兵, 史浩, 孫萬里. 腔內治療髂靜脈壓迫綜合征合并急性下肢深靜脈血栓形成的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(4): 429-433. doi: 10.7507/1007-9424.201907069 復制
髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是髂靜脈受壓引起下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1]。髂動脈與髂靜脈的解剖關系是 IVCS 產生的基礎，右髂總動脈于雙側髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈，進而引起左髂靜脈血流動力學改變[2]。偶爾，低分叉的腹主動脈、扭曲的左髂總動脈、腰骶部或盆腔內腫瘤、異位腎臟等壓迫髂靜脈也是髂靜脈狹窄的原因[3]。當髂靜脈嚴重狹窄或閉塞時，可導致下肢靜脈壓升高和血液回流不暢造成急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。DVT 最嚴重的并發癥是血栓脫落引起能危及患者生命的肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）；DVT 如果得不到有效的治療，可進一步發展為深靜脈血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）。據文獻[4]報道，IVCS 是 DVT 治療后發生 PTS 的 4 個獨立危險因素之一。由髂靜脈狹窄或閉塞引起的下肢靜脈血栓形成，單純的藥物治療和溶栓不能取得良好的效果，所以只有解除了髂靜脈的狹窄，使下肢靜脈血流回流暢通，才能從根本上解決下肢靜脈性疾病，所以髂靜脈狹窄或閉塞的引起血液回流障礙的解決尤為重要。近幾年，AngioJet 機械血栓抽吸術因其治療 DVT 的明顯優勢日益受到重視[4]。且隨著腔內技術和血管支架的發展，經皮血管支架置入術，正廣泛應用于 IVCS 的治療。筆者回顧性地分析其所在醫院科室支架置入與球囊擴張聯合 AngioJet 機械血栓抽吸術治療 IVCS 合并急性 DVT 患者的臨床資料，其效果理想，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2018 年 6 月期間甘肅省人民醫院血管外科應用支架置入與球囊擴張聯合 AngioJet 機械血栓抽吸術治療急性 DVT 合并髂靜脈狹窄的 57 例患者的臨床資料。其中男 21 例，女 36 例；年齡 30～78 歲、（50.5±14.7）歲；急性 DVT 病程 1～14 d、（9.5±4.2）d；左下肢 42 例，右下肢 15 例；混合型血栓 34 例、中央型 23 例。合并妊娠 1 例，剖宮產術后 2 例，下肢骨折術后 2 例，有腹部手術史 6 例，其余患者無明確誘因。病例入選標準：患者下肢腫脹、疼痛，經血管超聲或下肢靜脈造影明確診斷為 IVCS 合并 DVT 且起病≤14 d 的急性血栓患者。病例排除標準：發病時間>14 d、雙下肢患病者，嚴重心腦血管疾病、腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期以及對造影劑嚴重過敏者。
1.2 治療
1.2.1 術前準備
入院后給予低分子肝素抗凝、活血化瘀藥物行對癥支持治療；術前均進行 CT 和靜脈造影進一步確診疾病。并先在超聲引導下穿刺患肢腘靜脈（用于術中連接吸栓導管）并置入 6F 管鞘。
1.2.2 手術過程
① 下腔靜脈濾器置入術：患者仰臥于數字減影血管造影手術臺上，常規消毒腹股溝區并行局部浸潤麻醉，經健側股靜脈置入 5F 導管鞘，在超滑導絲引導下，將 5F 豬尾導管送至下腔靜脈遠端造影，明確下腔靜脈內有無血栓及雙腎靜脈開口位置，然后在超滑導絲引導下送入 6F 濾器輸送鞘，于腎靜脈開口下方下腔靜脈內置入先健臨時濾器（Aegisy，先健公司）。術后再次造影決定是否取出濾器：如濾器下方無大量漂浮血栓則手術完成后取出濾器，反之需在術后口服抗凝藥 2 周后再次造影，根據造影的結果決定是否需要永久放置濾器。② AngioJet 機械血栓抽吸術：通過原有的 6F 鞘管置入導絲，導入 6F AngioJet 血栓噴射導管（Boston 科技公司，美國），使用尿激酶 20×104 U（溶于 250 mL 生理鹽水中），通過噴射方式行血栓內溶栓，隨后等待并監測生命體征 15 min。15 min 后，將吸栓導管模式改為抽吸模式，噴射液改為肝素生理鹽水（普通肝素 100 mg 融人生理鹽水 500 mL），用抽吸導管緩慢進行血栓內抽吸，從距離血栓 1 cm 處開始抽吸，上行、下行及內外側多角度對管腔內血栓做抽吸處理，順血流放向，導管前進/后退的速度為 1～2 mm/s，抽吸時間控制在 480 s 內（如血栓未完全閉塞則控制在 240 s 內），對于腘靜脈以下的血栓則不再處理，術后口服抗凝藥治療。吸栓過程中密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛、寒戰等不適以及血氧飽和度和心率、血壓變化情況。③ 支架置入術：根據血管造影來判斷髂靜脈的狹窄程度，先用不同直徑（8～12 mm）球囊從小到大擴張髂靜脈，注意觀察狹窄段有無彈性回縮，可重復 2～3 次。對于髂靜脈狹窄率<50%，球囊擴張后血管彈性回縮<1/3 者，選用單純球囊擴張。在球囊擴張后，出現血管彈性縮>1/3 或髂靜脈狹窄>50%，則需要行髂靜脈支架置入術。選擇與正常血管直徑等徑支架（支架直徑 10～12 mm），支架長度需完全覆蓋病變段，且兩端超過病變段至少 5 mm。支架近端進入下腔靜脈不超過 5 mm；支架遠端盡量避免封堵髂內靜脈，不進入髂外靜脈。放置支架時，定位要準確，以妨無法解除髂靜脈受壓或者引起對側髂靜脈回流障礙。如果需要置入多枚支架，支架之間應至少重疊 1.5 cm，確保支架重疊的部位沒有縫隙和移位，以減少支架內血栓的形成，支架置入后行常規球囊擴張。患者完成手術后對股靜脈和腘靜脈穿刺點先進行加壓止血，在確認穿刺點無出血后進行加壓包扎 8 h。圖 1 示典型病例的血管腔內治療。
圖1
示典型病例的血管腔內治療
a：見髂股靜脈血栓形成并伴髂靜脈嚴重狹窄；b：Angiojet 抽吸血栓；c：髂靜脈置入支架后完全通暢
1.2.3 術后治療
術后囑患者口服利伐沙班（20 mg）與阿司匹林 100 mg 進行抗凝和彈力襪支持治療 6 個月，以預防 PTS 發生和支架內血栓復發，并監測國際標準化比率（international normalized ratio，INR）使其維持在 2～3 之間。
1.2.4 隨訪
患者術后 12 個月內在門診隨訪，通過下肢靜脈彩超以及根據患者的癥狀、體征及 Villalta 評分標準評估 PTS 的發生，通過下肢靜脈造影評估髂靜脈的通暢率（血栓形成或再次狹窄）。
1.3 觀察指標與判定標準
測量術前及術后患健側膝下 15 cm 肢體周徑差的變化；觀察術中和術后并發癥的發生；評估血栓清除率[5]: 血栓清除率>95% 為 Ⅲ級；血栓清除率 50%～95%為Ⅱ級；血栓清除率<50% 為Ⅰ級。依據 Villalta 評分標準[6]將 PTS 分為 4 級：Villalta 評分 0～4 分為正常，當 Villalta 評分≥5 分時，可以診斷為 PTS；② Villalta 評分為 5～9 分系輕度 PTS；③ Villalta 評分為 10～14 分系中度 PTS；④ Villalta 評分≥15 分為重度 PTS。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用百分率（%）表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
57 例患者均順利完成手術，手術時間（3.0±1.2）h，術中及術后無肺栓塞和大出血發生，有 37 例患者出現一過性血紅蛋白尿，術后第 2 天基本恢復（進行充分的水化和堿化治療）。根據治療后的術中造影結果顯示：血栓清除率達 Ⅲ 級 48 例（84.2%）、達 Ⅱ級 9 例（15.8%）。57 例患者行球囊擴張+支架置入（Wallstent）治療后，與術前患健側膝下 15 cm 肢體周徑差比較 ［（5.8±1.7）cm］，術后 2 天患健側膝下 15 cm 肢體周徑差縮小 ［（3.7±1.0）cm］，P<0.001。
2.2 隨訪結果
術后 57 例患者行門診隨訪，隨訪時間 12 個月，有 8 例（14.0%）患者隨訪時自訴癥狀較術后加重或出現了新的癥狀，發生了 PTS（Villalta 評分≥5 分），根據 Villalta 評分，其中 6 例患者為輕度 PTS，2 例患者為中度 PTS，無重度 PTS 的發生。通過下肢靜脈造影發現有 3 例患者支架內形成新的血栓（患者未遵醫囑進行術后規律的口服抗凝藥物治療），對其進行濾器置入+導管溶栓治療后癥狀好轉；有 2 例出現支架內再次狹窄（>50%），對狹窄的支架再次進行了單純的球囊擴張治療。其術后 12 個月總體通暢率為 86.0%（49/57）。
3 討論
3.1 髂靜脈壓迫綜合征的發病機制及其診斷
1957 年，May 等[2]在 22%的尸體中發現了右髂總動脈壓迫左髂總靜脈這種解剖異常，由于長期的壓迫導致彈性蛋白和膠原蛋白與細胞內膜增生進而引起髂靜脈狹窄，導致其前后直徑變窄而橫向加寬。髂靜脈直徑的縮小可以導致下肢靜脈回流停滯促進血栓的形成，反過來血栓的形成加重髂靜脈狹窄[6-7]。左髂靜脈受壓存在于 1/3 的普通人群中[7-8]。一項研究[3]納入了 1 046 例髂股靜脈血栓形成的患者，發現 46% 的患者存在髂靜脈受壓而導致的狹窄。對于 IVCS 的診斷包括血管多普勒超聲、CT、MRI 以及 DSA 下血管造影。超聲可有效檢出髂靜脈狹窄，髂靜脈超聲成功顯示率可達 95%以上[7,9]，與靜脈造影結果比較，超聲具有較高的靈敏度、特異度和準確度，可以作為重要的篩選手段，其直接征象包括髂總靜脈受前方右側髂總動脈及后方腰椎的壓迫，管腔狹窄，管腔減少>50%；受壓狹窄處及遠心端可以繼發血栓形成[7,10]。CT 掃描速度快、檢查方便、結果可靠。CT 下的表現包括直接征象及間接征象，表現為髂靜脈前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有側支血管；繼發血栓時血管腔內可見充盈缺損征象；髂靜脈完全閉塞時對比劑不能充填，對側髂靜脈相對增粗[8,11]。MRI 檢查時軟組織空間分辨力高于其他方法，可以發現造成髂靜脈狹窄的其他病因，能夠顯示血管壓迫和阻塞部位以及側支血管，但狹窄處血流加速或湍流會引起信號減弱或消失，從而導致髂靜脈狹窄程度被明顯夸大[9]。DSA 可以直接顯示受壓的髂靜脈及其阻塞度和周圍側支循環情況，并且能夠檢測髂靜脈內的壓力梯度。DSA 征象包括受壓段髂靜脈橫徑增寬、不同程度的局限性顯影密度降低、充盈缺損、造影劑中斷和周圍側支循環代償性擴張等。造影劑排空延遲也提示髂靜脈回流不暢。DSA 也是最廣泛使用的確定血管內治療的診斷手段[12-13]。
3.2 髂靜脈壓迫綜合征的治療
回顧性和前瞻性的研究[14-16]都表明，血管內治療是治療 IVCS 合并 DVT 的首選方法，而血管內支架置入術被認為是解決髂靜脈狹窄的有效方法。第一個提出血管內治療髂靜脈狹窄的是 Berger 等人[17]。有研究[17-18]表明，支架置入術后的一期通暢率為 84.2%，二期通暢率為 94.7%。閱讀相關文獻[19]發現 30% 的患者第一次腔內治療后需要第二次干預而且時間多發生在首次術后的 56 d 內；也有研究[20]表明，在支架置入治療 IVCS 術后發生支架內形成血栓的概率為 5%～10%。本研究中置入支架后 12 個月的通暢率為 86.0%，由于隨訪時間較短，未統計二期通暢率。有研究[13-14]表明，患者需要二次干預的主要原因為：① 術后支架內或放置支架的遠端靜脈形成血栓，筆者認為其由患者術后沒有充分抗凝或抗凝藥物的量不足造成。② 支架內狹窄，其可以由支架內再次發生血栓或首次放置時支架未完全撐開造成，所以應該在放置支架后進行常規的球囊擴張。③ 支架移位，對于長段髂股靜脈病變需要置入 2 枚或 2 枚以上的支架時，應該保證 2 個支架重疊 2 mm 以上。本組病例使用 Wallstent 支架，該支架適用于外周靜脈疾病的治療，由美國 Boston Scientific 公司生產，該支架是一款編織型的閉環自膨式鈷鉻合金支架，具有柔順性、順應性、高度顯影性和自膨性，釋放 50% 時仍可被回收的特點而被廣泛應用于髂靜脈疾病的治療。
3.3 急性下肢深靜脈血栓的治療
對于急性下肢 DVT 的治療關鍵是有效和快速清除血栓、降低對靜脈瓣膜功能和靜脈內皮的損傷、減少治療的并發癥和 PTS 的發生。AngioJet 機械吸栓系統主要利用導管腔內高速流動的液體產生導管周圍的低壓區，將血栓在負壓下吸入導管內，血栓被高速水流擊碎后隨之排至體外。其優勢在于能夠在短時間內清除血栓主干，解除靜脈梗阻，減少尿激酶的使用量及出血風險，且存在溶栓絕對禁忌的患者亦可使用[21-22]。本組 57 患者血栓清除率達 Ⅲ級 48 例（84.2%），術中及術后無肺栓塞和大出血發生。研究表明，導管接觸溶栓和藥物聯合機械清除血栓術治療 DVT 的效果相似，但藥物聯合機械清除血栓治療 DVT 時 PTS 的發生率較低[23]。本研究對接受 AngioJet 機械血栓抽吸治療的急性 DVT 患者的隨訪中有 8 例（14.0%）患者發展為 PTS，其中 6 例患者為輕度 PTS，2 例患者為中度 PTS，無重度 PTS 的發生。其發生率低于一般水平[24]。結合二次治療過程的影像和超聲檢查，筆者認為患者術后髂靜脈的通暢性、髂股靜脈殘余的血栓量和不規律的抗凝治療是 PTS 發生的原因。
綜上，支架置入聯合 AngioJet 機械血栓抽吸術治療 IVCS 合并急性 DVT 是一種微創、安全和高效的治療方法。
本研究的不足之處是為回顧性研究且隨訪時間較短，將來應該進行前瞻性對照研究，以進一步評估該治療方法的有效性和安全性。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究的所有作者無利益沖突。
作者貢獻聲明：曹萬軍負責論文撰寫；陳泉指導手術及修改論文；溫世奇、李安強、董方和牛啟兵協助完成手術；史浩及孫萬里協助完成手術及收集病例。
倫理聲明：本研究得到甘肅省人民醫院倫理委員會的批準，審批文號：2019-177。
髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是髂靜脈受壓引起下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1]。髂動脈與髂靜脈的解剖關系是 IVCS 產生的基礎，右髂總動脈于雙側髂總靜脈匯合點水平跨越左髂總靜脈，進而引起左髂靜脈血流動力學改變[2]。偶爾，低分叉的腹主動脈、扭曲的左髂總動脈、腰骶部或盆腔內腫瘤、異位腎臟等壓迫髂靜脈也是髂靜脈狹窄的原因[3]。當髂靜脈嚴重狹窄或閉塞時，可導致下肢靜脈壓升高和血液回流不暢造成急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。DVT 最嚴重的并發癥是血栓脫落引起能危及患者生命的肺栓塞（pulmonary Embolism，PE）；DVT 如果得不到有效的治療，可進一步發展為深靜脈血栓形成后綜合征（post thrombotic syndrome，PTS）。據文獻[4]報道，IVCS 是 DVT 治療后發生 PTS 的 4 個獨立危險因素之一。由髂靜脈狹窄或閉塞引起的下肢靜脈血栓形成，單純的藥物治療和溶栓不能取得良好的效果，所以只有解除了髂靜脈的狹窄，使下肢靜脈血流回流暢通，才能從根本上解決下肢靜脈性疾病，所以髂靜脈狹窄或閉塞的引起血液回流障礙的解決尤為重要。近幾年，AngioJet 機械血栓抽吸術因其治療 DVT 的明顯優勢日益受到重視[4]。且隨著腔內技術和血管支架的發展，經皮血管支架置入術，正廣泛應用于 IVCS 的治療。筆者回顧性地分析其所在醫院科室支架置入與球囊擴張聯合 AngioJet 機械血栓抽吸術治療 IVCS 合并急性 DVT 患者的臨床資料，其效果理想，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 6 月至 2018 年 6 月期間甘肅省人民醫院血管外科應用支架置入與球囊擴張聯合 AngioJet 機械血栓抽吸術治療急性 DVT 合并髂靜脈狹窄的 57 例患者的臨床資料。其中男 21 例，女 36 例；年齡 30～78 歲、（50.5±14.7）歲；急性 DVT 病程 1～14 d、（9.5±4.2）d；左下肢 42 例，右下肢 15 例；混合型血栓 34 例、中央型 23 例。合并妊娠 1 例，剖宮產術后 2 例，下肢骨折術后 2 例，有腹部手術史 6 例，其余患者無明確誘因。病例入選標準：患者下肢腫脹、疼痛，經血管超聲或下肢靜脈造影明確診斷為 IVCS 合并 DVT 且起病≤14 d 的急性血栓患者。病例排除標準：發病時間>14 d、雙下肢患病者，嚴重心腦血管疾病、腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期以及對造影劑嚴重過敏者。
1.2 治療
1.2.1 術前準備
入院后給予低分子肝素抗凝、活血化瘀藥物行對癥支持治療；術前均進行 CT 和靜脈造影進一步確診疾病。并先在超聲引導下穿刺患肢腘靜脈（用于術中連接吸栓導管）并置入 6F 管鞘。
1.2.2 手術過程
① 下腔靜脈濾器置入術：患者仰臥于數字減影血管造影手術臺上，常規消毒腹股溝區并行局部浸潤麻醉，經健側股靜脈置入 5F 導管鞘，在超滑導絲引導下，將 5F 豬尾導管送至下腔靜脈遠端造影，明確下腔靜脈內有無血栓及雙腎靜脈開口位置，然后在超滑導絲引導下送入 6F 濾器輸送鞘，于腎靜脈開口下方下腔靜脈內置入先健臨時濾器（Aegisy，先健公司）。術后再次造影決定是否取出濾器：如濾器下方無大量漂浮血栓則手術完成后取出濾器，反之需在術后口服抗凝藥 2 周后再次造影，根據造影的結果決定是否需要永久放置濾器。② AngioJet 機械血栓抽吸術：通過原有的 6F 鞘管置入導絲，導入 6F AngioJet 血栓噴射導管（Boston 科技公司，美國），使用尿激酶 20×104 U（溶于 250 mL 生理鹽水中），通過噴射方式行血栓內溶栓，隨后等待并監測生命體征 15 min。15 min 后，將吸栓導管模式改為抽吸模式，噴射液改為肝素生理鹽水（普通肝素 100 mg 融人生理鹽水 500 mL），用抽吸導管緩慢進行血栓內抽吸，從距離血栓 1 cm 處開始抽吸，上行、下行及內外側多角度對管腔內血栓做抽吸處理，順血流放向，導管前進/后退的速度為 1～2 mm/s，抽吸時間控制在 480 s 內（如血栓未完全閉塞則控制在 240 s 內），對于腘靜脈以下的血栓則不再處理，術后口服抗凝藥治療。吸栓過程中密切觀察患者有無呼吸困難、胸痛、寒戰等不適以及血氧飽和度和心率、血壓變化情況。③ 支架置入術：根據血管造影來判斷髂靜脈的狹窄程度，先用不同直徑（8～12 mm）球囊從小到大擴張髂靜脈，注意觀察狹窄段有無彈性回縮，可重復 2～3 次。對于髂靜脈狹窄率<50%，球囊擴張后血管彈性回縮<1/3 者，選用單純球囊擴張。在球囊擴張后，出現血管彈性縮>1/3 或髂靜脈狹窄>50%，則需要行髂靜脈支架置入術。選擇與正常血管直徑等徑支架（支架直徑 10～12 mm），支架長度需完全覆蓋病變段，且兩端超過病變段至少 5 mm。支架近端進入下腔靜脈不超過 5 mm；支架遠端盡量避免封堵髂內靜脈，不進入髂外靜脈。放置支架時，定位要準確，以妨無法解除髂靜脈受壓或者引起對側髂靜脈回流障礙。如果需要置入多枚支架，支架之間應至少重疊 1.5 cm，確保支架重疊的部位沒有縫隙和移位，以減少支架內血栓的形成，支架置入后行常規球囊擴張。患者完成手術后對股靜脈和腘靜脈穿刺點先進行加壓止血，在確認穿刺點無出血后進行加壓包扎 8 h。圖 1 示典型病例的血管腔內治療。
圖1
示典型病例的血管腔內治療
a：見髂股靜脈血栓形成并伴髂靜脈嚴重狹窄；b：Angiojet 抽吸血栓；c：髂靜脈置入支架后完全通暢
1.2.3 術后治療
術后囑患者口服利伐沙班（20 mg）與阿司匹林 100 mg 進行抗凝和彈力襪支持治療 6 個月，以預防 PTS 發生和支架內血栓復發，并監測國際標準化比率（international normalized ratio，INR）使其維持在 2～3 之間。
1.2.4 隨訪
患者術后 12 個月內在門診隨訪，通過下肢靜脈彩超以及根據患者的癥狀、體征及 Villalta 評分標準評估 PTS 的發生，通過下肢靜脈造影評估髂靜脈的通暢率（血栓形成或再次狹窄）。
1.3 觀察指標與判定標準
測量術前及術后患健側膝下 15 cm 肢體周徑差的變化；觀察術中和術后并發癥的發生；評估血栓清除率[5]: 血栓清除率>95% 為 Ⅲ級；血栓清除率 50%～95%為Ⅱ級；血栓清除率<50% 為Ⅰ級。依據 Villalta 評分標準[6]將 PTS 分為 4 級：Villalta 評分 0～4 分為正常，當 Villalta 評分≥5 分時，可以診斷為 PTS；② Villalta 評分為 5～9 分系輕度 PTS；③ Villalta 評分為 10～14 分系中度 PTS；④ Villalta 評分≥15 分為重度 PTS。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料采用百分率（%）表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
57 例患者均順利完成手術，手術時間（3.0±1.2）h，術中及術后無肺栓塞和大出血發生，有 37 例患者出現一過性血紅蛋白尿，術后第 2 天基本恢復（進行充分的水化和堿化治療）。根據治療后的術中造影結果顯示：血栓清除率達 Ⅲ 級 48 例（84.2%）、達 Ⅱ級 9 例（15.8%）。57 例患者行球囊擴張+支架置入（Wallstent）治療后，與術前患健側膝下 15 cm 肢體周徑差比較 ［（5.8±1.7）cm］，術后 2 天患健側膝下 15 cm 肢體周徑差縮小 ［（3.7±1.0）cm］，P<0.001。
2.2 隨訪結果
術后 57 例患者行門診隨訪，隨訪時間 12 個月，有 8 例（14.0%）患者隨訪時自訴癥狀較術后加重或出現了新的癥狀，發生了 PTS（Villalta 評分≥5 分），根據 Villalta 評分，其中 6 例患者為輕度 PTS，2 例患者為中度 PTS，無重度 PTS 的發生。通過下肢靜脈造影發現有 3 例患者支架內形成新的血栓（患者未遵醫囑進行術后規律的口服抗凝藥物治療），對其進行濾器置入+導管溶栓治療后癥狀好轉；有 2 例出現支架內再次狹窄（>50%），對狹窄的支架再次進行了單純的球囊擴張治療。其術后 12 個月總體通暢率為 86.0%（49/57）。
3 討論
3.1 髂靜脈壓迫綜合征的發病機制及其診斷
1957 年，May 等[2]在 22%的尸體中發現了右髂總動脈壓迫左髂總靜脈這種解剖異常，由于長期的壓迫導致彈性蛋白和膠原蛋白與細胞內膜增生進而引起髂靜脈狹窄，導致其前后直徑變窄而橫向加寬。髂靜脈直徑的縮小可以導致下肢靜脈回流停滯促進血栓的形成，反過來血栓的形成加重髂靜脈狹窄[6-7]。左髂靜脈受壓存在于 1/3 的普通人群中[7-8]。一項研究[3]納入了 1 046 例髂股靜脈血栓形成的患者，發現 46% 的患者存在髂靜脈受壓而導致的狹窄。對于 IVCS 的診斷包括血管多普勒超聲、CT、MRI 以及 DSA 下血管造影。超聲可有效檢出髂靜脈狹窄，髂靜脈超聲成功顯示率可達 95%以上[7,9]，與靜脈造影結果比較，超聲具有較高的靈敏度、特異度和準確度，可以作為重要的篩選手段，其直接征象包括髂總靜脈受前方右側髂總動脈及后方腰椎的壓迫，管腔狹窄，管腔減少>50%；受壓狹窄處及遠心端可以繼發血栓形成[7,10]。CT 掃描速度快、檢查方便、結果可靠。CT 下的表現包括直接征象及間接征象，表現為髂靜脈前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有側支血管；繼發血栓時血管腔內可見充盈缺損征象；髂靜脈完全閉塞時對比劑不能充填，對側髂靜脈相對增粗[8,11]。MRI 檢查時軟組織空間分辨力高于其他方法，可以發現造成髂靜脈狹窄的其他病因，能夠顯示血管壓迫和阻塞部位以及側支血管，但狹窄處血流加速或湍流會引起信號減弱或消失，從而導致髂靜脈狹窄程度被明顯夸大[9]。DSA 可以直接顯示受壓的髂靜脈及其阻塞度和周圍側支循環情況，并且能夠檢測髂靜脈內的壓力梯度。DSA 征象包括受壓段髂靜脈橫徑增寬、不同程度的局限性顯影密度降低、充盈缺損、造影劑中斷和周圍側支循環代償性擴張等。造影劑排空延遲也提示髂靜脈回流不暢。DSA 也是最廣泛使用的確定血管內治療的診斷手段[12-13]。
3.2 髂靜脈壓迫綜合征的治療
回顧性和前瞻性的研究[14-16]都表明，血管內治療是治療 IVCS 合并 DVT 的首選方法，而血管內支架置入術被認為是解決髂靜脈狹窄的有效方法。第一個提出血管內治療髂靜脈狹窄的是 Berger 等人[17]。有研究[17-18]表明，支架置入術后的一期通暢率為 84.2%，二期通暢率為 94.7%。閱讀相關文獻[19]發現 30% 的患者第一次腔內治療后需要第二次干預而且時間多發生在首次術后的 56 d 內；也有研究[20]表明，在支架置入治療 IVCS 術后發生支架內形成血栓的概率為 5%～10%。本研究中置入支架后 12 個月的通暢率為 86.0%，由于隨訪時間較短，未統計二期通暢率。有研究[13-14]表明，患者需要二次干預的主要原因為：① 術后支架內或放置支架的遠端靜脈形成血栓，筆者認為其由患者術后沒有充分抗凝或抗凝藥物的量不足造成。② 支架內狹窄，其可以由支架內再次發生血栓或首次放置時支架未完全撐開造成，所以應該在放置支架后進行常規的球囊擴張。③ 支架移位，對于長段髂股靜脈病變需要置入 2 枚或 2 枚以上的支架時，應該保證 2 個支架重疊 2 mm 以上。本組病例使用 Wallstent 支架，該支架適用于外周靜脈疾病的治療，由美國 Boston Scientific 公司生產，該支架是一款編織型的閉環自膨式鈷鉻合金支架，具有柔順性、順應性、高度顯影性和自膨性，釋放 50% 時仍可被回收的特點而被廣泛應用于髂靜脈疾病的治療。
3.3 急性下肢深靜脈血栓的治療
對于急性下肢 DVT 的治療關鍵是有效和快速清除血栓、降低對靜脈瓣膜功能和靜脈內皮的損傷、減少治療的并發癥和 PTS 的發生。AngioJet 機械吸栓系統主要利用導管腔內高速流動的液體產生導管周圍的低壓區，將血栓在負壓下吸入導管內，血栓被高速水流擊碎后隨之排至體外。其優勢在于能夠在短時間內清除血栓主干，解除靜脈梗阻，減少尿激酶的使用量及出血風險，且存在溶栓絕對禁忌的患者亦可使用[21-22]。本組 57 患者血栓清除率達 Ⅲ級 48 例（84.2%），術中及術后無肺栓塞和大出血發生。研究表明，導管接觸溶栓和藥物聯合機械清除血栓術治療 DVT 的效果相似，但藥物聯合機械清除血栓治療 DVT 時 PTS 的發生率較低[23]。本研究對接受 AngioJet 機械血栓抽吸治療的急性 DVT 患者的隨訪中有 8 例（14.0%）患者發展為 PTS，其中 6 例患者為輕度 PTS，2 例患者為中度 PTS，無重度 PTS 的發生。其發生率低于一般水平[24]。結合二次治療過程的影像和超聲檢查，筆者認為患者術后髂靜脈的通暢性、髂股靜脈殘余的血栓量和不規律的抗凝治療是 PTS 發生的原因。
綜上，支架置入聯合 AngioJet 機械血栓抽吸術治療 IVCS 合并急性 DVT 是一種微創、安全和高效的治療方法。
本研究的不足之處是為回顧性研究且隨訪時間較短，將來應該進行前瞻性對照研究，以進一步評估該治療方法的有效性和安全性。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究的所有作者無利益沖突。
作者貢獻聲明：曹萬軍負責論文撰寫；陳泉指導手術及修改論文；溫世奇、李安強、董方和牛啟兵協助完成手術；史浩及孫萬里協助完成手術及收集病例。
倫理聲明：本研究得到甘肅省人民醫院倫理委員會的批準，審批文號：2019-177。
