引用本文： 季加孚, 季科. 食管胃結合部腺癌外科治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1021-1024. doi: 10.7507/1007-9424.201906113 復制
近 30 年來的相關臨床數據[1-3]顯示，食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發病率在包括我國在內的亞洲國家呈增高趨勢，而食管下段鱗狀細胞癌的發病率呈下降趨勢。在歐洲地區 AEG 發病率上升的現象表現更加突出，且以 Siewert Ⅰ型 AEG 為主[4-6]。縱觀全球的胃癌發病率中 AEG 發病比例超過 50%，遠高于中遠端胃癌，其原因可能歸結于目前幽門螺旋桿菌根治性治療的廣泛普及和應用、胃食管反流病的高發、過度肥胖、飲食等相關因素[1-3]。目前，關于 AEG 的分型、分期、治療方式等均存在比較大的爭議，筆者現對這些不同的理論及觀點做一梳理。
1 AEG 的概念和分型
根據 AJCC 頒布的第 8 版 TNM 分期標準定義，AEG 泛指發生于食管胃解剖交界線上下約 5 cm 范圍內的腺癌。目前，食管胃結合部癌的分型主要有 Nishi 分型和 Siewert 分型兩種。
Nishi 分型是由日本學者 Mitsumasa Nishi 于 1973 年提出，也稱為日本分型，定義為腫瘤中心位于食管胃交界線上下 2 cm 范圍內的惡性腫瘤，根據腫瘤中心與食管胃結合部的關系分為 5 型，包括 E、EG、E=G、GE、G。該分型未區分腺癌和鱗癌，且因日本鱗癌發病率較其他國家偏高，所以除在日本國內使用外，其國際影響力較小。
德國慕尼黑大學 Siewert 等[7]在 1987 年對 AEG 提出了 Siewert 分型，主要針對于腫瘤中心位于食管胃結合部上下 5 cm 范圍內的腺癌，分為 3 型：Ⅰ型，腫瘤中心位于齒狀線上 1～5 cm 范圍；Ⅱ型，腫瘤中心位于齒狀線上 1 cm 到齒狀線下 2 cm 范圍內；Ⅲ型，腫瘤中心則位于齒狀線下 2～5 cm。該分型于 1998 年由國際食管疾病學會（International Society for Disease of The Esophagus，ISDE）和國際胃癌協會（International Gastric Cancer Association，IGCA）通過并確定為 AEG 的 Siewert 分型[8]。目前，Siewert 分型被學術界廣泛接受并成為主流的分型方法[8-10]。
2 AEG 的分期系統
目前尚未公布一套完全獨立、完整的針對于 AEG 的 TNM 分期系統。
日本神奈川癌癥中心[11]招募了 163 例 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者，對其分別按照 AJCC 第 7 版食管癌及胃癌 TNM 分期標準分期后進行研究，結果顯示，若按食管癌 TNM 分期標準，Ⅱ型與Ⅲ型 AEG 患者的生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.204）；若按照胃癌 TNM 分期標準，Ⅱ型與Ⅲ型 AEG 患者的生存曲線比較差異有統計學意義（P=0.019）且提示預后風險隨著分期增加而逐漸增高；同時，若按照胃癌 TNM 分期標準進行分期，ⅢA 期、ⅢB 期及ⅢC 期患者的 5 年生存率分別為 52.0%、43.4% 和 33.9%，結果顯示，其較按食管癌 TNM 分期標準（69.0%、100% 和 38.9%）更為合理。結果提示，AJCC 第 7 版胃癌 TNM 分期系統更適合 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG。然而也有一項來自德國的研究[12]認為，由于 AEG 的生物學特性異于食管癌及胃癌，因此，AJCC 第 7 版食管癌和胃癌 TNM 分期系統均不適用于 AEG。
AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系統對 AEG 的分期進行了重新歸類：對于腫瘤中心位于食管胃結合部下 2 cm 內并累及食管胃結合部采用食管癌 TNM 分期；對于腫瘤中心位于食管胃結合部下2 cm 內并未累及食管胃結合部或腫瘤中心距食管胃結合部下 2 cm 以上并累及食管胃結合部，建議采用胃癌 TNM 分期。
3 AEG 的內鏡治療
根據《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014 年 4 月·長沙）》 [13]，內鏡下黏膜剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）可作為早期 AEG（侵犯深度定義為 T1a 期）的重要治療手段，因早期 AEG 淋巴結轉移率低，無需常規行淋巴結清掃便可達到很好的治療效果。腫瘤直徑≤2 cm 的分化型腺癌未合并潰瘍者為 ESD 及 EMR 的絕對適應證。但此類患者往往患有 Barrett 食管，可通過內鏡下消融治療[14]。
4 AEG 的外科治療
目前，AEG 的主要治療方式是根治性手術切除，其原則是，在保證手術安全的前提下，完全切除原發病灶和徹底清掃存在轉移可能的區域淋巴結。對于手術路徑、淋巴結清掃范圍、手術切除范圍、消化道重建甚至包括手術方式選擇眾多，目前尚無統一的標準。
4.1 手術入路的選擇
常用的 AEG 手術入路包括經胸、經腹及胸腹聯合。根據我國發布的《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018 年版）》 [15]推薦：Siewert Ⅰ型 AEG 選擇經胸入路；Siewert Ⅱ型的手術路徑尚存爭議；Siewert Ⅲ型選擇經腹食管裂孔路徑。
對于 Siewert Ⅰ型 AEG，由于其生物學行為和淋巴結轉移方式與遠端食管癌比較相似，分期按照食管癌 TNM 分期系統，因此，認為應該按照食管癌的手術原則選擇經胸入路[16]。
日本 JCOG9502 臨床研究[17-18]將侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者（Siewert Ⅱ和 Siewert Ⅲ型）隨機分為經腹食管裂孔入路組和左側胸腹聯合切口入路組，結果顯示，左側胸腹聯合切口入路組術后肺炎的發生率明顯高于經腹食管裂孔入路組（13% 比 4%，P=0.048），而2組 5 年總生存期（P=0.970）及無病生存期（P=0.892）和 10 年總生存期（P=0.060）和無病生存期（P=0.215）比較差異均無統計學意義；亞組分析結果顯示，Siewert Ⅲ型 AEG 患者選擇經腹食管裂孔入路有生存獲益（P=0.050）。因此，該研究團隊建議，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者采用經腹食管裂孔入路，同時對于侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者應該避免采用左側胸腹聯合切口入路，因其入路導致的并發癥及病死率明顯升高，無生存改善。
4.2 淋巴結清掃
淋巴結轉移作為 AEG 主要的轉移途徑，可向上至縱隔，向下至腹腔，是影響患者生存率及預后的重要因素。因此，AEG 根治性切除術不僅要求明確食管及胃的切除范圍，更要求合理的淋巴結清掃范圍。
不同 Siewert 分型 AEG 的淋巴結轉移規律也不近相同。Feith 等[19]通過研究發現，Siewert Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型 AEG 的縱隔淋巴結轉移率分別為 65%、12% 和 6%。類似的結果也同樣在意大利 Pedrazzani 等[20]的一項回顧性研究中得到驗證，其研究還表明，Siewert Ⅰ型 AEG 的腹腔淋巴結轉移率低于 Siewert Ⅱ型 AEG，Siewert Ⅲ型 AEG 的腹腔淋巴結轉移率最高。
根據 AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系統，Siewert Ⅰ型 AEG 淋巴結分組分期按照食管癌分期處理，包括縱隔、賁門周圍、胃小彎側和胃左動脈周圍的淋巴結；Siewert Ⅱ型 AEG 淋巴結分組分期按照食管癌分期處理，但目前對于其淋巴結清掃范圍爭議較大，多數學者認為應行腹腔 D2 淋巴結清掃術，若腫瘤累及食管>2 cm 應進一步行下縱隔淋巴結清掃；Siewert Ⅲ型 AEG 淋巴結分組分期按照胃癌分期處理，行腹腔 D2 淋巴結清掃術。
日本應慶義塾大學醫學院 Kitagawa[21]在第 13 屆世界胃癌大會（IGCC）報告了最新關于食管胃結合部癌各組淋巴結轉移率及治療效果的前瞻性臨床研究結果，該研究納入 363 例食管胃結合部癌患者（Nishi 分型），結果顯示，累及食管 0～1 cm、1.1～2.0 cm、2.1～3.0 cm、3.1～4.0 cm 及≥4.0 cm 的癌，其第 110 組淋巴結轉移率分別為 0.9%、6.4%、10.8%、20.8% 和 28.6%，因此，建議腫瘤累及食管<2.0 cm 者常規清掃第 1、2、3a、7、8a、9、11p、19 及 20 組淋巴結；腫瘤累及食管 2.1～4.0 cm 者還需常規清掃第 110 組淋巴結且建議采用經腹食管裂孔入路；腫瘤累及食管≥4.0 cm 者建議采用右胸入路并且還需清掃第 106recR、107、108、109、110、111 及 112 組淋巴結。同時對于腫瘤直徑>6 cm 的食管胃結合部癌其第 16a2 組淋巴結轉移率為 12.5%，建議清掃。
4.3 食管和胃切除的范圍
有多項研究[22-23]總結得出，AEG 手術的切緣陽性率與食管切除長度呈顯著負相關；食管安全切緣距離目前各國標準不同，如我國多以 5 cm、日本和歐洲則以 3 cm 為安全切緣距離。
AEG 胃切除范圍應根據 Siewert 分型和腫瘤的分期（腫瘤大小、浸潤深度）進行確定。根據我國《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018 年版）》 [15]建議：Siewert Ⅰ型 AEG 行經胸食管切除+近端胃大部切除術，但是 Siewert Ⅱ型 AEG 行近端胃切除術還是全胃切除術目前尚無定論，對于 Siewert Ⅲ型 AEG 建議行全胃切除術。我國劉英俊等[24]進行的一項 meta 分析結果顯示，近端胃切除與全胃切除術后的總并發癥發病率比較差異無統計學意義，但是全胃切除術后的吻合口狹窄和反流性食管炎的發生率較近端胃切除術后明顯降低（P<0.05）。然而也有一項國際多中心研究[25]通過對全胃切除和近端胃切除術后長期生存質量進行分析后得出，近端胃切除術后患者的體質量減輕、腹瀉、傾倒綜合征等發生率及癥狀程度均優于全胃切除術后患者。日本第 14 版胃癌規約[26]指出，Siewert Ⅱ型和 Siewert Ⅲ型 AEG 標準均應采取全胃切除術式，除早期 AEG（T1N0 期）且可保留 1/2 以上殘胃的病例。因此建議，對于早期 Siewert Ⅱ型 AEG 或腫瘤直徑<4 cm 的 Siewert Ⅱ型 AEG 患者可行近端胃切除術，對于分期較晚的 Siewert Ⅱ型及全部 Siewert Ⅲ型 AEG 患者則均應采取全胃切除術。
4.4 消化道重建
AEG 消化道重建分為兩大類：近端胃切除術后消化道重建和全胃切除術后消化道重建。
4.4.1 AEG 近端胃切除術后消化道重建
目前 AEG 近端胃切除術后常用的重建方式包括食管殘胃直接吻合法、間置空腸法和雙通路法。近端胃切除后食管與殘胃吻合操作相對簡單且符合消化道生理結構，術后營養狀況優于行全胃切除術患者，但因吻合口張力大，術后吻合口漏和反流的發生率明顯增高，如何降低近端胃切除術后反流性食管炎的發生率是臨床研究的熱點。雙通路吻合，即行食管空腸 Roux-en-Y 吻合后，將食管空腸吻合口以下約 10 cm 左右的空腸和殘胃斷端行端側吻合，具有降低術后反流發生率的作用。2016 年 Muraoka 等[27]報道全腹腔鏡下近端胃切除術行食管胃雙肌瓣吻合，該方法利用殘胃的肌瓣包裹下段食管，通過增加壓力達到抗反流的作用，但該研究者認為應注意避免肌瓣張力過大而帶來的吻合口狹窄的可能。另外，全腹腔鏡下近端胃切除術后吻合方式還包括 Side overlap 吻合。
4.4.2 AEG 全胃切除術后消化道重建
AEG 全胃切除術后常用的重建方式包括食管空腸 Roux-en-Y 吻合、間置空腸法和雙通路法。日本第 3 版胃癌治療指南已將食管空腸 Roux-en-Y 吻合術作為 Siewert Ⅱ型、Ⅲ型 AEG 的標準手術方式。但是 Roux-en-Y 吻合方式因為減少有效腸段而導致術后傾倒綜合征的發生率增加，因此，為減緩食物排空速度、避免食物不通過十二指腸引起的消化不良，間置空腸法及雙通路法也被采納應用。
總之，目前消化道重建方式眾多，需根據患者自身情況選擇合適的術式。各種術式的遠期療效仍然需要高級別的研究證據證實其有效性。
5 小結
AEG 因其生物學特征異于食管癌和胃癌，已作為一類獨立的疾病分類出來，因此其治療方法也是與食管癌和胃癌有著明顯的不同。目前國際公認的 AEG 分型為 Siewert 分型。
對于不同 Siewert 分型 AEG 分期方法、手術切除范圍、淋巴結清掃范圍及消化道重建方式都存在爭議。Siewert Ⅰ型 AEG 認為 TNM 分期、手術切除范圍、淋巴結清掃范圍可參照食管癌進行治療。Siewert Ⅱ型 AEG 目前存在爭議最大，在分期上，對于腫瘤中心位于食管胃結合部下 2 cm 以內并累及食管胃結合部采用食管癌 TNM 分期，而對于腫瘤中心位于食管胃結合部下 2 cm 以內并未累及食管胃結合部或腫瘤中心距食管胃結合部下 2 cm 以上并累及食管胃結合部，建議采用胃癌 TNM 分期，手術方式建議選擇經腹食管裂孔入路；T1 期及任何 T 分期且腫瘤直徑<4 cm 的 AEG 患者可行近端胃切除術，T2～T4 分期且腫瘤直徑≥4 cm 的 AEG 患者則需行全胃切除術；淋巴結清掃除了行腹腔 D2 淋巴結清掃外還需評估是否清掃下縱隔淋巴結。Siewert Ⅲ型 AEG 按照胃癌 TNM 分期進行治療。
對于 AEG 術后消化道重建，認為無論何種方式均需要遵循消化道重建的一般原則：① 吻合的安全性；② 最大程度保存消化道的生理連續性；③ 最大程度減少術后并發癥（反流性食管炎、反流性胃炎等）；④ 消化道重建后的存貯功能。
不同的 Siewert 分型 AEG 其預后也不盡相同，有研究者[19]認為，Siewert Ⅰ型預后最好，Siewert Ⅱ型次之，Siewert Ⅲ型最差。
手術治療目前是 AEG 的主要治療手段，與此同時，腹腔鏡和機器人手術系統的應用作為 AEG 的治療手段也在不斷地成熟和普及。但是由于 AEG 特殊的生物學行為導致其診治需要涉及不同專業領域的參與，包括胃腸外科、胸外科、影像科、內鏡中心、病理科等。為解決目前 AEG 在治療上存在的眾多爭議和問題，今后需要開展多中心臨床研究以及多學科協作，共同制定診療方案，這將是 AEG 今后的主要診療模式。
近 30 年來的相關臨床數據[1-3]顯示，食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發病率在包括我國在內的亞洲國家呈增高趨勢，而食管下段鱗狀細胞癌的發病率呈下降趨勢。在歐洲地區 AEG 發病率上升的現象表現更加突出，且以 Siewert Ⅰ型 AEG 為主[4-6]。縱觀全球的胃癌發病率中 AEG 發病比例超過 50%，遠高于中遠端胃癌，其原因可能歸結于目前幽門螺旋桿菌根治性治療的廣泛普及和應用、胃食管反流病的高發、過度肥胖、飲食等相關因素[1-3]。目前，關于 AEG 的分型、分期、治療方式等均存在比較大的爭議，筆者現對這些不同的理論及觀點做一梳理。
1 AEG 的概念和分型
根據 AJCC 頒布的第 8 版 TNM 分期標準定義，AEG 泛指發生于食管胃解剖交界線上下約 5 cm 范圍內的腺癌。目前，食管胃結合部癌的分型主要有 Nishi 分型和 Siewert 分型兩種。
Nishi 分型是由日本學者 Mitsumasa Nishi 于 1973 年提出，也稱為日本分型，定義為腫瘤中心位于食管胃交界線上下 2 cm 范圍內的惡性腫瘤，根據腫瘤中心與食管胃結合部的關系分為 5 型，包括 E、EG、E=G、GE、G。該分型未區分腺癌和鱗癌，且因日本鱗癌發病率較其他國家偏高，所以除在日本國內使用外，其國際影響力較小。
德國慕尼黑大學 Siewert 等[7]在 1987 年對 AEG 提出了 Siewert 分型，主要針對于腫瘤中心位于食管胃結合部上下 5 cm 范圍內的腺癌，分為 3 型：Ⅰ型，腫瘤中心位于齒狀線上 1～5 cm 范圍；Ⅱ型，腫瘤中心位于齒狀線上 1 cm 到齒狀線下 2 cm 范圍內；Ⅲ型，腫瘤中心則位于齒狀線下 2～5 cm。該分型于 1998 年由國際食管疾病學會（International Society for Disease of The Esophagus，ISDE）和國際胃癌協會（International Gastric Cancer Association，IGCA）通過并確定為 AEG 的 Siewert 分型[8]。目前，Siewert 分型被學術界廣泛接受并成為主流的分型方法[8-10]。
2 AEG 的分期系統
目前尚未公布一套完全獨立、完整的針對于 AEG 的 TNM 分期系統。
日本神奈川癌癥中心[11]招募了 163 例 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者，對其分別按照 AJCC 第 7 版食管癌及胃癌 TNM 分期標準分期后進行研究，結果顯示，若按食管癌 TNM 分期標準，Ⅱ型與Ⅲ型 AEG 患者的生存曲線比較差異無統計學意義（P=0.204）；若按照胃癌 TNM 分期標準，Ⅱ型與Ⅲ型 AEG 患者的生存曲線比較差異有統計學意義（P=0.019）且提示預后風險隨著分期增加而逐漸增高；同時，若按照胃癌 TNM 分期標準進行分期，ⅢA 期、ⅢB 期及ⅢC 期患者的 5 年生存率分別為 52.0%、43.4% 和 33.9%，結果顯示，其較按食管癌 TNM 分期標準（69.0%、100% 和 38.9%）更為合理。結果提示，AJCC 第 7 版胃癌 TNM 分期系統更適合 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG。然而也有一項來自德國的研究[12]認為，由于 AEG 的生物學特性異于食管癌及胃癌，因此，AJCC 第 7 版食管癌和胃癌 TNM 分期系統均不適用于 AEG。
AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系統對 AEG 的分期進行了重新歸類：對于腫瘤中心位于食管胃結合部下 2 cm 內并累及食管胃結合部采用食管癌 TNM 分期；對于腫瘤中心位于食管胃結合部下2 cm 內并未累及食管胃結合部或腫瘤中心距食管胃結合部下 2 cm 以上并累及食管胃結合部，建議采用胃癌 TNM 分期。
3 AEG 的內鏡治療
根據《中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見（2014 年 4 月·長沙）》 [13]，內鏡下黏膜剝脫術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）可作為早期 AEG（侵犯深度定義為 T1a 期）的重要治療手段，因早期 AEG 淋巴結轉移率低，無需常規行淋巴結清掃便可達到很好的治療效果。腫瘤直徑≤2 cm 的分化型腺癌未合并潰瘍者為 ESD 及 EMR 的絕對適應證。但此類患者往往患有 Barrett 食管，可通過內鏡下消融治療[14]。
4 AEG 的外科治療
目前，AEG 的主要治療方式是根治性手術切除，其原則是，在保證手術安全的前提下，完全切除原發病灶和徹底清掃存在轉移可能的區域淋巴結。對于手術路徑、淋巴結清掃范圍、手術切除范圍、消化道重建甚至包括手術方式選擇眾多，目前尚無統一的標準。
4.1 手術入路的選擇
常用的 AEG 手術入路包括經胸、經腹及胸腹聯合。根據我國發布的《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018 年版）》 [15]推薦：Siewert Ⅰ型 AEG 選擇經胸入路；Siewert Ⅱ型的手術路徑尚存爭議；Siewert Ⅲ型選擇經腹食管裂孔路徑。
對于 Siewert Ⅰ型 AEG，由于其生物學行為和淋巴結轉移方式與遠端食管癌比較相似，分期按照食管癌 TNM 分期系統，因此，認為應該按照食管癌的手術原則選擇經胸入路[16]。
日本 JCOG9502 臨床研究[17-18]將侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者（Siewert Ⅱ和 Siewert Ⅲ型）隨機分為經腹食管裂孔入路組和左側胸腹聯合切口入路組，結果顯示，左側胸腹聯合切口入路組術后肺炎的發生率明顯高于經腹食管裂孔入路組（13% 比 4%，P=0.048），而2組 5 年總生存期（P=0.970）及無病生存期（P=0.892）和 10 年總生存期（P=0.060）和無病生存期（P=0.215）比較差異均無統計學意義；亞組分析結果顯示，Siewert Ⅲ型 AEG 患者選擇經腹食管裂孔入路有生存獲益（P=0.050）。因此，該研究團隊建議，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者采用經腹食管裂孔入路，同時對于侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者應該避免采用左側胸腹聯合切口入路，因其入路導致的并發癥及病死率明顯升高，無生存改善。
4.2 淋巴結清掃
淋巴結轉移作為 AEG 主要的轉移途徑，可向上至縱隔，向下至腹腔，是影響患者生存率及預后的重要因素。因此，AEG 根治性切除術不僅要求明確食管及胃的切除范圍，更要求合理的淋巴結清掃范圍。
不同 Siewert 分型 AEG 的淋巴結轉移規律也不近相同。Feith 等[19]通過研究發現，Siewert Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型 AEG 的縱隔淋巴結轉移率分別為 65%、12% 和 6%。類似的結果也同樣在意大利 Pedrazzani 等[20]的一項回顧性研究中得到驗證，其研究還表明，Siewert Ⅰ型 AEG 的腹腔淋巴結轉移率低于 Siewert Ⅱ型 AEG，Siewert Ⅲ型 AEG 的腹腔淋巴結轉移率最高。
根據 AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系統，Siewert Ⅰ型 AEG 淋巴結分組分期按照食管癌分期處理，包括縱隔、賁門周圍、胃小彎側和胃左動脈周圍的淋巴結；Siewert Ⅱ型 AEG 淋巴結分組分期按照食管癌分期處理，但目前對于其淋巴結清掃范圍爭議較大，多數學者認為應行腹腔 D2 淋巴結清掃術，若腫瘤累及食管>2 cm 應進一步行下縱隔淋巴結清掃；Siewert Ⅲ型 AEG 淋巴結分組分期按照胃癌分期處理，行腹腔 D2 淋巴結清掃術。
日本應慶義塾大學醫學院 Kitagawa[21]在第 13 屆世界胃癌大會（IGCC）報告了最新關于食管胃結合部癌各組淋巴結轉移率及治療效果的前瞻性臨床研究結果，該研究納入 363 例食管胃結合部癌患者（Nishi 分型），結果顯示，累及食管 0～1 cm、1.1～2.0 cm、2.1～3.0 cm、3.1～4.0 cm 及≥4.0 cm 的癌，其第 110 組淋巴結轉移率分別為 0.9%、6.4%、10.8%、20.8% 和 28.6%，因此，建議腫瘤累及食管<2.0 cm 者常規清掃第 1、2、3a、7、8a、9、11p、19 及 20 組淋巴結；腫瘤累及食管 2.1～4.0 cm 者還需常規清掃第 110 組淋巴結且建議采用經腹食管裂孔入路；腫瘤累及食管≥4.0 cm 者建議采用右胸入路并且還需清掃第 106recR、107、108、109、110、111 及 112 組淋巴結。同時對于腫瘤直徑>6 cm 的食管胃結合部癌其第 16a2 組淋巴結轉移率為 12.5%，建議清掃。
4.3 食管和胃切除的范圍
有多項研究[22-23]總結得出，AEG 手術的切緣陽性率與食管切除長度呈顯著負相關；食管安全切緣距離目前各國標準不同，如我國多以 5 cm、日本和歐洲則以 3 cm 為安全切緣距離。
AEG 胃切除范圍應根據 Siewert 分型和腫瘤的分期（腫瘤大小、浸潤深度）進行確定。根據我國《食管胃結合部腺癌外科治療中國專家共識（2018 年版）》 [15]建議：Siewert Ⅰ型 AEG 行經胸食管切除+近端胃大部切除術，但是 Siewert Ⅱ型 AEG 行近端胃切除術還是全胃切除術目前尚無定論，對于 Siewert Ⅲ型 AEG 建議行全胃切除術。我國劉英俊等[24]進行的一項 meta 分析結果顯示，近端胃切除與全胃切除術后的總并發癥發病率比較差異無統計學意義，但是全胃切除術后的吻合口狹窄和反流性食管炎的發生率較近端胃切除術后明顯降低（P<0.05）。然而也有一項國際多中心研究[25]通過對全胃切除和近端胃切除術后長期生存質量進行分析后得出，近端胃切除術后患者的體質量減輕、腹瀉、傾倒綜合征等發生率及癥狀程度均優于全胃切除術后患者。日本第 14 版胃癌規約[26]指出，Siewert Ⅱ型和 Siewert Ⅲ型 AEG 標準均應采取全胃切除術式，除早期 AEG（T1N0 期）且可保留 1/2 以上殘胃的病例。因此建議，對于早期 Siewert Ⅱ型 AEG 或腫瘤直徑<4 cm 的 Siewert Ⅱ型 AEG 患者可行近端胃切除術，對于分期較晚的 Siewert Ⅱ型及全部 Siewert Ⅲ型 AEG 患者則均應采取全胃切除術。
4.4 消化道重建
AEG 消化道重建分為兩大類：近端胃切除術后消化道重建和全胃切除術后消化道重建。
4.4.1 AEG 近端胃切除術后消化道重建
目前 AEG 近端胃切除術后常用的重建方式包括食管殘胃直接吻合法、間置空腸法和雙通路法。近端胃切除后食管與殘胃吻合操作相對簡單且符合消化道生理結構，術后營養狀況優于行全胃切除術患者，但因吻合口張力大，術后吻合口漏和反流的發生率明顯增高，如何降低近端胃切除術后反流性食管炎的發生率是臨床研究的熱點。雙通路吻合，即行食管空腸 Roux-en-Y 吻合后，將食管空腸吻合口以下約 10 cm 左右的空腸和殘胃斷端行端側吻合，具有降低術后反流發生率的作用。2016 年 Muraoka 等[27]報道全腹腔鏡下近端胃切除術行食管胃雙肌瓣吻合，該方法利用殘胃的肌瓣包裹下段食管，通過增加壓力達到抗反流的作用，但該研究者認為應注意避免肌瓣張力過大而帶來的吻合口狹窄的可能。另外，全腹腔鏡下近端胃切除術后吻合方式還包括 Side overlap 吻合。
4.4.2 AEG 全胃切除術后消化道重建
AEG 全胃切除術后常用的重建方式包括食管空腸 Roux-en-Y 吻合、間置空腸法和雙通路法。日本第 3 版胃癌治療指南已將食管空腸 Roux-en-Y 吻合術作為 Siewert Ⅱ型、Ⅲ型 AEG 的標準手術方式。但是 Roux-en-Y 吻合方式因為減少有效腸段而導致術后傾倒綜合征的發生率增加，因此，為減緩食物排空速度、避免食物不通過十二指腸引起的消化不良，間置空腸法及雙通路法也被采納應用。
總之，目前消化道重建方式眾多，需根據患者自身情況選擇合適的術式。各種術式的遠期療效仍然需要高級別的研究證據證實其有效性。
5 小結
AEG 因其生物學特征異于食管癌和胃癌，已作為一類獨立的疾病分類出來，因此其治療方法也是與食管癌和胃癌有著明顯的不同。目前國際公認的 AEG 分型為 Siewert 分型。
對于不同 Siewert 分型 AEG 分期方法、手術切除范圍、淋巴結清掃范圍及消化道重建方式都存在爭議。Siewert Ⅰ型 AEG 認為 TNM 分期、手術切除范圍、淋巴結清掃范圍可參照食管癌進行治療。Siewert Ⅱ型 AEG 目前存在爭議最大，在分期上，對于腫瘤中心位于食管胃結合部下 2 cm 以內并累及食管胃結合部采用食管癌 TNM 分期，而對于腫瘤中心位于食管胃結合部下 2 cm 以內并未累及食管胃結合部或腫瘤中心距食管胃結合部下 2 cm 以上并累及食管胃結合部，建議采用胃癌 TNM 分期，手術方式建議選擇經腹食管裂孔入路；T1 期及任何 T 分期且腫瘤直徑<4 cm 的 AEG 患者可行近端胃切除術，T2～T4 分期且腫瘤直徑≥4 cm 的 AEG 患者則需行全胃切除術；淋巴結清掃除了行腹腔 D2 淋巴結清掃外還需評估是否清掃下縱隔淋巴結。Siewert Ⅲ型 AEG 按照胃癌 TNM 分期進行治療。
對于 AEG 術后消化道重建，認為無論何種方式均需要遵循消化道重建的一般原則：① 吻合的安全性；② 最大程度保存消化道的生理連續性；③ 最大程度減少術后并發癥（反流性食管炎、反流性胃炎等）；④ 消化道重建后的存貯功能。
不同的 Siewert 分型 AEG 其預后也不盡相同，有研究者[19]認為，Siewert Ⅰ型預后最好，Siewert Ⅱ型次之，Siewert Ⅲ型最差。
手術治療目前是 AEG 的主要治療手段，與此同時，腹腔鏡和機器人手術系統的應用作為 AEG 的治療手段也在不斷地成熟和普及。但是由于 AEG 特殊的生物學行為導致其診治需要涉及不同專業領域的參與，包括胃腸外科、胸外科、影像科、內鏡中心、病理科等。為解決目前 AEG 在治療上存在的眾多爭議和問題，今后需要開展多中心臨床研究以及多學科協作，共同制定診療方案，這將是 AEG 今后的主要診療模式。