引用本文： 張震, 蘇妍卓, 李暢, 孫立波. 胃腸吻合術聯合術后化療治療不能根治切除伴幽門梗阻的進展期胃癌. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1342-1345. doi: 10.7507/1007-9424.201905117 復制
胃癌是我國發病率最高的消化道惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌，5 年生存率不足 20%[1]。多數病例就診時已屬于進展期[2]，幽門梗阻是進展期胃癌的嚴重并發癥，并發的營養不良會嚴重影響患者的進一步治療，甚至威脅生命[3]。以 D2 根治手術為主的外科手術是治療胃癌的主要手段[4-5]。擴大胃癌根治術聯合臟器切除的胃癌根治術的療效目前尚存在爭議[6-7]。對于無法經手術完整切除的如腹膜轉移、肝轉移、局部浸潤嚴重或已出現遠處轉移的晚期胃癌患者，在沒有更有效的臨床治療方法和措施的前提下，延長患者生命及改善患者生存質量已成為治療的主要目的。對于進展期胃癌，化療聯合營養支持可以顯著延長患者的生存期[8-9]。因此，對于惡性幽門梗阻的首要治療措施為緩解梗阻狀態，然后再進行化療是一項重要的治療措施。本研究旨在探討不可切除伴幽門梗阻的進展期胃癌行胃腸吻合后再行化療的臨床效果。
1 資料和方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準為：① 胃鏡檢查及腹部 CT 掃描結果顯示伴有不同程度的幽門梗阻，病理學活檢結果為胃癌。② 腫瘤局部組織浸潤嚴重，難以根治性切除。③ 出現遠處轉移、手術無法完整切除者。④ 所施行的手術為胃-空腸吻合術。排除標準為：① 由胰腺、膽管等幽門臨近部位的腫瘤引起的幽門梗阻者。② 術后所施行的化療方案為非奧沙利鉑聯合國產 S1（SOX）者或雖然為 SOX 方案化療，但化療周期不足 3 周期者。
1.2 臨床資料
根據上述病例納入和排除標準，選取了吉林大學中日聯誼醫院 2012 年 1 月至 2015 年 3 月期間收治的伴幽門梗阻進展期胃癌患者共 37 例，其中男 24 例，女 13 例；年齡 32～84 歲，平均年齡 64 歲。TNM 分期Ⅲ期 14 例，Ⅳ期 23 例。不可切除的原因按出現頻率分別是相鄰器官嚴重浸潤（31 例）、淋巴結轉移（25 例）、癌性腹水（20 例）、肝轉移（5 例）和肺轉移（2 例）。
1.3 手術方法
本組患者均行手術治療，經術中探查明確原發腫瘤已無法根治切除，故未予處理，僅采用 Roux-en-Y 方式行胃腸吻合術：距 Treitz 韌帶 15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸向上提起與腫瘤未侵襲的胃行吻合術，距此吻合口以下 30 cm 空腸與空腸行端側吻合。
1.4 術后化療方案
術后胃腸功能恢復后 2 周開始 SOX 方案的化療。具體實施方案為：化療第 1 天，奧沙利鉑注射液（深圳海王藥業）130 mg/m2，靜脈滴注 3 h；化療第 2～15 天，S-1（維康達，山東新時代藥業）80 mg/m2、2 次/d，餐后口服。21 d 為 1 個療程，療程間隔 2 周。完成 3 周期化療后復查纖維電子胃鏡、腹部超聲、CT 檢查等，對比評估化療前后各項檢查結果。
1.5 化療效果判定標準及隨訪
化療療效依據實體瘤療效評價標準（RECIST）[10]進行判定，分為完全緩解（CR）、局部緩解（PR）、病情穩定（SD）及疾病進展（PD），并以臨床反應率 ［RR，RR=（CR+PR）/可衡量的病例數×100%］ 評價指標進行最終判定。化療期間定期監測患者的造血功能、肝腎功能、胃腸道反應及相關不良事件。通過電話隨訪，生存期以第 1 次入院到最后隨訪時間或患者死亡時間為止計算。
1.6 其他觀察指標
手術前和手術后 4 周時按胃出口梗阻評分系統（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[11]進行評分，檢測體質量指數（BMI）、血紅蛋白及白蛋白水平。
1.7 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計學軟件處理相關數據。患者的 GOOSS 評分和 BMI 的計量資料采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術前后各項指標比較結果
本組患者手術前和手術后 4 周時的 GOOSS 評分、BMI、血紅蛋白及白蛋白水平檢測結果見表 1。由表 1 可見：術后 4 周時的 GOOSS 評分、血紅蛋白及白蛋白水平均較術前有明顯改善，其差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
37 例患者手術前及術后 4 周時各項指標比較（
）
2.2 化療效果
本組 37 例患者中無 CR 病例，PR 23 例，SD 11 例，PD 3 例，RR 為 62.2%。
2.3 化療前后胃原發灶和轉移淋巴結的變化
手術前所有患者均經胃鏡及腹部 CT 檢查發現胃內腫瘤原發灶并經病理學檢查明確診斷，僅行胃腸吻合術，術后 1 個月開始化療，經 3 個周期的 SOX 方案治療后再次復查胃鏡及腹部 CT。其結果顯示：化療后腫瘤病灶縮小 23 例（62.2%），縮小程度 20%～50% 不等（圖 1a–1d），腫瘤病灶無明顯變化 11 例（29.7%），腫瘤病灶較前增大者 3 例（8.1%），增大程度 10%～530% 不等。化療前經腹部超聲及腹部 CT 檢查發現伴有腹腔淋巴結腫大者 25 例，術后經 3 周期 SOX 方案化療后淋巴結縮小或消失者 17 例（68.0%），6 例（24.0%）無明顯變化，2 例（8.0%）患者淋巴結增大。
圖1
示化療前后腫瘤原發灶大小的變化
a、b：示胃鏡檢查同一患者化療前的腫瘤病灶（a，白箭）及化療后縮小的腫瘤病灶（b，白箭）；c、d：示 CT 掃描檢查同一患者化療前的腫瘤病灶（c，白箭）及化療后縮小的腫瘤病灶（d，白箭）
2.4 化療前后腹水量的變化
化療前經腹部超聲及螺旋 CT 檢查發現有腹水者 20 例（54.1%），化療后腹水減少甚至消失者 17 例（85.0%），腹水未見明顯變化者 3 例（15.0%），無腹水增多者。
2.5 化療的不良反應
本組病例均出現不同程度的化療毒性反應和不良反應，但無危及生命的嚴重不良反應，均為Ⅰ～Ⅱ級，主要包括白細胞減少癥 28 例（75.7%），厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀 25 例（67.6%），肝腎功能損傷 13 例（35.1%），周圍神經病變 23 例（62.1%）。
2.6 生存情況
本組 37 例患者中獲訪 35 例，隨訪率為 94.6 %；隨訪終止時間 2017 年 9 月 30 日，隨訪時間 6～30 個月，平均 17.8 個月。本組患者生存時間 6～30 個月，中位生存時間 11.6 個月。
3 討論
本研究通過對 37 例不能根治性切除合并幽門梗阻的進展期胃癌行胃腸吻合后輔助化療，通過改善患者的營養狀態，對化療的順利進行提供了保障，生存質量得到改善的同時，沒有增加并發癥。取得了較好的治療效果。
對于不能根治性切除的胃癌合并幽門梗阻，緩解梗阻的主要方法是胃腸吻合和支架治療[12-13]。支架治療簡單，費用少，但支架脫落比例較高，需要再次治療[14]。胃腸吻合費用稍高，但風險可控，術后患者生活質量提高。本研究僅選擇了胃腸吻合治療患者為研究對象，手術無嚴重并發癥，術后營養狀態明顯改善，為化療提供了保證。化療有效率為 60.2%，平均生存期 11.6 個月，有 2 例生存 2 年以上，化療不良反應可控制。62.2% 的原發灶和 68.0% 的轉移淋巴結化療后顯著縮小，生存期延長至 2 年以上，提示胃腸吻合輔助化療能使多數患者受益，值得進一步研究。
在營養狀況改善以后，本組病例均順利完成了化療，有效率達 60.2%，與文獻[15-16]報道結果類似。良好的營養狀態是化療的基本保證，合并幽門梗阻的進展期胃癌，治療前患者多有營養狀況下降，難以耐受常規的化療打擊[17-19]，因此，改善營養狀況是治療該類患者的首要問題。對于沒有發生梗阻的不可切除的進展期胃癌，新輔助化療后可有效降低分期，而得以再手術治療[17]。
以 D2 根治術為主要治療手段輔以術后輔助化療是進展期胃癌的主要治療方法[18-19]。對于不能根治性切除的進展期胃癌，姑息性外科切除手術增加了手術風險，并且不能有效地延長患者的生存期，因而不再被廣大外科醫生所采用[20-22]。姑息性胃腸吻合或支架治療后輔助化療是目前治療合并幽門梗阻的進展期胃癌的主要手段。因胃腸吻合術可以顯著改善患者的生存質量，為化療提供營養基礎，對延長生存期有益，該方法已被廣泛采用[22-23]。對于化療后顯著改善分期的病例，做進一步手術根治是否有助于延長生存期有待于進一步研究。該研究屬于回顧性研究，病例數有限，結果和結論難免存在偏差，因而有關研究結果還需要進一步的臨床前瞻性對照研究來證實。
綜上，本研究結果提示，對于不能根治性切除且合并幽門梗阻的進展期胃癌，行姑息性的胃腸吻合術后聯合化療可獲得較滿意的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張震負責論文寫作，文獻查新；蘇妍卓和李暢負責手術操作助手；孫立波負責研究設計，論文修改，手術操作。
倫理聲明：本研究通過了吉林大學中日聯誼醫院醫學倫理委員會的批準（審批文號：2011-001）。
胃癌是我國發病率最高的消化道惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌，5 年生存率不足 20%[1]。多數病例就診時已屬于進展期[2]，幽門梗阻是進展期胃癌的嚴重并發癥，并發的營養不良會嚴重影響患者的進一步治療，甚至威脅生命[3]。以 D2 根治手術為主的外科手術是治療胃癌的主要手段[4-5]。擴大胃癌根治術聯合臟器切除的胃癌根治術的療效目前尚存在爭議[6-7]。對于無法經手術完整切除的如腹膜轉移、肝轉移、局部浸潤嚴重或已出現遠處轉移的晚期胃癌患者，在沒有更有效的臨床治療方法和措施的前提下，延長患者生命及改善患者生存質量已成為治療的主要目的。對于進展期胃癌，化療聯合營養支持可以顯著延長患者的生存期[8-9]。因此，對于惡性幽門梗阻的首要治療措施為緩解梗阻狀態，然后再進行化療是一項重要的治療措施。本研究旨在探討不可切除伴幽門梗阻的進展期胃癌行胃腸吻合后再行化療的臨床效果。
1 資料和方法
1.1 病例納入標準和排除標準
納入標準為：① 胃鏡檢查及腹部 CT 掃描結果顯示伴有不同程度的幽門梗阻，病理學活檢結果為胃癌。② 腫瘤局部組織浸潤嚴重，難以根治性切除。③ 出現遠處轉移、手術無法完整切除者。④ 所施行的手術為胃-空腸吻合術。排除標準為：① 由胰腺、膽管等幽門臨近部位的腫瘤引起的幽門梗阻者。② 術后所施行的化療方案為非奧沙利鉑聯合國產 S1（SOX）者或雖然為 SOX 方案化療，但化療周期不足 3 周期者。
1.2 臨床資料
根據上述病例納入和排除標準，選取了吉林大學中日聯誼醫院 2012 年 1 月至 2015 年 3 月期間收治的伴幽門梗阻進展期胃癌患者共 37 例，其中男 24 例，女 13 例；年齡 32～84 歲，平均年齡 64 歲。TNM 分期Ⅲ期 14 例，Ⅳ期 23 例。不可切除的原因按出現頻率分別是相鄰器官嚴重浸潤（31 例）、淋巴結轉移（25 例）、癌性腹水（20 例）、肝轉移（5 例）和肺轉移（2 例）。
1.3 手術方法
本組患者均行手術治療，經術中探查明確原發腫瘤已無法根治切除，故未予處理，僅采用 Roux-en-Y 方式行胃腸吻合術：距 Treitz 韌帶 15 cm 處切斷空腸，將遠端空腸向上提起與腫瘤未侵襲的胃行吻合術，距此吻合口以下 30 cm 空腸與空腸行端側吻合。
1.4 術后化療方案
術后胃腸功能恢復后 2 周開始 SOX 方案的化療。具體實施方案為：化療第 1 天，奧沙利鉑注射液（深圳海王藥業）130 mg/m2，靜脈滴注 3 h；化療第 2～15 天，S-1（維康達，山東新時代藥業）80 mg/m2、2 次/d，餐后口服。21 d 為 1 個療程，療程間隔 2 周。完成 3 周期化療后復查纖維電子胃鏡、腹部超聲、CT 檢查等，對比評估化療前后各項檢查結果。
1.5 化療效果判定標準及隨訪
化療療效依據實體瘤療效評價標準（RECIST）[10]進行判定，分為完全緩解（CR）、局部緩解（PR）、病情穩定（SD）及疾病進展（PD），并以臨床反應率 ［RR，RR=（CR+PR）/可衡量的病例數×100%］ 評價指標進行最終判定。化療期間定期監測患者的造血功能、肝腎功能、胃腸道反應及相關不良事件。通過電話隨訪，生存期以第 1 次入院到最后隨訪時間或患者死亡時間為止計算。
1.6 其他觀察指標
手術前和手術后 4 周時按胃出口梗阻評分系統（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[11]進行評分，檢測體質量指數（BMI）、血紅蛋白及白蛋白水平。
1.7 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計學軟件處理相關數據。患者的 GOOSS 評分和 BMI 的計量資料采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 手術前后各項指標比較結果
本組患者手術前和手術后 4 周時的 GOOSS 評分、BMI、血紅蛋白及白蛋白水平檢測結果見表 1。由表 1 可見：術后 4 周時的 GOOSS 評分、血紅蛋白及白蛋白水平均較術前有明顯改善，其差異有統計學意義（P<0.05）。
表1
37 例患者手術前及術后 4 周時各項指標比較（）
2.2 化療效果
本組 37 例患者中無 CR 病例，PR 23 例，SD 11 例，PD 3 例，RR 為 62.2%。
2.3 化療前后胃原發灶和轉移淋巴結的變化
手術前所有患者均經胃鏡及腹部 CT 檢查發現胃內腫瘤原發灶并經病理學檢查明確診斷，僅行胃腸吻合術，術后 1 個月開始化療，經 3 個周期的 SOX 方案治療后再次復查胃鏡及腹部 CT。其結果顯示：化療后腫瘤病灶縮小 23 例（62.2%），縮小程度 20%～50% 不等（圖 1a–1d），腫瘤病灶無明顯變化 11 例（29.7%），腫瘤病灶較前增大者 3 例（8.1%），增大程度 10%～530% 不等。化療前經腹部超聲及腹部 CT 檢查發現伴有腹腔淋巴結腫大者 25 例，術后經 3 周期 SOX 方案化療后淋巴結縮小或消失者 17 例（68.0%），6 例（24.0%）無明顯變化，2 例（8.0%）患者淋巴結增大。
圖1
示化療前后腫瘤原發灶大小的變化
a、b：示胃鏡檢查同一患者化療前的腫瘤病灶（a，白箭）及化療后縮小的腫瘤病灶（b，白箭）；c、d：示 CT 掃描檢查同一患者化療前的腫瘤病灶（c，白箭）及化療后縮小的腫瘤病灶（d，白箭）
2.4 化療前后腹水量的變化
化療前經腹部超聲及螺旋 CT 檢查發現有腹水者 20 例（54.1%），化療后腹水減少甚至消失者 17 例（85.0%），腹水未見明顯變化者 3 例（15.0%），無腹水增多者。
2.5 化療的不良反應
本組病例均出現不同程度的化療毒性反應和不良反應，但無危及生命的嚴重不良反應，均為Ⅰ～Ⅱ級，主要包括白細胞減少癥 28 例（75.7%），厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀 25 例（67.6%），肝腎功能損傷 13 例（35.1%），周圍神經病變 23 例（62.1%）。
2.6 生存情況
本組 37 例患者中獲訪 35 例，隨訪率為 94.6 %；隨訪終止時間 2017 年 9 月 30 日，隨訪時間 6～30 個月，平均 17.8 個月。本組患者生存時間 6～30 個月，中位生存時間 11.6 個月。
3 討論
本研究通過對 37 例不能根治性切除合并幽門梗阻的進展期胃癌行胃腸吻合后輔助化療，通過改善患者的營養狀態，對化療的順利進行提供了保障，生存質量得到改善的同時，沒有增加并發癥。取得了較好的治療效果。
對于不能根治性切除的胃癌合并幽門梗阻，緩解梗阻的主要方法是胃腸吻合和支架治療[12-13]。支架治療簡單，費用少，但支架脫落比例較高，需要再次治療[14]。胃腸吻合費用稍高，但風險可控，術后患者生活質量提高。本研究僅選擇了胃腸吻合治療患者為研究對象，手術無嚴重并發癥，術后營養狀態明顯改善，為化療提供了保證。化療有效率為 60.2%，平均生存期 11.6 個月，有 2 例生存 2 年以上，化療不良反應可控制。62.2% 的原發灶和 68.0% 的轉移淋巴結化療后顯著縮小，生存期延長至 2 年以上，提示胃腸吻合輔助化療能使多數患者受益，值得進一步研究。
在營養狀況改善以后，本組病例均順利完成了化療，有效率達 60.2%，與文獻[15-16]報道結果類似。良好的營養狀態是化療的基本保證，合并幽門梗阻的進展期胃癌，治療前患者多有營養狀況下降，難以耐受常規的化療打擊[17-19]，因此，改善營養狀況是治療該類患者的首要問題。對于沒有發生梗阻的不可切除的進展期胃癌，新輔助化療后可有效降低分期，而得以再手術治療[17]。
以 D2 根治術為主要治療手段輔以術后輔助化療是進展期胃癌的主要治療方法[18-19]。對于不能根治性切除的進展期胃癌，姑息性外科切除手術增加了手術風險，并且不能有效地延長患者的生存期，因而不再被廣大外科醫生所采用[20-22]。姑息性胃腸吻合或支架治療后輔助化療是目前治療合并幽門梗阻的進展期胃癌的主要手段。因胃腸吻合術可以顯著改善患者的生存質量，為化療提供營養基礎，對延長生存期有益，該方法已被廣泛采用[22-23]。對于化療后顯著改善分期的病例，做進一步手術根治是否有助于延長生存期有待于進一步研究。該研究屬于回顧性研究，病例數有限，結果和結論難免存在偏差，因而有關研究結果還需要進一步的臨床前瞻性對照研究來證實。
綜上，本研究結果提示，對于不能根治性切除且合并幽門梗阻的進展期胃癌，行姑息性的胃腸吻合術后聯合化療可獲得較滿意的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張震負責論文寫作，文獻查新；蘇妍卓和李暢負責手術操作助手；孫立波負責研究設計，論文修改，手術操作。
倫理聲明：本研究通過了吉林大學中日聯誼醫院醫學倫理委員會的批準（審批文號：2011-001）。
