引用本文： 趙琳, 藺軍平, 杜恒銳, 張珍珍, 張向東, 張選奮. 聚對二氧環己酮材料在外科領域中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1265-1268. doi: 10.7507/1007-9424.201904086 復制
聚對二氧環己酮（polydioxanone，PDO）是一種無色、透明、可吸收的聚合物，其最初被開發用于閉合傷口的手術縫線。以 PDO 制成的縫線，不論直徑大小都具有高度的柔韌性，且與其他聚合物制成的縫線相比，PDO 縫線的強度保持率更高，降解速度更慢，這些特性與其化學結構有關。PDO 單絲縫線通常在 3 周后失去其初始斷裂強度的 50% 且在 6 個月內被完全吸收[1]。PDO 化學分子結構中醚鍵的存在使其具有優良的靈活性能，并且由于其酯基團濃度較低，可通過水解顯示較慢的降解，從而使其性能維持時間較長。PDO 為半結晶體，主要通過水解途徑降解，水解速率取決于結晶度，由于非晶體區的密度較低，水分子較易進入，所以鏈斷裂首先發生在非結晶區，其次是在結晶區。無論在鏈的哪個位置，酯鍵水解的反應性是相同的，僅取決于水分子的可及性[2-3]。PDO 材料所具備的生物相容性、生物可降解性、生物可吸收性及優于其他聚合物良好的靈活性和較為持久的力學性能，都提示該材料在外科領域應用方面潛力很大。目前已有多項研究發現由 PDO 材料制成的器材已投入外科手術中應用且取得了良好的治療效果。筆者現就當前國內外有關 PDO 材料在普外科、整形外科、藥物遞送等領域應用的研究成果作一綜述。
1 PDO 支架
1.1 用于膽管狹窄或肝臟空腸吻合術后膽汁漏治療
膽管支架分為不可降解及可生物降解，不可降解支架包括塑料支架和自膨脹式金屬支架（有蓋或無蓋），塑料支架首先常見細菌感染、堵塞以及隨后有生物膜和膽汁淤積形成的問題；金屬支架雖然不易堵塞，但是持久放置存在潛在感染的風險，且將其移除較為困難。對于可降解型支架，PDO 是現今被認為適用于人體膽管的唯一可生物降解的材料[4-5]，其除了具有良好的生物相容性外，還具有自清除功能，能有效降低支架堵塞的發生率，且可在 24～48 h 后拔除引流導管，避免長期外部引流對患者造成的不適[6]。目前，自膨脹式 PDO 可生物降解膽管支架是由直徑為 0.340～0.399 mm 的 PDO 纖維單絲編織而成，其類似于金屬支架的圓柱體，由于支架本身透視不顯影且其配置有金屬標記，可用于 X 射線可視化[7]。許多臨床研究[6-9]結果都提示，PDO 可生物降解膽管支架經皮或經內鏡用于治療膽管狹窄或肝臟空腸吻合術后出現的膽汁漏是安全、有效的。上述研究結果提示，利用 PDO 材料制成的支架用于肝膽外科疾病的手術治療有效、可行，可避免傳統不可降解支架的弊端，為患者帶來更安全的治療效果。
1.2 用于腸管狹窄的治療
腸管支架是腸管狹窄患者避免持續腸管擴張或行手術治療的有效選擇。金屬和塑料支架是治療整個胃腸道良性或惡性狹窄的有效方法，然而，這些支架的使用常引起一些并發癥，如支架移位、組織向支架內生長和重復內鏡手術。理想的支架應具備的特點包括：具有較大的直徑、高膨脹率、軸向柔韌性、最佳的傳送系統、抵抗周圍組織向內生長、保持內腔完整性、支架本身不會引起黏膜或實質損傷且不需要重復內鏡檢查來移除。目前，用于內鏡放置的由 PDO 材料制成的腸管支架體驗已有成功的結果，已于 2007 年開始使用。腸管支架組裝在 9.4 mm（28 F）的輸送系統上，支架體直徑范圍為 18～25 mm，完全展開長度為 60～135 mm，支架的兩端和中間點都配有金屬標記，以便在熒光檢查下實現精確的支架定位。植入胃腸道后，支架能保持完整性和維持徑向力不變 6～8 周，支架完全降解的平均時間為 11～12 周[10-11]。結果提示，由 PDO 材料制成的腸管支架所具備的優良性能在腸管狹窄的治療中可發揮重要作用。
2 PDO 材料的囊性包裝用于藥物等的遞送
微米和納米顆粒近似球形，通常由可生物降解聚合物制成，即基于 PDO 材料的聚合物，其可以包封藥物。微米顆粒的直徑范圍為 1～1 000 μm，而納米顆粒大多在 200～800 nm。納米膠束由自組裝的兩親聚合物鏈組成，直徑范圍為 10～100 nm，其特征在于核-殼形態，其中疏水性嵌段構成包裹疏水性藥物分子的內核，親水性嵌段構成周圍的冠狀結構。較大直徑的微米顆粒不僅可以遞送藥物，還可以遞送肽和激素[12-13]。藥物等的釋放速率取決于顆粒的疏水性，即 PDO 鏈的數量。隨著共聚物的降解，疏水性增加，減緩水滲透并因此減緩藥物等的釋放。已有研究[14]表明，若將牛血清白蛋白包封在基于 PDO 鏈結構的材料內以形成微米顆粒，材料所含有的 PDO 鏈數量越多，其疏水性越強，藥物釋放速率越低，載藥力越持久。結果提示，在用于體內藥物遞送且需要對藥物差異性釋放的治療中，由 PDO 材料制成的囊性包裝可能發揮重要作用。
3 PDO 血管過濾器用于預防靜脈血栓栓塞
器械放置和藥物療法是對有靜脈血栓栓塞高風險人群的有效預防策略。對于有抗凝禁忌證的患者可使用下腔靜脈過濾器。常規金屬下腔靜脈過濾器已被證明與不放置過濾器相比可有效地將肺動脈栓塞的發生率降低約 5 倍，但因大多數患者未返回取出過濾器，由長期放置過濾器產生的并發癥如腔靜脈穿透、過濾器斷裂或移位等不容忽視[15-16]。美國食品和藥物管理局建議，在放置下腔靜脈過濾器后 29～54 d，對于已解除有肺動脈栓塞高風險的患者需取出可回收的下腔靜脈過濾器[17-18]。Eggers 等[19-20]將 PDO 縫線置于豬的頸內靜脈和上腔靜脈系統，尸體解剖期間取出的 1 根長 25 mm 的 PDO 縫線在豬體內放置 9 周，經歷血栓期 3 周，縫線拉伸測試結果顯示，在第 9 周時其斷裂載荷為 1.6 kg 或者說其仍具有 21% 的強度保持率；他們還以 PDO 縫線自制了 47 mm（長）× 20 mm（直徑）的過濾器放置在豬的靜脈系統，用體內和體外形成的血栓證明了其在 PDO 過濾器中捕獲和維持血栓直到血栓再吸收的可行性，構成過濾器的大部分（85%）縫線在下腔靜脈壁中降解并在其中被捕獲，而不在循環中釋放。上述研究結果提示，由 PDO 材料制成的用于短期預防的可吸收下腔靜脈過濾器，與金屬下腔靜脈過濾器相比，可在沒有干預的情況下自行降解，從而降低長期使用的潛在不良事件的發生，提示了 PDO 材料是用于預防靜脈血栓栓塞的新型可吸收血管過濾器的強有力候選材料。
4 PDO 縫線用于整形美容的面部提升術
在過去的 20 年中，鋸齒線作為治療面部下垂的微創方式已經引起了人們的關注，其無需全身麻醉，術后恢復時間短（7～10 d），如輕度腫脹、面部不對稱、淤青、皮膚凹陷并發癥少等，一般無需干預均可自行消退，術后產生的效果等同于更具入侵性的美容手術。自 1981 年以來，PDO 線已被用作可吸收縫線材料，該縫線通常在植入體內 8 個月后完全吸收并引起最小的異物反應，但由于該材料可刺激組織膠原蛋白增生和部分真皮基質的恢復，其美容效果可維持 12～15 個月[21-22]。PDO 鋸齒線無需打結，可分為雙向帶刺線和單向帶刺線，前者倒刺在縫線中點改變方向，纖維的幾何結構和表面特征通過影響其摩擦性能，進而影響其在面部提升術中功能的發揮[23-24]。
PDO 材料制成的手術縫線，除了上述不必打結的鋸齒線，還有螺旋線和平滑線，在整形手術中都可使用。PDO 線用于面部提升的術式很多，如沈軍國等[25]將兩種型號線交替埋置以消除單一縫線埋置出現的不平整；夏陽[26]、徐亞紅等[27]將鋸齒線與螺旋線結合使用；曹道明等[28]自創了 U 形懸吊術；Kang 等[29]發明了垂直布線療法，埋線方式多樣，但都起到不同程度的緊致皮膚的作用。PDO 線還可與其他美容產品聯合使用，徐亞紅等[30]、李曾顯等[31]對 PDO 線+玻尿酸注射填充使用的臨床效果進行術后 1 年的隨訪，被治療者對術后效果的滿意度分別為 86.1% 和 78.1%。還有許多學者[29, 32-35]對僅使用 PDO 線進行面部提升的術后隨訪結果顯示，被治療者對手術的滿意度達 89% 以上。通過上述研究結果提示，由 PDO 材料制成的線體在面部提升術的應用中是安全、有效的，并可為追求美觀患者帶來良好的治療體驗。
5 PDO 血管止血夾應用于手術止血
結扎血管是各種手術避免在術中或術后出血的關鍵環節。使用可吸收或不可吸收縫線結扎血管已被認為是止血的標準，但較為費力耗時，諸如電凝、激光氣化、超聲刀等方法也可用于止血。多年來，以金屬血管夾結扎血管是實現止血的常見方式，便于節省時間且易操作，但是金屬血管夾后期永久地保留在組織中并且對計算機斷層（computed tomography，CT）掃描或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描起到干擾作用。而 PDO 材料夾在約 7 個月內可被完全吸收，并可以 360° 環繞血管以增加止血安全性，且材料本身不會對 CT 或 MRI 掃描起到干擾作用，其被認為制作止血夾材料的另一種選擇[36-37]。Hsu[38]開展了針對 PDO 材質止血夾和金屬止血夾可負荷的外力和可負荷的血管內壓力比較的研究，結果顯示，PDO 材質止血夾在承受外力和血管內壓力方面均強于傳統金屬血管夾。結果提示，在對術后需影像學復查患者的手術中，選擇 PDO 材料止血夾更具優勢，不僅有良好的力學性能，且在復查中無干擾作用。
6 小結與展望
PDO 為合成聚合物，其具備應用于醫學領域所需的特點，包括：① 良好的生物相容性和可吸收性；② 較低的摩擦系數；③ 可將細胞或生物分子固定在其中或表面上；④ 易加工和可加工性；⑤ 柔韌性。除了文中所述在 PDO 材料醫學領域的應用，理論上，還可制作藥物涂層支架，將大量的藥物及生物活性介質如化療藥、放療增敏劑及血管生成、增殖及炎癥的介質摻入涂層支架中，雖然該領域仍處于起步階段，但是藥物涂層支架的發展可以為一系列良性或惡性疾病提供高度個性化的靶向治療。盡管 PDO 材料具備許多優點，但仍不排除其自身的隱患，這也是在臨床應用中出現不能得到充分解釋的并發癥的原因，如應用 PDO 可生物降解膽管支架后期患者出現膽管炎、無癥狀的肝酶升高或結石形成，它可能與膽管消化道吻合的環境有關，也可能與隨后的狹窄復發有關。所以 PDO 材料應用于臨床疾病中的治療仍需進一步研究，以評估其真正的臨床可行性、安全性和有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙琳發現對二氧環己酮材料具有良好的生物學性能使其在外科領域中應用，并搜索該材料在醫學范圍領域的相關文獻并進行歸納整合，整理出文章的整體思路，并為文章撰稿人，是本文第一作者；藺軍平提供文獻檢索策略，指導第一作者利用 Mesh 系統進行有效的文獻檢索，為文獻的篩選工作做出很大貢獻；杜恒銳利用其豐富的寫作經驗，對文章進行內容調整和語言潤色，使通篇文章可讀性增加，并對中文摘要的英文翻譯提供指導；張珍珍、張向東分別在涉及整形外科領域的中文、英文文獻中篩選出質量較高的文獻交于第一作者進行歸納整合，為該內容的工作部分提供幫助；張選奮為第一作者導師，把握本文選題的合理性，內容的可靠性，為本文通信作者。
志謝 感謝劉偉東、郭倩倩、王漢峰、喬建雄、葉桐江、鄭博文、秦永紅對第一作者學習文獻的鼓勵和支持。
聚對二氧環己酮（polydioxanone，PDO）是一種無色、透明、可吸收的聚合物，其最初被開發用于閉合傷口的手術縫線。以 PDO 制成的縫線，不論直徑大小都具有高度的柔韌性，且與其他聚合物制成的縫線相比，PDO 縫線的強度保持率更高，降解速度更慢，這些特性與其化學結構有關。PDO 單絲縫線通常在 3 周后失去其初始斷裂強度的 50% 且在 6 個月內被完全吸收[1]。PDO 化學分子結構中醚鍵的存在使其具有優良的靈活性能，并且由于其酯基團濃度較低，可通過水解顯示較慢的降解，從而使其性能維持時間較長。PDO 為半結晶體，主要通過水解途徑降解，水解速率取決于結晶度，由于非晶體區的密度較低，水分子較易進入，所以鏈斷裂首先發生在非結晶區，其次是在結晶區。無論在鏈的哪個位置，酯鍵水解的反應性是相同的，僅取決于水分子的可及性[2-3]。PDO 材料所具備的生物相容性、生物可降解性、生物可吸收性及優于其他聚合物良好的靈活性和較為持久的力學性能，都提示該材料在外科領域應用方面潛力很大。目前已有多項研究發現由 PDO 材料制成的器材已投入外科手術中應用且取得了良好的治療效果。筆者現就當前國內外有關 PDO 材料在普外科、整形外科、藥物遞送等領域應用的研究成果作一綜述。
1 PDO 支架
1.1 用于膽管狹窄或肝臟空腸吻合術后膽汁漏治療
膽管支架分為不可降解及可生物降解，不可降解支架包括塑料支架和自膨脹式金屬支架（有蓋或無蓋），塑料支架首先常見細菌感染、堵塞以及隨后有生物膜和膽汁淤積形成的問題；金屬支架雖然不易堵塞，但是持久放置存在潛在感染的風險，且將其移除較為困難。對于可降解型支架，PDO 是現今被認為適用于人體膽管的唯一可生物降解的材料[4-5]，其除了具有良好的生物相容性外，還具有自清除功能，能有效降低支架堵塞的發生率，且可在 24～48 h 后拔除引流導管，避免長期外部引流對患者造成的不適[6]。目前，自膨脹式 PDO 可生物降解膽管支架是由直徑為 0.340～0.399 mm 的 PDO 纖維單絲編織而成，其類似于金屬支架的圓柱體，由于支架本身透視不顯影且其配置有金屬標記，可用于 X 射線可視化[7]。許多臨床研究[6-9]結果都提示，PDO 可生物降解膽管支架經皮或經內鏡用于治療膽管狹窄或肝臟空腸吻合術后出現的膽汁漏是安全、有效的。上述研究結果提示，利用 PDO 材料制成的支架用于肝膽外科疾病的手術治療有效、可行，可避免傳統不可降解支架的弊端，為患者帶來更安全的治療效果。
1.2 用于腸管狹窄的治療
腸管支架是腸管狹窄患者避免持續腸管擴張或行手術治療的有效選擇。金屬和塑料支架是治療整個胃腸道良性或惡性狹窄的有效方法，然而，這些支架的使用常引起一些并發癥，如支架移位、組織向支架內生長和重復內鏡手術。理想的支架應具備的特點包括：具有較大的直徑、高膨脹率、軸向柔韌性、最佳的傳送系統、抵抗周圍組織向內生長、保持內腔完整性、支架本身不會引起黏膜或實質損傷且不需要重復內鏡檢查來移除。目前，用于內鏡放置的由 PDO 材料制成的腸管支架體驗已有成功的結果，已于 2007 年開始使用。腸管支架組裝在 9.4 mm（28 F）的輸送系統上，支架體直徑范圍為 18～25 mm，完全展開長度為 60～135 mm，支架的兩端和中間點都配有金屬標記，以便在熒光檢查下實現精確的支架定位。植入胃腸道后，支架能保持完整性和維持徑向力不變 6～8 周，支架完全降解的平均時間為 11～12 周[10-11]。結果提示，由 PDO 材料制成的腸管支架所具備的優良性能在腸管狹窄的治療中可發揮重要作用。
2 PDO 材料的囊性包裝用于藥物等的遞送
微米和納米顆粒近似球形，通常由可生物降解聚合物制成，即基于 PDO 材料的聚合物，其可以包封藥物。微米顆粒的直徑范圍為 1～1 000 μm，而納米顆粒大多在 200～800 nm。納米膠束由自組裝的兩親聚合物鏈組成，直徑范圍為 10～100 nm，其特征在于核-殼形態，其中疏水性嵌段構成包裹疏水性藥物分子的內核，親水性嵌段構成周圍的冠狀結構。較大直徑的微米顆粒不僅可以遞送藥物，還可以遞送肽和激素[12-13]。藥物等的釋放速率取決于顆粒的疏水性，即 PDO 鏈的數量。隨著共聚物的降解，疏水性增加，減緩水滲透并因此減緩藥物等的釋放。已有研究[14]表明，若將牛血清白蛋白包封在基于 PDO 鏈結構的材料內以形成微米顆粒，材料所含有的 PDO 鏈數量越多，其疏水性越強，藥物釋放速率越低，載藥力越持久。結果提示，在用于體內藥物遞送且需要對藥物差異性釋放的治療中，由 PDO 材料制成的囊性包裝可能發揮重要作用。
3 PDO 血管過濾器用于預防靜脈血栓栓塞
器械放置和藥物療法是對有靜脈血栓栓塞高風險人群的有效預防策略。對于有抗凝禁忌證的患者可使用下腔靜脈過濾器。常規金屬下腔靜脈過濾器已被證明與不放置過濾器相比可有效地將肺動脈栓塞的發生率降低約 5 倍，但因大多數患者未返回取出過濾器，由長期放置過濾器產生的并發癥如腔靜脈穿透、過濾器斷裂或移位等不容忽視[15-16]。美國食品和藥物管理局建議，在放置下腔靜脈過濾器后 29～54 d，對于已解除有肺動脈栓塞高風險的患者需取出可回收的下腔靜脈過濾器[17-18]。Eggers 等[19-20]將 PDO 縫線置于豬的頸內靜脈和上腔靜脈系統，尸體解剖期間取出的 1 根長 25 mm 的 PDO 縫線在豬體內放置 9 周，經歷血栓期 3 周，縫線拉伸測試結果顯示，在第 9 周時其斷裂載荷為 1.6 kg 或者說其仍具有 21% 的強度保持率；他們還以 PDO 縫線自制了 47 mm（長）× 20 mm（直徑）的過濾器放置在豬的靜脈系統，用體內和體外形成的血栓證明了其在 PDO 過濾器中捕獲和維持血栓直到血栓再吸收的可行性，構成過濾器的大部分（85%）縫線在下腔靜脈壁中降解并在其中被捕獲，而不在循環中釋放。上述研究結果提示，由 PDO 材料制成的用于短期預防的可吸收下腔靜脈過濾器，與金屬下腔靜脈過濾器相比，可在沒有干預的情況下自行降解，從而降低長期使用的潛在不良事件的發生，提示了 PDO 材料是用于預防靜脈血栓栓塞的新型可吸收血管過濾器的強有力候選材料。
4 PDO 縫線用于整形美容的面部提升術
在過去的 20 年中，鋸齒線作為治療面部下垂的微創方式已經引起了人們的關注，其無需全身麻醉，術后恢復時間短（7～10 d），如輕度腫脹、面部不對稱、淤青、皮膚凹陷并發癥少等，一般無需干預均可自行消退，術后產生的效果等同于更具入侵性的美容手術。自 1981 年以來，PDO 線已被用作可吸收縫線材料，該縫線通常在植入體內 8 個月后完全吸收并引起最小的異物反應，但由于該材料可刺激組織膠原蛋白增生和部分真皮基質的恢復，其美容效果可維持 12～15 個月[21-22]。PDO 鋸齒線無需打結，可分為雙向帶刺線和單向帶刺線，前者倒刺在縫線中點改變方向，纖維的幾何結構和表面特征通過影響其摩擦性能，進而影響其在面部提升術中功能的發揮[23-24]。
PDO 材料制成的手術縫線，除了上述不必打結的鋸齒線，還有螺旋線和平滑線，在整形手術中都可使用。PDO 線用于面部提升的術式很多，如沈軍國等[25]將兩種型號線交替埋置以消除單一縫線埋置出現的不平整；夏陽[26]、徐亞紅等[27]將鋸齒線與螺旋線結合使用；曹道明等[28]自創了 U 形懸吊術；Kang 等[29]發明了垂直布線療法，埋線方式多樣，但都起到不同程度的緊致皮膚的作用。PDO 線還可與其他美容產品聯合使用，徐亞紅等[30]、李曾顯等[31]對 PDO 線+玻尿酸注射填充使用的臨床效果進行術后 1 年的隨訪，被治療者對術后效果的滿意度分別為 86.1% 和 78.1%。還有許多學者[29, 32-35]對僅使用 PDO 線進行面部提升的術后隨訪結果顯示，被治療者對手術的滿意度達 89% 以上。通過上述研究結果提示，由 PDO 材料制成的線體在面部提升術的應用中是安全、有效的，并可為追求美觀患者帶來良好的治療體驗。
5 PDO 血管止血夾應用于手術止血
結扎血管是各種手術避免在術中或術后出血的關鍵環節。使用可吸收或不可吸收縫線結扎血管已被認為是止血的標準，但較為費力耗時，諸如電凝、激光氣化、超聲刀等方法也可用于止血。多年來，以金屬血管夾結扎血管是實現止血的常見方式，便于節省時間且易操作，但是金屬血管夾后期永久地保留在組織中并且對計算機斷層（computed tomography，CT）掃描或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描起到干擾作用。而 PDO 材料夾在約 7 個月內可被完全吸收，并可以 360° 環繞血管以增加止血安全性，且材料本身不會對 CT 或 MRI 掃描起到干擾作用，其被認為制作止血夾材料的另一種選擇[36-37]。Hsu[38]開展了針對 PDO 材質止血夾和金屬止血夾可負荷的外力和可負荷的血管內壓力比較的研究，結果顯示，PDO 材質止血夾在承受外力和血管內壓力方面均強于傳統金屬血管夾。結果提示，在對術后需影像學復查患者的手術中，選擇 PDO 材料止血夾更具優勢，不僅有良好的力學性能，且在復查中無干擾作用。
6 小結與展望
PDO 為合成聚合物，其具備應用于醫學領域所需的特點，包括：① 良好的生物相容性和可吸收性；② 較低的摩擦系數；③ 可將細胞或生物分子固定在其中或表面上；④ 易加工和可加工性；⑤ 柔韌性。除了文中所述在 PDO 材料醫學領域的應用，理論上，還可制作藥物涂層支架，將大量的藥物及生物活性介質如化療藥、放療增敏劑及血管生成、增殖及炎癥的介質摻入涂層支架中，雖然該領域仍處于起步階段，但是藥物涂層支架的發展可以為一系列良性或惡性疾病提供高度個性化的靶向治療。盡管 PDO 材料具備許多優點，但仍不排除其自身的隱患，這也是在臨床應用中出現不能得到充分解釋的并發癥的原因，如應用 PDO 可生物降解膽管支架后期患者出現膽管炎、無癥狀的肝酶升高或結石形成，它可能與膽管消化道吻合的環境有關，也可能與隨后的狹窄復發有關。所以 PDO 材料應用于臨床疾病中的治療仍需進一步研究，以評估其真正的臨床可行性、安全性和有效性。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙琳發現對二氧環己酮材料具有良好的生物學性能使其在外科領域中應用，并搜索該材料在醫學范圍領域的相關文獻并進行歸納整合，整理出文章的整體思路，并為文章撰稿人，是本文第一作者；藺軍平提供文獻檢索策略，指導第一作者利用 Mesh 系統進行有效的文獻檢索，為文獻的篩選工作做出很大貢獻；杜恒銳利用其豐富的寫作經驗，對文章進行內容調整和語言潤色，使通篇文章可讀性增加，并對中文摘要的英文翻譯提供指導；張珍珍、張向東分別在涉及整形外科領域的中文、英文文獻中篩選出質量較高的文獻交于第一作者進行歸納整合，為該內容的工作部分提供幫助；張選奮為第一作者導師，把握本文選題的合理性，內容的可靠性，為本文通信作者。
志謝 感謝劉偉東、郭倩倩、王漢峰、喬建雄、葉桐江、鄭博文、秦永紅對第一作者學習文獻的鼓勵和支持。