引用本文： 孫永輝, 程坤, 陳啟龍. 保留十二指腸胰頭切除術的臨床應用及進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1259-1264. doi: 10.7507/1007-9424.201903019 復制
胰頭部腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、交界性及低度惡性腫瘤，往往可導致患者長期出現腹部脹痛不適、胰腺內外分泌功能受損、梗阻性黃疸等，嚴重影響患者的健康狀況及生活質量，若不及時干預治療，癥狀逐漸加重甚至有惡變可能[1-2]。為了改善胰頭及壺腹部良惡性腫瘤、胰頭部腫塊型慢性胰腺炎等患者的癥狀及預后，外科手術干預是最為有效的治療手段[3-4]，其中最經典的手術方式為胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）[5-6]。盡管隨著胰腺外科醫師技術的不斷成熟，PD 手術的安全性顯著提高，能改善患者癥狀，在大多數技術較成熟的胰腺外科中心 PD 手術后死亡率可控制在 5% 以下，但是 PD 手術仍是一種創傷較大的手術，術后并發癥多，使患者術后生活質量明顯下降。1972 年 Beger 等[7]首先提出了保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該術式在能完全切除病變、改善患者癥狀的同時可保留胃、十二指腸等的連續性，減少消化道的重建，盡可能減少胰腺及周圍組織的切除，保留了胰-腸軸，更符合人的正常生理，使得患者術后獲益更多。筆者現就近年來 DPPHR 在臨床應用的進展、現狀及前景做一綜述。
1 DPPHR 不同改良術式及手術要點
DPPHR 最初僅應用于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，隨著對胰腺疾病了解的不斷深入，對胰頭部及十二指腸周圍解剖關系及血供認識的加深，手術技術的不斷成熟及經驗的積累，DPPHR 逐漸衍生出 Beger、Frey、Berne、Imaizumi、Takada 等多種改良術式，使得其應用范圍更為廣泛。現將不同的改良術式、手術特點及其主要應用病變作一簡要概述。
1.1 Beger 術式
Beger 術式[7]采用 Kocher 切口逐步分離并探查胰頭部、病變部位及十二指腸，探查后若未見明確腫瘤性病變可繼續切除胰頭，在門靜脈和腸系膜上靜脈前方橫斷胰腺頸部。Beger 術式需要保留膽總管和十二指腸壁內側 0.5～0.8 cm 的胰腺組織（圖 1a），分離過程中要注意避免損傷胰十二指腸前后動脈弓以保證術后十二指腸的血供不受損；若術中探查膽總管狹窄，則可進一步行膽腸吻合術或行膽總管擴大成形術，最后將十二指腸內側殘留的胰腺組織與空腸袢做吻合或結扎主胰管后將其縫閉，胰腺體尾部斷端與空腸行 Roux-en-Y 吻合（圖 1b）。Beger 術式最關鍵的是保證十二指腸的血供，若術中探查十二指腸血供受損，必要時需更改術式，避免因十二指腸缺血造成十二指腸瘺等嚴重并發癥。Beger 術式主要適用于胰頭部良性及胰頭部腫塊型慢性胰腺炎。
圖1
示 DPPHR 不同改良術式
a、b：Beger 術式在保留膽總管和十二指腸壁內側的胰腺組織前提下離斷胰頸切除胰頭（a），然后將胰腺體尾部斷端與空腸行 Roux-en-Y 吻合（b）[7]；c、d：Berne 術式病變切除后胰頭部形成一個凹陷區（c），然后將胰頭部凹陷處與空腸行 Roux-en-Y 吻合（d）[8]；e、f：Frey 術式切開主胰管后向尾部延長至切開所有狹窄部位并取盡所有結石（e），然后空腸與胰頭部斷面及切開的主胰管進行胰腸吻合（f）[9]；g、h：Takada 術式分離切除胰頭并剝離出胰腺段膽管直至膽胰管匯合處（g），完全切除胰頭后在距離十二指腸側約 5 mm 處離斷主胰管置導管并與體尾部主胰管做黏膜-黏膜的斷端吻合（h）[11]；i、j、k：Imaizumi 術式在胰腺上緣離斷膽總管并將胰腺段的膽總管、胰頭部和鉤突部共同完全切除（i），膽總管殘端與十二指腸做膽總管-十二指腸吻合（j）或膽總管與空腸做膽總管-空腸吻合（k）[14]
1.2 Berne 術式
Berne 術式[8]與 Beger 術式不同的是，Berne 并不需要完全離斷胰腺頸部，該術式僅切除胰頭部病變組織，病變切除后胰頭部形成一個凹陷區（圖 1c），繼而探查十二指腸腸腔與主胰管、Vater 壺腹間是否存在結石，若有結石需取出結石，若胰管、膽管的管腔狹窄則需切開并縫合于周圍的胰腺組織。切除胰頭病變后，將胰頭部凹陷處與空腸行 Roux-en-Y 吻合（圖 1d）。該術式僅切除病變部位，操作相對簡單，但是其適用范圍比較局限，主要適用于胰頭區明顯纖維化并導致門靜脈高壓的病例。
1.3 Frey 術式
Frey 術式[9]切除胰頭部病變的方式與 Beger 術式相同。不同的是，術中探查確定主胰管的位置后，Frey 術需要切開主胰管，然后向尾部延長切口，直至切開所有狹窄部位并取盡所有的結石（圖 1e），最后將空腸與胰頭部斷面及切開的主胰管做吻合（圖 1f）。該術式手術操作相對簡單，術后的并發癥也較少，較為適用于胰管狹窄、胰管結石等病變。
1.4 Takada 術式
Takada 術式[10-11]為保留十二指腸和膽管的全胰頭切除術，由日本教授 Takada 等[10]首次提出。術中在門靜脈-腸系膜上靜脈軸線稍偏右側離斷胰腺頸部并分離暴露出主胰管，繼而沿十二指腸側逐步分離切除胰頭及胰腺鉤突。分離切除過程中要剝離出胰腺段膽管直至膽胰管匯合處，必要時可以選擇放入膽管支架以避免損傷且保留膽總管（圖 1g）。完全切除胰頭后再次探查膽胰管匯合處并在距離十二指腸側約 5 mm 處離斷主胰管并置導管，并與體尾部主胰管做胰管斷端黏膜的吻合（圖 1h）。該術式不做 Kocher 切口以求盡可能地保護十二指腸的血供，但李建國等[12]認為行 Kocher 切口對十二指腸血供并無太大影響，且有利于出血的控制及胰十二指腸下動脈的保護。該術式行胰管斷端黏膜吻合、保留了膽總管、無消化道的重建等更為符合人的生理結構，但該術式操作較為復雜，手術難度較高。該術式能完整切除胰頭，適用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、交界性及部分低度惡性良性腫瘤。
1.5 Imaizumi 術式
Imaizumi 術式[13]不同于上述幾種改良術式，Imaizumi 術式需要在胰腺的上緣離斷膽總管，并將胰腺段的膽總管、胰頭部和鉤突部共同完全切除（圖 1i）。膽總管殘端與十二指腸或空腸做吻合即膽總管-十二指腸吻合（圖 1j）或膽總管-空腸吻合（圖 1k），胰腺體尾部斷端與空腸做吻合。該術式較上述改良術式切除組織較多，術后吻合口漏等并發癥發生率較高。Imaizumi 術式與 PD 的共同點是都需要做膽-腸吻合，膽-腸吻合后部分患者會出現反流性膽管炎，主要表現為周期性的發熱、寒戰、肝功不全或出現黃疸。慢性反流性膽管炎可以導致吻合口狹窄、結石復發甚至肝膿腫、肝功能衰竭，嚴重者需二次手術，因而該術式在臨床應用中并不多，主要應用于合并有膽總管狹窄的胰頭部良性病變。
2 DPPHR 的手術適應證
2.1 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎主要癥狀為腹痛，持續存在的炎癥反應可使胰腺損傷并纖維化，導致胰腺的內外分泌功能受損，嚴重影響患者的生活質量[15-16]。隨著疾病的進展，大部分患者胰頭形成腫塊，壓迫周圍臟器可導致十二指腸梗阻、壓迫膽總管下端導致黃疸、胰管的擴張等，內科保守治療或內鏡治療并不能從根本上解決問題[3-4]。慢性胰腺炎有惡變的傾向[1]，故對于慢性胰腺炎患者往往需要外科干預。
DPPHR 和傳統 PD 這兩種術式是治療慢性胰腺炎的主流術式。傳統 PD 包括經典 PD 和保留幽門的 PD（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），不論是經典 PD 或是 PPPD，其創傷大，術后并發癥多，患者術后生活質量明顯下降。DPPHR 在切除病變、改善患者癥狀的同時可保留胃、十二指腸、膽管等的連續性，減少了消化道的重建，盡可能減少胰腺及周圍組織的切除，保留了胰-腸軸，更符合人的生理。
2.2 胰頭部良性病變
DPPHR 最早應用于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的治療，隨著 DPPHR 不同改良術式的提出，DPPHR 的應用范圍逐漸擴展至胰頭部的良性病變、交界性腫瘤、甚至低度惡性腫瘤等疾病[2, 17-26]，該術式能夠完整切除病變，解除腫塊對周圍組織的壓迫，改善患者癥狀。對于漿液性囊腺瘤、胰島細胞瘤、囊性淋巴管瘤、胰腺假性囊腫等位于胰頭部的良性腫瘤也可考慮行 DPPHR 術。目前有學者認為，胰頭部交界性腫瘤及低度惡性腫瘤[18, 20-21]如實性假乳頭狀瘤[27]、黏液性囊腺瘤[18]等疾病有癌變及向周圍組織蔓延的傾向，傳統治療方案為行經典 PD 或 PPPD，術者根據術中探查情況及快速冰凍病理檢查結果決定手術方案，若提示腫瘤沒有癌變也沒有侵犯周圍組織及淋巴結，在行 DPPHR 能完整切除病變的情況下可行 DPPHR 治療。此外，對于部分胰腺外傷的患者，若術中探查壺腹部或者十二指腸及其血供未受損也可行 DPPHR 術[26]。胰腺分裂癥患者常反復發作胰腺炎，損傷患者胰腺實質，導致胰腺內外分泌功能受損，嚴重影響患者生活質量，有研究者[22]報道采用 Frey 治療能夠有效改善患者癥狀及生活質量，使患者長期獲益，且術后并發癥的發生率低。
3 DPPHR 的現狀
近年來，隨著外科醫師對 DPPHR 研究的日益深入，對胰頭部及十二指腸周圍解剖關系及血供認識的加深，手術技術的不斷成熟及經驗的積累，經過不斷的發展和臨床實踐，使 DPPHR 術式的臨床應用也不局限于對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的治療。
隨著對胰腺疾病了解的不斷深入，保留器官胰腺手術的理念在胰腺良性疾病治療中逐漸被外科醫師所接受。對于部分胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤、胰腺分裂癥、胰腺外傷等疾病的治療，DPPHR 有逐漸替代傳 PD（經典 PD 或 PPPD）之勢。目前國內外眾多臨床研究[17, 21, 24]及循證醫學證據[19, 28]亦表明 DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD，但是對于胰腺頭部良性疾病而言，哪種手術方式為最佳治療方案目前暫無定論。
Diener 等[2]關于 DPPHR 與經典 PD 或 PPPD 治療慢性胰腺炎的臨床療效做了一項跨國的大樣本多中心隨機對照試驗（RCT），該研究共納入了 250 例病例并對其進行 24 個月的隨訪觀察，記錄患者癥狀的改善、并發癥的發生情況、生活質量等指標，DPPHR 和經典 PD 或 PPPD 均能有效改善患者癥狀；術后 24 個月 DPPHR 組與經典 PD 或 PPPD 組生活質量評分 ［73.0（SD：16.4）比 75.3（SD：16.4），MD=–2.3，95% CI（6.6，2.0），P=0.284］，并發癥發生率（64% 比 52%）比較差異無統計學意義；但因為慢性胰腺炎需再入院治療的發生率 DPPHR 組高于經典 PD 或 PPPD 組 ［31% 比 12%，OR=0.3，95% CI （0.1，0.7），P=0.002］。該研究指出，此前多數單中心的研究結果認為 DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD 的結論在此次多中心的 RCT 中并沒有得到證實；而對于慢性胰腺炎的治療，由于經典 PD 或 PPPD 術后再入院率較低，故認為經典 PD 或 PPPD 是最佳的手術方案，這一結果對于治療慢性胰腺炎 DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD 的觀點提出了挑戰；并且部分慢性胰腺炎易惡變，短期及長期內術后患者獲益狀況無明顯區別，且 DPPHR 有較高的再入院率，對于慢性胰腺炎手術方式的選擇而言，是否繼續行 DPPHR 非常值得胰腺外科醫師思考。Beger 等[29]在 2018 年發表的文獻中指出，在 Diener 等[2]的這一 RCT 中，DPPHR 組術后再入院及再手術率高是由于 2 組患者之間存在一定的異質性，DPPHR 組的患者相對于經典 PD 組或 PPPD 組的患者大多為病程長且病情較重的患者；并且在關于術后新發糖尿病以及外分泌功能不全方面的分析研究中，Diener 等[2]的 RCT 并沒有通過實驗室的檢查來評估患者術前及術后內外分泌功能，而僅僅是通過隨訪過程中患者的記錄來評定，因此認為相比于 Diener 等[2]的結論，此前的單中心研究結果更具有臨床依據。
對于胰頭腫塊型慢性胰腺炎，劉續寶[30]及張太平等[31]指出，應選擇療效相當且手術相對簡單的 DPPHR。Klaiber 等[32]通過 10 年的隨訪研究提出，在治療慢性胰腺炎方面，Berne 術式手術時間及住院時間短，在療效方面與其他改良術式并無差異，若術中發現有條件行 Berne 術，推薦外科醫生結合專業知識及術中情況優先考慮施行 Berne 術式。
目前，國內外也逐漸將 DPPHR 應用推廣于胰頭部的囊腫、胰島細胞瘤、實性假乳頭狀瘤、漿液性或黏液性囊腺瘤、神經內分泌腫瘤等疾病的治療。Fujii 等[20]回顧性分析了 77 例行部分十二指腸切除的胰頭切除術及 55 例行 PPPD 患者的臨床資料，這些患者包括外分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤、慢性胰腺炎等，結果顯示，部分十二指腸切除的胰頭切除術與 PPPD 患者術后并發癥發生率分別為 33.8% 和 52.7%（P=0.03），兩者術后體質量下降、總蛋白及白蛋白水平差異有統計學意義（分別為P=0.04、P=0.04 及P=0.046），且兩者的總體無復發率比較差異無統計學意義。Beger 等[19]對于 DPPHR 治療胰頭部良性腫瘤的 meta 分析指出，保留十二指腸的胰頭全切或部分切除術相對于胰十二指腸切除術，術后外分泌功能 ［倒方差法（IV）=0.67，95% CI（0.98，0.35），P=0.000 1］和內分泌功能 ［IV=18.20，95% CI（0.92，25.48），P=0.000 1］ 比較差異有統計學意義，術后胰瘺、胃排空延遲發生率及死亡率差異無統計學意義。Beger 等[18]通過對已發表的對比經典 PD 和 DPPHR 手術效果的文獻分析研究得出，對于胰頭部腫塊型胰腺炎、良性和交界性腫瘤、囊性和神經內分泌腫瘤的治療，DPPHR 在術后早期有較多的優勢，能夠保留胃腸道及胰腺的功能，值得進一步推廣。
在兒童胰頭部的腫瘤治療方面，劉翔琪等[25]通過對 11 例胰頭部腫瘤患兒的臨床資料進行分析研究，DPPHR 組 4 例為實性假乳頭狀瘤、3 例為胰母細胞瘤，PPPD 組 3 例為實性假乳頭狀瘤、1 例為炎性肌纖維母細胞瘤；術后 DPPHR 組出現 4 例 A 級胰瘺，PPPD 組則無胰瘺發生；在隨訪期間 2 組均未出現腫瘤復發且無與疾病相關的不適。Snajdauf 等[33]指出，相比于經典 PD 而言，DPPHR 是一種有效的治療胰頭部病變的手術方式，創傷小，更適用于兒童。
Beger 等[34]于 2018 年發表的 meta 分析指出，對于胰腺良性或惡性腫瘤的治療，經典 PD 或 PPPD 術后新發糖尿病及外分泌功能下降明顯。
綜合分析這些研究結果，雖然研究結論有部分差異，但總體而言，DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD，至于 DPPHR 患者術后是否獲益更多、DPPHR 的優點體現在哪些方面以及 DPPHR 不同改良術式之間療效差異，這些問題都需要未來更多的臨床研究來論證；并且目前關于 DPPHR 不同改良術式之間療效分析比較的研究較少，大多關注 DPPHR 與經典 PD 或 PPPD 之間的療效差異，未來的研究應多關注 DPPHR 不同改良術式之間的差異。
4 前景與展望
近年來，隨著加速康復外科、微創外科觀點的提出，保留器官的胰腺手術是胰腺外科的發展趨勢。目前研究表明，對于胰頭部良性病變、低度惡性及交界性腫瘤，DPPHR 能夠達到與傳統胰腺手術（經典 PD 或 PPPD）同樣的預期治療效果，在切除病變、改善患者癥狀的同時，可保留胃、十二指腸等的連續性，減少了消化道的重建，盡可能減少胰腺及周圍組織的切除，保留了胰-腸軸，更為符合人的生理，因此，就目前而言，DPPHR 值得在胰腺外科進一步發展推廣，但未來尚需更多的臨床研究來驗證 DPPHR 臨床療效的優越性。
目前國內外研究均只關注患者術后短期內并發癥（胰瘺、出血、感染等）的發生情況，這些并發癥在現有醫療條件下均能夠有效治愈，能保證患者好轉出院；部分研究者對于患者術后體質量變化、營養狀況、恢復工作情況、生活質量評分、有無新發糖尿病及外分泌功能不全進行了相關的分析研究，但是其研究內容仍不全面；胰頭部良性疾病的預后較好，相比于胰腺癌患者術后都能長期存活。因此，從長遠來看，有無腹瀉、貧血、反流性膽管炎等遠期并發癥才是真正關系到患者術后生活質量能否得到明顯改善的方面。但目前國內外現有的臨床研究中對這些方面的分析研究卻很少甚至沒有。因此，以后的臨床研究應著重利用多項評價指標，綜合分析評價患者術后遠期并發癥的發生情況及其對生活質量影響，從而對 DPPHR 和經典 PD 或 PPPD 各自的優缺點做出客觀、系統、科學的評價，為今后的臨床實踐提供科學的參考依據，這也更利于 DPPHR 這項術式進一步的發展推廣，以期造福于更多的胰頭部良性疾病的患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫永輝研究設計、數據收集、結果分析及論文撰寫；程坤論文指導及修改以及經費支持；陳啟龍研究指導、論文修改及審閱。
胰頭部腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、交界性及低度惡性腫瘤，往往可導致患者長期出現腹部脹痛不適、胰腺內外分泌功能受損、梗阻性黃疸等，嚴重影響患者的健康狀況及生活質量，若不及時干預治療，癥狀逐漸加重甚至有惡變可能[1-2]。為了改善胰頭及壺腹部良惡性腫瘤、胰頭部腫塊型慢性胰腺炎等患者的癥狀及預后，外科手術干預是最為有效的治療手段[3-4]，其中最經典的手術方式為胰十二指腸切除（pancreaticoduodenectomy，PD）[5-6]。盡管隨著胰腺外科醫師技術的不斷成熟，PD 手術的安全性顯著提高，能改善患者癥狀，在大多數技術較成熟的胰腺外科中心 PD 手術后死亡率可控制在 5% 以下，但是 PD 手術仍是一種創傷較大的手術，術后并發癥多，使患者術后生活質量明顯下降。1972 年 Beger 等[7]首先提出了保留十二指腸胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該術式在能完全切除病變、改善患者癥狀的同時可保留胃、十二指腸等的連續性，減少消化道的重建，盡可能減少胰腺及周圍組織的切除，保留了胰-腸軸，更符合人的正常生理，使得患者術后獲益更多。筆者現就近年來 DPPHR 在臨床應用的進展、現狀及前景做一綜述。
1 DPPHR 不同改良術式及手術要點
DPPHR 最初僅應用于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎，隨著對胰腺疾病了解的不斷深入，對胰頭部及十二指腸周圍解剖關系及血供認識的加深，手術技術的不斷成熟及經驗的積累，DPPHR 逐漸衍生出 Beger、Frey、Berne、Imaizumi、Takada 等多種改良術式，使得其應用范圍更為廣泛。現將不同的改良術式、手術特點及其主要應用病變作一簡要概述。
1.1 Beger 術式
Beger 術式[7]采用 Kocher 切口逐步分離并探查胰頭部、病變部位及十二指腸，探查后若未見明確腫瘤性病變可繼續切除胰頭，在門靜脈和腸系膜上靜脈前方橫斷胰腺頸部。Beger 術式需要保留膽總管和十二指腸壁內側 0.5～0.8 cm 的胰腺組織（圖 1a），分離過程中要注意避免損傷胰十二指腸前后動脈弓以保證術后十二指腸的血供不受損；若術中探查膽總管狹窄，則可進一步行膽腸吻合術或行膽總管擴大成形術，最后將十二指腸內側殘留的胰腺組織與空腸袢做吻合或結扎主胰管后將其縫閉，胰腺體尾部斷端與空腸行 Roux-en-Y 吻合（圖 1b）。Beger 術式最關鍵的是保證十二指腸的血供，若術中探查十二指腸血供受損，必要時需更改術式，避免因十二指腸缺血造成十二指腸瘺等嚴重并發癥。Beger 術式主要適用于胰頭部良性及胰頭部腫塊型慢性胰腺炎。
圖1
示 DPPHR 不同改良術式
a、b：Beger 術式在保留膽總管和十二指腸壁內側的胰腺組織前提下離斷胰頸切除胰頭（a），然后將胰腺體尾部斷端與空腸行 Roux-en-Y 吻合（b）[7]；c、d：Berne 術式病變切除后胰頭部形成一個凹陷區（c），然后將胰頭部凹陷處與空腸行 Roux-en-Y 吻合（d）[8]；e、f：Frey 術式切開主胰管后向尾部延長至切開所有狹窄部位并取盡所有結石（e），然后空腸與胰頭部斷面及切開的主胰管進行胰腸吻合（f）[9]；g、h：Takada 術式分離切除胰頭并剝離出胰腺段膽管直至膽胰管匯合處（g），完全切除胰頭后在距離十二指腸側約 5 mm 處離斷主胰管置導管并與體尾部主胰管做黏膜-黏膜的斷端吻合（h）[11]；i、j、k：Imaizumi 術式在胰腺上緣離斷膽總管并將胰腺段的膽總管、胰頭部和鉤突部共同完全切除（i），膽總管殘端與十二指腸做膽總管-十二指腸吻合（j）或膽總管與空腸做膽總管-空腸吻合（k）[14]
1.2 Berne 術式
Berne 術式[8]與 Beger 術式不同的是，Berne 并不需要完全離斷胰腺頸部，該術式僅切除胰頭部病變組織，病變切除后胰頭部形成一個凹陷區（圖 1c），繼而探查十二指腸腸腔與主胰管、Vater 壺腹間是否存在結石，若有結石需取出結石，若胰管、膽管的管腔狹窄則需切開并縫合于周圍的胰腺組織。切除胰頭病變后，將胰頭部凹陷處與空腸行 Roux-en-Y 吻合（圖 1d）。該術式僅切除病變部位，操作相對簡單，但是其適用范圍比較局限，主要適用于胰頭區明顯纖維化并導致門靜脈高壓的病例。
1.3 Frey 術式
Frey 術式[9]切除胰頭部病變的方式與 Beger 術式相同。不同的是，術中探查確定主胰管的位置后，Frey 術需要切開主胰管，然后向尾部延長切口，直至切開所有狹窄部位并取盡所有的結石（圖 1e），最后將空腸與胰頭部斷面及切開的主胰管做吻合（圖 1f）。該術式手術操作相對簡單，術后的并發癥也較少，較為適用于胰管狹窄、胰管結石等病變。
1.4 Takada 術式
Takada 術式[10-11]為保留十二指腸和膽管的全胰頭切除術，由日本教授 Takada 等[10]首次提出。術中在門靜脈-腸系膜上靜脈軸線稍偏右側離斷胰腺頸部并分離暴露出主胰管，繼而沿十二指腸側逐步分離切除胰頭及胰腺鉤突。分離切除過程中要剝離出胰腺段膽管直至膽胰管匯合處，必要時可以選擇放入膽管支架以避免損傷且保留膽總管（圖 1g）。完全切除胰頭后再次探查膽胰管匯合處并在距離十二指腸側約 5 mm 處離斷主胰管并置導管，并與體尾部主胰管做胰管斷端黏膜的吻合（圖 1h）。該術式不做 Kocher 切口以求盡可能地保護十二指腸的血供，但李建國等[12]認為行 Kocher 切口對十二指腸血供并無太大影響，且有利于出血的控制及胰十二指腸下動脈的保護。該術式行胰管斷端黏膜吻合、保留了膽總管、無消化道的重建等更為符合人的生理結構，但該術式操作較為復雜，手術難度較高。該術式能完整切除胰頭，適用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎、胰頭部良性腫瘤、交界性及部分低度惡性良性腫瘤。
1.5 Imaizumi 術式
Imaizumi 術式[13]不同于上述幾種改良術式，Imaizumi 術式需要在胰腺的上緣離斷膽總管，并將胰腺段的膽總管、胰頭部和鉤突部共同完全切除（圖 1i）。膽總管殘端與十二指腸或空腸做吻合即膽總管-十二指腸吻合（圖 1j）或膽總管-空腸吻合（圖 1k），胰腺體尾部斷端與空腸做吻合。該術式較上述改良術式切除組織較多，術后吻合口漏等并發癥發生率較高。Imaizumi 術式與 PD 的共同點是都需要做膽-腸吻合，膽-腸吻合后部分患者會出現反流性膽管炎，主要表現為周期性的發熱、寒戰、肝功不全或出現黃疸。慢性反流性膽管炎可以導致吻合口狹窄、結石復發甚至肝膿腫、肝功能衰竭，嚴重者需二次手術，因而該術式在臨床應用中并不多，主要應用于合并有膽總管狹窄的胰頭部良性病變。
2 DPPHR 的手術適應證
2.1 慢性胰腺炎
慢性胰腺炎主要癥狀為腹痛，持續存在的炎癥反應可使胰腺損傷并纖維化，導致胰腺的內外分泌功能受損，嚴重影響患者的生活質量[15-16]。隨著疾病的進展，大部分患者胰頭形成腫塊，壓迫周圍臟器可導致十二指腸梗阻、壓迫膽總管下端導致黃疸、胰管的擴張等，內科保守治療或內鏡治療并不能從根本上解決問題[3-4]。慢性胰腺炎有惡變的傾向[1]，故對于慢性胰腺炎患者往往需要外科干預。
DPPHR 和傳統 PD 這兩種術式是治療慢性胰腺炎的主流術式。傳統 PD 包括經典 PD 和保留幽門的 PD（pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），不論是經典 PD 或是 PPPD，其創傷大，術后并發癥多，患者術后生活質量明顯下降。DPPHR 在切除病變、改善患者癥狀的同時可保留胃、十二指腸、膽管等的連續性，減少了消化道的重建，盡可能減少胰腺及周圍組織的切除，保留了胰-腸軸，更符合人的生理。
2.2 胰頭部良性病變
DPPHR 最早應用于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的治療，隨著 DPPHR 不同改良術式的提出，DPPHR 的應用范圍逐漸擴展至胰頭部的良性病變、交界性腫瘤、甚至低度惡性腫瘤等疾病[2, 17-26]，該術式能夠完整切除病變，解除腫塊對周圍組織的壓迫，改善患者癥狀。對于漿液性囊腺瘤、胰島細胞瘤、囊性淋巴管瘤、胰腺假性囊腫等位于胰頭部的良性腫瘤也可考慮行 DPPHR 術。目前有學者認為，胰頭部交界性腫瘤及低度惡性腫瘤[18, 20-21]如實性假乳頭狀瘤[27]、黏液性囊腺瘤[18]等疾病有癌變及向周圍組織蔓延的傾向，傳統治療方案為行經典 PD 或 PPPD，術者根據術中探查情況及快速冰凍病理檢查結果決定手術方案，若提示腫瘤沒有癌變也沒有侵犯周圍組織及淋巴結，在行 DPPHR 能完整切除病變的情況下可行 DPPHR 治療。此外，對于部分胰腺外傷的患者，若術中探查壺腹部或者十二指腸及其血供未受損也可行 DPPHR 術[26]。胰腺分裂癥患者常反復發作胰腺炎，損傷患者胰腺實質，導致胰腺內外分泌功能受損，嚴重影響患者生活質量，有研究者[22]報道采用 Frey 治療能夠有效改善患者癥狀及生活質量，使患者長期獲益，且術后并發癥的發生率低。
3 DPPHR 的現狀
近年來，隨著外科醫師對 DPPHR 研究的日益深入，對胰頭部及十二指腸周圍解剖關系及血供認識的加深，手術技術的不斷成熟及經驗的積累，經過不斷的發展和臨床實踐，使 DPPHR 術式的臨床應用也不局限于對胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的治療。
隨著對胰腺疾病了解的不斷深入，保留器官胰腺手術的理念在胰腺良性疾病治療中逐漸被外科醫師所接受。對于部分胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤、胰腺分裂癥、胰腺外傷等疾病的治療，DPPHR 有逐漸替代傳 PD（經典 PD 或 PPPD）之勢。目前國內外眾多臨床研究[17, 21, 24]及循證醫學證據[19, 28]亦表明 DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD，但是對于胰腺頭部良性疾病而言，哪種手術方式為最佳治療方案目前暫無定論。
Diener 等[2]關于 DPPHR 與經典 PD 或 PPPD 治療慢性胰腺炎的臨床療效做了一項跨國的大樣本多中心隨機對照試驗（RCT），該研究共納入了 250 例病例并對其進行 24 個月的隨訪觀察，記錄患者癥狀的改善、并發癥的發生情況、生活質量等指標，DPPHR 和經典 PD 或 PPPD 均能有效改善患者癥狀；術后 24 個月 DPPHR 組與經典 PD 或 PPPD 組生活質量評分 ［73.0（SD：16.4）比 75.3（SD：16.4），MD=–2.3，95% CI（6.6，2.0），P=0.284］，并發癥發生率（64% 比 52%）比較差異無統計學意義；但因為慢性胰腺炎需再入院治療的發生率 DPPHR 組高于經典 PD 或 PPPD 組 ［31% 比 12%，OR=0.3，95% CI （0.1，0.7），P=0.002］。該研究指出，此前多數單中心的研究結果認為 DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD 的結論在此次多中心的 RCT 中并沒有得到證實；而對于慢性胰腺炎的治療，由于經典 PD 或 PPPD 術后再入院率較低，故認為經典 PD 或 PPPD 是最佳的手術方案，這一結果對于治療慢性胰腺炎 DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD 的觀點提出了挑戰；并且部分慢性胰腺炎易惡變，短期及長期內術后患者獲益狀況無明顯區別，且 DPPHR 有較高的再入院率，對于慢性胰腺炎手術方式的選擇而言，是否繼續行 DPPHR 非常值得胰腺外科醫師思考。Beger 等[29]在 2018 年發表的文獻中指出，在 Diener 等[2]的這一 RCT 中，DPPHR 組術后再入院及再手術率高是由于 2 組患者之間存在一定的異質性，DPPHR 組的患者相對于經典 PD 組或 PPPD 組的患者大多為病程長且病情較重的患者；并且在關于術后新發糖尿病以及外分泌功能不全方面的分析研究中，Diener 等[2]的 RCT 并沒有通過實驗室的檢查來評估患者術前及術后內外分泌功能，而僅僅是通過隨訪過程中患者的記錄來評定，因此認為相比于 Diener 等[2]的結論，此前的單中心研究結果更具有臨床依據。
對于胰頭腫塊型慢性胰腺炎，劉續寶[30]及張太平等[31]指出，應選擇療效相當且手術相對簡單的 DPPHR。Klaiber 等[32]通過 10 年的隨訪研究提出，在治療慢性胰腺炎方面，Berne 術式手術時間及住院時間短，在療效方面與其他改良術式并無差異，若術中發現有條件行 Berne 術，推薦外科醫生結合專業知識及術中情況優先考慮施行 Berne 術式。
目前，國內外也逐漸將 DPPHR 應用推廣于胰頭部的囊腫、胰島細胞瘤、實性假乳頭狀瘤、漿液性或黏液性囊腺瘤、神經內分泌腫瘤等疾病的治療。Fujii 等[20]回顧性分析了 77 例行部分十二指腸切除的胰頭切除術及 55 例行 PPPD 患者的臨床資料，這些患者包括外分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤、慢性胰腺炎等，結果顯示，部分十二指腸切除的胰頭切除術與 PPPD 患者術后并發癥發生率分別為 33.8% 和 52.7%（P=0.03），兩者術后體質量下降、總蛋白及白蛋白水平差異有統計學意義（分別為P=0.04、P=0.04 及P=0.046），且兩者的總體無復發率比較差異無統計學意義。Beger 等[19]對于 DPPHR 治療胰頭部良性腫瘤的 meta 分析指出，保留十二指腸的胰頭全切或部分切除術相對于胰十二指腸切除術，術后外分泌功能 ［倒方差法（IV）=0.67，95% CI（0.98，0.35），P=0.000 1］和內分泌功能 ［IV=18.20，95% CI（0.92，25.48），P=0.000 1］ 比較差異有統計學意義，術后胰瘺、胃排空延遲發生率及死亡率差異無統計學意義。Beger 等[18]通過對已發表的對比經典 PD 和 DPPHR 手術效果的文獻分析研究得出，對于胰頭部腫塊型胰腺炎、良性和交界性腫瘤、囊性和神經內分泌腫瘤的治療，DPPHR 在術后早期有較多的優勢，能夠保留胃腸道及胰腺的功能，值得進一步推廣。
在兒童胰頭部的腫瘤治療方面，劉翔琪等[25]通過對 11 例胰頭部腫瘤患兒的臨床資料進行分析研究，DPPHR 組 4 例為實性假乳頭狀瘤、3 例為胰母細胞瘤，PPPD 組 3 例為實性假乳頭狀瘤、1 例為炎性肌纖維母細胞瘤；術后 DPPHR 組出現 4 例 A 級胰瘺，PPPD 組則無胰瘺發生；在隨訪期間 2 組均未出現腫瘤復發且無與疾病相關的不適。Snajdauf 等[33]指出，相比于經典 PD 而言，DPPHR 是一種有效的治療胰頭部病變的手術方式，創傷小，更適用于兒童。
Beger 等[34]于 2018 年發表的 meta 分析指出，對于胰腺良性或惡性腫瘤的治療，經典 PD 或 PPPD 術后新發糖尿病及外分泌功能下降明顯。
綜合分析這些研究結果，雖然研究結論有部分差異，但總體而言，DPPHR 優于經典 PD 或 PPPD，至于 DPPHR 患者術后是否獲益更多、DPPHR 的優點體現在哪些方面以及 DPPHR 不同改良術式之間療效差異，這些問題都需要未來更多的臨床研究來論證；并且目前關于 DPPHR 不同改良術式之間療效分析比較的研究較少，大多關注 DPPHR 與經典 PD 或 PPPD 之間的療效差異，未來的研究應多關注 DPPHR 不同改良術式之間的差異。
4 前景與展望
近年來，隨著加速康復外科、微創外科觀點的提出，保留器官的胰腺手術是胰腺外科的發展趨勢。目前研究表明，對于胰頭部良性病變、低度惡性及交界性腫瘤，DPPHR 能夠達到與傳統胰腺手術（經典 PD 或 PPPD）同樣的預期治療效果，在切除病變、改善患者癥狀的同時，可保留胃、十二指腸等的連續性，減少了消化道的重建，盡可能減少胰腺及周圍組織的切除，保留了胰-腸軸，更為符合人的生理，因此，就目前而言，DPPHR 值得在胰腺外科進一步發展推廣，但未來尚需更多的臨床研究來驗證 DPPHR 臨床療效的優越性。
目前國內外研究均只關注患者術后短期內并發癥（胰瘺、出血、感染等）的發生情況，這些并發癥在現有醫療條件下均能夠有效治愈，能保證患者好轉出院；部分研究者對于患者術后體質量變化、營養狀況、恢復工作情況、生活質量評分、有無新發糖尿病及外分泌功能不全進行了相關的分析研究，但是其研究內容仍不全面；胰頭部良性疾病的預后較好，相比于胰腺癌患者術后都能長期存活。因此，從長遠來看，有無腹瀉、貧血、反流性膽管炎等遠期并發癥才是真正關系到患者術后生活質量能否得到明顯改善的方面。但目前國內外現有的臨床研究中對這些方面的分析研究卻很少甚至沒有。因此，以后的臨床研究應著重利用多項評價指標，綜合分析評價患者術后遠期并發癥的發生情況及其對生活質量影響，從而對 DPPHR 和經典 PD 或 PPPD 各自的優缺點做出客觀、系統、科學的評價，為今后的臨床實踐提供科學的參考依據，這也更利于 DPPHR 這項術式進一步的發展推廣，以期造福于更多的胰頭部良性疾病的患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：孫永輝研究設計、數據收集、結果分析及論文撰寫；程坤論文指導及修改以及經費支持；陳啟龍研究指導、論文修改及審閱。
