引用本文： 于華隆, 張翼飛, 姜立新. 螺旋CT在晚期胃癌轉化治療療效評估中的爭議與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1367-1371. doi: 10.7507/1007-9424.201904008 復制
迄今，胃癌的首選治療方案仍為手術根治性切除，可明顯改善患者的生活質量和提高生存率。但是臨床上多數患者就診時已處于疾病的晚期，近年來對于此類胃癌可進行轉化治療后行外科切除，以改善進展期胃癌患者預后。通過轉化治療后，采用增強 CT 及時評估其療效，以決定下一步治療方案，甚至可以將不可切除的腫瘤轉變為可以 R0 切除，延長無進展生存期和提高總體生存率。筆者現將對螺旋 CT 在晚期胃癌轉化治療療效評估中的研究進展及爭議進行綜述。
1 晚期胃癌與轉化治療
1.1 晚期胃癌
晚期胃癌狹義上指的是轉移性胃癌或Ⅳ期胃癌，具有非治愈因素，單純手術并不能完全切除腫瘤。AJCC 第 8 版分期首次定義了晚期胃癌的臨床分期 cT4b 期考慮侵犯鄰近臟器的腫瘤被劃入了臨床Ⅳ期。北京大學腫瘤醫院季加孚團隊[1]根據我國晚期胃癌的特點，總結出了晚期胃癌常見臨床表現包括：腹膜轉移、肝轉移、腹主動脈旁淋巴結轉移、腹腔細胞學陽性、原發病灶侵犯鄰近臟器（cT4b）等。
1.2 轉化治療
轉化治療指通過化療、放療或放化療、靶向治療、免疫治療等，使不可切除的胃癌獲得手術機會甚至做到 R0 切除，延長無進展生存期和提高總體生存率，改善患者的生活質量。目前關于胃癌的轉化治療已進行了大量的臨床研究，其中以氟尿嘧啶為基礎的聯合化療方案在針對晚期或轉移性胃癌治療的多個隨機試驗進行了評估。目前對于無法切除的局部晚期、復發或轉移性病變的全身治療首選順鉑和氟尿嘧啶[2]，此為Ⅰ類推薦；此外，氟尿嘧啶和奧沙利鉑也為首選[3]。
2 螺旋 CT 評價胃癌 TNM 分期標準
常規 CT 檢查已成為診斷胃腸道疾病常用的影像檢查手段，尤其是 CT 增強檢查對于鑒別胃腸道占位性病變或直徑較小病灶尤為重要[4]。CT 血管造影成像可術前明確病灶周圍血管解剖以及有無血管變異和侵犯，對于胃腸道占位性病變術前評估和術后血管并發癥評估有一定價值[5]。增強 CT 不僅有助于明確病灶的形態、鄰近臟器侵犯及轉移狀況，在早期胃癌檢出、胃周血管成像、轉移淋巴結判斷等方面均有一定優勢，其對胃腸道疾病的診斷、療效評價、判斷預后等方面均發揮重要的作用。趙群等[6]回顧性分析了 153 例活檢證實的胃癌患者的臨床病理資料得出，多層螺旋 CT 對術前 TNM 分期和胃癌最大腫瘤直徑測量結果與術后病理檢查結果相比較準確，可為胃癌術前分期和轉化治療評價提供可靠依據，但不利于評估淋巴結轉移情況。以下將從螺旋 CT 對胃癌原發灶、淋巴結及遠處轉移灶的影像學特征進行總結。
2.1 螺旋 CT 評價胃癌 T 分期
在胃癌 UICC/AJCC 第 8 版[7]對 T 分期做出了相關規定，但對其 CT 征象只字未提，提示目前胃癌 T 分期的 CT 征象尚無統一特征。北京大學腫瘤醫院的唐磊[8]對 UICC/AJCC 第 8 版中胃癌 T 分期的 CT 征象做了描述，cT4a 期的漿膜面呈不規則或結節樣形態、周圍脂肪間隙密集毛刺或條帶狀浸潤，cT4b 期為與鄰近臟器結構脂肪間隙消失、指狀嵌插或直接浸潤為確切侵犯征象。近年來，另外也有一些研究描述了關于胃癌 T 分期的 CT 征象，如 T4a 期的漿膜面呈高強化線樣征[9]、斷層分區定位法[10]等輔助征象。通過測定病灶處漿膜面的 CT 值和強化值，以 CT 的靜脈期平掃的強化值 43.6 HU 為閾值聯合 CT 形態學標準可作為診斷 T4a 期胃癌的診斷依據[11]；T4b 期為臟器間脂肪間隙密度增高并呈索條影[8]。
2.2 螺旋 CT 評價胃癌 N 分期
對于淋巴結 CT 動態增強掃描增加了血管-臟器-淋巴結的對比，可動態顯示血管、臟器、淋巴結的形態、密度及強化特征，有助于檢出較小的淋巴結。目前多根據淋巴結大小、數目、形狀、強化特征等評估淋巴結轉移情況，但尚缺乏 CT 判斷轉移淋巴結的統一標準。有文獻[12]指出，孤立性淋巴結長徑>8 mm 伴增強后 CT 值>80 HU，或胃周淋巴結短徑>6 mm 和胃周外淋巴結短徑>8 mm，或中央部分存在明顯壞死區域、強化 CT 值>85 HU 的圓形淋巴結或聚集成團淋巴結等可作為轉移淋巴結的判斷標準。
盡管目前 CT 檢出轉移淋巴結的敏感度及特異度已達 91.5% 和 53.5%[13]，但是部分直徑>10 mm 的淋巴結可能為炎性所致或有部分<5 mm 的淋巴結經病理證實為轉移；另外，由于轉移淋巴結與原發胃癌病灶分界模糊而導致 CT 難以明確界定，進一步降低了其檢出率。
有臨床研究[14]表明，螺旋 CT 增強掃描診斷胃癌淋巴結轉移的準確度為 85.00%、特異性 83.33%、敏感度為 85.42%，且得出螺旋 CT 增強掃描診斷胃癌淋巴結轉移的準確度明顯高于螺旋 CT 平掃（P<0.05）。劉勇等[15]分析了 186 例胃癌患者采用 16 層多層螺旋 CT 影像學檢查的資料，與術后病理診斷結果進行對比分析后也得出，多層螺旋 CT 增強掃描用于胃癌浸潤程度及淋巴結轉移診斷的準確度較高，具有臨床應用價值。
2.3 螺旋 CT 評價胃癌 M 分期
M 分期的判斷依據為遠處轉移，如腹膜、肝臟、肺臟、骨骼等。CT 已作為檢測胃癌遠隔轉移常規的檢查方法[16]，尤其在肝、肺、腹膜等好發部位中有一定的優勢，對于肝內孤立性小病灶如小轉移瘤、小囊腫的鑒別以及肺內孤立性結節等性質判定比較困難。此外，Kayama 等[17]指出，若可見雙側附件實性、囊實混合性或囊性腫塊合并中到大量腹水需重視 Krukenberg 瘤（庫肯勃瘤）風險。
CT 檢查診斷胃癌腹膜轉移時可以調節窗寬窗位至合適的脂窗，這樣有利于觀察腹腔內細微改變；同時，觀察胃癌原發灶亦需要動態調節窗寬窗位，先以窄窗觀察原發病灶，之后調至寬窗觀察脂肪間隙細節，以便于轉移小病灶的檢出[18]。在 CT 檢查中，見實質臟器單發或多發形（性）暈樣強化的相對低密度影時可考慮臟器血行轉移，若網膜、系膜呈結節或不規則增厚伴腹水時應考慮腹腔種植轉移[19]。
正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，具有靈敏、準確、特異、定位精確等特點，可以發現早期腹膜轉移灶，可作為多排螺旋 CT 的補充檢查。另外，對于一些 CT 檢查轉移征象為陰性而臨床高度懷疑腹腔轉移的患者，腹腔鏡亦可作為一種補充手段。
3 爭議
3.1 臨床化療療效評估方法的爭議
目前 RECIST 與 Choi 被廣泛認可用于胃癌化療療效評價標準。CT 是 RECIST 評價標準中最常用的療效評估手段和重復性較好的解剖學成像技術。一般來說，所有可測量的病灶均為靶病灶，由于 CT 測量短徑<10 mm 淋巴結視為正常淋巴結而不予以記錄，短徑≥10 mm 且<15 mm 的淋巴結視為有病理意義的不可測量非靶病灶，CT 掃描中短徑≥15 mm 淋巴結視為有病理意義的可測量靶病灶，療效評估時靶病灶的總數目可將短徑≥15 mm 的淋巴結包括進去。靶病灶評估標準分為完全緩解、部分緩解、疾病進展、疾病穩定。RECIST 標準是基于影像學評估化療的療效，有其局限性，包括對腫瘤消退的強調、腫瘤測量的準確度和對照的效度，且不能與臨床狀態結合進行綜合判斷。
Choi 等[20]結合淋巴結長徑和 CT 的 HU 值提出胃腸道間質瘤的靶向治療的新標準，一些研究表明其評價能力優于 RECIST 標準。Liu 等[21]對 48 例經病理組織學證實的胃癌患者接受了新輔助化療和手術治療，測量其化療前后短軸直徑和對比增強 CT 圖像上目標淋巴結的體積衰減程度，通過使用 RECIST 和改良的 Choi 標準評估腫瘤反應，對無進展生存期和總生存期進行評估，改良的 Choi 標準可能有助于預測化療后局部晚期胃癌患者的無進展生存期和總生存期。另有研究[22]則對所有患者進行治療前和治療后 CT 掃描（平掃、雙相增強 CT 掃描），測量并記錄每例患者在治療后即刻至治療后 1.4～3.1 個月的目標腫瘤大小和密度的變化，使用 RECIST 1.1 和 Choi 標準鑒定腫瘤反應，最后得出 Choi 標準似乎比 RECIST 1.1 更敏感和更精確。
目前，基于分子影像的評估標準如 RECIST 和 Choi 標準也被越來越多的臨床醫生接受和應用。一些免疫相關反應標準、血清標志物[23]、循環腫瘤細胞等也逐漸應用于轉化治療療效評價并指導臨床治療方案的選擇。
3.2 CT 判斷轉移淋巴結的爭議
隨著螺旋 CT 的發展，其越來越多地被應用于胃癌淋巴結的檢出及分期，目前多根據淋巴結大小、數目、形狀、強化特征等評估淋巴結轉移情況，但尚缺乏 CT 判斷轉移淋巴結的統一標準。
有研究者[24]采用 D’Elia 等[25]修訂的螺旋 CT 判斷淋巴結轉移標準（胃周淋巴結短徑≥6 mm 及胃周外淋巴結短徑≥8 mm 時即為轉移），診斷準確率為 71.1%～81.4%。對此，很多專家持有不同意見，鐘寶元等[26]將胃周淋巴結直徑超過 6 mm 和胃周外淋巴結直徑超過 8 mm 視為轉移，同時指出部分直徑<5 mm 的淋巴結病理證實為轉移，表明僅通過直徑判斷淋巴結性質仍有一定的不足，如部分直徑> 10 mm 的淋巴結可能為炎性所致，而部分<5 mm 的淋巴結被病理證實為轉移；另外，轉移淋巴結與原發胃癌病灶分界模糊，導致 CT 難以明確界定，進一步降低了檢出率。
王睿等[27]一項回顧性研究發現，腫瘤原發灶的 Borrmann 分型、最厚徑、T 分期及能譜 CT 參數靜脈期標準化碘濃度值可以評價并預測胃腺癌淋巴結轉移，提高 CT 胃癌術前診斷 N 分期的準確度，為臨床胃癌患者個體化治療提供更多依據。
3.3 增強 CT、能譜 CT 與 PET-CT 爭議
目前出現的能譜 CT 為鑒別淋巴結性質提供了新的多參數評估工具。杜江華等[28]通過雙源雙能量 CT 掃描及18F-FDG PET/CT 顯像并經手術病理證實的進展期胃癌患者 56 例的影像資料來探討兩者對診斷淋巴結轉移的價值，發現在胃癌轉移淋巴結的評估中，能量 CT 對胃癌轉移淋巴結的評估有優勢；該作者[29]隨后也分析了行雙源 CT 雙能量掃描檢測的 45 例晚期胃癌患者的影像資料，據病理結果將淋巴結分為有轉移組與無轉移組（正常組），分析淋巴結轉移與正常淋巴結能譜曲線斜率的特征，得出能譜曲線走行趨勢對胃癌淋巴結轉移的定性及定量診斷有較大的幫助。但白少君[30]認為螺旋 CT 三期增強掃描可清楚顯示胃癌病灶圖像表現特征，檢出率及診斷準確高，可為臨床治療提供可靠影像學資料；Cheng等[31]也發現，增強 CT 可以更加準確地預測淋巴結分期，可以作為晚期胃癌患者的一個有價值的術前預后因素。有研究[32]認為，良性淋巴結和轉移淋巴結的碘水含量及有效原子序數相比差異均無統計學意義，因此，能譜 CT 增強成像對判定淋巴結性質的臨床價值仍需進一步研究。
有研究用 PET-CT 與螺旋 CT 作對比，對疑似腹膜轉移胃癌患者進行 PET-CT 檢查和多層螺旋 CT 檢查，最終得出 PET-CT 對胃癌腹膜轉移診斷的準確率較高[33]。有研究[34]認為，FDG-PET 對腹膜播散的診斷靈敏度較低，但 FDG-PET 或 PET-CT 仍可用于檢測腹膜轉移，特別是當 CT 結果難以確定時。因此，在胃癌轉化治療方面，PET-CT 更多地作為 CT 的補充檢查。
晚期胃癌的轉化治療療效評價多依據患者的癥狀、腫瘤指標、體征、腫瘤體積、直徑變化等影像學資料等綜合判斷，還是要以患者為主體，進行個體化轉化治療。因此，以上 3 種檢查均不能作為決定治療方案的唯一因素。
4 小結與展望
在胃癌的轉化治療療效評價體系中，最常用的標準仍是 RECIST 標準，螺旋 CT 是最常用的評價手段，可清楚顯示胃癌病灶圖像表現特征，對胃癌原發灶、淋巴結轉移及臟器轉移檢出率及診斷率高，可為臨床治療提供可靠影像學資料。
近些年出現了能譜、雙能量等 CT 檢查，能譜 CT 進一步拓展了常規 CT 的應用范圍，雙能量 CT 可檢出微小的局灶性富血供或乏血供腫瘤[35]。對于微血管豐富的胃癌其碘濃度明顯升高，尤其是門靜脈期所測得的標準化碘濃度，以主動脈為參照，測量動脈期和靜脈期的標準化碘濃度可提高轉移性淋巴結的診斷敏感度和特異度，從而提高 N 分期的準確率[28]。有研究[36]證實，胃癌患者淋巴結短長徑比、動靜脈期標準化碘濃度及動靜脈期斜率是評估其轉移性的主要參數，三者聯合可明顯提高雙源 CT 能譜成像診斷胃癌淋巴結轉移的效能。Tang 等[37]通過能譜 CT 評估胃癌轉化治療療效，結果顯示，腫瘤碘基值與病理學改變具有良好的一致性，與腫瘤直徑相比，動脈期碘基值能更好評估患者預后，為胃癌轉化治療患者的治療提供了理論依據。
影像組學為利用計算機軟件對醫學影像圖像進行處理，分析特征數據，用于疾病的腫瘤分期、療效評估、預后預測等。有研究[38]利用影像組學手段提取 1 117 個影像組學特征并構建了人工神經網絡和 K-近鄰算法預測模型，驗證了模型的可靠性，提示影像組學在預測胃癌治療療效方面具有巨大潛能。但目前關于胃癌方面的影像組學方面研究較少。
目前能譜 CT、影像組學等手段在大多數醫院尚未普及，關于能譜 CT 及影像組學的文獻也較少，對其研究仍處于初步階段。相信隨著能譜 CT 成像技術、影像組學不斷深入的研究總結及針對轉化治療的大量臨床研究等，其在胃癌領域的應用將得到進一步的推廣。但是現階段對胃癌轉化治療的療效評估仍以螺旋 CT 為主，不但因其易于普及、價格適中，更因其突出的診斷意義。由于每種診斷方法都有其優點及局限性，結合患者的癥狀、體征、腫瘤指標等選擇適當的檢查方法，進行個體化轉化治療，才是未來胃癌轉化治療的出路。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于華隆負責前期的文獻搜索及寫作，張翼飛及姜立新負責對文章的專業性進行指導。
迄今，胃癌的首選治療方案仍為手術根治性切除，可明顯改善患者的生活質量和提高生存率。但是臨床上多數患者就診時已處于疾病的晚期，近年來對于此類胃癌可進行轉化治療后行外科切除，以改善進展期胃癌患者預后。通過轉化治療后，采用增強 CT 及時評估其療效，以決定下一步治療方案，甚至可以將不可切除的腫瘤轉變為可以 R0 切除，延長無進展生存期和提高總體生存率。筆者現將對螺旋 CT 在晚期胃癌轉化治療療效評估中的研究進展及爭議進行綜述。
1 晚期胃癌與轉化治療
1.1 晚期胃癌
晚期胃癌狹義上指的是轉移性胃癌或Ⅳ期胃癌，具有非治愈因素，單純手術并不能完全切除腫瘤。AJCC 第 8 版分期首次定義了晚期胃癌的臨床分期 cT4b 期考慮侵犯鄰近臟器的腫瘤被劃入了臨床Ⅳ期。北京大學腫瘤醫院季加孚團隊[1]根據我國晚期胃癌的特點，總結出了晚期胃癌常見臨床表現包括：腹膜轉移、肝轉移、腹主動脈旁淋巴結轉移、腹腔細胞學陽性、原發病灶侵犯鄰近臟器（cT4b）等。
1.2 轉化治療
轉化治療指通過化療、放療或放化療、靶向治療、免疫治療等，使不可切除的胃癌獲得手術機會甚至做到 R0 切除，延長無進展生存期和提高總體生存率，改善患者的生活質量。目前關于胃癌的轉化治療已進行了大量的臨床研究，其中以氟尿嘧啶為基礎的聯合化療方案在針對晚期或轉移性胃癌治療的多個隨機試驗進行了評估。目前對于無法切除的局部晚期、復發或轉移性病變的全身治療首選順鉑和氟尿嘧啶[2]，此為Ⅰ類推薦；此外，氟尿嘧啶和奧沙利鉑也為首選[3]。
2 螺旋 CT 評價胃癌 TNM 分期標準
常規 CT 檢查已成為診斷胃腸道疾病常用的影像檢查手段，尤其是 CT 增強檢查對于鑒別胃腸道占位性病變或直徑較小病灶尤為重要[4]。CT 血管造影成像可術前明確病灶周圍血管解剖以及有無血管變異和侵犯，對于胃腸道占位性病變術前評估和術后血管并發癥評估有一定價值[5]。增強 CT 不僅有助于明確病灶的形態、鄰近臟器侵犯及轉移狀況，在早期胃癌檢出、胃周血管成像、轉移淋巴結判斷等方面均有一定優勢，其對胃腸道疾病的診斷、療效評價、判斷預后等方面均發揮重要的作用。趙群等[6]回顧性分析了 153 例活檢證實的胃癌患者的臨床病理資料得出，多層螺旋 CT 對術前 TNM 分期和胃癌最大腫瘤直徑測量結果與術后病理檢查結果相比較準確，可為胃癌術前分期和轉化治療評價提供可靠依據，但不利于評估淋巴結轉移情況。以下將從螺旋 CT 對胃癌原發灶、淋巴結及遠處轉移灶的影像學特征進行總結。
2.1 螺旋 CT 評價胃癌 T 分期
在胃癌 UICC/AJCC 第 8 版[7]對 T 分期做出了相關規定，但對其 CT 征象只字未提，提示目前胃癌 T 分期的 CT 征象尚無統一特征。北京大學腫瘤醫院的唐磊[8]對 UICC/AJCC 第 8 版中胃癌 T 分期的 CT 征象做了描述，cT4a 期的漿膜面呈不規則或結節樣形態、周圍脂肪間隙密集毛刺或條帶狀浸潤，cT4b 期為與鄰近臟器結構脂肪間隙消失、指狀嵌插或直接浸潤為確切侵犯征象。近年來，另外也有一些研究描述了關于胃癌 T 分期的 CT 征象，如 T4a 期的漿膜面呈高強化線樣征[9]、斷層分區定位法[10]等輔助征象。通過測定病灶處漿膜面的 CT 值和強化值，以 CT 的靜脈期平掃的強化值 43.6 HU 為閾值聯合 CT 形態學標準可作為診斷 T4a 期胃癌的診斷依據[11]；T4b 期為臟器間脂肪間隙密度增高并呈索條影[8]。
2.2 螺旋 CT 評價胃癌 N 分期
對于淋巴結 CT 動態增強掃描增加了血管-臟器-淋巴結的對比，可動態顯示血管、臟器、淋巴結的形態、密度及強化特征，有助于檢出較小的淋巴結。目前多根據淋巴結大小、數目、形狀、強化特征等評估淋巴結轉移情況，但尚缺乏 CT 判斷轉移淋巴結的統一標準。有文獻[12]指出，孤立性淋巴結長徑>8 mm 伴增強后 CT 值>80 HU，或胃周淋巴結短徑>6 mm 和胃周外淋巴結短徑>8 mm，或中央部分存在明顯壞死區域、強化 CT 值>85 HU 的圓形淋巴結或聚集成團淋巴結等可作為轉移淋巴結的判斷標準。
盡管目前 CT 檢出轉移淋巴結的敏感度及特異度已達 91.5% 和 53.5%[13]，但是部分直徑>10 mm 的淋巴結可能為炎性所致或有部分<5 mm 的淋巴結經病理證實為轉移；另外，由于轉移淋巴結與原發胃癌病灶分界模糊而導致 CT 難以明確界定，進一步降低了其檢出率。
有臨床研究[14]表明，螺旋 CT 增強掃描診斷胃癌淋巴結轉移的準確度為 85.00%、特異性 83.33%、敏感度為 85.42%，且得出螺旋 CT 增強掃描診斷胃癌淋巴結轉移的準確度明顯高于螺旋 CT 平掃（P<0.05）。劉勇等[15]分析了 186 例胃癌患者采用 16 層多層螺旋 CT 影像學檢查的資料，與術后病理診斷結果進行對比分析后也得出，多層螺旋 CT 增強掃描用于胃癌浸潤程度及淋巴結轉移診斷的準確度較高，具有臨床應用價值。
2.3 螺旋 CT 評價胃癌 M 分期
M 分期的判斷依據為遠處轉移，如腹膜、肝臟、肺臟、骨骼等。CT 已作為檢測胃癌遠隔轉移常規的檢查方法[16]，尤其在肝、肺、腹膜等好發部位中有一定的優勢，對于肝內孤立性小病灶如小轉移瘤、小囊腫的鑒別以及肺內孤立性結節等性質判定比較困難。此外，Kayama 等[17]指出，若可見雙側附件實性、囊實混合性或囊性腫塊合并中到大量腹水需重視 Krukenberg 瘤（庫肯勃瘤）風險。
CT 檢查診斷胃癌腹膜轉移時可以調節窗寬窗位至合適的脂窗，這樣有利于觀察腹腔內細微改變；同時，觀察胃癌原發灶亦需要動態調節窗寬窗位，先以窄窗觀察原發病灶，之后調至寬窗觀察脂肪間隙細節，以便于轉移小病灶的檢出[18]。在 CT 檢查中，見實質臟器單發或多發形（性）暈樣強化的相對低密度影時可考慮臟器血行轉移，若網膜、系膜呈結節或不規則增厚伴腹水時應考慮腹腔種植轉移[19]。
正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，具有靈敏、準確、特異、定位精確等特點，可以發現早期腹膜轉移灶，可作為多排螺旋 CT 的補充檢查。另外，對于一些 CT 檢查轉移征象為陰性而臨床高度懷疑腹腔轉移的患者，腹腔鏡亦可作為一種補充手段。
3 爭議
3.1 臨床化療療效評估方法的爭議
目前 RECIST 與 Choi 被廣泛認可用于胃癌化療療效評價標準。CT 是 RECIST 評價標準中最常用的療效評估手段和重復性較好的解剖學成像技術。一般來說，所有可測量的病灶均為靶病灶，由于 CT 測量短徑<10 mm 淋巴結視為正常淋巴結而不予以記錄，短徑≥10 mm 且<15 mm 的淋巴結視為有病理意義的不可測量非靶病灶，CT 掃描中短徑≥15 mm 淋巴結視為有病理意義的可測量靶病灶，療效評估時靶病灶的總數目可將短徑≥15 mm 的淋巴結包括進去。靶病灶評估標準分為完全緩解、部分緩解、疾病進展、疾病穩定。RECIST 標準是基于影像學評估化療的療效，有其局限性，包括對腫瘤消退的強調、腫瘤測量的準確度和對照的效度，且不能與臨床狀態結合進行綜合判斷。
Choi 等[20]結合淋巴結長徑和 CT 的 HU 值提出胃腸道間質瘤的靶向治療的新標準，一些研究表明其評價能力優于 RECIST 標準。Liu 等[21]對 48 例經病理組織學證實的胃癌患者接受了新輔助化療和手術治療，測量其化療前后短軸直徑和對比增強 CT 圖像上目標淋巴結的體積衰減程度，通過使用 RECIST 和改良的 Choi 標準評估腫瘤反應，對無進展生存期和總生存期進行評估，改良的 Choi 標準可能有助于預測化療后局部晚期胃癌患者的無進展生存期和總生存期。另有研究[22]則對所有患者進行治療前和治療后 CT 掃描（平掃、雙相增強 CT 掃描），測量并記錄每例患者在治療后即刻至治療后 1.4～3.1 個月的目標腫瘤大小和密度的變化，使用 RECIST 1.1 和 Choi 標準鑒定腫瘤反應，最后得出 Choi 標準似乎比 RECIST 1.1 更敏感和更精確。
目前，基于分子影像的評估標準如 RECIST 和 Choi 標準也被越來越多的臨床醫生接受和應用。一些免疫相關反應標準、血清標志物[23]、循環腫瘤細胞等也逐漸應用于轉化治療療效評價并指導臨床治療方案的選擇。
3.2 CT 判斷轉移淋巴結的爭議
隨著螺旋 CT 的發展，其越來越多地被應用于胃癌淋巴結的檢出及分期，目前多根據淋巴結大小、數目、形狀、強化特征等評估淋巴結轉移情況，但尚缺乏 CT 判斷轉移淋巴結的統一標準。
有研究者[24]采用 D’Elia 等[25]修訂的螺旋 CT 判斷淋巴結轉移標準（胃周淋巴結短徑≥6 mm 及胃周外淋巴結短徑≥8 mm 時即為轉移），診斷準確率為 71.1%～81.4%。對此，很多專家持有不同意見，鐘寶元等[26]將胃周淋巴結直徑超過 6 mm 和胃周外淋巴結直徑超過 8 mm 視為轉移，同時指出部分直徑<5 mm 的淋巴結病理證實為轉移，表明僅通過直徑判斷淋巴結性質仍有一定的不足，如部分直徑> 10 mm 的淋巴結可能為炎性所致，而部分<5 mm 的淋巴結被病理證實為轉移；另外，轉移淋巴結與原發胃癌病灶分界模糊，導致 CT 難以明確界定，進一步降低了檢出率。
王睿等[27]一項回顧性研究發現，腫瘤原發灶的 Borrmann 分型、最厚徑、T 分期及能譜 CT 參數靜脈期標準化碘濃度值可以評價并預測胃腺癌淋巴結轉移，提高 CT 胃癌術前診斷 N 分期的準確度，為臨床胃癌患者個體化治療提供更多依據。
3.3 增強 CT、能譜 CT 與 PET-CT 爭議
目前出現的能譜 CT 為鑒別淋巴結性質提供了新的多參數評估工具。杜江華等[28]通過雙源雙能量 CT 掃描及18F-FDG PET/CT 顯像并經手術病理證實的進展期胃癌患者 56 例的影像資料來探討兩者對診斷淋巴結轉移的價值，發現在胃癌轉移淋巴結的評估中，能量 CT 對胃癌轉移淋巴結的評估有優勢；該作者[29]隨后也分析了行雙源 CT 雙能量掃描檢測的 45 例晚期胃癌患者的影像資料，據病理結果將淋巴結分為有轉移組與無轉移組（正常組），分析淋巴結轉移與正常淋巴結能譜曲線斜率的特征，得出能譜曲線走行趨勢對胃癌淋巴結轉移的定性及定量診斷有較大的幫助。但白少君[30]認為螺旋 CT 三期增強掃描可清楚顯示胃癌病灶圖像表現特征，檢出率及診斷準確高，可為臨床治療提供可靠影像學資料；Cheng等[31]也發現，增強 CT 可以更加準確地預測淋巴結分期，可以作為晚期胃癌患者的一個有價值的術前預后因素。有研究[32]認為，良性淋巴結和轉移淋巴結的碘水含量及有效原子序數相比差異均無統計學意義，因此，能譜 CT 增強成像對判定淋巴結性質的臨床價值仍需進一步研究。
有研究用 PET-CT 與螺旋 CT 作對比，對疑似腹膜轉移胃癌患者進行 PET-CT 檢查和多層螺旋 CT 檢查，最終得出 PET-CT 對胃癌腹膜轉移診斷的準確率較高[33]。有研究[34]認為，FDG-PET 對腹膜播散的診斷靈敏度較低，但 FDG-PET 或 PET-CT 仍可用于檢測腹膜轉移，特別是當 CT 結果難以確定時。因此，在胃癌轉化治療方面，PET-CT 更多地作為 CT 的補充檢查。
晚期胃癌的轉化治療療效評價多依據患者的癥狀、腫瘤指標、體征、腫瘤體積、直徑變化等影像學資料等綜合判斷，還是要以患者為主體，進行個體化轉化治療。因此，以上 3 種檢查均不能作為決定治療方案的唯一因素。
4 小結與展望
在胃癌的轉化治療療效評價體系中，最常用的標準仍是 RECIST 標準，螺旋 CT 是最常用的評價手段，可清楚顯示胃癌病灶圖像表現特征，對胃癌原發灶、淋巴結轉移及臟器轉移檢出率及診斷率高，可為臨床治療提供可靠影像學資料。
近些年出現了能譜、雙能量等 CT 檢查，能譜 CT 進一步拓展了常規 CT 的應用范圍，雙能量 CT 可檢出微小的局灶性富血供或乏血供腫瘤[35]。對于微血管豐富的胃癌其碘濃度明顯升高，尤其是門靜脈期所測得的標準化碘濃度，以主動脈為參照，測量動脈期和靜脈期的標準化碘濃度可提高轉移性淋巴結的診斷敏感度和特異度，從而提高 N 分期的準確率[28]。有研究[36]證實，胃癌患者淋巴結短長徑比、動靜脈期標準化碘濃度及動靜脈期斜率是評估其轉移性的主要參數，三者聯合可明顯提高雙源 CT 能譜成像診斷胃癌淋巴結轉移的效能。Tang 等[37]通過能譜 CT 評估胃癌轉化治療療效，結果顯示，腫瘤碘基值與病理學改變具有良好的一致性，與腫瘤直徑相比，動脈期碘基值能更好評估患者預后，為胃癌轉化治療患者的治療提供了理論依據。
影像組學為利用計算機軟件對醫學影像圖像進行處理，分析特征數據，用于疾病的腫瘤分期、療效評估、預后預測等。有研究[38]利用影像組學手段提取 1 117 個影像組學特征并構建了人工神經網絡和 K-近鄰算法預測模型，驗證了模型的可靠性，提示影像組學在預測胃癌治療療效方面具有巨大潛能。但目前關于胃癌方面的影像組學方面研究較少。
目前能譜 CT、影像組學等手段在大多數醫院尚未普及，關于能譜 CT 及影像組學的文獻也較少，對其研究仍處于初步階段。相信隨著能譜 CT 成像技術、影像組學不斷深入的研究總結及針對轉化治療的大量臨床研究等，其在胃癌領域的應用將得到進一步的推廣。但是現階段對胃癌轉化治療的療效評估仍以螺旋 CT 為主，不但因其易于普及、價格適中，更因其突出的診斷意義。由于每種診斷方法都有其優點及局限性，結合患者的癥狀、體征、腫瘤指標等選擇適當的檢查方法，進行個體化轉化治療，才是未來胃癌轉化治療的出路。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：于華隆負責前期的文獻搜索及寫作，張翼飛及姜立新負責對文章的專業性進行指導。