引用本文： 葉亮, 孫科, 張超, 劉細平, 李志東, 徐紹忠. 甲狀腺良性結節熱消融后殘余結節的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(11): 1361-1366. doi: 10.7507/1007-9424.201904049 復制
隨著超聲檢查的普及，甲狀腺結節檢出率高達 17%～67%[1]，其中大部分是良性結節。甲狀腺良性結節的治療方法有外科手術切除、熱消融治療[2]等。熱消融治療包括射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲、激光療法等。超聲引導下甲狀腺良性結節熱消融治療具有療效可靠、創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，為患者提供了新的選擇。國內外指南和共識中，甲狀腺良性結節熱消融治療的適應證存在差異，若消融后存在殘余結節，則影響療效、甚至導致復發。筆者現就甲狀腺良性結節治療指南和共識的熱消融適應證，消融后殘余結節的產生原因、評估方式及后續處理，提高首次消融效率等方面的進展作一綜述。
1 甲狀腺良性結節治療指南和共識及其熱消融適應證
國內外指南對甲狀腺良性結節的治療都有明確規定。2012 年中華醫學會發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [3]中指出，多數甲狀腺良性結節僅需定期隨訪，無需特殊治療，僅少數情況下需處理，如有壓迫癥狀、合并甲狀腺功能亢進且內科治療無效、腫物位于胸骨后或縱隔內、影響美觀、進行性生長、有惡變傾向或有甲狀腺癌高危因素、造成心理負擔等則需要治療。美國甲狀腺學會的 2015 年版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [4]認為，大多數良性結節應隨訪而非干預治療，僅對有增長趨勢、結節較大（最大徑>4 cm）引起壓迫或基于臨床擔憂時行手術治療。國內外指南[3-4]均認為，甲狀腺良性結節大多無需處理，僅少數情況下需手術治療，美國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》還規定了需治療的最大徑為>4 cm。
相對于甲狀腺良性結節外科手術治療存在手術風險、出血、長期服藥、瘢痕等不足，熱消融治療則具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，應用越來越多[5-6]，國內外頒布了多個指南和共識對熱消融的適應證進行指導。韓國甲狀腺放射學會[7]在 2009 年提出了甲狀腺結節射頻消融的初步意見，并在 2012 年[8]和 2017 年[9]頒布共識，兩個共識中良性結節的射頻消融適應證相似，包括：引起壓迫癥狀和影響美觀；有自主功能；結節大小和體積無明確標準，但最大徑超過 2 cm、持續生長可考慮消融，小于 2 cm、影響美觀的峽部結節也可消融。根據共識，當結節持續生長、患者有心理顧慮時，若其愿意接受熱消融治療，則導致最大徑在 2 cm 以上的良性結節納入射頻消融，尤其是最大徑在 2～4 cm、無外科手術指征、可定期隨訪的結節，以及峽部2 cm 以下的結節也納入射頻消融。
意大利于 2015 年發布的《甲狀腺結節射頻消融共識》 [10]指出，良性結節行射頻消融的適應證為：有手術禁忌或患者拒絕手術，結節體積超過 20 mL（相當于直徑為 3.37 cm 的球形體積）、有局部壓迫癥狀或影響美觀、持續增大、無功能的良性結節，以及合并自主功能的良性結節。根據該共識，良性結節體積應超過 20 mL，且在有手術禁忌或患者拒絕手術的情況下才能行射頻消融。
中國抗癌協會甲狀腺疾病消融學組于 2013 年制定的《甲狀腺結節熱消融指南》指出，良性結節熱消融的適應證為：實性部分體積>20%；有手術禁忌或拒絕手術者；結節直徑大于 2 cm 且明顯增長，1 年內體積增大超過 50%，或至少有 2 條徑線增大 20%；存在明顯與結節相關的癥狀，如頸部疼痛、異物感、咳嗽等；影響美觀并要求治療者；思想顧慮重，影響生活并拒絕臨床觀察者；合并自主功能的結節[11]。該指南相較于韓國 2017 年[9]頒布的共識提出了具體數據指標，但同樣容易導致最大徑在 2 cm 以上的良性結節納入消融。
2016 年浙江省抗癌協會甲狀腺腫瘤專業委員會發布了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識（2015 版）》 [12]，2018 年中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會等發布了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]。兩個版本均由葛明華教授起草或任組長組織專家編寫，《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]規定了甲狀腺良性結節的熱消融適應證。① 需同時滿足條件：超聲提示良性，細針穿刺病理學活檢（FNA）-Bethesda 報告系統報告為Ⅱ類，或術前穿刺病理學活檢為良性；兒童期無放射史；患者充分知情下要求微創介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察。② 同時需滿足以下條件之一：自主功能性結節；存在與結節明顯相關的自覺征狀（如異物感、頸部不適等），或影響美觀、要求治療的；手術后殘余復發結節，或結節體積明顯增大。《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]對良性結節大小和體積均未做具體規定，當患者主觀認為結節影響美觀、要求微創介入治療時，一些無外科手術指征的結節可能會納入消融。
國內外甲狀腺良性結節指南與共識中的熱消融適應證，對結節最大徑或體積的上限無規定，下限規定不甚明確或存在差異，文獻報道中可見各種大小不等（最大徑 0.5～8.0 cm）[14-15]的結節納入消融。目前甲狀腺良性結節消融存在的問題有：① 指南中不需外科手術處理[3-4]、僅需隨訪的這類良性結節被納入了消融，其消融原因可能是甲狀腺多發結節，消融過程中處理目標結節后順便將這類良性結節消融；也可能是這類良性結節多發引起壓迫癥狀及影響美觀而被熱消融；有研究[14]并未說明結節納入的消融適應證，這是否有醫源性誤導的原因，有過度醫療之虞[16]。② 有外科手術指征、無手術禁忌的良性結節（最大徑>4 cm）納入消融，無循證醫學證據表明熱消融優于手術治療，外科手術是常規首選治療方法，對這類結節指南[3-4]不推薦熱消融。③ 熱消融的中遠期療效、消融后再消融及手術治療等問題受重視，需要切實報道與統計分析。盲目開展熱消融治療、治療不規范，不僅浪費醫療資源，還加大手術難度及風險、增加醫患糾紛，使患者的健康和利益受到侵害，應嚴格管控良性結節熱消融的適應證，使治療更規范、更合理。
2 甲狀腺良性結節消融后殘余結節產生的原因
甲狀腺良性結節熱消融報道較多的是射頻消融[17]、微波消融[18]和激光消融[19-21]。根據共識[12-13]，消融后療效評價時間至術后隨訪 12 個月，療效主要體現為結節體積縮小，并未完全吸收消失。一些文獻報道了中長期隨訪的療效。如 Valcavi 等[22]對 122 例甲狀腺良性結節行激光消融，3 年隨訪期體積縮小率為（47.8%±33.1）%。Jung 等[17]報道了 276 例甲狀腺良性結節患者射頻消融后隨訪 60 個月的結果，結節體積縮小（95.3±4.3）%。可知，甲狀腺良性結節熱消融后中長期臨床觀察顯示結節仍未全部吸收消失，存在殘余結節是普遍現象。
消融后殘余結節產生的原因一般有兩種，第1 種原因是結節完全消融后吸收緩慢。結節激光消融一般經歷結節徹底滅活、無菌炎癥期、壞死組織纖維化及纖維組織吸收[23]，消融區組織經自身免疫系統逐漸吞噬吸收[24]、變小至消失。消融區完全吸收時間與原結節大小、囊實性比例、碳化程度、免疫功能等有關，結節越小、碳化程度越輕則吸收越快，囊性結節吸收快于實性結節。因此消融后結節吸收時間長短不一，在較長一段時間內未被完全吸收，導致長時間存在殘余結節。
第 2 種原因是結節未完全消融，導致無法吸收、甚至復發。造成未完全消融的因素有：① 熱消融方式。每一種熱消融方式有其特點。激光消融[25]穿刺針纖細，定位精準，可避免損傷血管和重要臟器，能突破消融禁區，但消融范圍較小。射頻消融的范圍大、凝血管能力良好且受碳化氣化影響小。微波消融具有功率大、耗時短、范圍大等特點，不受碳化和血流灌注的影響，消融區域比射頻消融及激光消融大[26]。通常對于單發結節直徑在 2 cm或以上者選擇微波消融，2 cm 以下者選擇射頻消融治療[1]。多數醫療單位僅開展 1 種熱消融方式，無法對大小及性質不同的結節給予更合適的消融方法，導致消融不徹底。② 結節大小。熱消融法用來治療體積較小的結節[27]，體積小于 15 mL（相當于直徑為 3.06 cm 的球形體積）的結節消融后效果好；而較大的結節，尤其是最大徑在 3 cm 以上的結節消融后病灶的吸收較緩慢[28]，不完全消融的概率增大。③ 靠近重要血管或神經的結節區域，消融過程中為避免副損傷，容易出現消融不全。④ 消融即時評價不準確。消融過程中，當超聲顯示結節完全被消融產生的強回聲所覆蓋[29]，則消融結束。因消融氣化區圖像往往模糊不規則，干擾了測量凝固壞死組織的范圍，導致預測范圍不準確，遺留未消融區域。超聲造影即時評價的準確率更高，但限于費用和醫療風險，尚未普遍開展。
殘余結節的存在引起了深層次考慮，如在甲狀腺周圍血管、神經遍布的狹小空間，熱消融順利將結節完全消融的能力；根據不同大小結節的消融療效，形成更多的共識，如消融方式匹配的結節大小范圍、限制結節最大徑或體積、減少不合宜結節消融等；評估消融單位的資質，提高準入門檻。
3 甲狀腺良性結節熱消融后殘余結節的評估
甲狀腺良性結節熱消融后除關注安全性外，還要關注結節的后續發展。熱消融后殘余結節的大小和復發對療效有重要影響，涉及再消融或手術治療，這也是評估熱消融成功的依據。文獻報道，甲狀腺良性結節熱消融后的復發率為 5.6%[21]，5 年復發率可能達 10%[30]，因此有必要對殘余結節做進一步評估，指標有結節體積縮小率、壓迫癥狀及影響美觀的緩解程度等，方法有超聲技術（造影檢查、多普勒血彩分布及超聲彈性成像）、穿刺活檢等。
消融后近期療效的評價標準是結節體積縮小率，結節完全吸收為治愈，結節體積縮小≥50% 為顯效，結節體積縮小 25%～50%（不含 50%）為好轉[31]。消融后殘余結節評估不僅要考慮體積縮小率，還要考慮壓迫癥狀及影響美觀的緩解程度，如消融后體積縮小率不滿意，壓迫未解除，甚至影響美觀，則評估療效差。
根據國內《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]，超聲造影是最佳的評估熱消融術后隨訪療效的方法，完全消融部位無增強表現，未完全消融部位有增強表現，能顯示未完全消融的位置和范圍。彩色多普勒血彩分布評估是常用且簡便易行的方式，完全消融的結節內及周邊無血彩，未消融區域有血彩分布，結節復發時血彩更豐富。超聲彈性成像可獲取結節彈性信息和定量檢測硬度，能檢測熱消融后即刻病灶的質地變化[32]；結節熱消融后彈性發生改變，隨時間延長彈性逐漸升高[33]，這用于評價療效有一定價值[34]，可作為評估殘余結節的一種方法。
殘余結節穿刺病理學活檢是判斷熱消融療效的重要標準。《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]推薦有條件的醫療單位可在術后 1～3 個月對殘余結節行穿刺病理學活檢。有研究[24]顯示，消融后 6 個月行穿刺病理學活檢評估消融效果，完全消融的結節可檢出纖維壞死和玻璃樣變性組織，無濾泡細胞；未完全消融或有復發的結節可檢出濾泡細胞。根據病理學檢查顯示的完全消融狀態稱為病理性完全消融，未完全消融狀態稱為未病理性完全消融。目前文獻未廣泛報道消融后的穿刺病理學活檢結果，如穿刺次數、陽性率等，可能有些醫療單位沒有進行，也可能是用超聲造影檢查替代以減少穿刺損傷，這樣導致無法得到準確的病理評估。
通過以上方法評估殘余結節，能有效評估療效并指導后續處理。是否有必要對殘余結節進行分型分層。目前尚無殘余結節分型分層的標準，有待更多甲狀腺良性結節消融中心的臨床資料進行統計分析。
4 甲狀腺良性結節消融后殘余結節的處理
甲狀腺良性結節消融后殘余結節處于病理性完全消融時，殘余結節體積已明顯縮小，對周圍組織無壓迫，無復發，不影響美觀，結節將逐步吸收、縮小，直至消失，不需處理。
未病理性完全消融后殘余結節可能復發、增大，應采取合理措施。Kim 等[9]報道，對于癥狀不緩解、體積減少<50%、結節重新生長的，應進行再治療。有學者[35]認為，對于>2 cm 的結節，單次消融后可考慮再次消融，對大結節在首次消融后 6 個月再消融。未病理性完全消融的殘余結節應根據其具體特點，選擇個體化、合適的方式處理，包括再消融和手術治療。如殘余結節對周圍組織無壓迫，生長緩慢，復發所需的時間長，可選擇繼續觀察；當殘余結節范圍越來越明確，如增大明顯時可再消融治療。對于首次消融療效差、多次消融療效不滿意、甚至不排除惡變的殘余結節，需考慮行手術治療。
再消融和手術治療的目的是讓殘余結節病理性完全消融，解除對周圍組織的壓迫，降低復發風險，使熱消融治療獲得良好的整體療效。需要重視的問題是，殘余結節再消融治療的醫療費用高，且仍有可能無法完全消融；結節消融后導致甲狀腺腺體與頸前肌等周圍組織存在不同程度的粘連和局部組織水腫[36]，再行手術治療時，難度及風險極大，因此外科醫生反對對不合指征的良性結節進行熱消融。
5 提高首次消融效率、重視病理性完全消融
甲狀腺良性結節熱消融后的管理仍很混亂，再消融及手術治療的比例無明確報道。一旦殘余結節再消融及手術治療比例過高，評估療效為差，將影響熱消融治療的前景。如首次熱消融即獲得病理性完全消融，使消融后殘余結節處于安全狀態，可極大降低復發率，避免再消融、減少手術風險并有效保障療效。越來越多學者已開始注重在影像學和病理學上將甲狀腺良性結節完全消融，并作為評價消融成功的標準，提出要提高首次消融效率，主要措施包括精準控制能量、提高消融技巧、消融即時檢測、術中穿刺病理學活檢等。
結節在消融過程中溫度達到 50 ℃ 時呈凝固壞死，超過 60 ℃ 時呈不可逆性變性，超過 100 ℃ 時脫水碳化。碳化組織吸收時間比凝固性壞死組織吸收時間長，在保障病理性完全消融的前提下，精準控制熱消融能量，使結節壞死變性，但需減少組織碳化，促進消融后盡快吸收。
高超的消融技巧既可保障消融效果，還可減少并發癥。熱消融術中喉返神經損傷發生率為 2.0%～7.0%[37]，術中應極力保護。章建全等[38]報道，采用“液體隔離帶法”避免喉返神經等鄰近重要結構損傷，降低首次消融殘余率。楊映弘等[37]報道，“杠桿撬離法”對保護頸部重要結構免受熱損傷的效果良好。孔月等[39]提出，“移動消融法”效率更高、范圍更完全且療效良好。Ahn 等[40]報道，經峽部消融時，預防喉返神經發生熱損傷非常重要。通過提高消融技巧，確保完全消融的精準性、有效性和安全性。
超聲造影是目前評價消融即時療效的最佳方法，能提高檢測結節血流信號的能力，準確率達 92%，有助于發現微小殘留病灶，以判斷是否徹底消融[41]。消融術中超聲造影發現無灌注區未覆蓋原結節時，可及時補充消融。Yue 等[42]聯合使用彩色多普勒和超聲造影觀察結節血流灌注的毀損情況，提高了實時評估的效率及精確性，避免消融不徹底而接受二次治療。
術中穿刺活檢是明確消融是否病理性完全消融的最好方法。文獻[3, 43]報道，消融結束時即刻行消融區穿刺活檢來判斷結節是否達完全滅活，如消融不完全，可局部再次消融。通過穿刺活檢，尤其是對超聲檢查不確切的區域穿刺活檢，必要時及時補充消融，則療效更可靠。
綜合以上措施，甲狀腺良性結節首次熱消融獲得病理性完全消融的可行性極大。但由于超聲造影費用貴、穿刺病理學活檢存在假陰性，以及醫療單位多采用單一消融方式、甚至不能開展超聲造影等，難以保障首次消融獲得病理性完全消融，不可避免地發生殘余結節縮小不滿意、甚至復發。努力提高首次消融效率，重視病理性完全消融，降低復發、減少二次損傷，獲得更好的遠期療效，是未來甲狀腺良性結節消融治療的一個重要思路。
6 小結與展望
甲狀腺良性結節熱消融作為新技術，具有一定的優越性，但目前應用較為泛濫。不同版本的指南和共識中的適應證有差異，且與甲狀腺良性結節外科治療指征存在沖突，需要嚴格管控良性結節消融的適應證，減少醫源性誤導和過度醫療。熱消融后殘余結節普遍存在，甚至復發，影響療效，需行再消融或手術治療，增加了醫療成本、手術難度及風險，通過對殘余結節評估，作好后續處理，使消融獲得更好的整體療效。未來通過規范適應證、提高首次消融效率、重視病理性完全消融和合理評估處理殘余結節，使甲狀腺良性結節熱消融體現出合理性、安全性及高效性，充分發揮優勢，才能更好地服務患者，才能擁有更好的應用前景。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：葉亮是本篇論文寫作指導者；孫科負責查閱文獻和書寫論文；張超負責查閱文獻；劉細平、李志東和徐紹忠負責指導書寫論文。
隨著超聲檢查的普及，甲狀腺結節檢出率高達 17%～67%[1]，其中大部分是良性結節。甲狀腺良性結節的治療方法有外科手術切除、熱消融治療[2]等。熱消融治療包括射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲、激光療法等。超聲引導下甲狀腺良性結節熱消融治療具有療效可靠、創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，為患者提供了新的選擇。國內外指南和共識中，甲狀腺良性結節熱消融治療的適應證存在差異，若消融后存在殘余結節，則影響療效、甚至導致復發。筆者現就甲狀腺良性結節治療指南和共識的熱消融適應證，消融后殘余結節的產生原因、評估方式及后續處理，提高首次消融效率等方面的進展作一綜述。
1 甲狀腺良性結節治療指南和共識及其熱消融適應證
國內外指南對甲狀腺良性結節的治療都有明確規定。2012 年中華醫學會發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [3]中指出，多數甲狀腺良性結節僅需定期隨訪，無需特殊治療，僅少數情況下需處理，如有壓迫癥狀、合并甲狀腺功能亢進且內科治療無效、腫物位于胸骨后或縱隔內、影響美觀、進行性生長、有惡變傾向或有甲狀腺癌高危因素、造成心理負擔等則需要治療。美國甲狀腺學會的 2015 年版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [4]認為，大多數良性結節應隨訪而非干預治療，僅對有增長趨勢、結節較大（最大徑>4 cm）引起壓迫或基于臨床擔憂時行手術治療。國內外指南[3-4]均認為，甲狀腺良性結節大多無需處理，僅少數情況下需手術治療，美國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》還規定了需治療的最大徑為>4 cm。
相對于甲狀腺良性結節外科手術治療存在手術風險、出血、長期服藥、瘢痕等不足，熱消融治療則具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，應用越來越多[5-6]，國內外頒布了多個指南和共識對熱消融的適應證進行指導。韓國甲狀腺放射學會[7]在 2009 年提出了甲狀腺結節射頻消融的初步意見，并在 2012 年[8]和 2017 年[9]頒布共識，兩個共識中良性結節的射頻消融適應證相似，包括：引起壓迫癥狀和影響美觀；有自主功能；結節大小和體積無明確標準，但最大徑超過 2 cm、持續生長可考慮消融，小于 2 cm、影響美觀的峽部結節也可消融。根據共識，當結節持續生長、患者有心理顧慮時，若其愿意接受熱消融治療，則導致最大徑在 2 cm 以上的良性結節納入射頻消融，尤其是最大徑在 2～4 cm、無外科手術指征、可定期隨訪的結節，以及峽部2 cm 以下的結節也納入射頻消融。
意大利于 2015 年發布的《甲狀腺結節射頻消融共識》 [10]指出，良性結節行射頻消融的適應證為：有手術禁忌或患者拒絕手術，結節體積超過 20 mL（相當于直徑為 3.37 cm 的球形體積）、有局部壓迫癥狀或影響美觀、持續增大、無功能的良性結節，以及合并自主功能的良性結節。根據該共識，良性結節體積應超過 20 mL，且在有手術禁忌或患者拒絕手術的情況下才能行射頻消融。
中國抗癌協會甲狀腺疾病消融學組于 2013 年制定的《甲狀腺結節熱消融指南》指出，良性結節熱消融的適應證為：實性部分體積>20%；有手術禁忌或拒絕手術者；結節直徑大于 2 cm 且明顯增長，1 年內體積增大超過 50%，或至少有 2 條徑線增大 20%；存在明顯與結節相關的癥狀，如頸部疼痛、異物感、咳嗽等；影響美觀并要求治療者；思想顧慮重，影響生活并拒絕臨床觀察者；合并自主功能的結節[11]。該指南相較于韓國 2017 年[9]頒布的共識提出了具體數據指標，但同樣容易導致最大徑在 2 cm 以上的良性結節納入消融。
2016 年浙江省抗癌協會甲狀腺腫瘤專業委員會發布了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識（2015 版）》 [12]，2018 年中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會等發布了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]。兩個版本均由葛明華教授起草或任組長組織專家編寫，《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]規定了甲狀腺良性結節的熱消融適應證。① 需同時滿足條件：超聲提示良性，細針穿刺病理學活檢（FNA）-Bethesda 報告系統報告為Ⅱ類，或術前穿刺病理學活檢為良性；兒童期無放射史；患者充分知情下要求微創介入治療，或拒絕外科手術及臨床觀察。② 同時需滿足以下條件之一：自主功能性結節；存在與結節明顯相關的自覺征狀（如異物感、頸部不適等），或影響美觀、要求治療的；手術后殘余復發結節，或結節體積明顯增大。《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]對良性結節大小和體積均未做具體規定，當患者主觀認為結節影響美觀、要求微創介入治療時，一些無外科手術指征的結節可能會納入消融。
國內外甲狀腺良性結節指南與共識中的熱消融適應證，對結節最大徑或體積的上限無規定，下限規定不甚明確或存在差異，文獻報道中可見各種大小不等（最大徑 0.5～8.0 cm）[14-15]的結節納入消融。目前甲狀腺良性結節消融存在的問題有：① 指南中不需外科手術處理[3-4]、僅需隨訪的這類良性結節被納入了消融，其消融原因可能是甲狀腺多發結節，消融過程中處理目標結節后順便將這類良性結節消融；也可能是這類良性結節多發引起壓迫癥狀及影響美觀而被熱消融；有研究[14]并未說明結節納入的消融適應證，這是否有醫源性誤導的原因，有過度醫療之虞[16]。② 有外科手術指征、無手術禁忌的良性結節（最大徑>4 cm）納入消融，無循證醫學證據表明熱消融優于手術治療，外科手術是常規首選治療方法，對這類結節指南[3-4]不推薦熱消融。③ 熱消融的中遠期療效、消融后再消融及手術治療等問題受重視，需要切實報道與統計分析。盲目開展熱消融治療、治療不規范，不僅浪費醫療資源，還加大手術難度及風險、增加醫患糾紛，使患者的健康和利益受到侵害，應嚴格管控良性結節熱消融的適應證，使治療更規范、更合理。
2 甲狀腺良性結節消融后殘余結節產生的原因
甲狀腺良性結節熱消融報道較多的是射頻消融[17]、微波消融[18]和激光消融[19-21]。根據共識[12-13]，消融后療效評價時間至術后隨訪 12 個月，療效主要體現為結節體積縮小，并未完全吸收消失。一些文獻報道了中長期隨訪的療效。如 Valcavi 等[22]對 122 例甲狀腺良性結節行激光消融，3 年隨訪期體積縮小率為（47.8%±33.1）%。Jung 等[17]報道了 276 例甲狀腺良性結節患者射頻消融后隨訪 60 個月的結果，結節體積縮小（95.3±4.3）%。可知，甲狀腺良性結節熱消融后中長期臨床觀察顯示結節仍未全部吸收消失，存在殘余結節是普遍現象。
消融后殘余結節產生的原因一般有兩種，第1 種原因是結節完全消融后吸收緩慢。結節激光消融一般經歷結節徹底滅活、無菌炎癥期、壞死組織纖維化及纖維組織吸收[23]，消融區組織經自身免疫系統逐漸吞噬吸收[24]、變小至消失。消融區完全吸收時間與原結節大小、囊實性比例、碳化程度、免疫功能等有關，結節越小、碳化程度越輕則吸收越快，囊性結節吸收快于實性結節。因此消融后結節吸收時間長短不一，在較長一段時間內未被完全吸收，導致長時間存在殘余結節。
第 2 種原因是結節未完全消融，導致無法吸收、甚至復發。造成未完全消融的因素有：① 熱消融方式。每一種熱消融方式有其特點。激光消融[25]穿刺針纖細，定位精準，可避免損傷血管和重要臟器，能突破消融禁區，但消融范圍較小。射頻消融的范圍大、凝血管能力良好且受碳化氣化影響小。微波消融具有功率大、耗時短、范圍大等特點，不受碳化和血流灌注的影響，消融區域比射頻消融及激光消融大[26]。通常對于單發結節直徑在 2 cm或以上者選擇微波消融，2 cm 以下者選擇射頻消融治療[1]。多數醫療單位僅開展 1 種熱消融方式，無法對大小及性質不同的結節給予更合適的消融方法，導致消融不徹底。② 結節大小。熱消融法用來治療體積較小的結節[27]，體積小于 15 mL（相當于直徑為 3.06 cm 的球形體積）的結節消融后效果好；而較大的結節，尤其是最大徑在 3 cm 以上的結節消融后病灶的吸收較緩慢[28]，不完全消融的概率增大。③ 靠近重要血管或神經的結節區域，消融過程中為避免副損傷，容易出現消融不全。④ 消融即時評價不準確。消融過程中，當超聲顯示結節完全被消融產生的強回聲所覆蓋[29]，則消融結束。因消融氣化區圖像往往模糊不規則，干擾了測量凝固壞死組織的范圍，導致預測范圍不準確，遺留未消融區域。超聲造影即時評價的準確率更高，但限于費用和醫療風險，尚未普遍開展。
殘余結節的存在引起了深層次考慮，如在甲狀腺周圍血管、神經遍布的狹小空間，熱消融順利將結節完全消融的能力；根據不同大小結節的消融療效，形成更多的共識，如消融方式匹配的結節大小范圍、限制結節最大徑或體積、減少不合宜結節消融等；評估消融單位的資質，提高準入門檻。
3 甲狀腺良性結節熱消融后殘余結節的評估
甲狀腺良性結節熱消融后除關注安全性外，還要關注結節的后續發展。熱消融后殘余結節的大小和復發對療效有重要影響，涉及再消融或手術治療，這也是評估熱消融成功的依據。文獻報道，甲狀腺良性結節熱消融后的復發率為 5.6%[21]，5 年復發率可能達 10%[30]，因此有必要對殘余結節做進一步評估，指標有結節體積縮小率、壓迫癥狀及影響美觀的緩解程度等，方法有超聲技術（造影檢查、多普勒血彩分布及超聲彈性成像）、穿刺活檢等。
消融后近期療效的評價標準是結節體積縮小率，結節完全吸收為治愈，結節體積縮小≥50% 為顯效，結節體積縮小 25%～50%（不含 50%）為好轉[31]。消融后殘余結節評估不僅要考慮體積縮小率，還要考慮壓迫癥狀及影響美觀的緩解程度，如消融后體積縮小率不滿意，壓迫未解除，甚至影響美觀，則評估療效差。
根據國內《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]，超聲造影是最佳的評估熱消融術后隨訪療效的方法，完全消融部位無增強表現，未完全消融部位有增強表現，能顯示未完全消融的位置和范圍。彩色多普勒血彩分布評估是常用且簡便易行的方式，完全消融的結節內及周邊無血彩，未消融區域有血彩分布，結節復發時血彩更豐富。超聲彈性成像可獲取結節彈性信息和定量檢測硬度，能檢測熱消融后即刻病灶的質地變化[32]；結節熱消融后彈性發生改變，隨時間延長彈性逐漸升高[33]，這用于評價療效有一定價值[34]，可作為評估殘余結節的一種方法。
殘余結節穿刺病理學活檢是判斷熱消融療效的重要標準。《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療專家共識（2018 版）》 [13]推薦有條件的醫療單位可在術后 1～3 個月對殘余結節行穿刺病理學活檢。有研究[24]顯示，消融后 6 個月行穿刺病理學活檢評估消融效果，完全消融的結節可檢出纖維壞死和玻璃樣變性組織，無濾泡細胞；未完全消融或有復發的結節可檢出濾泡細胞。根據病理學檢查顯示的完全消融狀態稱為病理性完全消融，未完全消融狀態稱為未病理性完全消融。目前文獻未廣泛報道消融后的穿刺病理學活檢結果，如穿刺次數、陽性率等，可能有些醫療單位沒有進行，也可能是用超聲造影檢查替代以減少穿刺損傷，這樣導致無法得到準確的病理評估。
通過以上方法評估殘余結節，能有效評估療效并指導后續處理。是否有必要對殘余結節進行分型分層。目前尚無殘余結節分型分層的標準，有待更多甲狀腺良性結節消融中心的臨床資料進行統計分析。
4 甲狀腺良性結節消融后殘余結節的處理
甲狀腺良性結節消融后殘余結節處于病理性完全消融時，殘余結節體積已明顯縮小，對周圍組織無壓迫，無復發，不影響美觀，結節將逐步吸收、縮小，直至消失，不需處理。
未病理性完全消融后殘余結節可能復發、增大，應采取合理措施。Kim 等[9]報道，對于癥狀不緩解、體積減少<50%、結節重新生長的，應進行再治療。有學者[35]認為，對于>2 cm 的結節，單次消融后可考慮再次消融，對大結節在首次消融后 6 個月再消融。未病理性完全消融的殘余結節應根據其具體特點，選擇個體化、合適的方式處理，包括再消融和手術治療。如殘余結節對周圍組織無壓迫，生長緩慢，復發所需的時間長，可選擇繼續觀察；當殘余結節范圍越來越明確，如增大明顯時可再消融治療。對于首次消融療效差、多次消融療效不滿意、甚至不排除惡變的殘余結節，需考慮行手術治療。
再消融和手術治療的目的是讓殘余結節病理性完全消融，解除對周圍組織的壓迫，降低復發風險，使熱消融治療獲得良好的整體療效。需要重視的問題是，殘余結節再消融治療的醫療費用高，且仍有可能無法完全消融；結節消融后導致甲狀腺腺體與頸前肌等周圍組織存在不同程度的粘連和局部組織水腫[36]，再行手術治療時，難度及風險極大，因此外科醫生反對對不合指征的良性結節進行熱消融。
5 提高首次消融效率、重視病理性完全消融
甲狀腺良性結節熱消融后的管理仍很混亂，再消融及手術治療的比例無明確報道。一旦殘余結節再消融及手術治療比例過高，評估療效為差，將影響熱消融治療的前景。如首次熱消融即獲得病理性完全消融，使消融后殘余結節處于安全狀態，可極大降低復發率，避免再消融、減少手術風險并有效保障療效。越來越多學者已開始注重在影像學和病理學上將甲狀腺良性結節完全消融，并作為評價消融成功的標準，提出要提高首次消融效率，主要措施包括精準控制能量、提高消融技巧、消融即時檢測、術中穿刺病理學活檢等。
結節在消融過程中溫度達到 50 ℃ 時呈凝固壞死，超過 60 ℃ 時呈不可逆性變性，超過 100 ℃ 時脫水碳化。碳化組織吸收時間比凝固性壞死組織吸收時間長，在保障病理性完全消融的前提下，精準控制熱消融能量，使結節壞死變性，但需減少組織碳化，促進消融后盡快吸收。
高超的消融技巧既可保障消融效果，還可減少并發癥。熱消融術中喉返神經損傷發生率為 2.0%～7.0%[37]，術中應極力保護。章建全等[38]報道，采用“液體隔離帶法”避免喉返神經等鄰近重要結構損傷，降低首次消融殘余率。楊映弘等[37]報道，“杠桿撬離法”對保護頸部重要結構免受熱損傷的效果良好。孔月等[39]提出，“移動消融法”效率更高、范圍更完全且療效良好。Ahn 等[40]報道，經峽部消融時，預防喉返神經發生熱損傷非常重要。通過提高消融技巧，確保完全消融的精準性、有效性和安全性。
超聲造影是目前評價消融即時療效的最佳方法，能提高檢測結節血流信號的能力，準確率達 92%，有助于發現微小殘留病灶，以判斷是否徹底消融[41]。消融術中超聲造影發現無灌注區未覆蓋原結節時，可及時補充消融。Yue 等[42]聯合使用彩色多普勒和超聲造影觀察結節血流灌注的毀損情況，提高了實時評估的效率及精確性，避免消融不徹底而接受二次治療。
術中穿刺活檢是明確消融是否病理性完全消融的最好方法。文獻[3, 43]報道，消融結束時即刻行消融區穿刺活檢來判斷結節是否達完全滅活，如消融不完全，可局部再次消融。通過穿刺活檢，尤其是對超聲檢查不確切的區域穿刺活檢，必要時及時補充消融，則療效更可靠。
綜合以上措施，甲狀腺良性結節首次熱消融獲得病理性完全消融的可行性極大。但由于超聲造影費用貴、穿刺病理學活檢存在假陰性，以及醫療單位多采用單一消融方式、甚至不能開展超聲造影等，難以保障首次消融獲得病理性完全消融，不可避免地發生殘余結節縮小不滿意、甚至復發。努力提高首次消融效率，重視病理性完全消融，降低復發、減少二次損傷，獲得更好的遠期療效，是未來甲狀腺良性結節消融治療的一個重要思路。
6 小結與展望
甲狀腺良性結節熱消融作為新技術，具有一定的優越性，但目前應用較為泛濫。不同版本的指南和共識中的適應證有差異，且與甲狀腺良性結節外科治療指征存在沖突，需要嚴格管控良性結節消融的適應證，減少醫源性誤導和過度醫療。熱消融后殘余結節普遍存在，甚至復發，影響療效，需行再消融或手術治療，增加了醫療成本、手術難度及風險，通過對殘余結節評估，作好后續處理，使消融獲得更好的整體療效。未來通過規范適應證、提高首次消融效率、重視病理性完全消融和合理評估處理殘余結節，使甲狀腺良性結節熱消融體現出合理性、安全性及高效性，充分發揮優勢，才能更好地服務患者，才能擁有更好的應用前景。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：葉亮是本篇論文寫作指導者；孫科負責查閱文獻和書寫論文；張超負責查閱文獻；劉細平、李志東和徐紹忠負責指導書寫論文。