引用本文： 陳汝福, 李國林. 腹腔鏡胰頭癌根治術的程序化手術流程. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 389-391. doi: 10.7507/1007-9424.201903116 復制
胰腺癌以發病隱匿、早期診斷困難、手術可切除率低及預后極差而著稱，素有“癌中之王”的稱號。手術切除作為唯一可能治愈胰腺癌的治療方式，是胰腺癌患者治療的第一步，也是極為重要的一步。以手術為基礎的個體化綜合治療策略目前逐漸成為治療胰腺癌的標準模式，但即使對于已經接受 R0 切除根治手術的患者，術后 5 年總存活率仍不甚理想[1-2]。
嗜神經是胰腺癌的特性，胰腺特殊的解剖位置以及胰周后腹膜豐富的神經分布也為腫瘤的神經浸潤提供了良好的場所，神經侵犯是引起胰腺癌患者腰痛的主要原因，同時也是導致胰腺癌術后腫瘤局部復發的首要因素，因此，神經清掃在胰腺癌的根治性手術中占有舉足輕重的地位[3-4]。胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌的標準手術方式[5]，但傳統的 PD 未對腹腔干（CA）與腸系膜上動脈（SMA）根部之間神經叢分布密集的區域進行清掃，使部分接受了“根治性切除手術”的患者在短時間內出現局部復發甚至轉移的情況。研究[6-7]表明，擴大區域淋巴結清掃的 PD 并不能改善胰頭癌患者的預后及其生活質量，因此不推薦作為胰頭癌患者的首選術式。如何在保證手術安全的前提下提高手術的療效一直是外科醫生追求的目標。
筆者依托中山大學 5010 臨床研究項目，聯合國內多家胰腺中心開展了“標準 Whipple 術聯合胰周后腹膜神經清掃治療胰腺癌的前瞻性 RCT 研究”，結合胰腺癌的嗜神經特性及腹腔神經叢的分布特點進行根治性神經淋巴清掃，初步結果顯示能有效提高患者術后的生活質量及降低患者的局部復發率。且隨著技術的不斷進步，逐步完成了從開腹清掃到全腹腔鏡下清掃的過渡[3-4, 8]。
微創治療是胰腺癌外科發展的方向，隨著 2016 年國內“腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識”的正式頒布[9]，腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）的發展開始進入發展的快車道，相關的文獻報道也猶如雨后春筍般涌現，但病例也還是主要集中在國內大的胰腺中心，且大多數病例為壺腹癌、膽總管下段癌、十二指腸癌以及良性或低度惡性的壺腹周圍腫瘤，較多學者仍對胰腺癌的全腹腔鏡根治性手術存在顧慮[10-14]。根據相關研究報道，腹腔胰頭癌根治術的手術安全性良好，但主要推薦在開展 LPD 病例多的高通量胰腺中心開展[15-17]；與此同時，腹腔鏡手術能獲得與開腹手術類似或更好的腫瘤學療效[18-19]。根據筆者經驗，腹腔鏡手術能縮短患者術后住院時間，更有利于患者術后早期接受后續的治療。筆者單位是國內最早開展 LPD 的單位之一，目前已形成具有自身特色的程序化手術流程[8, 20-21]，近年來積極在全國范圍內推廣應用 LPD 的規范化、程序化流程以及胰腺癌的根治性神經清掃技術，并積極參與制定國內 LPD 的相關專家共識。接下來結合筆者單位開展腹腔鏡胰頭癌根治術的經驗體會，介紹相關的規范化手術流程。
1 腹腔鏡胰頭癌根治術的技術團隊
腹腔鏡胰頭癌根治性手術的順利完成離不開團隊的通力合作，這不僅僅是手術過程中主刀醫生、手術助手、扶鏡手、手術護士以及麻醉師的相互配合，同時還包括在圍手術期中發揮重要作用的多學科協作團隊，如提供精準影像學評估的放射科、提供營養保證的營養科、提供術前手術耐受評估的呼吸科及心內科、提供術后保駕護航的重癥醫學科、提供精確術后腫瘤分期的病理科、提供術后綜合治療支持的腫瘤化療/放療科等。
2 腹腔鏡胰頭癌根治術的技術難點
膽胰結合部特殊的區域解剖結構以及錯綜復雜的血管解剖變異是制約根治性 PD 進一步發展的重要因素。胰頭部腫瘤往往與腸系膜血管 ［腸系膜上靜脈（SMV）和 SMA］、門靜脈（PV）等腹腔大血管關系密切，腫瘤侵犯 PV/SMV 也絕非個例，而且上腹部血管變異多見，且類型復雜，如何能避重就輕，順利完成腫瘤的 R0 切除及遵循腫瘤手術的無瘤原則尤其重要。術前的 CT 血管造影（CTA）以及三維重建有利于在術前對腫瘤的位置及其與周圍重要組織結構的相互關系作出精確的評估，為手術決策提供參考；與此同時，良好的術前手術規劃也有利于縮短手術時間、保障手術的順利完成。
3 腹腔鏡胰頭癌根治術的技術關鍵
以血管為軸心進行的手術過程是技術的關鍵所在，包括以血管為主要軸心的個體化手術切除過程以及以動脈為軸心的清掃過程。對于無需進行血管切除重建或人工血管置換的病例，靜脈入路是合適的，即沿“PV-SMV”這一靜脈軸心表面由第一肝門前方到胰腺鉤突進行顯露，然后沿這一血管軸的后方，由胰腺鉤突回到第一肝門的后方完成切除的過程。對于可疑侵犯靜脈需要進行重建的病例，動脈入路是理想的選擇；而對于腫瘤較大或局部炎癥水腫明顯的病例，則需要結腸下區入路，優先處理屈氏韌帶及鉤突區域，沿腸系膜上血管由下而上進行。清掃同樣以血管為軸心展開，根據腹腔神經叢的分布特點，圍繞“肝固有動脈（HA）-肝總動脈（CHA）-CA”以及“SMA-CA”2 個動脈軸心進行，重點需要關注 SMA 與 CA 根部之間的區域。
腔鏡手術的暴露無法像開腹手術一樣來去自如，尤其在關鍵部位及狹小空間內的顯露更是需要耗費較多的精力，因此將每一個暴露好的術野利用最大化，減少術野的重復暴露是有效縮短手術時間的關鍵。
默契的手術團隊配合是手術過程的重中之重，術前的集體手術規劃討論、術中的及時溝通以及術后的回顧總結都是必不可少的環節。因此，固定的手術團隊顯得尤為重要。
4 腹腔鏡胰頭癌根治術的程序化手術流程
通過手術前精確的影像學評估以及術中探查排除腹腔轉移后，按照“斷胃-斷胰腺-斷空腸-斷膽管”的順序進行，緊密圍繞血管軸心進行手術切除及清掃，對于沒有血管侵犯的病例，主要的操作步驟（圖 1a–1h）如下[20]。① 常規探查腹腔排除遠處轉移，打開胃結腸韌帶，探查胰腺，術中超聲定位腫瘤及預估胰腺切線。② 提吊左肝及肝圓韌帶（圖 1a），分別裸化胃大彎及胃小彎，直線切割閉合器離斷胃。③ 解剖胰腺上緣，解剖提吊 CHA（圖 1b）并顯露后方的 PV，清掃 CHA 周圍的結締組織；往左側解剖 CA 及其屬支，清掃 CA 周圍的結締組織（腹腔神經叢）；往右側解剖游離胃十二指腸動脈（GDA）并雙重結扎后離斷（圖 1c）；繼續往第一肝門推進解剖離斷胃右動脈（RGA），辨認肝右動脈（RHA）與肝左動脈（LHA）走行，清掃第一肝門前方及左側方的結締組織。④ 解剖胰腺下緣，辨認 SMV 走行并打通胰后隧道，離斷胰腺，注意尋找胰管；解剖辨認胃結腸干并離斷主干及副右結腸支。⑤ 經 Kocher 切口充分游離十二指腸，顯露下腔靜脈（IVC）、左腎靜脈（LRV）并解剖提吊 SMA 起始部（圖 1d）；解剖離斷 Treitz 韌帶，將空腸拉至右側并使用直線切割閉合器離斷。⑥ 于胰腺下緣分別解剖提吊 SMV 與 SMA（圖 1e）；沿 SMA 由遠及近往其根部推進，清掃 SMA 右側半的結締組織，逐步將胰腺鉤突與腸系膜上血管分離。⑦ 清掃 SMA 與 CA 根部之間的結締組織（圖 1f），清掃第一肝門后方及右側方的結締組織。⑧ 逆行切除膽囊，離斷膽管，移除標本。⑨ 按照 Child 法重建消化道（胰腸吻合-膽腸吻合-胃空腸吻合）。⑩ 膽腸吻合口后方及胰腸吻合口前方（左肝下）分別放置雙腔引流管。
圖1
示腹腔鏡胰頭癌根治術的主要步驟
a：打開小網膜囊提吊左肝及肝圓韌帶；b：提吊 CHA；c：離斷 GDA；d：顯露 IVC 和 LRV 并解剖提吊 SMA 起始部；e：提吊 SMV 及 SMA；f：清掃 SMA 與 CA 根部之間的結締組織；g 和 h：移除標本后局部展示；LIVER：肝臟；PANCREAS：胰腺；CHA：肝總動脈；GDA：胃十二指腸動脈；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；SMA：腸系膜上動脈；SMV：腸系膜上靜脈；PV：門靜脈；CA：腹腔干；SA：脾動脈；LGA：胃左動脈；RGA：胃右動脈；AA：腹主動脈
對于需要進行血管切除重建甚至人工血管置換的病例，上述的手術流程需要根據腫瘤侵犯的具體部位作出相應的變動，通過提吊 CHA 及 SMA 并對其進行保護，必要時需要離斷脾靜脈（SV）以減少血管張力，將腫瘤上下緣的靜脈分別解剖提吊，最后離斷血管進行重建。
盡管目前 LPD 已廣泛應用于壺腹周圍腫瘤的手術治療，但其距離稱為標準的手術方式還有很長的路要走，而腹腔鏡胰頭癌根治術的廣泛應用更加是任重而道遠。筆者設計的程序化手術流程也并非適合所有的胰頭癌病例，尤其對于合并急性胰腺炎、腫瘤較大的病例，此手術流程仍存在不足或不完善的地方，需要在后續的時間過程中不斷改進完善。同時根據每個病例的實際情況，選擇不同的手術入路及切除方式，即設計針對不同病例的個體化手術流程。
胰腺癌以發病隱匿、早期診斷困難、手術可切除率低及預后極差而著稱，素有“癌中之王”的稱號。手術切除作為唯一可能治愈胰腺癌的治療方式，是胰腺癌患者治療的第一步，也是極為重要的一步。以手術為基礎的個體化綜合治療策略目前逐漸成為治療胰腺癌的標準模式，但即使對于已經接受 R0 切除根治手術的患者，術后 5 年總存活率仍不甚理想[1-2]。
嗜神經是胰腺癌的特性，胰腺特殊的解剖位置以及胰周后腹膜豐富的神經分布也為腫瘤的神經浸潤提供了良好的場所，神經侵犯是引起胰腺癌患者腰痛的主要原因，同時也是導致胰腺癌術后腫瘤局部復發的首要因素，因此，神經清掃在胰腺癌的根治性手術中占有舉足輕重的地位[3-4]。胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭癌的標準手術方式[5]，但傳統的 PD 未對腹腔干（CA）與腸系膜上動脈（SMA）根部之間神經叢分布密集的區域進行清掃，使部分接受了“根治性切除手術”的患者在短時間內出現局部復發甚至轉移的情況。研究[6-7]表明，擴大區域淋巴結清掃的 PD 并不能改善胰頭癌患者的預后及其生活質量，因此不推薦作為胰頭癌患者的首選術式。如何在保證手術安全的前提下提高手術的療效一直是外科醫生追求的目標。
筆者依托中山大學 5010 臨床研究項目，聯合國內多家胰腺中心開展了“標準 Whipple 術聯合胰周后腹膜神經清掃治療胰腺癌的前瞻性 RCT 研究”，結合胰腺癌的嗜神經特性及腹腔神經叢的分布特點進行根治性神經淋巴清掃，初步結果顯示能有效提高患者術后的生活質量及降低患者的局部復發率。且隨著技術的不斷進步，逐步完成了從開腹清掃到全腹腔鏡下清掃的過渡[3-4, 8]。
微創治療是胰腺癌外科發展的方向，隨著 2016 年國內“腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識”的正式頒布[9]，腹腔鏡胰十二指腸切除術（LPD）的發展開始進入發展的快車道，相關的文獻報道也猶如雨后春筍般涌現，但病例也還是主要集中在國內大的胰腺中心，且大多數病例為壺腹癌、膽總管下段癌、十二指腸癌以及良性或低度惡性的壺腹周圍腫瘤，較多學者仍對胰腺癌的全腹腔鏡根治性手術存在顧慮[10-14]。根據相關研究報道，腹腔胰頭癌根治術的手術安全性良好，但主要推薦在開展 LPD 病例多的高通量胰腺中心開展[15-17]；與此同時，腹腔鏡手術能獲得與開腹手術類似或更好的腫瘤學療效[18-19]。根據筆者經驗，腹腔鏡手術能縮短患者術后住院時間，更有利于患者術后早期接受后續的治療。筆者單位是國內最早開展 LPD 的單位之一，目前已形成具有自身特色的程序化手術流程[8, 20-21]，近年來積極在全國范圍內推廣應用 LPD 的規范化、程序化流程以及胰腺癌的根治性神經清掃技術，并積極參與制定國內 LPD 的相關專家共識。接下來結合筆者單位開展腹腔鏡胰頭癌根治術的經驗體會，介紹相關的規范化手術流程。
1 腹腔鏡胰頭癌根治術的技術團隊
腹腔鏡胰頭癌根治性手術的順利完成離不開團隊的通力合作，這不僅僅是手術過程中主刀醫生、手術助手、扶鏡手、手術護士以及麻醉師的相互配合，同時還包括在圍手術期中發揮重要作用的多學科協作團隊，如提供精準影像學評估的放射科、提供營養保證的營養科、提供術前手術耐受評估的呼吸科及心內科、提供術后保駕護航的重癥醫學科、提供精確術后腫瘤分期的病理科、提供術后綜合治療支持的腫瘤化療/放療科等。
2 腹腔鏡胰頭癌根治術的技術難點
膽胰結合部特殊的區域解剖結構以及錯綜復雜的血管解剖變異是制約根治性 PD 進一步發展的重要因素。胰頭部腫瘤往往與腸系膜血管 ［腸系膜上靜脈（SMV）和 SMA］、門靜脈（PV）等腹腔大血管關系密切，腫瘤侵犯 PV/SMV 也絕非個例，而且上腹部血管變異多見，且類型復雜，如何能避重就輕，順利完成腫瘤的 R0 切除及遵循腫瘤手術的無瘤原則尤其重要。術前的 CT 血管造影（CTA）以及三維重建有利于在術前對腫瘤的位置及其與周圍重要組織結構的相互關系作出精確的評估，為手術決策提供參考；與此同時，良好的術前手術規劃也有利于縮短手術時間、保障手術的順利完成。
3 腹腔鏡胰頭癌根治術的技術關鍵
以血管為軸心進行的手術過程是技術的關鍵所在，包括以血管為主要軸心的個體化手術切除過程以及以動脈為軸心的清掃過程。對于無需進行血管切除重建或人工血管置換的病例，靜脈入路是合適的，即沿“PV-SMV”這一靜脈軸心表面由第一肝門前方到胰腺鉤突進行顯露，然后沿這一血管軸的后方，由胰腺鉤突回到第一肝門的后方完成切除的過程。對于可疑侵犯靜脈需要進行重建的病例，動脈入路是理想的選擇；而對于腫瘤較大或局部炎癥水腫明顯的病例，則需要結腸下區入路，優先處理屈氏韌帶及鉤突區域，沿腸系膜上血管由下而上進行。清掃同樣以血管為軸心展開，根據腹腔神經叢的分布特點，圍繞“肝固有動脈（HA）-肝總動脈（CHA）-CA”以及“SMA-CA”2 個動脈軸心進行，重點需要關注 SMA 與 CA 根部之間的區域。
腔鏡手術的暴露無法像開腹手術一樣來去自如，尤其在關鍵部位及狹小空間內的顯露更是需要耗費較多的精力，因此將每一個暴露好的術野利用最大化，減少術野的重復暴露是有效縮短手術時間的關鍵。
默契的手術團隊配合是手術過程的重中之重，術前的集體手術規劃討論、術中的及時溝通以及術后的回顧總結都是必不可少的環節。因此，固定的手術團隊顯得尤為重要。
4 腹腔鏡胰頭癌根治術的程序化手術流程
通過手術前精確的影像學評估以及術中探查排除腹腔轉移后，按照“斷胃-斷胰腺-斷空腸-斷膽管”的順序進行，緊密圍繞血管軸心進行手術切除及清掃，對于沒有血管侵犯的病例，主要的操作步驟（圖 1a–1h）如下[20]。① 常規探查腹腔排除遠處轉移，打開胃結腸韌帶，探查胰腺，術中超聲定位腫瘤及預估胰腺切線。② 提吊左肝及肝圓韌帶（圖 1a），分別裸化胃大彎及胃小彎，直線切割閉合器離斷胃。③ 解剖胰腺上緣，解剖提吊 CHA（圖 1b）并顯露后方的 PV，清掃 CHA 周圍的結締組織；往左側解剖 CA 及其屬支，清掃 CA 周圍的結締組織（腹腔神經叢）；往右側解剖游離胃十二指腸動脈（GDA）并雙重結扎后離斷（圖 1c）；繼續往第一肝門推進解剖離斷胃右動脈（RGA），辨認肝右動脈（RHA）與肝左動脈（LHA）走行，清掃第一肝門前方及左側方的結締組織。④ 解剖胰腺下緣，辨認 SMV 走行并打通胰后隧道，離斷胰腺，注意尋找胰管；解剖辨認胃結腸干并離斷主干及副右結腸支。⑤ 經 Kocher 切口充分游離十二指腸，顯露下腔靜脈（IVC）、左腎靜脈（LRV）并解剖提吊 SMA 起始部（圖 1d）；解剖離斷 Treitz 韌帶，將空腸拉至右側并使用直線切割閉合器離斷。⑥ 于胰腺下緣分別解剖提吊 SMV 與 SMA（圖 1e）；沿 SMA 由遠及近往其根部推進，清掃 SMA 右側半的結締組織，逐步將胰腺鉤突與腸系膜上血管分離。⑦ 清掃 SMA 與 CA 根部之間的結締組織（圖 1f），清掃第一肝門后方及右側方的結締組織。⑧ 逆行切除膽囊，離斷膽管，移除標本。⑨ 按照 Child 法重建消化道（胰腸吻合-膽腸吻合-胃空腸吻合）。⑩ 膽腸吻合口后方及胰腸吻合口前方（左肝下）分別放置雙腔引流管。
圖1
示腹腔鏡胰頭癌根治術的主要步驟
a：打開小網膜囊提吊左肝及肝圓韌帶；b：提吊 CHA；c：離斷 GDA；d：顯露 IVC 和 LRV 并解剖提吊 SMA 起始部；e：提吊 SMV 及 SMA；f：清掃 SMA 與 CA 根部之間的結締組織；g 和 h：移除標本后局部展示；LIVER：肝臟；PANCREAS：胰腺；CHA：肝總動脈；GDA：胃十二指腸動脈；IVC：下腔靜脈；LRV：左腎靜脈；SMA：腸系膜上動脈；SMV：腸系膜上靜脈；PV：門靜脈；CA：腹腔干；SA：脾動脈；LGA：胃左動脈；RGA：胃右動脈；AA：腹主動脈
對于需要進行血管切除重建甚至人工血管置換的病例，上述的手術流程需要根據腫瘤侵犯的具體部位作出相應的變動，通過提吊 CHA 及 SMA 并對其進行保護，必要時需要離斷脾靜脈（SV）以減少血管張力，將腫瘤上下緣的靜脈分別解剖提吊，最后離斷血管進行重建。
盡管目前 LPD 已廣泛應用于壺腹周圍腫瘤的手術治療，但其距離稱為標準的手術方式還有很長的路要走，而腹腔鏡胰頭癌根治術的廣泛應用更加是任重而道遠。筆者設計的程序化手術流程也并非適合所有的胰頭癌病例，尤其對于合并急性胰腺炎、腫瘤較大的病例，此手術流程仍存在不足或不完善的地方，需要在后續的時間過程中不斷改進完善。同時根據每個病例的實際情況，選擇不同的手術入路及切除方式，即設計針對不同病例的個體化手術流程。
