引用本文： 董麗英, 李燕, 李思齊, 張毅, 趙之婧, 梁英, 毛瑩, 馬峻峰. 引流液甲狀旁腺激素測定對甲狀腺術后甲狀旁腺功能評估的臨床意義. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(10): 1196-1200. doi: 10.7507/1007-9424.201903083 復制
近年來，甲狀腺結節的發病率呈上升趨勢，從 1%～5% 快速上升至 19%～67%，甲狀腺癌的發病率和檢出率也呈上升趨勢[1-2]，行全甲狀腺切除的病例逐年增多。由于甲狀旁腺體積小，滋養血管較細，緊鄰甲狀腺，位置變異大，尤其是下甲狀旁腺，有時嵌入甲狀腺腺體內，有時與淋巴結難辨別，因而手術時可能出現甲狀旁腺被誤切，或者甲狀旁腺血供受破壞，導致甲狀旁腺缺血或瘀血出現甲狀旁腺功能減退，影響鈣磷代謝，出現低鈣血癥。低血鈣可致神經-肌肉興奮性增高，出現手足麻木、肌肉抽搐、氣管痙攣，嚴重可致生命危險，因而術后甲狀旁腺功能減退成為甲狀腺外科醫師關注的熱點。目前，國內有大量甲狀旁腺顯露與保護技巧及血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）測定的相關研究[3-4]。但對術后檢測術區引流液中甲狀旁腺激素（drainage fluid parathyroid hormone，dPTH）從而綜合評估甲狀旁腺功能的相關研究很少。本研究通過回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院甲狀腺乳腺外科 2018 年 3–9 月期間同一治療組行甲狀腺手術的 95 例患者的臨床病理資料，對患者血清鈣、iPTH 及 dPTH 進行統計學分析，以探討甲狀腺術后 iPTH 結合 dPTH 的檢測在預測甲狀旁腺功能的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集昆明醫科大學第二附屬醫院甲狀腺乳腺外科 2018 年 3–9 月期間同一治療組行甲狀腺手術的 95 例患者的臨床病理資料。其中，男 22 例，女 73 例，男女比例 1:3.3；年齡 19～70 歲，中位年齡 45 歲。納入標準：行甲狀腺手術；既往無甲狀腺手術史；年齡≥18 歲；良性結節直徑≥3.5 cm；惡性結節術后病理檢查證實為 PTC；術前血清 PTH 和血鈣正常。排除標準：凝血功能障礙或合并其他臟器/系統疾病不能耐受手術者。
1.2 病例分組
本組 95 例患者根據其所施行的手術方式分為 3 組：即行單側甲狀腺腺葉+峽部切除（簡稱部分切除組，n=33）、全甲狀腺切除（簡稱全切除組，n=33）和甲狀腺癌根治/全甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃（簡稱根治組，n=29）。部分切除組和全切除組結節均為甲狀腺良性腫瘤，腫瘤直徑為 3.5～7.0 cm，中位直徑 4.3 cm，其中全切除組有 1 例患者術后病檢提示局部見癌變，癌變灶直徑約 1 mm；根治組術后病檢均為 PTC，腫瘤直徑 0.5～3.0 cm，中位直徑 1.2 cm。33 例部分切除組患者中男 9 例（27.3%），女 24 例（72.7%）；年齡（43.2±13.6）歲。33 例全切除組患者中男 8 例（24.2%），女 25 例（75.8%）；年齡（50.3±7.9）歲。29 例根治組患者中男 5 例（17.2%），女 24 例（82.8%）；年齡（40.6±7.0）歲。
1.3 方法
本組 95 例患者的甲狀腺手術均嚴格執行精細化被膜解剖法，盡量原位保留甲狀旁腺，若無法原位保留則切除后移植至胸鎖乳突肌內。術區放置負壓引流管 1 根，引流管均在術后第 2 天拔除。所有患者術前和術后第 1 天行 iPTH 和血鈣檢測，術后第 1 天和第 2 天晨 6∶30 時取樣行 dPTH 檢測。術后均常規預防性補鈣 2～6 g/d，補 2～5 d，同時觀察患者有無低血鈣癥狀（如手腳、顏面部麻木，肌肉抽搐等）。血鈣濃度參考值為 2.11～2.52 mmol/L，若血鈣濃度低于 2.11 mmol/L 則定義為低鈣血癥；無論血鈣濃度是否低于 2.11 mmol/L，若患者出現手腳、顏面部麻木，甚至抽搐癥狀時則定義為有癥狀的低鈣血癥。iPTH 的參考值為 10～69 pg/mL，dPTH 參照 iPTH 的參考值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件。所得數據計數資料以 ［例 (%)］ 表示，行 χ2 檢驗；計量資料以均數±標準差（
±s）表示，比較用方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者的手術完成以及術后恢復情況
全切除組和根治組手術時間、住院時間和出血量的差異無統計學意義（P>0.05），但部分切除組的手術時間、住院時間和出血量均短于或少于全切除組和根治組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。本組 95 例患者共原位顯露并保護甲狀旁腺 181 個，其中部分切除組 47 個（其中移植 1 個甲狀旁腺），全切組 73 個，根治組 61 個；術后病理學檢查未見誤切甲狀旁腺。所有患者術后均無低血鈣癥狀發生。恢復順利，于術后 3～5 d 出院。術后 6 周復查，低甲狀旁腺素和低血鈣患者指標均恢復正常，無一例患者發生永久性甲狀旁腺功能減退。
表1
3 組患者手術完成以及術后恢復情況比較
2.2 3 組患者的血鈣及 iPTH 檢測結果
3 組患者手術前后的血鈣及 iPTH 檢測結果見表2。由表2 可見，手術前 3 組患者的血鈣及 iPTH 濃度均在正常范圍，且術后第 1 天 3 組患者的血鈣濃度差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第 1 天 3 組患者的 iPTH 濃度均低于術前水平，且以全切組和根治組下降明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
3 組患者手術前后 血鈣、iPTH 及 dPTH 檢測結果（
）
進一步觀察每例患者的 iPTH 濃度，發現術后第 1 天 iPTH 濃度<10 pg/mL 的患者共有 32 例（32/95），其中部分切除組 0 例（0/33），全切除組 15 例（15/33），根治組 17 例（17/29）。進一步觀察每例患者的血鈣濃度，發現術后第 1 天出現血鈣濃度降低 4 例（低于 2.11 mmol/L 但均>1.9 mmol/L），其中全切除組 2 例，根治組 2 例。4 例低血鈣者其術后第 1 天的 iPTH 濃度為（7.48±4.81）pg/mL，低于正常值；而血鈣正常者其術后第 1 天的 iPTH 濃度為（17.4±12.66）pg/mL。
2.3 3 組患者的 dPTH 檢測結果
結果見表2。由表2 可見，以 iPTH 參考值為參照，3 組患者術后第 1 天和第 2 天的 dPTH 濃度均明顯升高（P<0.05），但 3 組間以及兩時相間比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
近年來，因甲狀腺結節發病率的增加和甲狀腺疾病譜的改變，越來越多的患者需行全甲狀腺切除術，永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后嚴重的并發癥。因此，甲狀旁腺原位保護及功能保護成為了甲狀腺外科醫師關注的重點。目前，國內外有大量甲狀旁腺顯露與保護技巧[3-4]以及血清甲狀旁腺激素測定的相關研究[5-9]。研究[5-6]顯示，PTH 測定在預測甲狀腺術后低鈣血癥方面有較高的可靠性。絕大多數患者術后低鈣血癥是暫時性的，70%～94%的患者 iPTH 值可在術后 1 周內恢復至正常水平，僅有低于 9%的患者可能出現永久性甲狀旁腺功能低下[7-8]。
甲狀旁腺的損傷、誤切以及甲狀旁腺血供的影響是甲狀旁腺功能減退的主要原因[10-12]。甲狀旁腺的血供來源主要為甲狀腺上下動脈或甲狀腺上下動脈的吻合支，術中緊貼甲狀腺上下極結扎血管的分支，不能結扎主干，使甲狀旁腺的動靜脈及周圍的結締組織一并保留，盡量避免裸化腺體，影響微循環[13]。本研究的 95 例患者術中嚴格執行精細化被膜解剖法，盡量原位顯露和保護甲狀旁腺，共原位顯露并保護甲狀旁腺 181 個，術后病理學檢查未見誤切的甲狀旁腺；所有患者術后均無低血鈣癥狀發生。患者術前檢測血清 iPTH 值均在正常范圍內，術后 iPTH 較術前有所下降，差異有統計學意義（P<0.05），其中全切除組和根治組下降較明顯。該結果提示：患者 iPTH 下降的發生率隨著甲狀腺手術范圍的增大而增高，加之清掃頸部淋巴結時增加了結扎甲狀腺下動脈的概率和破壞了甲狀旁腺周圍微循環，影響了甲狀旁腺的血供，造成甲狀旁腺功能降低。因此，甲狀腺手術的范圍越大，甲狀旁腺損傷的發生概率越高[14]，術后 iPTH 下降的概率越大，下降值越高。有時清掃淋巴結時無法完全區分甲狀旁腺和淋巴結，會增加誤切甲狀旁腺的風險。在無法分辨時建議術中行冰凍病理學檢查以協助判斷，必要時行甲狀旁腺自體移植術[15-16]。
甲狀旁腺是機體調控血鈣濃度的指揮站，患者術后血鈣濃度的降低多因甲狀旁腺功能減退有關，還可能與血液稀釋及降鈣素的釋放等因素有關[17]。本組患者中術后發生低鈣血癥者共 4 例（血鈣<2.11 mmol/L），全切除組 2 例（2/33），根治組 2 例（2/33），但 4 例患者的血鈣均>1.9 mmol/L；3 種術式手術前后的血鈣濃度差異均無統計學意義 (P>0.05)。這可能與術后常規預防性補鈣[18-19]、甲狀旁腺保護技術、超聲刀等能量平臺的使用有關[20]。
本研究中患者術后第 1 天和第 2 天術區引流液中均能檢測出 iPTH 且明顯升高，但 3 組患者間以及術后兩時相間的 dPTH 濃度比較差異均無統計學意義 (P>0.05)，提示有殘留的正常甲狀旁腺組織，結合術中原位保留的甲狀旁腺數目情況，可幫助排除甲狀旁腺誤切致永久性甲狀旁腺功能減退的可能性。甲狀腺術中有原位保留的甲狀旁腺，但術后出現低 iPTH 時，dPTH 仍明顯升高提示手術可能只影響了 PTH 分泌入血的途徑，原位保留的甲狀旁腺仍能持續分泌大量的 PTH，待甲狀旁腺修復增生，甲狀旁腺周圍血供及入血路徑的恢復，iPTH 將逐漸恢復正常，低 iPTH 是暫時性的，術后發生永久性甲狀旁腺功能減退的可能性不大，預防性補鈣可降低術后有癥狀低鈣血癥的發生，利于甲狀旁腺功能恢復。
綜上所述，本研究通過對患者血清鈣、iPTH 和 dPTH 相關資料進行分析，探討甲狀腺術后 iPTH 結合 dPTH 的檢測在預測甲狀旁腺功能方面的臨床意義。其結果提示：甲狀腺術后檢測 iPTH、dPTH 和血鈣情況可綜合判斷原位保留的甲狀旁腺功能，預測永久性甲狀旁腺功能減退的發生，指導甲狀旁腺功能減退的治療。術區引流液 PTH 維持在高水平狀態，是原位保留的甲狀旁腺存活的直接證據，術后發生永久性甲狀旁腺功能減退的可能性不大，對恢復期一過性的甲狀旁腺功能減退予補充維生素 D3 和鈣即可緩解癥狀，降低患者術后不適感。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：所有作者均對該研究有貢獻。
倫理聲明：本研究通過了昆明醫科大學第二附屬醫院的倫理審批（審批文號：審-PJ-2019-33）。
近年來，甲狀腺結節的發病率呈上升趨勢，從 1%～5% 快速上升至 19%～67%，甲狀腺癌的發病率和檢出率也呈上升趨勢[1-2]，行全甲狀腺切除的病例逐年增多。由于甲狀旁腺體積小，滋養血管較細，緊鄰甲狀腺，位置變異大，尤其是下甲狀旁腺，有時嵌入甲狀腺腺體內，有時與淋巴結難辨別，因而手術時可能出現甲狀旁腺被誤切，或者甲狀旁腺血供受破壞，導致甲狀旁腺缺血或瘀血出現甲狀旁腺功能減退，影響鈣磷代謝，出現低鈣血癥。低血鈣可致神經-肌肉興奮性增高，出現手足麻木、肌肉抽搐、氣管痙攣，嚴重可致生命危險，因而術后甲狀旁腺功能減退成為甲狀腺外科醫師關注的熱點。目前，國內有大量甲狀旁腺顯露與保護技巧及血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）測定的相關研究[3-4]。但對術后檢測術區引流液中甲狀旁腺激素（drainage fluid parathyroid hormone，dPTH）從而綜合評估甲狀旁腺功能的相關研究很少。本研究通過回顧性分析昆明醫科大學第二附屬醫院甲狀腺乳腺外科 2018 年 3–9 月期間同一治療組行甲狀腺手術的 95 例患者的臨床病理資料，對患者血清鈣、iPTH 及 dPTH 進行統計學分析，以探討甲狀腺術后 iPTH 結合 dPTH 的檢測在預測甲狀旁腺功能的臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集昆明醫科大學第二附屬醫院甲狀腺乳腺外科 2018 年 3–9 月期間同一治療組行甲狀腺手術的 95 例患者的臨床病理資料。其中，男 22 例，女 73 例，男女比例 1:3.3；年齡 19～70 歲，中位年齡 45 歲。納入標準：行甲狀腺手術；既往無甲狀腺手術史；年齡≥18 歲；良性結節直徑≥3.5 cm；惡性結節術后病理檢查證實為 PTC；術前血清 PTH 和血鈣正常。排除標準：凝血功能障礙或合并其他臟器/系統疾病不能耐受手術者。
1.2 病例分組
本組 95 例患者根據其所施行的手術方式分為 3 組：即行單側甲狀腺腺葉+峽部切除（簡稱部分切除組，n=33）、全甲狀腺切除（簡稱全切除組，n=33）和甲狀腺癌根治/全甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃（簡稱根治組，n=29）。部分切除組和全切除組結節均為甲狀腺良性腫瘤，腫瘤直徑為 3.5～7.0 cm，中位直徑 4.3 cm，其中全切除組有 1 例患者術后病檢提示局部見癌變，癌變灶直徑約 1 mm；根治組術后病檢均為 PTC，腫瘤直徑 0.5～3.0 cm，中位直徑 1.2 cm。33 例部分切除組患者中男 9 例（27.3%），女 24 例（72.7%）；年齡（43.2±13.6）歲。33 例全切除組患者中男 8 例（24.2%），女 25 例（75.8%）；年齡（50.3±7.9）歲。29 例根治組患者中男 5 例（17.2%），女 24 例（82.8%）；年齡（40.6±7.0）歲。
1.3 方法
本組 95 例患者的甲狀腺手術均嚴格執行精細化被膜解剖法，盡量原位保留甲狀旁腺，若無法原位保留則切除后移植至胸鎖乳突肌內。術區放置負壓引流管 1 根，引流管均在術后第 2 天拔除。所有患者術前和術后第 1 天行 iPTH 和血鈣檢測，術后第 1 天和第 2 天晨 6∶30 時取樣行 dPTH 檢測。術后均常規預防性補鈣 2～6 g/d，補 2～5 d，同時觀察患者有無低血鈣癥狀（如手腳、顏面部麻木，肌肉抽搐等）。血鈣濃度參考值為 2.11～2.52 mmol/L，若血鈣濃度低于 2.11 mmol/L 則定義為低鈣血癥；無論血鈣濃度是否低于 2.11 mmol/L，若患者出現手腳、顏面部麻木，甚至抽搐癥狀時則定義為有癥狀的低鈣血癥。iPTH 的參考值為 10～69 pg/mL，dPTH 參照 iPTH 的參考值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件。所得數據計數資料以 ［例 (%)］ 表示，行 χ2 檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 3 組患者的手術完成以及術后恢復情況
全切除組和根治組手術時間、住院時間和出血量的差異無統計學意義（P>0.05），但部分切除組的手術時間、住院時間和出血量均短于或少于全切除組和根治組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。本組 95 例患者共原位顯露并保護甲狀旁腺 181 個，其中部分切除組 47 個（其中移植 1 個甲狀旁腺），全切組 73 個，根治組 61 個；術后病理學檢查未見誤切甲狀旁腺。所有患者術后均無低血鈣癥狀發生。恢復順利，于術后 3～5 d 出院。術后 6 周復查，低甲狀旁腺素和低血鈣患者指標均恢復正常，無一例患者發生永久性甲狀旁腺功能減退。
表1
3 組患者手術完成以及術后恢復情況比較
2.2 3 組患者的血鈣及 iPTH 檢測結果
3 組患者手術前后的血鈣及 iPTH 檢測結果見表2。由表2 可見，手術前 3 組患者的血鈣及 iPTH 濃度均在正常范圍，且術后第 1 天 3 組患者的血鈣濃度差異均無統計學意義（P>0.05）。術后第 1 天 3 組患者的 iPTH 濃度均低于術前水平，且以全切組和根治組下降明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。
表2
3 組患者手術前后 血鈣、iPTH 及 dPTH 檢測結果（）
進一步觀察每例患者的 iPTH 濃度，發現術后第 1 天 iPTH 濃度<10 pg/mL 的患者共有 32 例（32/95），其中部分切除組 0 例（0/33），全切除組 15 例（15/33），根治組 17 例（17/29）。進一步觀察每例患者的血鈣濃度，發現術后第 1 天出現血鈣濃度降低 4 例（低于 2.11 mmol/L 但均>1.9 mmol/L），其中全切除組 2 例，根治組 2 例。4 例低血鈣者其術后第 1 天的 iPTH 濃度為（7.48±4.81）pg/mL，低于正常值；而血鈣正常者其術后第 1 天的 iPTH 濃度為（17.4±12.66）pg/mL。
2.3 3 組患者的 dPTH 檢測結果
結果見表2。由表2 可見，以 iPTH 參考值為參照，3 組患者術后第 1 天和第 2 天的 dPTH 濃度均明顯升高（P<0.05），但 3 組間以及兩時相間比較其差異均無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
近年來，因甲狀腺結節發病率的增加和甲狀腺疾病譜的改變，越來越多的患者需行全甲狀腺切除術，永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后嚴重的并發癥。因此，甲狀旁腺原位保護及功能保護成為了甲狀腺外科醫師關注的重點。目前，國內外有大量甲狀旁腺顯露與保護技巧[3-4]以及血清甲狀旁腺激素測定的相關研究[5-9]。研究[5-6]顯示，PTH 測定在預測甲狀腺術后低鈣血癥方面有較高的可靠性。絕大多數患者術后低鈣血癥是暫時性的，70%～94%的患者 iPTH 值可在術后 1 周內恢復至正常水平，僅有低于 9%的患者可能出現永久性甲狀旁腺功能低下[7-8]。
甲狀旁腺的損傷、誤切以及甲狀旁腺血供的影響是甲狀旁腺功能減退的主要原因[10-12]。甲狀旁腺的血供來源主要為甲狀腺上下動脈或甲狀腺上下動脈的吻合支，術中緊貼甲狀腺上下極結扎血管的分支，不能結扎主干，使甲狀旁腺的動靜脈及周圍的結締組織一并保留，盡量避免裸化腺體，影響微循環[13]。本研究的 95 例患者術中嚴格執行精細化被膜解剖法，盡量原位顯露和保護甲狀旁腺，共原位顯露并保護甲狀旁腺 181 個，術后病理學檢查未見誤切的甲狀旁腺；所有患者術后均無低血鈣癥狀發生。患者術前檢測血清 iPTH 值均在正常范圍內，術后 iPTH 較術前有所下降，差異有統計學意義（P<0.05），其中全切除組和根治組下降較明顯。該結果提示：患者 iPTH 下降的發生率隨著甲狀腺手術范圍的增大而增高，加之清掃頸部淋巴結時增加了結扎甲狀腺下動脈的概率和破壞了甲狀旁腺周圍微循環，影響了甲狀旁腺的血供，造成甲狀旁腺功能降低。因此，甲狀腺手術的范圍越大，甲狀旁腺損傷的發生概率越高[14]，術后 iPTH 下降的概率越大，下降值越高。有時清掃淋巴結時無法完全區分甲狀旁腺和淋巴結，會增加誤切甲狀旁腺的風險。在無法分辨時建議術中行冰凍病理學檢查以協助判斷，必要時行甲狀旁腺自體移植術[15-16]。
甲狀旁腺是機體調控血鈣濃度的指揮站，患者術后血鈣濃度的降低多因甲狀旁腺功能減退有關，還可能與血液稀釋及降鈣素的釋放等因素有關[17]。本組患者中術后發生低鈣血癥者共 4 例（血鈣<2.11 mmol/L），全切除組 2 例（2/33），根治組 2 例（2/33），但 4 例患者的血鈣均>1.9 mmol/L；3 種術式手術前后的血鈣濃度差異均無統計學意義 (P>0.05)。這可能與術后常規預防性補鈣[18-19]、甲狀旁腺保護技術、超聲刀等能量平臺的使用有關[20]。
本研究中患者術后第 1 天和第 2 天術區引流液中均能檢測出 iPTH 且明顯升高，但 3 組患者間以及術后兩時相間的 dPTH 濃度比較差異均無統計學意義 (P>0.05)，提示有殘留的正常甲狀旁腺組織，結合術中原位保留的甲狀旁腺數目情況，可幫助排除甲狀旁腺誤切致永久性甲狀旁腺功能減退的可能性。甲狀腺術中有原位保留的甲狀旁腺，但術后出現低 iPTH 時，dPTH 仍明顯升高提示手術可能只影響了 PTH 分泌入血的途徑，原位保留的甲狀旁腺仍能持續分泌大量的 PTH，待甲狀旁腺修復增生，甲狀旁腺周圍血供及入血路徑的恢復，iPTH 將逐漸恢復正常，低 iPTH 是暫時性的，術后發生永久性甲狀旁腺功能減退的可能性不大，預防性補鈣可降低術后有癥狀低鈣血癥的發生，利于甲狀旁腺功能恢復。
綜上所述，本研究通過對患者血清鈣、iPTH 和 dPTH 相關資料進行分析，探討甲狀腺術后 iPTH 結合 dPTH 的檢測在預測甲狀旁腺功能方面的臨床意義。其結果提示：甲狀腺術后檢測 iPTH、dPTH 和血鈣情況可綜合判斷原位保留的甲狀旁腺功能，預測永久性甲狀旁腺功能減退的發生，指導甲狀旁腺功能減退的治療。術區引流液 PTH 維持在高水平狀態，是原位保留的甲狀旁腺存活的直接證據，術后發生永久性甲狀旁腺功能減退的可能性不大，對恢復期一過性的甲狀旁腺功能減退予補充維生素 D3 和鈣即可緩解癥狀，降低患者術后不適感。
重要聲明
利益沖突聲明：無利益沖突。
作者貢獻聲明：所有作者均對該研究有貢獻。
倫理聲明：本研究通過了昆明醫科大學第二附屬醫院的倫理審批（審批文號：審-PJ-2019-33）。
