引用本文： 韓輝, 鄭康. 術前黃疸對膽總管結石患者急診腹腔鏡膽囊切除聯合術中膽道取石術后并發癥發生的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 828-833. doi: 10.7507/1007-9424.201903014 復制
急性黃疸多提示膽道系統結石或膽道惡性腫瘤致膽管梗阻[1]。傳統的觀點認為，黃疸急性期可行腹腔鏡膽囊切除術[2-3]。在腹腔鏡膽囊切除術后，黃疸患者的臨床預后較無黃疸患者差，主要表現為術中中轉開腹率高、術后并發癥發生風險較高等[4-6]。黃疸直接影響肝功能而導致患者全身狀態較差，或由于引起黃疸的原發疾病嚴重影響機體狀態而導致患者術后發生并發癥、預后不良等[7-8]。隨著加速康復外科理念的提出，充分的術前準備與術前評估對膽道術后的早期康復和長期預后具有明顯的改善價值[9]。但對疑似膽總管結石的黃疸患者而言，急診腹腔鏡膽囊切除術是否安全有效目前尚無定論。因此本研究主要探討術前黃疸對膽總管結石急診行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管取石術后并發癥的影響。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 術前診斷為膽絞痛、急性膽囊炎、急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎；③ 術前 B 超或磁共振胰膽管造影（MRCP）提示或懷疑膽總管結石；④ 急診行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術，術中確診膽總管結石。排除標準：① 術中確診無膽總管結石；② 有膽道手術史；③ 擇期手術者。本研究回顧性分析了 2014 年 1 月至 2016 年 2 月期間在白水縣醫院和陜西省核工業二一五醫院接受急診腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查的 104 例患者的臨床資料。根據患者的術前血清總膽紅素水平將患者分為黃疸組（43 例，>34.2 μmol/L）和無黃疸的對照組（61 例，≤34.2 μmol/L）。同時根據黃疸程度，將黃疸組患者分為輕度黃疸組（20 例，血清總膽紅素 34.2～85.5 μmol/L）、中度黃疸組（15 例，血清總膽紅素 85.6～171.0 μmol/L）和重度黃疸組（8 例，血清總膽紅素>171.0 μmol/L）。黃疸組與對照組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、合并癥（糖尿病、高血壓及高脂血癥）、美國麻醉師協會（ASA）分級及術前診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05）。黃疸組的術前肝功能評估中，ALT、ALP 和血清總膽紅素水平均明顯高于對照組，差異均存在統計學意義（P<0.05），但 2 組的 GGT 比較差異無統計學意義（P>0.05），具體見表 1。此外，不同程度黃疸患者的年齡、性別、BMI、合并癥（糖尿病、高血壓及高脂血癥）、術前肝功能（ALT、ALP 和 GGT）、ASA 分級及術前診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。
表1
對照組和黃疸組患者的臨床特征比較
表2
不同程度黃疸患者的臨床特征比較
1.2 手術方式
所有患者均接受了急診腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查，在膽道鏡直視下判斷存在膽總管結石后取石。術后予以一期縫合和 T 管引流。術后1 個月行 T 管膽道造影檢查并判斷有無殘余結石。
1.3 評價指標及隨訪
本研究的主要評價指標是患者術后 1 個月內的并發癥發生率，并通過 Clavien-Dindo 并發癥分級系統[10]和并發癥綜合指數（comprehensive complication index，CCI）[11]對患者的術后并發癥進行分級。次要評價指標是術中中轉開腹率、手術時間和住院時間。患者出院后于門診定期隨訪。本組所有患者均獲訪，隨訪時間 3～18 個月，中位隨訪時間為 13 個月。
1.4 統計學方法
本研究采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗、單因素方差分析或秩和檢驗；計數資料以例數（%）表示，統計方法采用成組 χ2檢驗或秩和檢驗。此外，以術后并發癥發生為因變量，以各項臨床參數為自變量進行單因素及多因素 logistic 回歸分析，以確定影響術后并發癥發生的相關危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 黃疸組和對照組患者的手術效果指標比較
黃疸組和對照組患者的手術時間、中轉開腹率、術后第 1 天的 ALP 和 GGT 水平，以及術后殘余結石率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但黃疸組患者術后第 1 天的 ALT 和總膽紅素水平仍高于對照組，其差異存在統計學意義（P<0.05）；此外，黃疸組患者的住院時間短于對照組（P<0.001），具體見表 3。
表3
黃疸組和對照組患者的手術效果指標比較
2.2 黃疸組和對照組患者的術后并發癥比較
黃疸組和對照組患者的術后并發癥發生情況見表 3。由表 3 可見，2 組患者的總術后并發癥發生率和各并發癥發生率（如膽汁漏、膽道出血、高熱、切口并發癥及其他并發癥，其他并發癥包括：肺炎、肺不張、胸腔積液、尿潴留、急性腎損傷等）比較差異均無統計學意義（P>0.05），此外， 2 組患者的 Clavien-Dindo 分級、CCI 值以及 CCI≥20 患者的比例比較差異也均無統計學意義（P>0.05）。Clavien-Dindo 分級≥3 級的 7 例患者的并發癥及處理情況見表 4。
表4
7 例 Clavien-Dindo 分級≥3 級患者的并發癥發生情況
2.3 黃疸嚴重程度對術后并發癥的影響
輕度、中度和重度黃疸患者術后并發癥的發生情況見表 5。由表 5 可見，不同程度黃疸患者的總術后并發癥發生率以及各并發癥發生率（膽道出血、高熱及其他并發癥）比較差異均無統計學意義（P>0.05），且 3 組患者的 Clavien-Dindo 分級、CCI 值以及 CCI≥20 的患者比例比較差異也無統計學意義（P>0.05）。
表5
不同程度黃疸患者的術后并發癥發生情況
2.4 術后并發癥發生的影響因素
2.4.1 單因素分析
影響術后并發癥發生的單因素 logistic 回歸分析如表 6 所示：男性、殘余結石、中轉開腹和 ASA 3～4 級是術后并發癥發生的危險因素（P<0.05），而年齡、BMI、手術時間及術前黃疸與術后并發癥的關系均無統計學意義（P>0.05）。
表6
并發癥發生危險因素的單因素 logistic 回歸分析 ［例（%） ］
2.4.2 多因素分析
將上述單因素分析中有統計學的變量，以及年齡和術前黃疸納入多因素 logistic 回歸模型，結果如表 7 所示：男性和殘余結石與術后并發癥的發生相關（P<0.05），而年齡、中轉開腹、ASA 分級和術前黃疸與術后并發癥的發生的關系無統計學意義（P>0.05）。
表7
并發癥發生危險因素的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
黃疸影響膽管上皮細胞和肝細胞的生理代謝狀態，甚至引起系統性炎癥反應，增加患者全身并發癥和手術相關并發癥的發生風險[12-14]。急性期黃疸對膽總管結石患者早期行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管取石術的手術療效和術后并發癥的影響，目前報道較少。本研究通過對患者術前血清總膽紅素水平是否達到黃疸標準而進行分組，從而評估黃疸狀態對患者術后并發癥的影響。研究結果表明，黃疸患者的手術時間、中轉開腹率、術后殘余結石率等并不高于非黃疸患者，甚至黃疸患者的住院時間短于非黃疸患者。通過比較黃疸組和對照組患者的術后并發癥發生率，結果表明，黃疸患者的術后并發癥發生率（27.9%）略低于非黃疸患者（36.1%），但差異無統計學意義，提示黃疸患者的術后并發癥發生率可能存在下降的趨勢。此外，本研究結果還表明，不同程度黃疸患者的術后并發癥發生率比較并無明顯差異。由于手術并發癥的 Clavien-Dindo 分級系統和 CCI 評分能夠更敏感而有效地區分術后并發癥的嚴重程度[15-16]，因此本研究進一步采用 Clavien-Dindo 分級系統和 CCI 評分來評價患者術后并發癥的發生情況，結果發現，黃疸患者的術后并發癥發生發生率和嚴重程度與非黃疸患者相比并無顯著差異，而單因素和多因素 logistics 回歸分析均發現術前黃疸并不增加患者術后并發癥的發生風險，該結果提示，術前黃疸并不影響膽總管結石患者急診采取腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管取石術后并發癥的發生。
嚴重急性膽管炎或嚴重胰腺炎患者多優先采取抗感染支持治療、穿刺引流等穩定炎癥發作后再采取手術治療[17-19]，而本研究入組的患者主要為無需穿刺引流的急性膽囊炎、膽管炎或輕度膽源性胰腺炎患者。對于臨床癥狀和體征提示惡性黃疸可能的患者，仍應在術前進行充分檢查和評估，排除惡性腫瘤或肝內疾病[20-21]。本研究中仍有 10.6%（11/104）的患者在腹腔鏡膽總管取石術后仍有膽總管殘余結石，這與陳曉鵬等[22]的報道一致。而 Poh 等[23]認為，與腹腔鏡膽總管取石相比，術中采用經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）能夠提高膽總管結石清除率并降低術后殘余結石風險。本研究所有患者均接受腹腔鏡膽總管取石術，是否可選擇 ERCP 來降低殘余結石發生率還有待進一步研究。
單因素及多因素回歸分析結果表明，男性患者和術后殘余結石是膽總管結石患者急性腹腔鏡術后出現并發癥的主要危險因素，這與 Noble 等[24]和 Donkervoort 等[25]的研究結論一致。并且本研究和上述 2 項研究均未發現年齡、術中中轉開腹、術前 ASA 分級和術前黃疸與術后并發癥發生的相關性。
綜上所述，本研究結果表明，術前黃疸存在與否對膽總管結石患者急診行腹腔鏡手術的療效和術后并發癥并無明顯影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓輝和鄭康均參與文章臨床資料的收集、整理、統計分析和成文。
倫理批準聲明：本研究已通過白水縣醫院的倫理審核批準（批準文號：201903014）。
急性黃疸多提示膽道系統結石或膽道惡性腫瘤致膽管梗阻[1]。傳統的觀點認為，黃疸急性期可行腹腔鏡膽囊切除術[2-3]。在腹腔鏡膽囊切除術后，黃疸患者的臨床預后較無黃疸患者差，主要表現為術中中轉開腹率高、術后并發癥發生風險較高等[4-6]。黃疸直接影響肝功能而導致患者全身狀態較差，或由于引起黃疸的原發疾病嚴重影響機體狀態而導致患者術后發生并發癥、預后不良等[7-8]。隨著加速康復外科理念的提出，充分的術前準備與術前評估對膽道術后的早期康復和長期預后具有明顯的改善價值[9]。但對疑似膽總管結石的黃疸患者而言，急診腹腔鏡膽囊切除術是否安全有效目前尚無定論。因此本研究主要探討術前黃疸對膽總管結石急診行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管取石術后并發癥的影響。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 年齡≥18 周歲；② 術前診斷為膽絞痛、急性膽囊炎、急性膽管炎或急性膽源性胰腺炎；③ 術前 B 超或磁共振胰膽管造影（MRCP）提示或懷疑膽總管結石；④ 急診行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查術，術中確診膽總管結石。排除標準：① 術中確診無膽總管結石；② 有膽道手術史；③ 擇期手術者。本研究回顧性分析了 2014 年 1 月至 2016 年 2 月期間在白水縣醫院和陜西省核工業二一五醫院接受急診腹腔鏡膽囊切除術聯合腹腔鏡膽總管探查的 104 例患者的臨床資料。根據患者的術前血清總膽紅素水平將患者分為黃疸組（43 例，>34.2 μmol/L）和無黃疸的對照組（61 例，≤34.2 μmol/L）。同時根據黃疸程度，將黃疸組患者分為輕度黃疸組（20 例，血清總膽紅素 34.2～85.5 μmol/L）、中度黃疸組（15 例，血清總膽紅素 85.6～171.0 μmol/L）和重度黃疸組（8 例，血清總膽紅素>171.0 μmol/L）。黃疸組與對照組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、合并癥（糖尿病、高血壓及高脂血癥）、美國麻醉師協會（ASA）分級及術前診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05）。黃疸組的術前肝功能評估中，ALT、ALP 和血清總膽紅素水平均明顯高于對照組，差異均存在統計學意義（P<0.05），但 2 組的 GGT 比較差異無統計學意義（P>0.05），具體見表 1。此外，不同程度黃疸患者的年齡、性別、BMI、合并癥（糖尿病、高血壓及高脂血癥）、術前肝功能（ALT、ALP 和 GGT）、ASA 分級及術前診斷比較差異均無統計學意義（P>0.05），具體見表 2。
表1
對照組和黃疸組患者的臨床特征比較
表2
不同程度黃疸患者的臨床特征比較
1.2 手術方式
所有患者均接受了急診腹腔鏡膽囊切除術聯合膽道鏡探查，在膽道鏡直視下判斷存在膽總管結石后取石。術后予以一期縫合和 T 管引流。術后1 個月行 T 管膽道造影檢查并判斷有無殘余結石。
1.3 評價指標及隨訪
本研究的主要評價指標是患者術后 1 個月內的并發癥發生率，并通過 Clavien-Dindo 并發癥分級系統[10]和并發癥綜合指數（comprehensive complication index，CCI）[11]對患者的術后并發癥進行分級。次要評價指標是術中中轉開腹率、手術時間和住院時間。患者出院后于門診定期隨訪。本組所有患者均獲訪，隨訪時間 3～18 個月，中位隨訪時間為 13 個月。
1.4 統計學方法
本研究采用 SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，統計方法采用成組 t 檢驗、單因素方差分析或秩和檢驗；計數資料以例數（%）表示，統計方法采用成組 χ2檢驗或秩和檢驗。此外，以術后并發癥發生為因變量，以各項臨床參數為自變量進行單因素及多因素 logistic 回歸分析，以確定影響術后并發癥發生的相關危險因素。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 黃疸組和對照組患者的手術效果指標比較
黃疸組和對照組患者的手術時間、中轉開腹率、術后第 1 天的 ALP 和 GGT 水平，以及術后殘余結石率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但黃疸組患者術后第 1 天的 ALT 和總膽紅素水平仍高于對照組，其差異存在統計學意義（P<0.05）；此外，黃疸組患者的住院時間短于對照組（P<0.001），具體見表 3。
表3
黃疸組和對照組患者的手術效果指標比較
2.2 黃疸組和對照組患者的術后并發癥比較
黃疸組和對照組患者的術后并發癥發生情況見表 3。由表 3 可見，2 組患者的總術后并發癥發生率和各并發癥發生率（如膽汁漏、膽道出血、高熱、切口并發癥及其他并發癥，其他并發癥包括：肺炎、肺不張、胸腔積液、尿潴留、急性腎損傷等）比較差異均無統計學意義（P>0.05），此外， 2 組患者的 Clavien-Dindo 分級、CCI 值以及 CCI≥20 患者的比例比較差異也均無統計學意義（P>0.05）。Clavien-Dindo 分級≥3 級的 7 例患者的并發癥及處理情況見表 4。
表4
7 例 Clavien-Dindo 分級≥3 級患者的并發癥發生情況
2.3 黃疸嚴重程度對術后并發癥的影響
輕度、中度和重度黃疸患者術后并發癥的發生情況見表 5。由表 5 可見，不同程度黃疸患者的總術后并發癥發生率以及各并發癥發生率（膽道出血、高熱及其他并發癥）比較差異均無統計學意義（P>0.05），且 3 組患者的 Clavien-Dindo 分級、CCI 值以及 CCI≥20 的患者比例比較差異也無統計學意義（P>0.05）。
表5
不同程度黃疸患者的術后并發癥發生情況
2.4 術后并發癥發生的影響因素
2.4.1 單因素分析
影響術后并發癥發生的單因素 logistic 回歸分析如表 6 所示：男性、殘余結石、中轉開腹和 ASA 3～4 級是術后并發癥發生的危險因素（P<0.05），而年齡、BMI、手術時間及術前黃疸與術后并發癥的關系均無統計學意義（P>0.05）。
表6
并發癥發生危險因素的單因素 logistic 回歸分析 ［例（%） ］
2.4.2 多因素分析
將上述單因素分析中有統計學的變量，以及年齡和術前黃疸納入多因素 logistic 回歸模型，結果如表 7 所示：男性和殘余結石與術后并發癥的發生相關（P<0.05），而年齡、中轉開腹、ASA 分級和術前黃疸與術后并發癥的發生的關系無統計學意義（P>0.05）。
表7
并發癥發生危險因素的多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
黃疸影響膽管上皮細胞和肝細胞的生理代謝狀態，甚至引起系統性炎癥反應，增加患者全身并發癥和手術相關并發癥的發生風險[12-14]。急性期黃疸對膽總管結石患者早期行腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管取石術的手術療效和術后并發癥的影響，目前報道較少。本研究通過對患者術前血清總膽紅素水平是否達到黃疸標準而進行分組，從而評估黃疸狀態對患者術后并發癥的影響。研究結果表明，黃疸患者的手術時間、中轉開腹率、術后殘余結石率等并不高于非黃疸患者，甚至黃疸患者的住院時間短于非黃疸患者。通過比較黃疸組和對照組患者的術后并發癥發生率，結果表明，黃疸患者的術后并發癥發生率（27.9%）略低于非黃疸患者（36.1%），但差異無統計學意義，提示黃疸患者的術后并發癥發生率可能存在下降的趨勢。此外，本研究結果還表明，不同程度黃疸患者的術后并發癥發生率比較并無明顯差異。由于手術并發癥的 Clavien-Dindo 分級系統和 CCI 評分能夠更敏感而有效地區分術后并發癥的嚴重程度[15-16]，因此本研究進一步采用 Clavien-Dindo 分級系統和 CCI 評分來評價患者術后并發癥的發生情況，結果發現，黃疸患者的術后并發癥發生發生率和嚴重程度與非黃疸患者相比并無顯著差異，而單因素和多因素 logistics 回歸分析均發現術前黃疸并不增加患者術后并發癥的發生風險，該結果提示，術前黃疸并不影響膽總管結石患者急診采取腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管取石術后并發癥的發生。
嚴重急性膽管炎或嚴重胰腺炎患者多優先采取抗感染支持治療、穿刺引流等穩定炎癥發作后再采取手術治療[17-19]，而本研究入組的患者主要為無需穿刺引流的急性膽囊炎、膽管炎或輕度膽源性胰腺炎患者。對于臨床癥狀和體征提示惡性黃疸可能的患者，仍應在術前進行充分檢查和評估，排除惡性腫瘤或肝內疾病[20-21]。本研究中仍有 10.6%（11/104）的患者在腹腔鏡膽總管取石術后仍有膽總管殘余結石，這與陳曉鵬等[22]的報道一致。而 Poh 等[23]認為，與腹腔鏡膽總管取石相比，術中采用經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）能夠提高膽總管結石清除率并降低術后殘余結石風險。本研究所有患者均接受腹腔鏡膽總管取石術，是否可選擇 ERCP 來降低殘余結石發生率還有待進一步研究。
單因素及多因素回歸分析結果表明，男性患者和術后殘余結石是膽總管結石患者急性腹腔鏡術后出現并發癥的主要危險因素，這與 Noble 等[24]和 Donkervoort 等[25]的研究結論一致。并且本研究和上述 2 項研究均未發現年齡、術中中轉開腹、術前 ASA 分級和術前黃疸與術后并發癥發生的相關性。
綜上所述，本研究結果表明，術前黃疸存在與否對膽總管結石患者急診行腹腔鏡手術的療效和術后并發癥并無明顯影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：韓輝和鄭康均參與文章臨床資料的收集、整理、統計分析和成文。
倫理批準聲明：本研究已通過白水縣醫院的倫理審核批準（批準文號：201903014）。
