引用本文： 程南生. 膽囊癌外科治療的共識與分歧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 261-264. doi: 10.7507/1007-9424.201903011 復制
膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在消化道惡性腫瘤中位列第 5 位并有逐漸上升趨勢[1-3]。膽囊癌的惡性程度高，早期即可能出現淋巴和血行轉移并有腹膜播散的傾向，進展迅速。由于膽囊癌的臨床表現缺乏特異性，早期診斷困難，患者就診時常常已是晚期[4]；另外，膽囊及周圍解剖結構的特點使其容易侵犯周圍器官和組織，缺乏有效治療方式，因而膽囊癌總體預后極差，在以往的研究中報道其總體 5 年生存率僅為 3%～13%[5-6]，中位生存時間為 3～11 個月[5, 7]。但近年來，隨著影像學技術的進步，增加了對高危患者的篩查，使更多的膽囊癌患者被早期發現；同時，隨著對膽囊癌認識的加深、手術技術的提高以及膽囊癌診治的更加規范，如今膽囊癌的預后較以往已有所改善[8-10]。雖然手術是膽囊癌獲得治愈并長期生存的唯一途徑，但是國內僅 20%～30% 的膽囊癌患者能夠獲得根治性切除[11]，因而膽囊癌的外科治療仍然任重道遠。筆者現基于目前膽囊癌外科治療的現狀并結合最新文獻對膽囊癌外科治療的熱點問題的共識及分歧進行探討和總結，以期為膽囊癌的外科治療提供一些參考。
1 膽囊癌的手術決策
1.1 基于 TNM 分期的手術方式選擇
膽囊癌手術決策依賴于腫瘤的精準分期。中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《膽囊癌診斷和治療指南（2015 版）》以及 2018 年 NCCN 制定的《腫瘤臨床實踐指南：肝膽腫瘤》均推薦基于膽囊癌 TNM 分期來制定手術方案。
1.1.1 Tis、T1a 和 T1b 期膽囊癌
雖然有觀點認為 T1a 期（腫瘤局限于黏膜層）膽囊癌患者應進行淋巴結清掃，但大部分研究發現 Tis 期及 T1a 期膽囊癌患者行單純膽囊切除術的 5 年生存率可達 95%～100%[12-13]。目前的主要爭議是 T1b 期（腫瘤侵犯肌層）患者是否需要行膽囊癌根治術。由于癌腫侵及肌層，而膽囊是腹腔間位器官，膽囊床與肝臟之間無腹膜，腫瘤細胞易經血運進入肝臟，因此，目前更多觀點認為 T1b 期應行膽囊癌根治術，而針對 T1b 期的膽囊癌根治術是膽囊連同肝臟楔形整塊切除（距膽囊床至少 2 cm）+ 肝十二指腸韌帶淋巴結清掃（No.8、No.12）；除此之外，需依據 No.13a（胰十二指腸上后方淋巴結組）淋巴結活組織檢查結果決定是否行擴大淋巴結清掃（No.8、No.9、No.12 及 No.13）[14]。但是目前也有部分研究者[12, 15]認為，對于 T1b 期膽囊癌患者行單純的膽囊切除并不會影響預后。Lee 等[16]的一項系統評價研究納入了總共 2 578 例早期膽囊癌患者，發現 T1b 期膽囊癌患者實施單純膽囊切除或根治性切除，兩者預后無明顯差異。筆者認為，目前這些研究的證據級別較低，考慮到膽囊癌惡性程度較高，早期即可出現轉移，在 T1b 期淋巴結轉移陽性率可達 15%[17]，因此，對 T1b 期膽囊癌患者仍應考慮實施膽囊癌根治術。
1.1.2 T2 期膽囊癌
T2 期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織。膽囊靜脈大多經肝 S4 和 S5 而匯入門靜脈系統。在 Goetze 等[18]的研究中發現，T2 期膽囊癌細胞主要經靜脈系統回流入肝臟，其深度距膽囊床 2～5 cm。因此，2015 版膽囊癌診斷和治療指南[14]指出，對 T2 期膽囊癌患者除了實施膽囊切除外，還需要至少行肝臟 S4b+S5 切除術。在淋巴結清掃方面，因 T2 期膽囊癌發生淋巴結轉移比例較高，是否進行淋巴結清掃對患者預后有顯著影響[19]。因此，2015 版膽囊癌診斷和治療指南[14]推薦對 T2 期膽囊癌患者常規進行淋巴結清掃，若 No.13a 淋巴結活檢陽性，則行擴大淋巴結清掃。隨著對膽囊癌研究的深入，Endo 等[20]研究發現，T2 期膽囊癌在肝臟側與腹腔側相比更容易出現鏡下轉移。Shindoh 等[21]報道，T2 期膽囊癌行根治性切除后，膽囊癌在腹腔側患者 5 年生存率為 76%，而膽囊癌在肝臟側患者為 50%，二者比較差異有統計學意義（P<0.001）。這體現出在膽囊癌的外科治療中，腫瘤的生物學特性比手術切除范圍更加重要。在第 8 版 AJCC 癌癥分期[22]中，將 T2 期細分為 T2a 期和 T2b 期，前者為腫瘤侵犯腹腔側膽囊肌層周圍結締組織，后者為腫瘤侵犯肝臟側膽囊肌層周圍結締組織。Lee 等[23]研究發現，T2a 期膽囊癌患者 5 年生存時間和無瘤生存率均優于 T2b 期膽囊癌患者，其中 T2a 期膽囊癌患者在進行淋巴結清掃基礎上無論是否聯合肝切除都對預后無明顯影響，而 T2b 期膽囊癌患者在淋巴結清掃基礎上聯合肝切除者預后則顯著優于未聯合肝切除者。基于上述研究結果，有觀點認為，T2a 期膽囊癌不需聯合肝切除。但考慮到膽囊癌生物學特性，筆者不建議減少 T2a 期膽囊癌肝切除范圍，而應該著眼于改善 T2b 期膽囊癌患者的預后。一方面力求足夠的切除范圍以達到切緣陰性，另外一方面可考慮術后進行個體化輔助治療，消滅亞臨床癌灶。
1.1.3 T3、T4 期膽囊癌
T3、T4 期膽囊癌屬于進展期膽囊癌，侵襲性強，常常已伴有淋巴結轉移、血管侵犯、周圍鄰近器官侵犯及遠處轉移，有手術機會的患者尚少[24]，預后差。目前有研究[25-28]發現，只有 28.6% 的 T3 期膽囊癌和 4.2% 的 T4 期膽囊癌尚有實施根治性切除手術機會，其術后 5 年生存率分別為 15%～67% 和 7%～25%。T3、T4 期膽囊癌為達到根治性切除，往往需要擴大手術切除范圍。手術切除范圍主要根據腫瘤部位、大小、侵犯范圍等來決定，包括肝臟 S4b+S5、右半肝、擴大右半肝、聯合肝外膽管、肝胰十二指腸切除等。以往觀點認為，T3、T4 期膽囊癌分期較晚，行根治性切除不能改善其預后。但隨著外科技術的進步及膽囊癌診治愈加規范，近年來的研究[8, 29]發現，進展期（T3、T4 期）膽囊癌行根治性切除術仍可顯著改善預后。進展期膽囊癌根治術切除范圍大，并發癥率和死亡率明顯升高，因此，術前應根據具體情況決定手術方案，必須認識到手術不是萬能的，手術對改善預后有局限性，要避免盲目擴大切除范圍，增加巨大的損傷和風險卻不能獲得滿意的預后。術中要先進行仔細的腹腔探查，明確是否能行根治性切除。膽囊癌淋巴結轉移的最后一組為 No.16 淋巴結，若其為陽性則提示已有遠處轉移，再行根治性切除對改善預后并無幫助[14]。
1.2 關于附加肝胰十二指腸切除
對于侵犯十二指腸、膽總管下段以及胰周淋巴結而無遠處轉移的進展期膽囊癌是否附加肝胰十二指腸切除目前仍然存在一定爭議。更多的研究者[8, 30]認為患者并不能從中獲益，反而增加并發癥和提高圍手術期死亡率，當需要附加肝胰十二指腸切除時，患者往往還伴隨著血管侵犯、淋巴結轉移等影響預后的危險因素。但也有觀點認為，附加肝胰十二指腸切除可以改善預后，如 Shimizu 等[31]的研究發現，雖然肝胰十二指腸切除增加了并發癥和提高了患者的死亡率，但附加肝胰十二指腸切除組患者的 5 年總體生存率顯著優于單獨肝切除組。由于附加肝胰十二指腸切除會明顯增加并發癥和提高圍手術期死亡率，因此，應該嚴格把握手術指征，仔細評估，慎重實施。
1.3 關于預防性切除肝外膽管
關于預防性切除肝外膽管目前尚有爭議，Shimizu 等[31]認為，對于進展期膽囊癌，即便沒有肉眼可見的肝外膽管侵犯，也應進行預防性肝外膽管切除，其依據是膽總管黏膜下淋巴管是膽囊癌淋巴結轉移的途徑，切除肝外膽管可以清除掉隱匿的腫瘤細胞，從理論上來說可以改善預后。Igami 等[32]通過 HE 染色識別腫瘤細胞，在膽管壁確實發現了微血管侵犯（microvessel invasion，MVI），但肝外膽管存在 MVI 患者（8 例）的腫瘤分期全部為Ⅳ期，其中 7 例存在遠處轉移（M1），所有 8 例患者雖然實施了肝外膽管切除，但均在 2 年內死亡，且多因素分析發現 MVI 為影響其預后的獨立危險因素。因此，常規行肝外膽管切除并不能改善預后這一結論也被其他一些研究[33-35]所支持。筆者認為，聯合肝外膽管切除會增加創傷，會導致并發癥和圍手術期死亡率升高，重點是目前循證醫學依據不足，無法支持常規聯合肝外膽管切除。但是對于膽囊管切緣陽性、肉眼可見肝外膽管侵犯時應聯合肝外膽管切除。
2 意外膽囊癌的處理
意外膽囊癌的定義是因良性膽囊疾病進行膽囊切除術中或術后發現的膽囊癌。在膽囊切除術中，意外膽囊癌的發生率為 0.2%～2.9%[36-38]。術中可疑膽囊癌變者，應注意避免膽囊壁破裂、膽汁外溢，以免增加腹腔種植轉移的風險。膽囊取出時應以取物袋包裹，以降低穿刺孔復發風險。
Kumar 等[10]回顧了 54 例意外膽囊癌患者，有 34 例（63%）進行了膽囊癌根治性切除，5 年生存率為 72%，提示根治性切除能夠顯著改善患者預后。因此，對于膽囊切除術中一旦懷疑膽囊癌應立即進行快速冰凍活檢，活檢組織除膽囊外還應包括可疑淋巴結，并依據腫瘤分期進行手術。若術后病理檢查結果發現意外膽囊癌，當為 Tis 期、T1a 期膽囊癌且切緣陰性時可隨訪觀察，不必再次行根治性手術；但是當為 T1b 期膽囊癌時是否再次行根治性手術存在爭議，許多研究[11, 13, 28, 39]發現，術后病理檢查結果發現的意外膽囊癌為 T1b 期者的病灶殘留比例較高，其中淋巴結陽性率可達 20%。另外有研究[40]報道，T1b 期意外膽囊癌再次手術和未再次手術患者的 5 年生存率分別為 79% 和 42%，二者比較差異有統計學意義（P=0.03）。因此，對于 T1b 期及以上期的意外膽囊癌應再次行膽囊癌根治術。
3 腹腔鏡的應用
盡管腹腔鏡膽囊切除已成為良性膽囊疾病外科治療的常規術式，但是許多膽囊癌診療指南包括 NCCN 和日本肝膽胰外科學會并不推薦腹腔鏡手術，即便是早期膽囊癌，曾經也被視作腹腔鏡手術的禁忌證[41-43]，其主要原因在于腹腔鏡可能增加穿刺孔腫瘤復發和腹膜種植轉移的幾率，擔心腹腔鏡下手術切除不徹底等。但是隨著技術進步以及對膽囊癌的認識加深和警惕，后來許多研究[13, 44]發現，腹腔鏡和開腹膽囊癌手術兩者有相似的預后，特別是早期膽囊癌患者。目前對于 Tis 和 T1a 期膽囊癌在腹腔鏡下進行手術已有廣泛共識。不過對于 T1b 期及更晚期的膽囊癌是否實施腹腔鏡手術仍然存在較大爭議，因為這部分膽囊癌為達到根治性切除常常需要聯合肝臟切除、淋巴結清掃及肝十二指腸韌帶脈絡化，由于腹腔鏡存在的局限性，可能會導致切除范圍不足，淋巴結清掃不徹底，使手術不能達到根治而導致患者喪失獲得治愈機會。然而目前腹腔鏡下肝臟切除和淋巴結清掃技術也逐漸成熟，單純的腹腔鏡肝臟惡性腫瘤根治效果與開腹手術相似[45]。Kumar 等[10]的研究發現，T1b 期和 T2 期腹腔鏡膽囊癌根治術患者 5 年生存率分別達 100% 和 83.3%，這與開腹手術預后相似。因此，腹腔鏡膽囊癌根治不應只是局限于 Tis 期和 T1a 期，而應結合自身技術水準選擇合適的患者開展腹腔鏡膽囊癌根治術。
4 小結與展望
膽囊癌是一種發病率低、惡性程度高、早期診斷困難、預后差的膽管惡性腫瘤。根治性切除是治愈和獲得長期生存的唯一方式。若能早期診斷和治療將會極大地改善預后，對于提高膽囊癌整體預后具有重大意義。進展期膽囊癌手術切除率低，不同腫瘤分期手術切除范圍以及腹腔鏡的應用仍存在爭議，這有賴于未來更多前瞻性、大樣本的研究提供更翔實的數據以規范膽囊癌的診治流程，從而改善膽囊癌的預后。
膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤之一，其發病率在消化道惡性腫瘤中位列第 5 位并有逐漸上升趨勢[1-3]。膽囊癌的惡性程度高，早期即可能出現淋巴和血行轉移并有腹膜播散的傾向，進展迅速。由于膽囊癌的臨床表現缺乏特異性，早期診斷困難，患者就診時常常已是晚期[4]；另外，膽囊及周圍解剖結構的特點使其容易侵犯周圍器官和組織，缺乏有效治療方式，因而膽囊癌總體預后極差，在以往的研究中報道其總體 5 年生存率僅為 3%～13%[5-6]，中位生存時間為 3～11 個月[5, 7]。但近年來，隨著影像學技術的進步，增加了對高危患者的篩查，使更多的膽囊癌患者被早期發現；同時，隨著對膽囊癌認識的加深、手術技術的提高以及膽囊癌診治的更加規范，如今膽囊癌的預后較以往已有所改善[8-10]。雖然手術是膽囊癌獲得治愈并長期生存的唯一途徑，但是國內僅 20%～30% 的膽囊癌患者能夠獲得根治性切除[11]，因而膽囊癌的外科治療仍然任重道遠。筆者現基于目前膽囊癌外科治療的現狀并結合最新文獻對膽囊癌外科治療的熱點問題的共識及分歧進行探討和總結，以期為膽囊癌的外科治療提供一些參考。
1 膽囊癌的手術決策
1.1 基于 TNM 分期的手術方式選擇
膽囊癌手術決策依賴于腫瘤的精準分期。中華醫學會外科學分會膽道外科學組發布的《膽囊癌診斷和治療指南（2015 版）》以及 2018 年 NCCN 制定的《腫瘤臨床實踐指南：肝膽腫瘤》均推薦基于膽囊癌 TNM 分期來制定手術方案。
1.1.1 Tis、T1a 和 T1b 期膽囊癌
雖然有觀點認為 T1a 期（腫瘤局限于黏膜層）膽囊癌患者應進行淋巴結清掃，但大部分研究發現 Tis 期及 T1a 期膽囊癌患者行單純膽囊切除術的 5 年生存率可達 95%～100%[12-13]。目前的主要爭議是 T1b 期（腫瘤侵犯肌層）患者是否需要行膽囊癌根治術。由于癌腫侵及肌層，而膽囊是腹腔間位器官，膽囊床與肝臟之間無腹膜，腫瘤細胞易經血運進入肝臟，因此，目前更多觀點認為 T1b 期應行膽囊癌根治術，而針對 T1b 期的膽囊癌根治術是膽囊連同肝臟楔形整塊切除（距膽囊床至少 2 cm）+ 肝十二指腸韌帶淋巴結清掃（No.8、No.12）；除此之外，需依據 No.13a（胰十二指腸上后方淋巴結組）淋巴結活組織檢查結果決定是否行擴大淋巴結清掃（No.8、No.9、No.12 及 No.13）[14]。但是目前也有部分研究者[12, 15]認為，對于 T1b 期膽囊癌患者行單純的膽囊切除并不會影響預后。Lee 等[16]的一項系統評價研究納入了總共 2 578 例早期膽囊癌患者，發現 T1b 期膽囊癌患者實施單純膽囊切除或根治性切除，兩者預后無明顯差異。筆者認為，目前這些研究的證據級別較低，考慮到膽囊癌惡性程度較高，早期即可出現轉移，在 T1b 期淋巴結轉移陽性率可達 15%[17]，因此，對 T1b 期膽囊癌患者仍應考慮實施膽囊癌根治術。
1.1.2 T2 期膽囊癌
T2 期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織。膽囊靜脈大多經肝 S4 和 S5 而匯入門靜脈系統。在 Goetze 等[18]的研究中發現，T2 期膽囊癌細胞主要經靜脈系統回流入肝臟，其深度距膽囊床 2～5 cm。因此，2015 版膽囊癌診斷和治療指南[14]指出，對 T2 期膽囊癌患者除了實施膽囊切除外，還需要至少行肝臟 S4b+S5 切除術。在淋巴結清掃方面，因 T2 期膽囊癌發生淋巴結轉移比例較高，是否進行淋巴結清掃對患者預后有顯著影響[19]。因此，2015 版膽囊癌診斷和治療指南[14]推薦對 T2 期膽囊癌患者常規進行淋巴結清掃，若 No.13a 淋巴結活檢陽性，則行擴大淋巴結清掃。隨著對膽囊癌研究的深入，Endo 等[20]研究發現，T2 期膽囊癌在肝臟側與腹腔側相比更容易出現鏡下轉移。Shindoh 等[21]報道，T2 期膽囊癌行根治性切除后，膽囊癌在腹腔側患者 5 年生存率為 76%，而膽囊癌在肝臟側患者為 50%，二者比較差異有統計學意義（P<0.001）。這體現出在膽囊癌的外科治療中，腫瘤的生物學特性比手術切除范圍更加重要。在第 8 版 AJCC 癌癥分期[22]中，將 T2 期細分為 T2a 期和 T2b 期，前者為腫瘤侵犯腹腔側膽囊肌層周圍結締組織，后者為腫瘤侵犯肝臟側膽囊肌層周圍結締組織。Lee 等[23]研究發現，T2a 期膽囊癌患者 5 年生存時間和無瘤生存率均優于 T2b 期膽囊癌患者，其中 T2a 期膽囊癌患者在進行淋巴結清掃基礎上無論是否聯合肝切除都對預后無明顯影響，而 T2b 期膽囊癌患者在淋巴結清掃基礎上聯合肝切除者預后則顯著優于未聯合肝切除者。基于上述研究結果，有觀點認為，T2a 期膽囊癌不需聯合肝切除。但考慮到膽囊癌生物學特性，筆者不建議減少 T2a 期膽囊癌肝切除范圍，而應該著眼于改善 T2b 期膽囊癌患者的預后。一方面力求足夠的切除范圍以達到切緣陰性，另外一方面可考慮術后進行個體化輔助治療，消滅亞臨床癌灶。
1.1.3 T3、T4 期膽囊癌
T3、T4 期膽囊癌屬于進展期膽囊癌，侵襲性強，常常已伴有淋巴結轉移、血管侵犯、周圍鄰近器官侵犯及遠處轉移，有手術機會的患者尚少[24]，預后差。目前有研究[25-28]發現，只有 28.6% 的 T3 期膽囊癌和 4.2% 的 T4 期膽囊癌尚有實施根治性切除手術機會，其術后 5 年生存率分別為 15%～67% 和 7%～25%。T3、T4 期膽囊癌為達到根治性切除，往往需要擴大手術切除范圍。手術切除范圍主要根據腫瘤部位、大小、侵犯范圍等來決定，包括肝臟 S4b+S5、右半肝、擴大右半肝、聯合肝外膽管、肝胰十二指腸切除等。以往觀點認為，T3、T4 期膽囊癌分期較晚，行根治性切除不能改善其預后。但隨著外科技術的進步及膽囊癌診治愈加規范，近年來的研究[8, 29]發現，進展期（T3、T4 期）膽囊癌行根治性切除術仍可顯著改善預后。進展期膽囊癌根治術切除范圍大，并發癥率和死亡率明顯升高，因此，術前應根據具體情況決定手術方案，必須認識到手術不是萬能的，手術對改善預后有局限性，要避免盲目擴大切除范圍，增加巨大的損傷和風險卻不能獲得滿意的預后。術中要先進行仔細的腹腔探查，明確是否能行根治性切除。膽囊癌淋巴結轉移的最后一組為 No.16 淋巴結，若其為陽性則提示已有遠處轉移，再行根治性切除對改善預后并無幫助[14]。
1.2 關于附加肝胰十二指腸切除
對于侵犯十二指腸、膽總管下段以及胰周淋巴結而無遠處轉移的進展期膽囊癌是否附加肝胰十二指腸切除目前仍然存在一定爭議。更多的研究者[8, 30]認為患者并不能從中獲益，反而增加并發癥和提高圍手術期死亡率，當需要附加肝胰十二指腸切除時，患者往往還伴隨著血管侵犯、淋巴結轉移等影響預后的危險因素。但也有觀點認為，附加肝胰十二指腸切除可以改善預后，如 Shimizu 等[31]的研究發現，雖然肝胰十二指腸切除增加了并發癥和提高了患者的死亡率，但附加肝胰十二指腸切除組患者的 5 年總體生存率顯著優于單獨肝切除組。由于附加肝胰十二指腸切除會明顯增加并發癥和提高圍手術期死亡率，因此，應該嚴格把握手術指征，仔細評估，慎重實施。
1.3 關于預防性切除肝外膽管
關于預防性切除肝外膽管目前尚有爭議，Shimizu 等[31]認為，對于進展期膽囊癌，即便沒有肉眼可見的肝外膽管侵犯，也應進行預防性肝外膽管切除，其依據是膽總管黏膜下淋巴管是膽囊癌淋巴結轉移的途徑，切除肝外膽管可以清除掉隱匿的腫瘤細胞，從理論上來說可以改善預后。Igami 等[32]通過 HE 染色識別腫瘤細胞，在膽管壁確實發現了微血管侵犯（microvessel invasion，MVI），但肝外膽管存在 MVI 患者（8 例）的腫瘤分期全部為Ⅳ期，其中 7 例存在遠處轉移（M1），所有 8 例患者雖然實施了肝外膽管切除，但均在 2 年內死亡，且多因素分析發現 MVI 為影響其預后的獨立危險因素。因此，常規行肝外膽管切除并不能改善預后這一結論也被其他一些研究[33-35]所支持。筆者認為，聯合肝外膽管切除會增加創傷，會導致并發癥和圍手術期死亡率升高，重點是目前循證醫學依據不足，無法支持常規聯合肝外膽管切除。但是對于膽囊管切緣陽性、肉眼可見肝外膽管侵犯時應聯合肝外膽管切除。
2 意外膽囊癌的處理
意外膽囊癌的定義是因良性膽囊疾病進行膽囊切除術中或術后發現的膽囊癌。在膽囊切除術中，意外膽囊癌的發生率為 0.2%～2.9%[36-38]。術中可疑膽囊癌變者，應注意避免膽囊壁破裂、膽汁外溢，以免增加腹腔種植轉移的風險。膽囊取出時應以取物袋包裹，以降低穿刺孔復發風險。
Kumar 等[10]回顧了 54 例意外膽囊癌患者，有 34 例（63%）進行了膽囊癌根治性切除，5 年生存率為 72%，提示根治性切除能夠顯著改善患者預后。因此，對于膽囊切除術中一旦懷疑膽囊癌應立即進行快速冰凍活檢，活檢組織除膽囊外還應包括可疑淋巴結，并依據腫瘤分期進行手術。若術后病理檢查結果發現意外膽囊癌，當為 Tis 期、T1a 期膽囊癌且切緣陰性時可隨訪觀察，不必再次行根治性手術；但是當為 T1b 期膽囊癌時是否再次行根治性手術存在爭議，許多研究[11, 13, 28, 39]發現，術后病理檢查結果發現的意外膽囊癌為 T1b 期者的病灶殘留比例較高，其中淋巴結陽性率可達 20%。另外有研究[40]報道，T1b 期意外膽囊癌再次手術和未再次手術患者的 5 年生存率分別為 79% 和 42%，二者比較差異有統計學意義（P=0.03）。因此，對于 T1b 期及以上期的意外膽囊癌應再次行膽囊癌根治術。
3 腹腔鏡的應用
盡管腹腔鏡膽囊切除已成為良性膽囊疾病外科治療的常規術式，但是許多膽囊癌診療指南包括 NCCN 和日本肝膽胰外科學會并不推薦腹腔鏡手術，即便是早期膽囊癌，曾經也被視作腹腔鏡手術的禁忌證[41-43]，其主要原因在于腹腔鏡可能增加穿刺孔腫瘤復發和腹膜種植轉移的幾率，擔心腹腔鏡下手術切除不徹底等。但是隨著技術進步以及對膽囊癌的認識加深和警惕，后來許多研究[13, 44]發現，腹腔鏡和開腹膽囊癌手術兩者有相似的預后，特別是早期膽囊癌患者。目前對于 Tis 和 T1a 期膽囊癌在腹腔鏡下進行手術已有廣泛共識。不過對于 T1b 期及更晚期的膽囊癌是否實施腹腔鏡手術仍然存在較大爭議，因為這部分膽囊癌為達到根治性切除常常需要聯合肝臟切除、淋巴結清掃及肝十二指腸韌帶脈絡化，由于腹腔鏡存在的局限性，可能會導致切除范圍不足，淋巴結清掃不徹底，使手術不能達到根治而導致患者喪失獲得治愈機會。然而目前腹腔鏡下肝臟切除和淋巴結清掃技術也逐漸成熟，單純的腹腔鏡肝臟惡性腫瘤根治效果與開腹手術相似[45]。Kumar 等[10]的研究發現，T1b 期和 T2 期腹腔鏡膽囊癌根治術患者 5 年生存率分別達 100% 和 83.3%，這與開腹手術預后相似。因此，腹腔鏡膽囊癌根治不應只是局限于 Tis 期和 T1a 期，而應結合自身技術水準選擇合適的患者開展腹腔鏡膽囊癌根治術。
4 小結與展望
膽囊癌是一種發病率低、惡性程度高、早期診斷困難、預后差的膽管惡性腫瘤。根治性切除是治愈和獲得長期生存的唯一方式。若能早期診斷和治療將會極大地改善預后，對于提高膽囊癌整體預后具有重大意義。進展期膽囊癌手術切除率低，不同腫瘤分期手術切除范圍以及腹腔鏡的應用仍存在爭議，這有賴于未來更多前瞻性、大樣本的研究提供更翔實的數據以規范膽囊癌的診治流程，從而改善膽囊癌的預后。