引用本文： 馮淵, 楊均均, 楊紅春, 彭勇. 經 T 管腔內膽道支架治療膽道探查術后膽汁漏 1 例報道并文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(6): 719-722. doi: 10.7507/1007-9424.201902047 復制
膽汁漏是膽道外科最常見、最嚴重的并發癥之一[1-2]。因膽汁具有較強的刺激性，如不及時處理，易出現腹腔感染，甚至出現感染性休克，甚至危及生命[3-4]。臨床上處理膽汁漏的最常見的方法有引流管引流、經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中支架膽道引流、再次手術縫合等[5-7]。當膽汁漏量較大、患者感染較重時，一般需要外科干預，而 ERCP 支架膽道引流相對復雜且手術風險較大[8]。筆者團隊于 2016 年 12 月采用經 T 管腔內置入膽道支架和肝內置入鼻膽管行膽道引流治療膽總管探查術后膽汁漏 1 例，效果良好，為臨床上治療膽總管探查術后膽汁漏提供了一種新的參考方法。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，54 歲，因“反復中上腹疼痛 1 年余，加重 10 余天”入院。患者既往 18 年前因膽囊結石行開腹膽囊切除術，2 年前因膽總管結石行開腹膽道探查術。查體：體溫 36.9 ℃，脈搏 100 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 114/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮膚鞏膜黃染，中上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張。
1.2 實驗室檢查
入院時檢查血常規提示：白細胞計數 7.52×109/L，中性粒細胞數 6.24×109/L，血紅蛋白 118 g/L，血小板計數 177×109/L。血生化檢查提示：谷草轉氨酶 328 U/L，升高；谷丙轉氨酶 359 U/L，升高；總膽紅素 59.8 μmol/L，升高；直接膽紅素 36.3 μmol/L，升高。
1.3 影像學檢查
入院時核磁共振膽道水成像（MRCP）檢查提示：① 肝內膽管及膽總管多發結石伴肝內外膽管擴張、膽管炎改變；② 脾大（圖 1a）。心電圖和胸部 X 線平片未見明顯異常。
圖1
示該例患者手術前后的影像學檢查結果
a：患者術前 MRCP 提示肝內外膽管多發結石，膽總管下段稍狹窄；b：患者術后第 4 天行 T 管造影，明顯看到造影劑外漏；c 和 d：經 T 管隧道行鼻膽管肝內膽管引流，膽總管下段安置支架引流
1.4 術前評估
1.4.1 手術耐受性評估
患者心肺功能可，能耐受膽道探查手術。
1.4.2 手術可行性評估
因患者肝內外膽管結石較多，術前檢查有手術指征，無絕對手術禁忌證。
1.5 術前討論和治療經過
經科室討論后認為：因患者肝內、外膽管結石較多，隨時可能發生急性膽管炎可能，目前有手術指征，建議行剖腹膽總管探查+肝內膽管取石術，如發現肝內膽管有狹窄或者肝萎縮嚴重，需行部分肝切除術。術中可能出現結石未取盡，導致術后肝內膽管結石殘留、膽汁漏等并發癥，與家屬充分溝通后，患方要求手術治療。患者在全麻下行膽道探查取石+肝內膽管取石術，術中見：腹腔粘連，左肝外葉代償性增大，左、右肝形態正常，未見明顯萎縮；膽總管擴張，直徑約 2.0 cm，腔內可見多枚結石，結石最大直徑約 2.0 cm，膽總管下段通暢；左肝內膽管及右后葉膽管可見多枚結石。使用膽道鏡取盡結石，左、右肝管通暢，未見明顯狹窄，膽總管下段稍狹窄，取石網無法通過。膽總管留置 20 號 T 管，使用微喬線間斷縫合。常規溫氏孔留置 24 號引流管 1 根。術后前 3 d 引流管引流出少許淡紅色液體，T 管引流液的顏色和量正常。患者第4 天出現 T 管引流出褐色膽汁約 5 mL，內含有少量泥沙樣結石及絮狀物，腹腔引流管引流出渾濁膽汁約 500 mL。行 T 管造影，明顯見造影劑經 T 管周圍外漏（圖 1b）。反復給予生理鹽水沖洗 T 管，T 管仍無膽汁流出。且患者第 4 天開始反復出現畏寒和發熱，最高溫度 39.5 ℃，血常規示白細胞計數 15.13×109/L（升高），中性粒細胞數 14.75×109/L（升高），降鈣素原 15.06 ng/mL（升高）。行血培養考慮大腸埃希菌感染，同時給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）抗感染治療。行床旁 B 超見腹腔內少量積液。故于術后第 4 天晚，經 T 管腔內行肝門部膽管引流+膽總管支架置入術。
2 操作方法
患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，肌注鹽酸哌替啶注射液 75 mg；T 管周圍常規消毒，經 T 管注入稀釋碘海醇注射液，膽總管及肝門部膽管顯影，肝內膽管顯影差，T 管在位，膽總管稍擴張，其內未見確切結石，腹腔引流管可見造影劑溢出。經 T 管插入導絲至肝門部，向肝門部置入 1 根“鼻膽管”引流；另經 T 管再置入導絲 1 根，進入十二指腸，向十二指腸內置入 8.5F 塑料支架 1 根，支架一端置于膽總管內，一端置于腸腔內，注入造影劑可見腸管顯影。經 T 管外側端做側孔引出“鼻膽管”并固定，外接引流袋，術畢（圖 1c 和 1d）。
3 術后過程
患者行膽道支架置入術后第 1 天，溫氏孔處引流管引流出渾濁色液體約 100 mL，鼻膽管引流出褐色膽汁 300 mL，T 管引流出褐色膽汁約 200 mL，患者仍有發熱，低溫 38.1 ℃；患者行膽道支架置入術后第 3 天，溫氏孔處引流管引流出淡紅色液體約 10 mL，鼻膽管引流出褐色膽汁 500 mL，T 管引流出渾濁褐色膽汁約 350 mL（含少許腸液），患者體溫正常，復查腹部 B 超，提示腹腔及盆腔少許積液，較之前無明顯增加。患者于膽道支架置入術后 10 d 順利出院，出院時保留膽道支架。于膽道支架置入術后 20 d 夾閉 T 管和鼻膽管，2 個月后行 T 管造影和腹部 B 超發現膽總管下段支架已脫落，拔除 T 管。門診隨訪 2 年，患者完全治愈，無并發癥和不良反應。
4 討論
膽汁漏是肝臟外科和膽道外科常見的并發癥之一，如不妥善及時處理，患者可能因為感染休克而危及生命[1-2]。目前治療膽汁漏的方法較多。① 引流管充分引流：一般認為，如果患者引流管引流通暢，膽汁漏的量不大，無膽汁性腹膜炎表現，腹、盆腔膽汁較少，患者無腹腔感染癥狀，可以通過保守治療膽汁漏，甚至可以通過負壓吸引治療膽汁漏[9-10]。② ERCP：目前作為治療膽汁漏首選的治療方法之一[11-12]，ERCP 經膽總管下段逆行膽管造影，可以幫助明確診斷膽汁漏和膽汁漏的部位[13-14]。經鼻胰膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）：主要作用是膽道引流，從而治療膽汁漏。該操作的創傷小，恢復可，但對于漏出量較多或漏口較大的患者，ENBD 的引流效果不佳，愈合時間長[14-15]；③ 經皮肝內膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）：當 ENBD 操作失敗后，可以再選擇 PTCD 治療術后膽汁漏，其操作簡單，并發癥少，但可能引起管腔阻塞，引流效果不及 ERCP 支架置入術[16-17]。④ 手術治療：如早期發現且膽汁漏量較大，可以選擇早期手術干預，避免加重感染[18-20]。本例患者行膽道探查術后第 4 天發現患者感染較重，如行再次手術縫合，則手術創傷較大，患者可能無法耐受手術；此外，該患者出現敗血癥，腹腔感染加重，膽汁漏量較大，筆者團隊最終選擇經 T 管隧道行肝內膽管置入鼻膽管引流和膽總管下段支架置入術，術后患者膽汁漏明顯改善，患者感染得到明顯控制，順利治愈出院。
膽道探查術后出現膽汁漏的原因很多，最常見的原因有手術中操作原因、線結脫落、T 管移位、T 管滑脫、T 管折疊、T 管阻塞等[21-22]。本例患者的膽管壁相對較厚，縫合 T 管線脫落的可能性較小，出現膽汁漏的原因，筆者分析可能有：① 正常膽道壓力為（0.98～1.37）kPa，膽管內壓力超過膽汁分泌壓時即可抑制膽汁分泌和發生膽血反流[23-25]。該患者的膽總管下段狹窄，膽汁引流不暢，導致膽道壓力增加，是導致膽汁外漏的原因之一。② 膽汁渾濁，阻塞 T 管：該患者肝內結石較多，術后患者的 T 管可見引流出泥沙樣和絮狀物樣膽汁，而膽泥容易阻塞 T 管，導致膽汁無法經 T 管流出，即使以鹽水沖 T 管，仍然不見膽汁流出。膽汁易經 T 管側壁漏出，從而形成膽汁漏；經 T 管腔內置入鼻膽管術后，引流效果好，T 管和鼻膽管均見膽汁流出，明顯改善膽汁的外漏。該患者行膽總管支架置入術后 2 個月，膽總管支架自行脫落，故不需特殊處理。但如患者 2 個月后行腹部 B 超檢查發現膽管支架仍在膽總管下段，則需行十二指腸鏡檢查，取出支架。
經 T 管腔內行膽總管下段支架置入術和肝門鼻膽管引流術過程中的重點和難點為導絲的送入，一旦導絲能順利經膽總管下段進入腸道，導管也易順利進入腸道。如膽總管下段狹窄嚴重，導絲都無法進入，該方法也無法完成，需經 ERCP 行膽總管下段切開和球囊擴張術，留置鼻膽管引流。置入導絲過程中，如遇膽總管下段狹窄，操作過程需輕柔，避免用力多大，導致膽總管側壁穿孔、腸道穿孔等，但該風險相對發生率較低。該患者經 T 管行膽道支架，可解決膽道下段狹窄問題，疏通膽總管下段流出道，減輕膽道壓力。相比 ENBD，該方法有操作簡單、引流效果好、避免鼻膽管刺激鼻腔和食道、膽汁丟失少等優點，但有腸液反流，甚至誘發急性膽管炎的風險。
綜上所述，經 T 管腔內行膽總管下段支架置入術和肝門鼻膽管引流術是治療膽汁漏的有效方法之一，方法簡單，易于操作，可作為臨床上治療膽道探查術后膽汁漏的方法之一。
膽汁漏是膽道外科最常見、最嚴重的并發癥之一[1-2]。因膽汁具有較強的刺激性，如不及時處理，易出現腹腔感染，甚至出現感染性休克，甚至危及生命[3-4]。臨床上處理膽汁漏的最常見的方法有引流管引流、經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）中支架膽道引流、再次手術縫合等[5-7]。當膽汁漏量較大、患者感染較重時，一般需要外科干預，而 ERCP 支架膽道引流相對復雜且手術風險較大[8]。筆者團隊于 2016 年 12 月采用經 T 管腔內置入膽道支架和肝內置入鼻膽管行膽道引流治療膽總管探查術后膽汁漏 1 例，效果良好，為臨床上治療膽總管探查術后膽汁漏提供了一種新的參考方法。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，54 歲，因“反復中上腹疼痛 1 年余，加重 10 余天”入院。患者既往 18 年前因膽囊結石行開腹膽囊切除術，2 年前因膽總管結石行開腹膽道探查術。查體：體溫 36.9 ℃，脈搏 100 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 114/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），皮膚鞏膜黃染，中上腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張。
1.2 實驗室檢查
入院時檢查血常規提示：白細胞計數 7.52×109/L，中性粒細胞數 6.24×109/L，血紅蛋白 118 g/L，血小板計數 177×109/L。血生化檢查提示：谷草轉氨酶 328 U/L，升高；谷丙轉氨酶 359 U/L，升高；總膽紅素 59.8 μmol/L，升高；直接膽紅素 36.3 μmol/L，升高。
1.3 影像學檢查
入院時核磁共振膽道水成像（MRCP）檢查提示：① 肝內膽管及膽總管多發結石伴肝內外膽管擴張、膽管炎改變；② 脾大（圖 1a）。心電圖和胸部 X 線平片未見明顯異常。
圖1
示該例患者手術前后的影像學檢查結果
a：患者術前 MRCP 提示肝內外膽管多發結石，膽總管下段稍狹窄；b：患者術后第 4 天行 T 管造影，明顯看到造影劑外漏；c 和 d：經 T 管隧道行鼻膽管肝內膽管引流，膽總管下段安置支架引流
1.4 術前評估
1.4.1 手術耐受性評估
患者心肺功能可，能耐受膽道探查手術。
1.4.2 手術可行性評估
因患者肝內外膽管結石較多，術前檢查有手術指征，無絕對手術禁忌證。
1.5 術前討論和治療經過
經科室討論后認為：因患者肝內、外膽管結石較多，隨時可能發生急性膽管炎可能，目前有手術指征，建議行剖腹膽總管探查+肝內膽管取石術，如發現肝內膽管有狹窄或者肝萎縮嚴重，需行部分肝切除術。術中可能出現結石未取盡，導致術后肝內膽管結石殘留、膽汁漏等并發癥，與家屬充分溝通后，患方要求手術治療。患者在全麻下行膽道探查取石+肝內膽管取石術，術中見：腹腔粘連，左肝外葉代償性增大，左、右肝形態正常，未見明顯萎縮；膽總管擴張，直徑約 2.0 cm，腔內可見多枚結石，結石最大直徑約 2.0 cm，膽總管下段通暢；左肝內膽管及右后葉膽管可見多枚結石。使用膽道鏡取盡結石，左、右肝管通暢，未見明顯狹窄，膽總管下段稍狹窄，取石網無法通過。膽總管留置 20 號 T 管，使用微喬線間斷縫合。常規溫氏孔留置 24 號引流管 1 根。術后前 3 d 引流管引流出少許淡紅色液體，T 管引流液的顏色和量正常。患者第4 天出現 T 管引流出褐色膽汁約 5 mL，內含有少量泥沙樣結石及絮狀物，腹腔引流管引流出渾濁膽汁約 500 mL。行 T 管造影，明顯見造影劑經 T 管周圍外漏（圖 1b）。反復給予生理鹽水沖洗 T 管，T 管仍無膽汁流出。且患者第 4 天開始反復出現畏寒和發熱，最高溫度 39.5 ℃，血常規示白細胞計數 15.13×109/L（升高），中性粒細胞數 14.75×109/L（升高），降鈣素原 15.06 ng/mL（升高）。行血培養考慮大腸埃希菌感染，同時給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）抗感染治療。行床旁 B 超見腹腔內少量積液。故于術后第 4 天晚，經 T 管腔內行肝門部膽管引流+膽總管支架置入術。
2 操作方法
患者取俯臥位，常規消毒鋪巾，肌注鹽酸哌替啶注射液 75 mg；T 管周圍常規消毒，經 T 管注入稀釋碘海醇注射液，膽總管及肝門部膽管顯影，肝內膽管顯影差，T 管在位，膽總管稍擴張，其內未見確切結石，腹腔引流管可見造影劑溢出。經 T 管插入導絲至肝門部，向肝門部置入 1 根“鼻膽管”引流；另經 T 管再置入導絲 1 根，進入十二指腸，向十二指腸內置入 8.5F 塑料支架 1 根，支架一端置于膽總管內，一端置于腸腔內，注入造影劑可見腸管顯影。經 T 管外側端做側孔引出“鼻膽管”并固定，外接引流袋，術畢（圖 1c 和 1d）。
3 術后過程
患者行膽道支架置入術后第 1 天，溫氏孔處引流管引流出渾濁色液體約 100 mL，鼻膽管引流出褐色膽汁 300 mL，T 管引流出褐色膽汁約 200 mL，患者仍有發熱，低溫 38.1 ℃；患者行膽道支架置入術后第 3 天，溫氏孔處引流管引流出淡紅色液體約 10 mL，鼻膽管引流出褐色膽汁 500 mL，T 管引流出渾濁褐色膽汁約 350 mL（含少許腸液），患者體溫正常，復查腹部 B 超，提示腹腔及盆腔少許積液，較之前無明顯增加。患者于膽道支架置入術后 10 d 順利出院，出院時保留膽道支架。于膽道支架置入術后 20 d 夾閉 T 管和鼻膽管，2 個月后行 T 管造影和腹部 B 超發現膽總管下段支架已脫落，拔除 T 管。門診隨訪 2 年，患者完全治愈，無并發癥和不良反應。
4 討論
膽汁漏是肝臟外科和膽道外科常見的并發癥之一，如不妥善及時處理，患者可能因為感染休克而危及生命[1-2]。目前治療膽汁漏的方法較多。① 引流管充分引流：一般認為，如果患者引流管引流通暢，膽汁漏的量不大，無膽汁性腹膜炎表現，腹、盆腔膽汁較少，患者無腹腔感染癥狀，可以通過保守治療膽汁漏，甚至可以通過負壓吸引治療膽汁漏[9-10]。② ERCP：目前作為治療膽汁漏首選的治療方法之一[11-12]，ERCP 經膽總管下段逆行膽管造影，可以幫助明確診斷膽汁漏和膽汁漏的部位[13-14]。經鼻胰膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）：主要作用是膽道引流，從而治療膽汁漏。該操作的創傷小，恢復可，但對于漏出量較多或漏口較大的患者，ENBD 的引流效果不佳，愈合時間長[14-15]；③ 經皮肝內膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD）：當 ENBD 操作失敗后，可以再選擇 PTCD 治療術后膽汁漏，其操作簡單，并發癥少，但可能引起管腔阻塞，引流效果不及 ERCP 支架置入術[16-17]。④ 手術治療：如早期發現且膽汁漏量較大，可以選擇早期手術干預，避免加重感染[18-20]。本例患者行膽道探查術后第 4 天發現患者感染較重，如行再次手術縫合，則手術創傷較大，患者可能無法耐受手術；此外，該患者出現敗血癥，腹腔感染加重，膽汁漏量較大，筆者團隊最終選擇經 T 管隧道行肝內膽管置入鼻膽管引流和膽總管下段支架置入術，術后患者膽汁漏明顯改善，患者感染得到明顯控制，順利治愈出院。
膽道探查術后出現膽汁漏的原因很多，最常見的原因有手術中操作原因、線結脫落、T 管移位、T 管滑脫、T 管折疊、T 管阻塞等[21-22]。本例患者的膽管壁相對較厚，縫合 T 管線脫落的可能性較小，出現膽汁漏的原因，筆者分析可能有：① 正常膽道壓力為（0.98～1.37）kPa，膽管內壓力超過膽汁分泌壓時即可抑制膽汁分泌和發生膽血反流[23-25]。該患者的膽總管下段狹窄，膽汁引流不暢，導致膽道壓力增加，是導致膽汁外漏的原因之一。② 膽汁渾濁，阻塞 T 管：該患者肝內結石較多，術后患者的 T 管可見引流出泥沙樣和絮狀物樣膽汁，而膽泥容易阻塞 T 管，導致膽汁無法經 T 管流出，即使以鹽水沖 T 管，仍然不見膽汁流出。膽汁易經 T 管側壁漏出，從而形成膽汁漏；經 T 管腔內置入鼻膽管術后，引流效果好，T 管和鼻膽管均見膽汁流出，明顯改善膽汁的外漏。該患者行膽總管支架置入術后 2 個月，膽總管支架自行脫落，故不需特殊處理。但如患者 2 個月后行腹部 B 超檢查發現膽管支架仍在膽總管下段，則需行十二指腸鏡檢查，取出支架。
經 T 管腔內行膽總管下段支架置入術和肝門鼻膽管引流術過程中的重點和難點為導絲的送入，一旦導絲能順利經膽總管下段進入腸道，導管也易順利進入腸道。如膽總管下段狹窄嚴重，導絲都無法進入，該方法也無法完成，需經 ERCP 行膽總管下段切開和球囊擴張術，留置鼻膽管引流。置入導絲過程中，如遇膽總管下段狹窄，操作過程需輕柔，避免用力多大，導致膽總管側壁穿孔、腸道穿孔等，但該風險相對發生率較低。該患者經 T 管行膽道支架，可解決膽道下段狹窄問題，疏通膽總管下段流出道，減輕膽道壓力。相比 ENBD，該方法有操作簡單、引流效果好、避免鼻膽管刺激鼻腔和食道、膽汁丟失少等優點，但有腸液反流，甚至誘發急性膽管炎的風險。
綜上所述，經 T 管腔內行膽總管下段支架置入術和肝門鼻膽管引流術是治療膽汁漏的有效方法之一，方法簡單，易于操作，可作為臨床上治療膽道探查術后膽汁漏的方法之一。
