引用本文： 程康文, 王貴和, 束寬山, 鄭明, 劉紅霞, 馬冬花. 兩種機械吻合方式在腹腔鏡輔助右半結腸癌術中的回顧性對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 856-860. doi: 10.7507/1007-9424.201902031 復制
腹腔鏡手術因創傷小、恢復快等多種優勢在結腸癌手術中被廣泛應用，腹腔鏡手術的近期及遠期療效已被前瞻性臨床試驗[1-2]所證實。結腸切除術后吻合方式的選擇取決于腫瘤部位、腸管直徑和外科醫生的個人經驗及偏好。右半結腸切除術后回結腸吻合有以下幾種類型：側側吻合術、端側吻合術以及只有手工縫合技術才能實現的端端吻合術。有研究[3]表明，手工縫合組吻合口漏發生率高于機械性吻合組；其原因可能是機械性吻合可降低術中膿毒性污染發生率，并可減少組織操作損傷和降低局部炎癥。機械性吻合由于縫合方法簡單、安全、可靠，已廣泛應用于右側半結腸切除術[4]。
目前，臨床實踐中一般推薦機械性吻合，但機械性側側吻合和機械性端側吻合的臨床對照研究結果還沒有得到充分的循證醫學證實，有 2 項回顧性研究[5-6]專門比較了右半結腸癌手術中機械性側側吻合和端側吻合的效果，但其結果相互矛盾。吻合器進行回結腸吻合后漏的總發生率比較低，僅根據漏的發生率來選擇標準的吻合方式是很困難的。因此，筆者收集其所在醫院 2015 年 6 月至 2018 年 6 月期間采用機械吻合進行消化道重建的 89 例腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術患者的臨床資料，分析了右半結腸癌術后機械性側側吻合和端側吻合的效果和并發癥，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集筆者所在醫院胃腸外科 2015 年 6 月至 2018 年 6 月因右半結腸癌行右半結腸根治性切除術患者資料。納入標準：① 行腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術；② 術后病理學檢查證實為結腸癌；③ 吻合方式為機械性端側吻合或側側吻合；④ 病例資料完整。排除標準：① 病例資料不完整；② 既往有腹部手術史；③ 既往有炎癥性腸病；④ 術中中轉開腹手術；⑤ 未行根治性切除患者；⑥ 急診手術患者。根據上述病例納入和排除標準，本研究最終納入 89 例患者，其中男 66 例，女 23 例；年齡為（60.8±8.7）歲、40～74 歲；體質量指數（body mass index，BMI）為（21.9±1.3）kg/m2、18.1～24.8 kg/m2；術前白蛋白（albumin，ALB）水平為（33.9±2.5）g/L、 28.3～40.1 g/L；術前美國麻醉醫師學會（ASA）分級：Ⅰ 級 44 例、Ⅱ 級 40 例、Ⅲ 級 5 例。89 例中回盲部癌 16 例，升結腸癌 39 例，結腸肝曲癌 27 例，橫結腸近段癌 7 例；腫瘤直徑為（4.7±1.9）cm、1.2～7.5 cm；術后病理分期：Ⅰ 期 19 例、Ⅱ 期 33 例、Ⅲ 期 37 例；行側側吻合 32 例，端側吻合 57 例。所有手術均由同一組手術醫師完成，能熟練完成腹腔鏡下手術操作。該研究得到筆者所在醫院倫理委員會的批準，倫理審批文號：201612A。
1.2 手術方法
常規麻醉，建立氣腹后采用 5 孔法操作。常規探查后，以回結腸血管投影作為解剖標志，用超聲刀由其內側游離結腸系膜后葉，顯露回結腸動、靜脈根部后，繼續解剖顯露腸系膜上靜脈，顯露右結腸動、靜脈，分別結扎切斷回結腸動、靜脈和右結腸動脈，同時清掃血管根部淋巴結及血管表面脂肪組織；繼續沿腸系膜靜脈游離，顯露結腸中動、靜脈；自橫結腸中段向右打開胃結腸韌帶，對于標準右半結腸切除手術，切除結腸中動脈右支及右結腸靜脈，保留結腸中動脈左支，保留胃網膜右靜脈，而對于結腸肝曲腫瘤或橫結腸右側半腫瘤，應從根部離斷胃結腸靜脈干，同時從結腸中動脈根部離斷并清掃淋巴結及脂肪組織，切開升結腸右側的側腹膜，將結腸肝曲系膜后葉與胰頭及十二指腸完整分離；游離升結腸和盲腸，自末端回腸系膜開始由外向內，自下而上游離回腸系膜后葉，并與內側會師，保證末端回腸游離度，避免吻合時存在張力（圖 1a–1d）。取右側經腹直肌小切口，長度約 5 cm，取出病灶所在部位腸管，擬行右半結腸及末端 15 cm 回腸切除，用機械吻合器進行消化道重建。① 端側吻合：末端回腸用荷包鉗夾閉切斷后穿入荷包縫線，置入管型吻合器釘砧頭，然后從橫結腸斷端插入管型吻合器，旋轉吻合器尾端螺母，使芯軸在腸壁對系膜緣上伸出（距腸端約 4～5 cm）；將釘砧頭上的彈簧管插入到伸出的芯軸上，旋轉螺母后逐漸靠攏遠近端腸管，注意避免腸系膜扭轉，吻合過程中避免脂肪及網膜組織嵌入，橫結腸殘端用一次性直線切割閉合器關閉（圖 1e–1g）。② 側側吻合：將預定吻合的回腸和橫結腸靠攏，在各自對系膜腸壁戳開一小口，分別插入直線切割吻合器的釘砧臂和釘匣臂，將對系膜緣腸管平行對齊后靠攏，合攏吻合器兩部分后擊發完成吻合，再緊貼腸壁戳口下方用直線切割吻合器閉合腸管（圖 1h–1j）。所有吻合口及殘端均用 4-0 薇喬線（美國強生）全層加固縫合。
圖1
示病灶游離、淋巴結清掃以及消化道重建手術圖和示意圖[7]
a：沿腸系膜上靜脈游離出回結腸血管；b：回結腸血管根部淋巴結清掃，沿腸系膜上靜脈右側結扎切斷回結腸動脈；c：由內向外分離右側 Toldt 間隙；d：清掃結腸中動脈根部淋巴結；e：機械性端側吻合示意圖；f：管型吻合器行末端回腸橫結腸端側吻合；g：直線切割閉合器閉合橫結腸開口殘端；h：機械性側側吻合示意圖；i：直線切割閉合器行末端回腸橫結腸側側吻合；j：直線切割閉合器閉合腸管共同開口殘端
1.3 吻合性錯誤定義
腸管吻合完成后，可通過肉眼直視檢查、漏氣試驗和內鏡檢查吻合口閉合情況。因釘高不合適導致吻合口部分撕裂；或管型吻合器桿插入腸腔向前移動時，腸管黏膜和黏膜下層向前縱向移動，導致黏膜和黏膜下層的堆積，從而導致吻合口狹窄甚至完全梗阻；吻合器擊發后不能正常切割腸管組織。出現以上情況即被定義為吻合性錯誤[8]。
1.4 觀察指標
比較端側吻合組與側側吻合組手術相關指標：手術時間及術中出血量；比較術后恢復情況：術后肛門首次排氣時間、耐受流質飲食時間及術后住院時間；比較術后并發癥情況：惡心和（或）嘔吐、腹脹、切口感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、吻合性錯誤、淋巴漏、胃排空障礙、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻等并發癥發生率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，連續性資料呈正態分布時用
±s表示，非正態分布時用 M（P25，P75）表示；符合正態分布的計量資料予以 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料予以 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料予以 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者一般臨床資料比較
最終納入的 89 例右半結腸癌患者，其中 32 例行機械性側側吻合，57 例行機械性端側吻合。端側吻合組和側側吻合組患者在性別、年齡、BMI、術前白蛋白、ASA 分級、腫瘤部位、腫瘤直徑及術后病理分期方面比較其差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者一般臨床資料比較
2.2 2 組患者術中指標及術后恢復情況比較
端側吻合組手術時間和首次肛門通氣時間短于側側吻合組（P=0.049、P=0.021）；端側吻合組和側側吻合組在術中出血量、耐受流質飲食時間和術后住院時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中指標及術后恢復情況比較
2.3 2 組患者術后并發癥比較
側側吻合組和端側吻合組惡心與嘔吐、腹脹、切口感染、吻合口漏、吻合出血、吻合口狹窄、吻合性錯誤、淋巴漏、胃排空障礙、尿路感染、肺部感染、腹腔感染急腸梗阻發生率比價表差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥的比較（例）
側側吻合組 2 例和端側吻合組 1 例發生吻合口出血，術后經保守止血治療后痊愈；2 組患者均無吻合口狹窄發生。端側吻合組 1 例和側側吻合組吻合組 1 例術后腹腔引流管可見 200～300 mL 乳白色引流液，引流液細胞學檢查以淋巴細胞為主，其中三酰甘油含量超過 1.13 mmol/Ｌ，診斷為淋巴漏，給予禁食、腸外營養支持、及生長抑素治療 1 周后，予以低脂飲食輔以富含中鏈脂肪酸的康全甘（紐迪希亞制藥有限公司，1.0 kal/mL）口服，術后第 17 天痊愈出院。側側吻合組 1 例術后反復出現腹脹尤以進食后明顯，腹部 CT 檢查見胃部明顯擴張而腸管未見擴張，口服泛影葡胺造影提示胃排空障礙，予以禁食、 全腸外營養并加入 ω-3 魚油脂肪乳（尤文）支持治療，術后第 23 天恢復正常飲食后出院。術后尿路感染及肺部感染均經抗炎治愈；腹腔感染因吻合口漏所致，經通暢引流、抗炎等治療后治愈；腸梗阻患者經禁食、抑酶、營養支持等對癥支持治療后均治愈。
3 討論
腹腔鏡結腸癌根治術具有術后恢復快、并發癥較少等優點，其療效與開腹手術一樣[9-10]。2009 年德國 Hohenberger 等[11]提出完整結腸系膜的切除是結腸癌手術的金標準，手術操作間隙位于結腸系膜的壁層與臟層筋膜之間無血管區，其技術要求從中間入路，從血管根部結扎切斷血管，清掃腸系膜根部淋巴結。腹腔鏡右半結腸癌根治術由于臨近組織多、血管豐富及易變異、解剖平面及間隙不易游離，手術難度較大。但隨著術者經驗的積累、技術的提高和對局部解剖結構的認識加深，一樣可以在基層醫院開展。右半結腸切除術后的消化道重建需重視手術安全，保證解剖學重建，并注意提高患者術后的生活質量。因此，筆者對比分析了常用的機械端側吻合與側側吻合的效果。
本研究結果顯示，端側吻合組的手術時間短于側側吻合組，術者對兩種手術方式操作不同是主要原因。但是，端側吻合口總長度短于側側吻合口組，使端側吻合口組機械吻合后手工加固縫合時間短于側側吻合口組。本研究還發現，端側吻合組術后肛門通氣時間早于側側吻合組，表明端側吻合更利于腸道早期通氣。Oh 等[12]報道側側吻合是腹腔鏡結腸癌術后實施加速康復外科模式失敗的獨立危險因素，并認為端側吻合比側側吻合更符合生理結構，具有術后早期恢復的優勢。有研究[13]表明，考慮到腸蠕動是環形和縱形平滑肌收縮后的協調活動，經端側吻合的回腸環形末端結構對肌肉損傷較小，腸道功能恢復亦較早，而側側吻合可引起運動障礙或慢性假性腸梗阻。在小鼠腸管側側吻合后 4 周，可以觀察到吻合腸管的蠕動方向和收縮活動發生改變，側側吻合后移行運動復合波的改變可能與術后腸內容物停滯及盲袢綜合征的發生相關[14]。綜上所述，筆者認為端側吻合更符合生理結構，可能對腸道電生理活動及平滑肌運動影響小，導致端側吻合術后通氣時間早于側側吻合組。Liu 等[6]報道 379 例右半結腸癌手術患者，其中 164 例接受端側吻合，215 例接受側側吻合，術后首次通氣時間分別為（2.7±0.9）d 和（2.5±1.3）d，前者長于后者，但差異無統計學意義（P>0.05），和本研究結果相反。這可能與側側吻合口大，腸腔內壓力降低相關[15]。因此，關于不同吻合方式與術后腸功能恢復情況仍需進一步研究，并需敏感指標進一步細化、量化。本組病例中，反應術后腸功能恢復情況的耐受流質飲食時間、腹脹及腸梗阻發生率 2 組間比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。
本組病例中，腹腔鏡下完整全結腸系膜切除治療右半結腸癌術后吻合口漏的總發生率為 2.2%，高于俞旻皓等[16]報道的 1.0%，這可能與這 2 例吻合口漏患者營養狀況差且合并糖尿病有關；但是低于李建[17]報道的 3.4%。本研究發現不同吻合方式的 2 組患者術后總并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；而國內李方琨等[18]報道側側吻合術后并發癥發生率低于端側吻合，這可能與本組病例的異質性及病例數較少，導致研究結果存在偏倚有關。
本組病例的分析結果表明，回結腸機械性吻合術后，側側吻合組和端側吻合組各出現 1 例糞水樣引流液，伴腹痛、發熱癥狀，經腹部 CT 及腹腔引流管逆行造影證實為吻合口漏，給予腹腔持續沖洗引流及腸外營養支持治療后順利出院。一項回顧性、多中心的研究[5]比較了回結腸吻合術后吻合漏的發生率，其結果表明，在吻合器側側吻合組漏的發生率為 4.7%，高于端側吻合組的 0.72%，并認為側側吻合的吻合口較長，可能存在更高的技術相關并發癥發生率。側側吻合口的長度較長，相應的漏的發生風險就增加；此外，側側吻合口較長的縫合口，會導致吻合邊緣處腸管血供減少。相反，有報道表明側側吻合的吻合口直徑較寬、血供較好，可降低腸腔內壓和近端缺血[15]，炎癥性腸病患者使用側側吻合可降低漏的發生率[19]。因此，未來仍需開展隨機、臨床對照研究，以證實漏與吻合口結構類型的關系。
本組病例中 1 例端側吻合完成后出現吻合圈不完整，部分漿膜出現撕裂，考慮為吻合器擊發過程中出現切割異常導致吻合性錯誤，術中手工加固縫合。因此，我們建議吻合完成后需常規檢查吻合口，可通過牽開開放腸管殘端，肉眼直視檢查或腸鉗檢查，也可通過手指評估吻合口通暢性，通過這些檢查發現的吻合口缺陷被定義為吻合性錯誤，其原因包括操作錯誤、吻合釘缺陷、吻合圈不完整和吻合器故障。筆者認為，應熟練掌握吻合器的原理和性能，保證吻合器對位合理；注意吻合器擊發前預壓組織；確保擊發切割過程中腸管均勻受力；防止暴力伸縮、牽拉吻合器。做到這些可以降低吻合性錯誤的發生。
綜上所述，本研究結果表明端側吻合組的手術時間和首次肛門通氣時間短于側側吻合組，而 2 組并發癥無差異，因此筆者認為右半結腸癌行機械性端側吻合可能更合適。但本研究存在不足之處：首先，本組資料為回顧性、單中心研究，未來需要開展前瞻性、多中心、對照研究證實；其次，樣本量較小，未來需擴大研究樣本量；最后，需要進行亞組分析，避免疾病的異質性導致研究結果的偏倚。目前，右半結腸癌腸管切除后尚無統一、標準的消化道重建方式，在熟練掌握吻合器使用技巧以及吻合技術后，需根據患者病情及術中情況選擇吻合方式，未來仍需循證醫學證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：論文撰寫由程康文完成；病例信息收集由程康文、劉紅霞與馬冬花完成；疾病診治由王貴和、束寬山、鄭明及程康文完成；論文審校由王貴和、程康文完成。
倫理批準聲明：本研究得到筆者所在醫院倫理委員會的批準，審批文號：201612A。
致謝：感謝王貴和主任醫師對本研究的支持！
腹腔鏡手術因創傷小、恢復快等多種優勢在結腸癌手術中被廣泛應用，腹腔鏡手術的近期及遠期療效已被前瞻性臨床試驗[1-2]所證實。結腸切除術后吻合方式的選擇取決于腫瘤部位、腸管直徑和外科醫生的個人經驗及偏好。右半結腸切除術后回結腸吻合有以下幾種類型：側側吻合術、端側吻合術以及只有手工縫合技術才能實現的端端吻合術。有研究[3]表明，手工縫合組吻合口漏發生率高于機械性吻合組；其原因可能是機械性吻合可降低術中膿毒性污染發生率，并可減少組織操作損傷和降低局部炎癥。機械性吻合由于縫合方法簡單、安全、可靠，已廣泛應用于右側半結腸切除術[4]。
目前，臨床實踐中一般推薦機械性吻合，但機械性側側吻合和機械性端側吻合的臨床對照研究結果還沒有得到充分的循證醫學證實，有 2 項回顧性研究[5-6]專門比較了右半結腸癌手術中機械性側側吻合和端側吻合的效果，但其結果相互矛盾。吻合器進行回結腸吻合后漏的總發生率比較低，僅根據漏的發生率來選擇標準的吻合方式是很困難的。因此，筆者收集其所在醫院 2015 年 6 月至 2018 年 6 月期間采用機械吻合進行消化道重建的 89 例腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術患者的臨床資料，分析了右半結腸癌術后機械性側側吻合和端側吻合的效果和并發癥，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集筆者所在醫院胃腸外科 2015 年 6 月至 2018 年 6 月因右半結腸癌行右半結腸根治性切除術患者資料。納入標準：① 行腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術；② 術后病理學檢查證實為結腸癌；③ 吻合方式為機械性端側吻合或側側吻合；④ 病例資料完整。排除標準：① 病例資料不完整；② 既往有腹部手術史；③ 既往有炎癥性腸病；④ 術中中轉開腹手術；⑤ 未行根治性切除患者；⑥ 急診手術患者。根據上述病例納入和排除標準，本研究最終納入 89 例患者，其中男 66 例，女 23 例；年齡為（60.8±8.7）歲、40～74 歲；體質量指數（body mass index，BMI）為（21.9±1.3）kg/m2、18.1～24.8 kg/m2；術前白蛋白（albumin，ALB）水平為（33.9±2.5）g/L、 28.3～40.1 g/L；術前美國麻醉醫師學會（ASA）分級：Ⅰ 級 44 例、Ⅱ 級 40 例、Ⅲ 級 5 例。89 例中回盲部癌 16 例，升結腸癌 39 例，結腸肝曲癌 27 例，橫結腸近段癌 7 例；腫瘤直徑為（4.7±1.9）cm、1.2～7.5 cm；術后病理分期：Ⅰ 期 19 例、Ⅱ 期 33 例、Ⅲ 期 37 例；行側側吻合 32 例，端側吻合 57 例。所有手術均由同一組手術醫師完成，能熟練完成腹腔鏡下手術操作。該研究得到筆者所在醫院倫理委員會的批準，倫理審批文號：201612A。
1.2 手術方法
常規麻醉，建立氣腹后采用 5 孔法操作。常規探查后，以回結腸血管投影作為解剖標志，用超聲刀由其內側游離結腸系膜后葉，顯露回結腸動、靜脈根部后，繼續解剖顯露腸系膜上靜脈，顯露右結腸動、靜脈，分別結扎切斷回結腸動、靜脈和右結腸動脈，同時清掃血管根部淋巴結及血管表面脂肪組織；繼續沿腸系膜靜脈游離，顯露結腸中動、靜脈；自橫結腸中段向右打開胃結腸韌帶，對于標準右半結腸切除手術，切除結腸中動脈右支及右結腸靜脈，保留結腸中動脈左支，保留胃網膜右靜脈，而對于結腸肝曲腫瘤或橫結腸右側半腫瘤，應從根部離斷胃結腸靜脈干，同時從結腸中動脈根部離斷并清掃淋巴結及脂肪組織，切開升結腸右側的側腹膜，將結腸肝曲系膜后葉與胰頭及十二指腸完整分離；游離升結腸和盲腸，自末端回腸系膜開始由外向內，自下而上游離回腸系膜后葉，并與內側會師，保證末端回腸游離度，避免吻合時存在張力（圖 1a–1d）。取右側經腹直肌小切口，長度約 5 cm，取出病灶所在部位腸管，擬行右半結腸及末端 15 cm 回腸切除，用機械吻合器進行消化道重建。① 端側吻合：末端回腸用荷包鉗夾閉切斷后穿入荷包縫線，置入管型吻合器釘砧頭，然后從橫結腸斷端插入管型吻合器，旋轉吻合器尾端螺母，使芯軸在腸壁對系膜緣上伸出（距腸端約 4～5 cm）；將釘砧頭上的彈簧管插入到伸出的芯軸上，旋轉螺母后逐漸靠攏遠近端腸管，注意避免腸系膜扭轉，吻合過程中避免脂肪及網膜組織嵌入，橫結腸殘端用一次性直線切割閉合器關閉（圖 1e–1g）。② 側側吻合：將預定吻合的回腸和橫結腸靠攏，在各自對系膜腸壁戳開一小口，分別插入直線切割吻合器的釘砧臂和釘匣臂，將對系膜緣腸管平行對齊后靠攏，合攏吻合器兩部分后擊發完成吻合，再緊貼腸壁戳口下方用直線切割吻合器閉合腸管（圖 1h–1j）。所有吻合口及殘端均用 4-0 薇喬線（美國強生）全層加固縫合。
圖1
示病灶游離、淋巴結清掃以及消化道重建手術圖和示意圖[7]
a：沿腸系膜上靜脈游離出回結腸血管；b：回結腸血管根部淋巴結清掃，沿腸系膜上靜脈右側結扎切斷回結腸動脈；c：由內向外分離右側 Toldt 間隙；d：清掃結腸中動脈根部淋巴結；e：機械性端側吻合示意圖；f：管型吻合器行末端回腸橫結腸端側吻合；g：直線切割閉合器閉合橫結腸開口殘端；h：機械性側側吻合示意圖；i：直線切割閉合器行末端回腸橫結腸側側吻合；j：直線切割閉合器閉合腸管共同開口殘端
1.3 吻合性錯誤定義
腸管吻合完成后，可通過肉眼直視檢查、漏氣試驗和內鏡檢查吻合口閉合情況。因釘高不合適導致吻合口部分撕裂；或管型吻合器桿插入腸腔向前移動時，腸管黏膜和黏膜下層向前縱向移動，導致黏膜和黏膜下層的堆積，從而導致吻合口狹窄甚至完全梗阻；吻合器擊發后不能正常切割腸管組織。出現以上情況即被定義為吻合性錯誤[8]。
1.4 觀察指標
比較端側吻合組與側側吻合組手術相關指標：手術時間及術中出血量；比較術后恢復情況：術后肛門首次排氣時間、耐受流質飲食時間及術后住院時間；比較術后并發癥情況：惡心和（或）嘔吐、腹脹、切口感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、吻合性錯誤、淋巴漏、胃排空障礙、尿路感染、肺部感染、腹腔感染、腸梗阻等并發癥發生率。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，連續性資料呈正態分布時用±s表示，非正態分布時用 M（P25，P75）表示；符合正態分布的計量資料予以 t 檢驗，不符合正態分布的計量資料予以 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料予以 χ2 檢驗或 Fisher 精確檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 2 組患者一般臨床資料比較
最終納入的 89 例右半結腸癌患者，其中 32 例行機械性側側吻合，57 例行機械性端側吻合。端側吻合組和側側吻合組患者在性別、年齡、BMI、術前白蛋白、ASA 分級、腫瘤部位、腫瘤直徑及術后病理分期方面比較其差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2 組患者一般臨床資料比較
2.2 2 組患者術中指標及術后恢復情況比較
端側吻合組手術時間和首次肛門通氣時間短于側側吻合組（P=0.049、P=0.021）；端側吻合組和側側吻合組在術中出血量、耐受流質飲食時間和術后住院時間方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2 組患者術中指標及術后恢復情況比較
2.3 2 組患者術后并發癥比較
側側吻合組和端側吻合組惡心與嘔吐、腹脹、切口感染、吻合口漏、吻合出血、吻合口狹窄、吻合性錯誤、淋巴漏、胃排空障礙、尿路感染、肺部感染、腹腔感染急腸梗阻發生率比價表差異均無統計學意義（P>0.05），見表 3。
表3
2 組患者術后并發癥的比較（例）
側側吻合組 2 例和端側吻合組 1 例發生吻合口出血，術后經保守止血治療后痊愈；2 組患者均無吻合口狹窄發生。端側吻合組 1 例和側側吻合組吻合組 1 例術后腹腔引流管可見 200～300 mL 乳白色引流液，引流液細胞學檢查以淋巴細胞為主，其中三酰甘油含量超過 1.13 mmol/Ｌ，診斷為淋巴漏，給予禁食、腸外營養支持、及生長抑素治療 1 周后，予以低脂飲食輔以富含中鏈脂肪酸的康全甘（紐迪希亞制藥有限公司，1.0 kal/mL）口服，術后第 17 天痊愈出院。側側吻合組 1 例術后反復出現腹脹尤以進食后明顯，腹部 CT 檢查見胃部明顯擴張而腸管未見擴張，口服泛影葡胺造影提示胃排空障礙，予以禁食、 全腸外營養并加入 ω-3 魚油脂肪乳（尤文）支持治療，術后第 23 天恢復正常飲食后出院。術后尿路感染及肺部感染均經抗炎治愈；腹腔感染因吻合口漏所致，經通暢引流、抗炎等治療后治愈；腸梗阻患者經禁食、抑酶、營養支持等對癥支持治療后均治愈。
3 討論
腹腔鏡結腸癌根治術具有術后恢復快、并發癥較少等優點，其療效與開腹手術一樣[9-10]。2009 年德國 Hohenberger 等[11]提出完整結腸系膜的切除是結腸癌手術的金標準，手術操作間隙位于結腸系膜的壁層與臟層筋膜之間無血管區，其技術要求從中間入路，從血管根部結扎切斷血管，清掃腸系膜根部淋巴結。腹腔鏡右半結腸癌根治術由于臨近組織多、血管豐富及易變異、解剖平面及間隙不易游離，手術難度較大。但隨著術者經驗的積累、技術的提高和對局部解剖結構的認識加深，一樣可以在基層醫院開展。右半結腸切除術后的消化道重建需重視手術安全，保證解剖學重建，并注意提高患者術后的生活質量。因此，筆者對比分析了常用的機械端側吻合與側側吻合的效果。
本研究結果顯示，端側吻合組的手術時間短于側側吻合組，術者對兩種手術方式操作不同是主要原因。但是，端側吻合口總長度短于側側吻合口組，使端側吻合口組機械吻合后手工加固縫合時間短于側側吻合口組。本研究還發現，端側吻合組術后肛門通氣時間早于側側吻合組，表明端側吻合更利于腸道早期通氣。Oh 等[12]報道側側吻合是腹腔鏡結腸癌術后實施加速康復外科模式失敗的獨立危險因素，并認為端側吻合比側側吻合更符合生理結構，具有術后早期恢復的優勢。有研究[13]表明，考慮到腸蠕動是環形和縱形平滑肌收縮后的協調活動，經端側吻合的回腸環形末端結構對肌肉損傷較小，腸道功能恢復亦較早，而側側吻合可引起運動障礙或慢性假性腸梗阻。在小鼠腸管側側吻合后 4 周，可以觀察到吻合腸管的蠕動方向和收縮活動發生改變，側側吻合后移行運動復合波的改變可能與術后腸內容物停滯及盲袢綜合征的發生相關[14]。綜上所述，筆者認為端側吻合更符合生理結構，可能對腸道電生理活動及平滑肌運動影響小，導致端側吻合術后通氣時間早于側側吻合組。Liu 等[6]報道 379 例右半結腸癌手術患者，其中 164 例接受端側吻合，215 例接受側側吻合，術后首次通氣時間分別為（2.7±0.9）d 和（2.5±1.3）d，前者長于后者，但差異無統計學意義（P>0.05），和本研究結果相反。這可能與側側吻合口大，腸腔內壓力降低相關[15]。因此，關于不同吻合方式與術后腸功能恢復情況仍需進一步研究，并需敏感指標進一步細化、量化。本組病例中，反應術后腸功能恢復情況的耐受流質飲食時間、腹脹及腸梗阻發生率 2 組間比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。
本組病例中，腹腔鏡下完整全結腸系膜切除治療右半結腸癌術后吻合口漏的總發生率為 2.2%，高于俞旻皓等[16]報道的 1.0%，這可能與這 2 例吻合口漏患者營養狀況差且合并糖尿病有關；但是低于李建[17]報道的 3.4%。本研究發現不同吻合方式的 2 組患者術后總并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）；而國內李方琨等[18]報道側側吻合術后并發癥發生率低于端側吻合，這可能與本組病例的異質性及病例數較少，導致研究結果存在偏倚有關。
本組病例的分析結果表明，回結腸機械性吻合術后，側側吻合組和端側吻合組各出現 1 例糞水樣引流液，伴腹痛、發熱癥狀，經腹部 CT 及腹腔引流管逆行造影證實為吻合口漏，給予腹腔持續沖洗引流及腸外營養支持治療后順利出院。一項回顧性、多中心的研究[5]比較了回結腸吻合術后吻合漏的發生率，其結果表明，在吻合器側側吻合組漏的發生率為 4.7%，高于端側吻合組的 0.72%，并認為側側吻合的吻合口較長，可能存在更高的技術相關并發癥發生率。側側吻合口的長度較長，相應的漏的發生風險就增加；此外，側側吻合口較長的縫合口，會導致吻合邊緣處腸管血供減少。相反，有報道表明側側吻合的吻合口直徑較寬、血供較好，可降低腸腔內壓和近端缺血[15]，炎癥性腸病患者使用側側吻合可降低漏的發生率[19]。因此，未來仍需開展隨機、臨床對照研究，以證實漏與吻合口結構類型的關系。
本組病例中 1 例端側吻合完成后出現吻合圈不完整，部分漿膜出現撕裂，考慮為吻合器擊發過程中出現切割異常導致吻合性錯誤，術中手工加固縫合。因此，我們建議吻合完成后需常規檢查吻合口，可通過牽開開放腸管殘端，肉眼直視檢查或腸鉗檢查，也可通過手指評估吻合口通暢性，通過這些檢查發現的吻合口缺陷被定義為吻合性錯誤，其原因包括操作錯誤、吻合釘缺陷、吻合圈不完整和吻合器故障。筆者認為，應熟練掌握吻合器的原理和性能，保證吻合器對位合理；注意吻合器擊發前預壓組織；確保擊發切割過程中腸管均勻受力；防止暴力伸縮、牽拉吻合器。做到這些可以降低吻合性錯誤的發生。
綜上所述，本研究結果表明端側吻合組的手術時間和首次肛門通氣時間短于側側吻合組，而 2 組并發癥無差異，因此筆者認為右半結腸癌行機械性端側吻合可能更合適。但本研究存在不足之處：首先，本組資料為回顧性、單中心研究，未來需要開展前瞻性、多中心、對照研究證實；其次，樣本量較小，未來需擴大研究樣本量；最后，需要進行亞組分析，避免疾病的異質性導致研究結果的偏倚。目前，右半結腸癌腸管切除后尚無統一、標準的消化道重建方式，在熟練掌握吻合器使用技巧以及吻合技術后，需根據患者病情及術中情況選擇吻合方式，未來仍需循證醫學證實。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究無任何利益沖突。
作者貢獻聲明：論文撰寫由程康文完成；病例信息收集由程康文、劉紅霞與馬冬花完成；疾病診治由王貴和、束寬山、鄭明及程康文完成；論文審校由王貴和、程康文完成。
倫理批準聲明：本研究得到筆者所在醫院倫理委員會的批準，審批文號：201612A。
致謝：感謝王貴和主任醫師對本研究的支持！
