引用本文： 成青鑒, 何瑜媛, 車轍, 高鵬程, 吳繼東. 覆膜支架治療難治性股動脈假性動脈瘤的探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(7): 861-864. doi: 10.7507/1007-9424.201901017 復制
股動脈假性動脈瘤是因外傷、醫源性損傷等因素[1-3]導致動脈壁破裂出血，血管腔與周圍血腫相通形成波動性血腫，其后血腫機化形成外壁，動脈內膜細胞延伸形成內膜而形成的[4-5]。股動脈假性動脈瘤的臨床主要表現是大腿內側部進行性增大的腫塊，具有搏動感、震顫及血管雜音，可伴有疼痛，常可并發血管破裂、股動-靜脈瘺、血腫壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等并發癥，嚴重者可導致截肢和死亡[1,3]。股動脈假性動脈瘤常規治療首選超聲引導下瘤腔壓迫[6]、瘤腔內注射血凝酶以及外科手術治療[7-8]，2012 年以來，河西學院附屬張掖人民醫院血管外科利用覆膜支架治療常規治療失敗后的股動脈假性動脈瘤 26 例，治療結果效果好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012 年 8 月至 2017 年 8 月期間，在筆者所在醫院科室共有 26 例難治性股動脈假性動脈瘤患者接受了覆膜支架腔內修復術。26 例中男 14 例，女 12 例；平均年齡 45 歲（18～76 歲）。20 例患者有下肢疼痛癥狀并伴有足背動脈搏動消失或減弱，其余 6 例患者則無明顯癥狀；6 例并發局部巨大血腫，8 例并發動-靜脈瘺。26 例患者術前均在超聲引導下探測瘤體破口，并給予了徒手按壓治療，均未獲成功，其中 14 例未并發局部大血腫及動-靜脈瘺得患者在按壓失敗后再次在超聲引導下給予瘤腔內注射血凝酶治療，仍未獲成功，且 10 例患者出現皮膚破潰，腫痛加重及青紫面積擴大。
1.2 解剖學資料
所有患者術前均進行下肢 CT 血管成像（CTA）檢查明確診斷，16 例假性動脈瘤破口均位于股淺動脈段，10 例假性動脈瘤破口位于股總動脈；8 例合并了股動-靜脈瘺。
1.3 治療
1.3.1 麻醉及支架選擇
4 例患者采用氣管插管全麻，2 例患者采用連續硬膜外麻醉，20 例采取局部浸潤麻醉。支架均選擇美國戈爾公司 ViabahnTM覆膜支架系統，直徑為 5～8 mm，長度為 5～10 cm 不等。術前通過 CTA 觀察動-靜脈瘺口位置，測量假性動脈瘤破口大小、遠近端股動脈直徑，準備支架，支架選擇擴大倍數為 0～10%。
1.3.2 支架置入
26 例患者根據病變的位置選擇股動脈順行（20 例）或者健側逆行（6 例）入路，穿刺成功以后，置入血管鞘或者翻山鞘，靜脈肝素化（100 u/kg），應用超滑導絲和標記導管進入病變股動脈，行血管造影，造影后依據標記導管再次測量血管內徑大小、瘤腔大小、破口位置以及瘺口位置。再次測量破口遠近端股動脈口徑以選擇置入支架的大小和置入位置。推入輸送系統，支架釋放完成后，再次造影觀察瘤體和破口的覆蓋情況以及有無內瘺存在。
1.3.3 同期血腫切開清除術
本組患者中有 4 例同期行血腫切開清除術。于支架置入術后行血腫清除術，清除積血及積血塊約 1 000～2 500 mL，平均 1 500 mL；仔細止血后置引流管 1 根，引流管于術后 3 d 內根據引流量情況（引流量<10 mL/d 后）拔除，切口均于術后 14 d 拆線，無感染病例。
1.3.4 假性動脈瘤腔內穿刺抽液術
本組病例中有 2 例，支架置入術后即刻對假性動脈瘤瘤腔內進行穿刺抽液，選擇 50 mL 空針穿刺假性動脈瘤瘤腔中心點，抽出積血分別為 1 200 mL 和 1 800 mL，后加壓包扎，術后無繼發血腫及感染發生。
2 結果
全組患者均一次支架釋放成功，無手術死亡。支架置入術后造影結果顯示：下肢動脈假性動脈瘤及動-靜脈瘺均得到覆膜支架修復，股動脈遠端血流通暢，流速增快，無內瘺發生。20 例下肢疼痛患者足背動脈搏動恢復且搏動較支架置入術前增強，疼痛即刻緩解；6 例患者股深動脈封閉。所有患者術后均皮下注射低分子肝素鈣（5 000 U，2 次/d），同時口服華法林 3 mg/d，每天監測凝血功能，當國際標準化比值（INR）達到 2～3 之間后停止注射低分子肝素鈣。術后 1 周內有 4 例患者出現發熱，體溫 37.5 ℃～38.9 ℃，均經抗感染等對癥處理后好轉；4 例血腫切開引流術患者及 2 例假性動脈瘤腔內穿刺抽液患者無并發癥發生。患者出院后均口服華法林抗凝治療（治療期間監測 INR 維持在 2～3 之間）6 個月后停止抗凝治療，所有患者術后 6 個月時行彩超檢查，12 個月時行下肢 CTA 檢查，結果均提示無假性動脈瘤復發及支架移位、變形、斷裂、支架內栓塞及內瘺發生。所有患者術后無下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀。典型病例支架置入前后的影像學改變見圖 1。
圖1
示典型病例支架置入前后的影像學檢查結果
a：術前股動脈造影顯示股動脈巨大假性動脈瘤；b：覆膜支架置入術后造影顯示股動脈巨大假性動脈瘤完全隔絕；c：術前股動脈造影顯示股動脈假性動脈合并動-靜脈瘺；d：覆膜支架置入術后造影顯示股動脈假性動脈瘤完全隔絕，動-靜脈瘺同時治愈
3 討論
股動脈假性動脈瘤發病原因主要有醫源性、注射毒品、外傷、感染及自發性等，隨著社會經濟和醫學的發展，股動脈假性動脈瘤的發病率及診斷率明顯升高，其中醫源性假性動脈瘤的報道越來越多，發病率明顯升高[6-7]。股動脈假性動脈瘤傳統手術常采用血管破口修補術、補片修補術或行人工血管置換或旁路手術，現階段治療方法是彩超引導下壓迫瘤腔、注射膠原蛋白封堵[9]及瘤腔內注射血凝酶治療[7-8, 10]，近年來也有在超聲引導下瘤體旁注射 0.9% 氯化鈉溶液治療[11]及 Angioseal 治療股動脈假性動脈瘤的報道[12]。
對于年輕的醫源性、外傷性患者，若假性動脈瘤瘤體較小、瘺口單一，外科手術是首選的治療方法，同時也可采取按壓或注射血凝酶治療。但對于高危患者及炎性假性動脈瘤患者，傳統手術創傷大，出血多，恢復時間長，且容易感染，風險較高[13]，有 32% 的患者可能出現術后長期神經痛，有 40% 的患者術后有淋巴漏風險 [14]，在臨床中也受到了一定限制[15-16]。對于彩超引導下壓迫瘤腔，會導致皮膚破潰及患者不適[17]；瘤腔內注射血凝酶治療和瘤體旁注射 0.9% 氯化鈉溶液治療亦有其局限性及失敗可能[4,18]。Angioseal 治療是報道的對覆膜支架治療失敗后的另一種治療方法，隨著新一代小型覆膜支架的誕生，對于常規治療方法效果不佳及不愿意接受開刀手術的患者，國內[19-21]、國外[22-23]學者也認識到覆膜支架治療股動脈假性動脈瘤的優越性，并越來越多的應用于臨床工作中。本組 26 例患者因瘤體過大、瘤頸較寬或合并動-靜脈瘺，且部分患者皮膚破潰、感染，外科手術治療難度較大，風險較高，有較高的皮膚感染、淋巴漏等并發癥風險，經超聲引導下按壓治療及注射血凝酶治療均失敗后最終選擇 ViabahnTM覆膜支架治療，所有假性動脈瘤均得以有效的覆蓋，8 例合并動-靜脈瘺患者同時治愈，6 例患者股深動脈封閉，因股深動脈有側支代償，未發生缺血癥狀，全部患者術后未發生嚴重并發癥，術后 6 個月及 12 個月隨訪時，26 例患者均無瘤體復發及支架移位、斷裂、栓塞、內瘺發生。其結果提示：覆膜支架置入在治療難治性股動脈假性動脈瘤時是安全、有效的。隨著彩色多普勒超聲輔助無造影劑腹主動脈瘤合并髂內動脈瘤腔內覆膜支架修復術的報道[24]及多種介入方法治療內臟動脈瘤經驗的報道[25]，對臨床上解決造影劑過敏的復雜股動脈假性動脈瘤患者的治療又多了一些選擇和經驗。
覆膜支架置入的入路選擇應該根據病變位置決定，如果病變位置距腹股溝韌帶超過 15 cm 可以選擇從患側近端入路，需要注意穿刺點位置盡量要高，以免血管鞘進入股深動脈，一旦血管鞘進入股深動脈，再次進入股淺動脈就比較困難了。病變如果距腹股溝韌帶較近，常選擇健側入路，在翻山鞘的幫助下完成手術。本組病例之所以選擇 ViabahnTM覆膜支架，是因為該支架柔順性好，抗壓能力強，而且型號齊全，釋放方便，術后也不需要終身抗凝，尤其是關節處病變選擇支架時，該支架就更能體現它的優越性[26]。
對于股動脈假性動脈瘤合并下肢血腫的患者，如果血腫小，無壓迫癥狀，無炎性反應，在覆膜支架置入術后可以采取保守治療，等待血腫機化后自行吸收；若血腫大，積血超過 1 000 mL，出現壓迫癥狀或者感染，則需行血腫清除術，至于行血腫切開引流還是穿刺引流則取決于血腫性質以及積液量的多少，若血腫為液態，可行穿刺引流；若血腫為血塊或血塊及血液混合狀，則需行血腫切開清除引流術。本組 4 例行血腫切開清除術患者均有血腫部位疼痛和下肢伸展及屈曲功能障礙，故行切開手術治療。需要注意的是，引流管留置的時間不宜過長，以避免感染。
覆膜支架治療難治性股動脈假性動脈瘤是安全、有效、微創的方法，可同期處理合并的動-靜脈瘺等合并癥，短期效果滿意，可作為處理臨床上外科手術困難及經過按壓或血凝酶注射失敗的股動脈假性動脈瘤的另一種治療方法，其遠期療效需進一步觀察。
股動脈假性動脈瘤是因外傷、醫源性損傷等因素[1-3]導致動脈壁破裂出血，血管腔與周圍血腫相通形成波動性血腫，其后血腫機化形成外壁，動脈內膜細胞延伸形成內膜而形成的[4-5]。股動脈假性動脈瘤的臨床主要表現是大腿內側部進行性增大的腫塊，具有搏動感、震顫及血管雜音，可伴有疼痛，常可并發血管破裂、股動-靜脈瘺、血腫壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等并發癥，嚴重者可導致截肢和死亡[1,3]。股動脈假性動脈瘤常規治療首選超聲引導下瘤腔壓迫[6]、瘤腔內注射血凝酶以及外科手術治療[7-8]，2012 年以來，河西學院附屬張掖人民醫院血管外科利用覆膜支架治療常規治療失敗后的股動脈假性動脈瘤 26 例，治療結果效果好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2012 年 8 月至 2017 年 8 月期間，在筆者所在醫院科室共有 26 例難治性股動脈假性動脈瘤患者接受了覆膜支架腔內修復術。26 例中男 14 例，女 12 例；平均年齡 45 歲（18～76 歲）。20 例患者有下肢疼痛癥狀并伴有足背動脈搏動消失或減弱，其余 6 例患者則無明顯癥狀；6 例并發局部巨大血腫，8 例并發動-靜脈瘺。26 例患者術前均在超聲引導下探測瘤體破口，并給予了徒手按壓治療，均未獲成功，其中 14 例未并發局部大血腫及動-靜脈瘺得患者在按壓失敗后再次在超聲引導下給予瘤腔內注射血凝酶治療，仍未獲成功，且 10 例患者出現皮膚破潰，腫痛加重及青紫面積擴大。
1.2 解剖學資料
所有患者術前均進行下肢 CT 血管成像（CTA）檢查明確診斷，16 例假性動脈瘤破口均位于股淺動脈段，10 例假性動脈瘤破口位于股總動脈；8 例合并了股動-靜脈瘺。
1.3 治療
1.3.1 麻醉及支架選擇
4 例患者采用氣管插管全麻，2 例患者采用連續硬膜外麻醉，20 例采取局部浸潤麻醉。支架均選擇美國戈爾公司 ViabahnTM覆膜支架系統，直徑為 5～8 mm，長度為 5～10 cm 不等。術前通過 CTA 觀察動-靜脈瘺口位置，測量假性動脈瘤破口大小、遠近端股動脈直徑，準備支架，支架選擇擴大倍數為 0～10%。
1.3.2 支架置入
26 例患者根據病變的位置選擇股動脈順行（20 例）或者健側逆行（6 例）入路，穿刺成功以后，置入血管鞘或者翻山鞘，靜脈肝素化（100 u/kg），應用超滑導絲和標記導管進入病變股動脈，行血管造影，造影后依據標記導管再次測量血管內徑大小、瘤腔大小、破口位置以及瘺口位置。再次測量破口遠近端股動脈口徑以選擇置入支架的大小和置入位置。推入輸送系統，支架釋放完成后，再次造影觀察瘤體和破口的覆蓋情況以及有無內瘺存在。
1.3.3 同期血腫切開清除術
本組患者中有 4 例同期行血腫切開清除術。于支架置入術后行血腫清除術，清除積血及積血塊約 1 000～2 500 mL，平均 1 500 mL；仔細止血后置引流管 1 根，引流管于術后 3 d 內根據引流量情況（引流量<10 mL/d 后）拔除，切口均于術后 14 d 拆線，無感染病例。
1.3.4 假性動脈瘤腔內穿刺抽液術
本組病例中有 2 例，支架置入術后即刻對假性動脈瘤瘤腔內進行穿刺抽液，選擇 50 mL 空針穿刺假性動脈瘤瘤腔中心點，抽出積血分別為 1 200 mL 和 1 800 mL，后加壓包扎，術后無繼發血腫及感染發生。
2 結果
全組患者均一次支架釋放成功，無手術死亡。支架置入術后造影結果顯示：下肢動脈假性動脈瘤及動-靜脈瘺均得到覆膜支架修復，股動脈遠端血流通暢，流速增快，無內瘺發生。20 例下肢疼痛患者足背動脈搏動恢復且搏動較支架置入術前增強，疼痛即刻緩解；6 例患者股深動脈封閉。所有患者術后均皮下注射低分子肝素鈣（5 000 U，2 次/d），同時口服華法林 3 mg/d，每天監測凝血功能，當國際標準化比值（INR）達到 2～3 之間后停止注射低分子肝素鈣。術后 1 周內有 4 例患者出現發熱，體溫 37.5 ℃～38.9 ℃，均經抗感染等對癥處理后好轉；4 例血腫切開引流術患者及 2 例假性動脈瘤腔內穿刺抽液患者無并發癥發生。患者出院后均口服華法林抗凝治療（治療期間監測 INR 維持在 2～3 之間）6 個月后停止抗凝治療，所有患者術后 6 個月時行彩超檢查，12 個月時行下肢 CTA 檢查，結果均提示無假性動脈瘤復發及支架移位、變形、斷裂、支架內栓塞及內瘺發生。所有患者術后無下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀。典型病例支架置入前后的影像學改變見圖 1。
圖1
示典型病例支架置入前后的影像學檢查結果
a：術前股動脈造影顯示股動脈巨大假性動脈瘤；b：覆膜支架置入術后造影顯示股動脈巨大假性動脈瘤完全隔絕；c：術前股動脈造影顯示股動脈假性動脈合并動-靜脈瘺；d：覆膜支架置入術后造影顯示股動脈假性動脈瘤完全隔絕，動-靜脈瘺同時治愈
3 討論
股動脈假性動脈瘤發病原因主要有醫源性、注射毒品、外傷、感染及自發性等，隨著社會經濟和醫學的發展，股動脈假性動脈瘤的發病率及診斷率明顯升高，其中醫源性假性動脈瘤的報道越來越多，發病率明顯升高[6-7]。股動脈假性動脈瘤傳統手術常采用血管破口修補術、補片修補術或行人工血管置換或旁路手術，現階段治療方法是彩超引導下壓迫瘤腔、注射膠原蛋白封堵[9]及瘤腔內注射血凝酶治療[7-8, 10]，近年來也有在超聲引導下瘤體旁注射 0.9% 氯化鈉溶液治療[11]及 Angioseal 治療股動脈假性動脈瘤的報道[12]。
對于年輕的醫源性、外傷性患者，若假性動脈瘤瘤體較小、瘺口單一，外科手術是首選的治療方法，同時也可采取按壓或注射血凝酶治療。但對于高危患者及炎性假性動脈瘤患者，傳統手術創傷大，出血多，恢復時間長，且容易感染，風險較高[13]，有 32% 的患者可能出現術后長期神經痛，有 40% 的患者術后有淋巴漏風險 [14]，在臨床中也受到了一定限制[15-16]。對于彩超引導下壓迫瘤腔，會導致皮膚破潰及患者不適[17]；瘤腔內注射血凝酶治療和瘤體旁注射 0.9% 氯化鈉溶液治療亦有其局限性及失敗可能[4,18]。Angioseal 治療是報道的對覆膜支架治療失敗后的另一種治療方法，隨著新一代小型覆膜支架的誕生，對于常規治療方法效果不佳及不愿意接受開刀手術的患者，國內[19-21]、國外[22-23]學者也認識到覆膜支架治療股動脈假性動脈瘤的優越性，并越來越多的應用于臨床工作中。本組 26 例患者因瘤體過大、瘤頸較寬或合并動-靜脈瘺，且部分患者皮膚破潰、感染，外科手術治療難度較大，風險較高，有較高的皮膚感染、淋巴漏等并發癥風險，經超聲引導下按壓治療及注射血凝酶治療均失敗后最終選擇 ViabahnTM覆膜支架治療，所有假性動脈瘤均得以有效的覆蓋，8 例合并動-靜脈瘺患者同時治愈，6 例患者股深動脈封閉，因股深動脈有側支代償，未發生缺血癥狀，全部患者術后未發生嚴重并發癥，術后 6 個月及 12 個月隨訪時，26 例患者均無瘤體復發及支架移位、斷裂、栓塞、內瘺發生。其結果提示：覆膜支架置入在治療難治性股動脈假性動脈瘤時是安全、有效的。隨著彩色多普勒超聲輔助無造影劑腹主動脈瘤合并髂內動脈瘤腔內覆膜支架修復術的報道[24]及多種介入方法治療內臟動脈瘤經驗的報道[25]，對臨床上解決造影劑過敏的復雜股動脈假性動脈瘤患者的治療又多了一些選擇和經驗。
覆膜支架置入的入路選擇應該根據病變位置決定，如果病變位置距腹股溝韌帶超過 15 cm 可以選擇從患側近端入路，需要注意穿刺點位置盡量要高，以免血管鞘進入股深動脈，一旦血管鞘進入股深動脈，再次進入股淺動脈就比較困難了。病變如果距腹股溝韌帶較近，常選擇健側入路，在翻山鞘的幫助下完成手術。本組病例之所以選擇 ViabahnTM覆膜支架，是因為該支架柔順性好，抗壓能力強，而且型號齊全，釋放方便，術后也不需要終身抗凝，尤其是關節處病變選擇支架時，該支架就更能體現它的優越性[26]。
對于股動脈假性動脈瘤合并下肢血腫的患者，如果血腫小，無壓迫癥狀，無炎性反應，在覆膜支架置入術后可以采取保守治療，等待血腫機化后自行吸收；若血腫大，積血超過 1 000 mL，出現壓迫癥狀或者感染，則需行血腫清除術，至于行血腫切開引流還是穿刺引流則取決于血腫性質以及積液量的多少，若血腫為液態，可行穿刺引流；若血腫為血塊或血塊及血液混合狀，則需行血腫切開清除引流術。本組 4 例行血腫切開清除術患者均有血腫部位疼痛和下肢伸展及屈曲功能障礙，故行切開手術治療。需要注意的是，引流管留置的時間不宜過長，以避免感染。
覆膜支架治療難治性股動脈假性動脈瘤是安全、有效、微創的方法，可同期處理合并的動-靜脈瘺等合并癥，短期效果滿意，可作為處理臨床上外科手術困難及經過按壓或血凝酶注射失敗的股動脈假性動脈瘤的另一種治療方法，其遠期療效需進一步觀察。
