引用本文： 彭洋, 孫韶龍. 不同類型胰腺癌的治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(8): 1011-1015. doi: 10.7507/1007-9424.201902010 復制
臨床上 90% 以上的胰腺癌為胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC），其起病隱匿、進展迅速且惡性程度高，總體 5 年生存率僅 7.7%[1]。臨床上患者多以黃疸或腹痛為首發癥狀，就診時多進入中晚期，僅有 15%～20% 的患者可行根治性手術治療，術后 5 年生存率為 20%，中位生存時間為 6～11 個月；80%～85% 的患者就診時已出現局部進展或遠處轉移，失去最佳手術時機，其中位生存時間為 2～6 個月[2-3]。依據影像學評估結果將胰腺癌分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌（bordline resectable pancreatic cancer，BR-PDAC）、局部進展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LA-PDAC）及合并遠處轉移的胰腺癌（表 1）[4]。筆者就不同類型的胰腺癌患者的治療措施作一闡述，以期為患者提供最佳治療策略。
表1
胰腺癌的可切除性評估
1 可切除胰腺癌的治療
1.1 可切除胰腺癌的手術治療
胰頭癌應行根治性胰十二指腸切除術并行標準區域淋巴清掃，術中應常規清掃 No.5、No.6、No.8a、No.12b1、No.12b2、No.12c、No.13a-b、No.14a-b 及 No.17a-b 組淋巴結，清掃并送檢至少 15 枚淋巴結[5-6]。術后病理應滿足距腫瘤切緣 1 mm 以外的組織內無腫瘤細胞殘留的原則，方可認為達到外科 R0 切除。對于胰體尾癌的患者行根治性胰體尾聯合脾臟切除術，術中行 No.9、No.10、No.11p、No.11d 及 No.18 組淋巴結清掃。若在技術條件允許的情況下可行腹腔鏡胰體尾切除術，但患者的獲益性仍需進一步臨床研究證實[7]。部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除。
1.2 可切除胰腺癌的術后化療
越來越多的臨床研究表明，輔助治療可顯著延長患者的術后生存時間，目前多建議胰腺癌患者行根治術后如無禁忌證，均應開展輔助化療[8]。輔助化療方案以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物 ［包括卡培他濱和替吉奧］ 單藥治療為主，部分體能狀態較好的患者，可行聯合化療。根據患者術后體能狀態恢復的情況，輔助化療的起始時間盡可能控制在術后 8 周內[9]，持續 6 個療程及以上[10]。
對于可切除胰腺癌患者是否應行新輔助治療，國際及國內目前尚無確切性的指導意見。值得注意的是，臨床上有 80% 以上行根治性手術的患者多在術后 2 年內出現腫瘤復發或轉移[2]，總體預后仍較差。這可能與臨床上一開始定義為可切除的部分患者存在術前影像學發現不了的腹腔隱匿性轉移或淋巴結轉移，或外周血中已存在循環腫瘤細胞，導致術后早期復發有關。因此有研究[11]指出，對于術前血清 CA19-9 較高、胰腺原發腫瘤直徑較大、廣泛的淋巴結轉移、病程較長、嚴重消瘦、極度疼痛及術前 CEA 陽性+CA125 陽性+CA19-9≥1 000 U/mL 的“三陽性”可切除胰腺癌，可行 2～4 個療程的新輔助化療。
可切除胰腺癌行根治術后一般不建議常規進行輔助放療，但如果術中及術后病理學檢查提示淋巴結轉移，特別是淋巴結包膜外浸潤、切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）者可考慮行術后輔助放療[12]。
2 BR-PDAC 的治療
BR-PDAC 是介于可切除與不可切除 PDCA 之間的類型，多伴有周圍血管侵犯或局部淋巴結轉移，因其術后切緣陽性可能性大，易早期復發，預后較差。
2.1 定義問題
一直以來，BR-PDAC 的定義主要依據解剖學標準來制定。PDAC 患者可否行手術切除不應僅取決于其解剖學、是否合并轉移等情況，腫瘤的生物學行為及患者的體能狀態亦與預后密切相關。例如，對于術前影像評估為可切除胰腺癌，而血清學檢查提示存在 CA19-9>1 000 U/L 的患者，即使行根治性手術治療，患者多存在術后早期復發，達不到根治性手術的預期效果[13]。關于這部分患者是否為真正意義上的可切除患者仍有待商榷。若結合腫瘤的生物學行為，術前對這部分患者重新定義為 BR-PDAC 患者更加合理。因此臨床工作中，在影像學評估的基礎上結合患者腫瘤的生物學行為和患者身體自身條件對患者的可切除性進行綜合評估顯得更加合理。2016 年國際胰腺病學會從解剖學、生物學及患者條件 3 個方面定義了 BR-PDAC（表 2）[14]。
表2
基于解剖學、生物學和患者身體條件的 BR-PDAC 分類
2.2 BR-PDAC 血管受侵時的治療策略
當 BR-PDAC 患者的血管受侵時，應將動脈和靜脈區分開來。相對于動脈而言，靜脈系統與腫瘤在解剖學上更加靠近，加上胰腺癌患者腫瘤周圍炎癥及纖維化嚴重[15]，術前臨床影像學檢查懷疑靜脈受侵的患者大多為腫瘤接觸或壓迫，而非嚴格意義上的腫瘤浸潤。目前大多數研究認為，在靜脈可以實現 R0 切除重建的情況下，應行根治性手術切除加靜脈切除吻合或重建，其預后與可切除胰腺癌患者的預后相似[16]。而對于動脈受侵的患者，是否可行切除重建，目前尚存爭議。對于動脈受侵的患者直接行手術治療，術后切緣陽性率較高，很難達到 R0 切除，導致術后復發時間早、術后死亡率高，患者往往不能從手術中獲益。有研究[17-18]指出，動脈受侵的患者行動脈切除重建后的中位生存時間為 11 個月，與行化療的患者生存時間相似。另一項來自日本的研究[19]指出：術前行新輔助治療的患者的預后明顯優于姑息性手術治療的患者。再結合新輔助治療的優勢，目前對動脈受侵的患者多主張行新輔助治療。
2.3 BR-PDAC 的新輔助治療
新輔助治療具有其獨特的優勢：① 相比于傳統的術后輔助化療，術前腫瘤血管結構未遭受破壞，新輔助治療藥物能在局部達到較高的藥物濃度，保證對腫瘤細胞的抑制或殺滅效果，從而減慢腫瘤增生、抑制淋巴結轉移、減少術中腫瘤播散及延緩術后復發時間[20-21]。此外，術后患者的體能狀態較差，延誤了化療的起始時間，在一定程度上加速腫瘤的復發。② 通過術前新輔助治療，可殺滅一些隱匿性轉移灶，降低術后復發率。③ 新輔助治療可使部分患者的腫瘤縮小從而使腫瘤降期，提高 R0 切除率[20-21]。與未經新輔助治療的患者相比，行新輔助治療的患者最終術后病理提示淋巴結陽性率（35% 比 79%）、淋巴管浸潤率（35% 比 70%）和神經周圍侵襲率（73% 比 95%）均存在顯著差異[22-23]，故美國國立綜合癌癥網絡胰腺癌指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦 BR-PDAC 患者多優先行新輔助治療[24]。
對術后體能狀態恢復良好的 BR-PDAC 患者實施新輔助化療時，目前 NCCN 指南[25]推薦首選 FOLFIRINOX（奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）方案或吉西他濱聯合白蛋白結合型紫杉醇（nab-Paclitaxel）方案；而對于體能狀況較差的患者，多以吉西他濱單藥或替吉奧單藥口服化療，但其有效率明顯低于上述聯合化療方案[26]。對于新輔助治療的具體療程目前尚無定論，大多數研究報道為 4～6 個療程[27]。放療在 BR-PDAC 患者新輔助治療中的應用模式多為“全身化療+放化療”，不宜行單獨的放療。目前多主張在行 2～6 個療程的誘導化療后，后續行 5 氟尿嘧啶/吉西他濱為基礎的同期放化療[28]。
新輔助化療后行根治手術的 BR-PDAC 患者若術后無復發或轉移證據，術后應繼續開展輔助化療，方案參考前期新輔助化療方案的療效，完成共 6 個療程的化療方案。
2.4 手術評估
經過新輔助治療后，應重新對腫瘤的可切除性進行評估，再決定是否可行手術切除。CT 等影像學檢查不能準確評估新輔助治療后腫瘤與周圍組織的解剖學關系或淋巴結反應情況。盡管影像學上腫瘤的體積及與周圍血管的包繞程度未發生明顯改變，但手術和未手術患者的中位生存時間存在顯著差異（23 個月比 13 個月）[29]。因此，盡管大多數患者經過新輔助治療后，影像學檢查未見變化，手術切除仍存在可能。新輔助治療后 4～8 周行手術治療較為安全，手術應遵循排除遠處轉移及優先處理受累動脈的原則[30]。若患者出現明顯的腫瘤進展，則沒有必要行手術治療。
3 局部進展期或合并遠處轉移胰腺癌的治療
3.1 新輔助治療
LA-PDAC 或合并遠處轉移的胰腺癌患者的總體治療效果不佳，建議依據患者的體能狀態選擇適宜的化療方案或參加臨床研究。體能狀態較好的患者一般使用 FOLFIRINOX 方案或吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇方案，體能狀態較差的患者可使用吉西他濱或替吉奧單藥[31-32]。鑒于二線治療的治療效果優于支持治療，對于經一線化療后出現進展的 LA-PDAC 患者可開展相應的二線化療[33]。對于特殊分子分型的胰腺癌患者在二線治療中可考慮聯合應用程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）抗體[34-35]。LA-PDAC 患者若一般情況（美國東部腫瘤協作組活動狀態評分表：0～1 分）狀態良好，或在化療期間腫瘤未發生遠處轉移的患者可行同期放化療[36]。
3.2 手術評估
同 BR-PDAC 新輔助治療后相似，亦需對 LA-PDAC 的患者進行重新評估手術切除的可能性。目前一項關于 LA-PDAC 患者接受放化療或單純化療等新輔助治療后接受手術的研究[37]顯示：322 例患者接受了吉西他濱和放射治療，125 例患者接受了 FOLFIRINOX 方案，128 例患者接受了其他治療方案。由于存在腫瘤動脈浸潤或遠處轉移，所有組中大多數患者被分期為 LA-PDAC 或存在遠處轉移。在完成新輔助治療后，總體切除率達到 51%；切除后，中位生存期為 16 個月；結合平均 5 個月的治療時間，生存時間可達 21 個月；最有效的治療方案是 FOLFIRINOX，其手術切除率為 61%，而吉西他濱聯合放射治療后的手術切除率為 47%。
3.3 姑息性治療
對于部分晚期的患者，需要解除患者膽管梗阻或消化道梗阻癥狀。對于這部分患者，可行經皮肝穿刺膽道引流術（PTBD）、單純的胃空腸吻合術或內鏡下行支架置入以減輕梗阻癥狀，改善患者的狀態，為后續的治療提供前提。
4 其他治療
腫瘤微環境及基質的存在促進腫瘤的發生、發展、侵襲和轉移[38]。胰腺癌基質的增生及纖維化，使腫瘤處于乏血供狀態，故藥物不能很好到達腫瘤，從而使療效減弱。胰腺癌基質的另一特征就是它有助于創造免疫抑制性腫瘤微環境，從而使腫瘤產生免疫抵抗[15]。因此，最近幾年關于腫瘤的去基質化治療和腫瘤免疫治療的研究方興未艾，如對于具有特定基因突變的患者在治療中可考慮聯合使用 PD-1 抗體。隨著腫瘤的研究進入分子生物學階段，臨床上針對腫瘤特定基因的靶向治療成為熱點：如厄洛替尼聯合吉西他濱、尼妥珠單抗聯合吉西他濱為局部進展或者合并遠處轉移胰腺癌患者的治療帶來了希望[39]。通過特定的動脈或腫瘤的供血動脈行藥物的動脈灌注化療或栓塞亦可起到一定的療效。
5 小結
綜上，改善胰腺癌患者的預后有賴于早期診斷、外科手術、敏感的化療藥物和放療的聯合應用，并對不同類型的胰腺癌患者采取個體化的診治措施與方案選擇。目前外科治療仍是胰腺癌的主要治療手段，但術后必要的輔助化療可提高遠期療效。對于 BR-PDAC 患者，新輔助治療能提高根治性手術切除率，對于不可切除或存在遠處轉移的胰腺癌患者，新輔助治療改善了患者的預后及生存質量。隨著腫瘤生物學行為及腫瘤發生機制的研究進展，靶向治療藥物、免疫治療藥物等新藥的研發及新技術的應用不斷進行，相信未來胰腺癌的治療一定會有所突破。
重要聲明
利益沖突說明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者彭洋為主要執筆者，通信作者孫韶龍給予指導修改。
臨床上 90% 以上的胰腺癌為胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC），其起病隱匿、進展迅速且惡性程度高，總體 5 年生存率僅 7.7%[1]。臨床上患者多以黃疸或腹痛為首發癥狀，就診時多進入中晚期，僅有 15%～20% 的患者可行根治性手術治療，術后 5 年生存率為 20%，中位生存時間為 6～11 個月；80%～85% 的患者就診時已出現局部進展或遠處轉移，失去最佳手術時機，其中位生存時間為 2～6 個月[2-3]。依據影像學評估結果將胰腺癌分為可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌（bordline resectable pancreatic cancer，BR-PDAC）、局部進展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LA-PDAC）及合并遠處轉移的胰腺癌（表 1）[4]。筆者就不同類型的胰腺癌患者的治療措施作一闡述，以期為患者提供最佳治療策略。
表1
胰腺癌的可切除性評估
1 可切除胰腺癌的治療
1.1 可切除胰腺癌的手術治療
胰頭癌應行根治性胰十二指腸切除術并行標準區域淋巴清掃，術中應常規清掃 No.5、No.6、No.8a、No.12b1、No.12b2、No.12c、No.13a-b、No.14a-b 及 No.17a-b 組淋巴結，清掃并送檢至少 15 枚淋巴結[5-6]。術后病理應滿足距腫瘤切緣 1 mm 以外的組織內無腫瘤細胞殘留的原則，方可認為達到外科 R0 切除。對于胰體尾癌的患者行根治性胰體尾聯合脾臟切除術，術中行 No.9、No.10、No.11p、No.11d 及 No.18 組淋巴結清掃。若在技術條件允許的情況下可行腹腔鏡胰體尾切除術，但患者的獲益性仍需進一步臨床研究證實[7]。部分胰腺頸部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考慮行全胰腺切除。
1.2 可切除胰腺癌的術后化療
越來越多的臨床研究表明，輔助治療可顯著延長患者的術后生存時間，目前多建議胰腺癌患者行根治術后如無禁忌證，均應開展輔助化療[8]。輔助化療方案以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物 ［包括卡培他濱和替吉奧］ 單藥治療為主，部分體能狀態較好的患者，可行聯合化療。根據患者術后體能狀態恢復的情況，輔助化療的起始時間盡可能控制在術后 8 周內[9]，持續 6 個療程及以上[10]。
對于可切除胰腺癌患者是否應行新輔助治療，國際及國內目前尚無確切性的指導意見。值得注意的是，臨床上有 80% 以上行根治性手術的患者多在術后 2 年內出現腫瘤復發或轉移[2]，總體預后仍較差。這可能與臨床上一開始定義為可切除的部分患者存在術前影像學發現不了的腹腔隱匿性轉移或淋巴結轉移，或外周血中已存在循環腫瘤細胞，導致術后早期復發有關。因此有研究[11]指出，對于術前血清 CA19-9 較高、胰腺原發腫瘤直徑較大、廣泛的淋巴結轉移、病程較長、嚴重消瘦、極度疼痛及術前 CEA 陽性+CA125 陽性+CA19-9≥1 000 U/mL 的“三陽性”可切除胰腺癌，可行 2～4 個療程的新輔助化療。
可切除胰腺癌行根治術后一般不建議常規進行輔助放療，但如果術中及術后病理學檢查提示淋巴結轉移，特別是淋巴結包膜外浸潤、切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）者可考慮行術后輔助放療[12]。
2 BR-PDAC 的治療
BR-PDAC 是介于可切除與不可切除 PDCA 之間的類型，多伴有周圍血管侵犯或局部淋巴結轉移，因其術后切緣陽性可能性大，易早期復發，預后較差。
2.1 定義問題
一直以來，BR-PDAC 的定義主要依據解剖學標準來制定。PDAC 患者可否行手術切除不應僅取決于其解剖學、是否合并轉移等情況，腫瘤的生物學行為及患者的體能狀態亦與預后密切相關。例如，對于術前影像評估為可切除胰腺癌，而血清學檢查提示存在 CA19-9>1 000 U/L 的患者，即使行根治性手術治療，患者多存在術后早期復發，達不到根治性手術的預期效果[13]。關于這部分患者是否為真正意義上的可切除患者仍有待商榷。若結合腫瘤的生物學行為，術前對這部分患者重新定義為 BR-PDAC 患者更加合理。因此臨床工作中，在影像學評估的基礎上結合患者腫瘤的生物學行為和患者身體自身條件對患者的可切除性進行綜合評估顯得更加合理。2016 年國際胰腺病學會從解剖學、生物學及患者條件 3 個方面定義了 BR-PDAC（表 2）[14]。
表2
基于解剖學、生物學和患者身體條件的 BR-PDAC 分類
2.2 BR-PDAC 血管受侵時的治療策略
當 BR-PDAC 患者的血管受侵時，應將動脈和靜脈區分開來。相對于動脈而言，靜脈系統與腫瘤在解剖學上更加靠近，加上胰腺癌患者腫瘤周圍炎癥及纖維化嚴重[15]，術前臨床影像學檢查懷疑靜脈受侵的患者大多為腫瘤接觸或壓迫，而非嚴格意義上的腫瘤浸潤。目前大多數研究認為，在靜脈可以實現 R0 切除重建的情況下，應行根治性手術切除加靜脈切除吻合或重建，其預后與可切除胰腺癌患者的預后相似[16]。而對于動脈受侵的患者，是否可行切除重建，目前尚存爭議。對于動脈受侵的患者直接行手術治療，術后切緣陽性率較高，很難達到 R0 切除，導致術后復發時間早、術后死亡率高，患者往往不能從手術中獲益。有研究[17-18]指出，動脈受侵的患者行動脈切除重建后的中位生存時間為 11 個月，與行化療的患者生存時間相似。另一項來自日本的研究[19]指出：術前行新輔助治療的患者的預后明顯優于姑息性手術治療的患者。再結合新輔助治療的優勢，目前對動脈受侵的患者多主張行新輔助治療。
2.3 BR-PDAC 的新輔助治療
新輔助治療具有其獨特的優勢：① 相比于傳統的術后輔助化療，術前腫瘤血管結構未遭受破壞，新輔助治療藥物能在局部達到較高的藥物濃度，保證對腫瘤細胞的抑制或殺滅效果，從而減慢腫瘤增生、抑制淋巴結轉移、減少術中腫瘤播散及延緩術后復發時間[20-21]。此外，術后患者的體能狀態較差，延誤了化療的起始時間，在一定程度上加速腫瘤的復發。② 通過術前新輔助治療，可殺滅一些隱匿性轉移灶，降低術后復發率。③ 新輔助治療可使部分患者的腫瘤縮小從而使腫瘤降期，提高 R0 切除率[20-21]。與未經新輔助治療的患者相比，行新輔助治療的患者最終術后病理提示淋巴結陽性率（35% 比 79%）、淋巴管浸潤率（35% 比 70%）和神經周圍侵襲率（73% 比 95%）均存在顯著差異[22-23]，故美國國立綜合癌癥網絡胰腺癌指南（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推薦 BR-PDAC 患者多優先行新輔助治療[24]。
對術后體能狀態恢復良好的 BR-PDAC 患者實施新輔助化療時，目前 NCCN 指南[25]推薦首選 FOLFIRINOX（奧沙利鉑、伊立替康、氟尿嘧啶和亞葉酸鈣）方案或吉西他濱聯合白蛋白結合型紫杉醇（nab-Paclitaxel）方案；而對于體能狀況較差的患者，多以吉西他濱單藥或替吉奧單藥口服化療，但其有效率明顯低于上述聯合化療方案[26]。對于新輔助治療的具體療程目前尚無定論，大多數研究報道為 4～6 個療程[27]。放療在 BR-PDAC 患者新輔助治療中的應用模式多為“全身化療+放化療”，不宜行單獨的放療。目前多主張在行 2～6 個療程的誘導化療后，后續行 5 氟尿嘧啶/吉西他濱為基礎的同期放化療[28]。
新輔助化療后行根治手術的 BR-PDAC 患者若術后無復發或轉移證據，術后應繼續開展輔助化療，方案參考前期新輔助化療方案的療效，完成共 6 個療程的化療方案。
2.4 手術評估
經過新輔助治療后，應重新對腫瘤的可切除性進行評估，再決定是否可行手術切除。CT 等影像學檢查不能準確評估新輔助治療后腫瘤與周圍組織的解剖學關系或淋巴結反應情況。盡管影像學上腫瘤的體積及與周圍血管的包繞程度未發生明顯改變，但手術和未手術患者的中位生存時間存在顯著差異（23 個月比 13 個月）[29]。因此，盡管大多數患者經過新輔助治療后，影像學檢查未見變化，手術切除仍存在可能。新輔助治療后 4～8 周行手術治療較為安全，手術應遵循排除遠處轉移及優先處理受累動脈的原則[30]。若患者出現明顯的腫瘤進展，則沒有必要行手術治療。
3 局部進展期或合并遠處轉移胰腺癌的治療
3.1 新輔助治療
LA-PDAC 或合并遠處轉移的胰腺癌患者的總體治療效果不佳，建議依據患者的體能狀態選擇適宜的化療方案或參加臨床研究。體能狀態較好的患者一般使用 FOLFIRINOX 方案或吉西他濱+白蛋白結合型紫杉醇方案，體能狀態較差的患者可使用吉西他濱或替吉奧單藥[31-32]。鑒于二線治療的治療效果優于支持治療，對于經一線化療后出現進展的 LA-PDAC 患者可開展相應的二線化療[33]。對于特殊分子分型的胰腺癌患者在二線治療中可考慮聯合應用程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）抗體[34-35]。LA-PDAC 患者若一般情況（美國東部腫瘤協作組活動狀態評分表：0～1 分）狀態良好，或在化療期間腫瘤未發生遠處轉移的患者可行同期放化療[36]。
3.2 手術評估
同 BR-PDAC 新輔助治療后相似，亦需對 LA-PDAC 的患者進行重新評估手術切除的可能性。目前一項關于 LA-PDAC 患者接受放化療或單純化療等新輔助治療后接受手術的研究[37]顯示：322 例患者接受了吉西他濱和放射治療，125 例患者接受了 FOLFIRINOX 方案，128 例患者接受了其他治療方案。由于存在腫瘤動脈浸潤或遠處轉移，所有組中大多數患者被分期為 LA-PDAC 或存在遠處轉移。在完成新輔助治療后，總體切除率達到 51%；切除后，中位生存期為 16 個月；結合平均 5 個月的治療時間，生存時間可達 21 個月；最有效的治療方案是 FOLFIRINOX，其手術切除率為 61%，而吉西他濱聯合放射治療后的手術切除率為 47%。
3.3 姑息性治療
對于部分晚期的患者，需要解除患者膽管梗阻或消化道梗阻癥狀。對于這部分患者，可行經皮肝穿刺膽道引流術（PTBD）、單純的胃空腸吻合術或內鏡下行支架置入以減輕梗阻癥狀，改善患者的狀態，為后續的治療提供前提。
4 其他治療
腫瘤微環境及基質的存在促進腫瘤的發生、發展、侵襲和轉移[38]。胰腺癌基質的增生及纖維化，使腫瘤處于乏血供狀態，故藥物不能很好到達腫瘤，從而使療效減弱。胰腺癌基質的另一特征就是它有助于創造免疫抑制性腫瘤微環境，從而使腫瘤產生免疫抵抗[15]。因此，最近幾年關于腫瘤的去基質化治療和腫瘤免疫治療的研究方興未艾，如對于具有特定基因突變的患者在治療中可考慮聯合使用 PD-1 抗體。隨著腫瘤的研究進入分子生物學階段，臨床上針對腫瘤特定基因的靶向治療成為熱點：如厄洛替尼聯合吉西他濱、尼妥珠單抗聯合吉西他濱為局部進展或者合并遠處轉移胰腺癌患者的治療帶來了希望[39]。通過特定的動脈或腫瘤的供血動脈行藥物的動脈灌注化療或栓塞亦可起到一定的療效。
5 小結
綜上，改善胰腺癌患者的預后有賴于早期診斷、外科手術、敏感的化療藥物和放療的聯合應用，并對不同類型的胰腺癌患者采取個體化的診治措施與方案選擇。目前外科治療仍是胰腺癌的主要治療手段，但術后必要的輔助化療可提高遠期療效。對于 BR-PDAC 患者，新輔助治療能提高根治性手術切除率，對于不可切除或存在遠處轉移的胰腺癌患者，新輔助治療改善了患者的預后及生存質量。隨著腫瘤生物學行為及腫瘤發生機制的研究進展，靶向治療藥物、免疫治療藥物等新藥的研發及新技術的應用不斷進行，相信未來胰腺癌的治療一定會有所突破。
重要聲明
利益沖突說明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：第一作者彭洋為主要執筆者，通信作者孫韶龍給予指導修改。
