引用本文： 賀育華, 楊婕, 蔣理立. 結直腸癌術后患者生活質量的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(9): 1126-1131. doi: 10.7507/1007-9424.201812095 復制
結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。在世界范圍內，結直腸癌的發病率位居惡性腫瘤的第4 位[1]。盡管手術治療大大降低了結直腸癌患者的死亡率，但術后患者仍然面臨諸如腸道功能問題及其相關的心理壓力，直接影響其日常生活。鑒于癌癥患病造成的軀體及心理的雙重負擔，現如今醫學評價指標已不再局限于死亡率和生存期，生活質量（quality of life）成為評估臨床治療和康復效果的重要觀察指標，同時它對治療決策的制定也起到支持作用[2]。截止目前（2019 年 3 月），國內外學者對結直腸癌術后患者的生活質量開展了部分研究，但尚無相關綜述文獻加以總結梳理。鑒于此，筆者就生活質量的概念、常用評估工具、術后患者生活質量水平隨時間遷移的縱向變化、影響因素分析的研究進展等進行梳理和綜述，以期為進一步優化臨床管理路徑，提高結直腸癌術后患者的生活質量提供理論依據及借鑒支持。
1 生活質量的概念
生活質量亦稱“生存質量”或“生命質量”。世界衛生組織將其定義為：不同文化和價值體系中的個體，對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗[3]。
2 結直腸癌患者的生活質量評估工具
量表是心理衛生評估中收集資料的重要手段之一。國內外對結直腸癌患者生活質量的測評工具可大致分為 3 類：普適性量表、癌癥患者適用量表以及造口患者專用量表。
2.1 普適性量表
健康調查簡表（Short Form Health Survey，SF-36）由美國波士頓健康教育研究所[4]開發，包括 36 個條目，共計 8 個維度，分別是：生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。該量表可用于患病及健康人群的生活質量評定，具有較廣泛的適用性。2002 年，李魯等[5]對 SF-36 進行了翻譯漢化及信效度測評，證實其可用于中國人群生活質量的評估測評。此外，歐洲五維健康量表 EQ-5D 也是一種標準化的健康狀態測量方法。EQ-5D 由 2 個部分組成：描述系統和健康狀況視覺模擬評價[6]。前者包括5 個維度，分別是行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑郁。每個維度都有 3 個層次：沒有問題（1 類）、一些/適度的問題（2 類）和極端/嚴重的問題（3 類）。視覺模擬評價主要采用 0～100 分的模擬標尺，由患者選出最能代表個體健康狀況的分值，0 代表最差，100 代表最好。
2.2 癌癥患者適用量表
癌癥患者適用量表包括：卡氏功能狀態量表（Karnonfsky Performance Status，KPS）、歐洲癌癥研究與治療組織開發的生活質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer：quality of life questionaire-C30，EORTC QLQ-C30）和歐洲癌癥研究與治療組織開發的結直腸癌生活質量專用量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer：quality of life questionaire-CR38，EORTC QLQ-CR38）。其中，QLQ-C30 以及 QLQ-CR38 的應用較為廣泛。
2.2.1 QLQ-C30
QLQ-C30 是面向所有癌癥患者的核心量表，共 30 個條目，可分為 15 個領域，包括：5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3 個癥狀領域（疲勞、疼痛和惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況/生活質量領域和 6 個單一條目（每個作為 1 個領域）[7]。采用極差化方法進行線性變換，將各領域粗分轉化為 0～100 的標準化得分，其中功能領域和總體健康狀況/生活質量領域的得分越高，表明功能越好，生活質量越高，癥狀或單項條目領域得分越高，表明癥狀越嚴重。該量表中文版已通過了對中國腫瘤患者的測評，具有良好的信度和效度[8]。
2.2.2 QLQ-CR38
直腸癌術后經常合并排尿功能、性功能以及排便功能問題。對此，QLQ-CR38 在 QLQ-C30 的基礎上，增設了針對結直腸癌病種的特異性條目，在內容上既涵蓋了癌癥患者的共性維度，又體現了結直腸癌患者特有的癥狀和治療副作用維度，因此評價較為全面[9]。QLQ-CR38 共 38 個條目，包括 4 個功能領域（身體功能、性功能、性樂趣和未來期望）和 8 個癥狀領域（排尿問題、胃腸道癥狀、化療副作用、排便問題、造口相關問題、男性及女性性功能和體質量問題）。其中，條目 24 為是否題，其余條目采用 Likert 4 級評分法計分，并經線性轉換計算求得標準化得分，得分范圍為 0～100 分。
2.3 造口患者專用量表
造口患者的生活質量評估工具主要有：造口患者生活質量問卷（City of Hope Quality of Life-Ostomy Questionnaire，COH-QOL-OQ）[10]、造口患者生活質量量表（Stoma Quality Of Life，Stoma-QOL）[11]和造口生活質量量表（Stoma Quality Of Life Scale，SQOLS）[12]。其中，COH-QOL-OQ 涵蓋了生理健康、心理健康、社會關注和腸造口關注度 4 個維度，共計 43 個條目，采用 0～10 分計分方法，得分越高代表生活質量越好。Stoma-QOL 包括睡眠、和家庭（朋友）的關系、性生活及和非家庭/親密朋友的其他社會關系 4 個領域，共計 20 個條目，采用 Likert 4 級評分法。SQOLS 包含 3 個維度，分別是工作或社會功能（6 個條目）、造口功能（6 個條目）及性或形象（5 個條目）。前述 3 個量表以 COH-QOL-OQ 和 Stoma-QOL 應用較多，而 SQOLS 量表目前尚缺乏國內大樣本的檢驗及信效度測試。
3 結直腸癌術后患者生活質量的縱向變化
國外有研究[13]對結直腸癌患者術后 1 年內生活質量的變化情況進行分析，結果表明，術后 1 個月時，患者的軀體和角色功能較術前差，疲勞、疼痛和呼吸困難癥狀較術前嚴重，至術后 3 個月時才能恢復到術前水平；總體健康狀況/生活質量、認知及情緒功能在術后 1 個月時恢復到術前水平；失眠、食欲減退、腹瀉、疾病所致的經濟困難等在術后 3 個月時較術前可以得到明顯改善。R?nning 等[14]對年老及體弱結直腸癌患者進行了為期 22 個月的縱向隨訪研究，結果也顯示，生活質量水平在術后 3 個月時有所提高，之后略有下降，但均高于術前水平。Caravati-Jouvenceaux 等[15]跟蹤隨訪了結直腸癌患者自確診起 10 年內生活質量的變化情況，結果表明，≤60 歲年齡組的結直腸癌患者在整個隨訪期內（確診起 1、3、5 及 10 年，共隨訪 4 次）均受到便秘、腹瀉、疲勞、失眠等問題困擾，并在角色、社會、情緒及認知方面的功能受限；而≥70 歲年齡組在 3～5 年隨訪時自我報告的生活質量水平尚可，但在 5～10 年隨訪時生活質量水平明顯較差。綜上，術后 1～3 個月是開展短期生活質量評價及干預的關鍵時間節點。術后 5 年后，對于生活質量的關注亦不容忽視。
4 結直腸癌術后患者生活質量的影響因素
4.1 社會人口學特征
影響生活質量的社會人口學特征主要包括年齡、性別、職業狀態和經濟條件。Scarpa 等[16]對行腹腔鏡結腸癌切除患者的生活質量水平進行調查后發現，與年輕人相比，老年患者在術后 1 個月時總體健康狀況/生活質量、軀體、角色、情緒、認知以及社會功能明顯受損，疲勞、睡眠不良、食欲減退以及呼吸困難癥狀明顯受到影響。Rodriguez 等[17]的研究也證實，高齡患者的生活質量狀況較差。與在職人員相比，未就業/失業人員的生活質量水平較差[13, 17]。此外，多項研究[18-20]證實，癌癥所致的經濟壓力會影響患者的生活質量。可能的解釋是經濟困難會加劇患者的情緒困擾，增加認知負擔，且術后疼痛等癥狀的管理效果一般，進而影響到其生活質量[21]。然而，關于性別差異是否會影響生活質量，目前尚存在爭議。有研究[13, 17]發現，女性患者的生活質量水平較高，但 Akyol 等[22]的研究卻認為，男性患者的生活質量水平更高，他認為，相較于女性患者，男性患者不太愿意示弱或表現出過高的生活依賴。
4.2 術前體力活動狀態
體力活動狀態是通過患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標。美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定了 ECOG 活動狀態評分標準，將患者的活動狀態分為 0～5 分，共 6 級。其中，0 分代表活動能力完全正常；1 分代表能自由走動及從事輕體力活動；2 分代表能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動；3 分代表生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4 分代表臥床不起，生活不能自理；5 分代表死亡。國外有研究者[23]采用 ECOG 評分標準對結直腸癌患者術前的健康狀態進行評價，結果發現，術前體力活動狀態是術后 1 年患者總體健康狀況/生活質量、軀體功能及疲倦的預測因素。最近的一項系統評價[24]也表明，積極參與體力活動有助于生活質量的提升，且這種相關性在女性患者群體中體現得更為明顯。
4.3 心理及社會因素
關于心理及社會因素對生活質量的影響，相關研究開展較多。Chambers 等[25]研究發現，具備積極的癌癥反應以及樂觀主義的患者對生活質量的評價水平較高。這些結果與響應位移理論的觀點相一致。該理論認為，個體在面臨重大的生活壓力如癌癥時，可能會改變對結果的自我評價，包括對生活質量的評價。響應位移強調自適應過程，這也就解釋了為什么積極和樂觀主義的癌癥患者會報告良好的生活質量和低水平的心理困擾，盡管疾病及其治療會帶來負性的功能改變[26]。Aminisani 等[27]探討了焦慮、抑郁與結直腸癌患者生活質量的相關性，結果顯示，相較于焦慮心理，抑郁情緒對生活質量的影響更加明顯。此外，獨居或社會支持度低的患者，生活質量水平欠佳；反之，與家人一起居住生活的患者，生活質量水平較高[28]。
4.4 人格
D 型人格作為一個心理學概念，包括消極情感和社交抑制 2 個維度。Shun 等[29]調查分析了 D 型人格與生活質量的相關關系。結果表明，在兩種人格特質中，社交抑制是影響生活質量心理維度的重要因素，同時，社交抑制也與更嚴重的癥狀困擾、焦慮、抑郁情緒等密切相關。盡管消極情感不是生活質量的主要影響因素，但是研究[29]發現，消極情感與社會抑制呈正相關，這也就意味著情感消極的個體可能會經歷更多的焦慮、煩躁、消極情緒以及消極的自我認知。這些不良的情感會導致不適的社會相互作用，進而影響和限制患者的社交活動。由此也提示，評估患者的人格特質，包括負面情感和社會抑制，可以幫助護士發展支持團體或社交網絡，從而提高癌癥幸存者的生活質量。
4.5 手術方式
隨著微創理念的植入，腹腔鏡手術已成為治療結直腸癌的重要術式之一。諸多研究者對比評價了腹腔鏡手術以及開放手術對患者短期以及長期生活質量的影響。Lizdenis 等[30]的研究結果發現，腹腔鏡術后 1 個月時，患者軀體和角色功能即得到明顯改善，而開放性手術患者則需要 3 個月的時間。Ihnát 等[31]和 Scarpa 等[16]的研究也證實，術后1 個月內，腔鏡組患者的生活質量水平更高。可見，腔鏡技術的應用對于改善結直腸癌術后患者短期以及長期的生活質量具有重要作用。相關研究[32]將其歸因于：腹鏡手術的創傷性較小，患者術后疼痛感較輕，因此，有利于更快地恢復到正常活動。
4.6 術前合并癥與術后并發癥
術前合并癥是總體健康狀況/生活質量的影響因素[32]。研究[17]顯示，有具有 2 項及以上合并癥的患者中，其軀體功能欠佳的概率是沒有合并癥患者的 3 倍（P=0.024）。Di Cristofaro 等[33]探討了結直腸癌術后并發癥對生活質量及住院滿意度的影響，結果發現，存在術后并發癥的患者，其軀體功能和情緒功能較差，且術后精神并發癥的存在以及吻合口漏是生活質量的獨立預測因素。Brown 等[34]的研究也證實，術后并發癥對患者的長期生活質量特別是軀體功能、角色功能、社會功能、身體形象、行動能力、自我照顧、疼痛或不適癥狀等方面有不良影響。
4.7 永久性腸造口
結腸造口是治療低位直腸癌的重要手段。造口患者由于排泄途徑的改變常面臨諸多問題，如自我形象的紊亂、自尊受損、性問題、焦慮抑郁情緒、排便異常、著裝的改變、出行不便或困難、感覺到疲倦等，這些均會直接影響其日常生活，進而導致生活質量水平下降[35-37]。由此也提示，醫護人員應加強對“造口人”的關注，通過支持干預，引導其正確認識并接納腸造口，幫助其改善生活質量。
4.8 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念
ERAS 理念是指以循證醫學證據為基礎，在圍手術期采取一系列優化措施以減少手術應激以及并發癥，從而達到減輕患者痛苦和加速患者康復的目的[38]。與傳統圍手術期處理方式相比，ERAS 在縮短住院時間、減少術后并發癥等方面的優勢已得到認可。然而，這些均是基于醫生報道的預后內容，甚少從患者的角度來評價 ERAS。近年來，有少數研究者對 ERAS 模式下結直腸癌術后患者的生活質量進行了評價。其中，杜廣勝等[39]的研究發現，在 ERAS 模式下，結直腸癌患者出院前 1 d 的生活質量優于傳統組。李卡等[40]的研究也認為，相較于傳統圍手術期管理模式，ERAS 模式下的患者其術后 7 d 的總體健康狀況較優。然而，Khan 等[41]系統性回顧了有關 ERAS 對患者生活質量的影響，發現 ERAS 并沒有提高患者的生活質量。楊婕等[42]的最新研究也發現，ERAS 模式下的結直腸癌患者其術后 1 個月的生活質量處于中等偏上水平，尚有很大的提升空間。其可能的原因是，ERAS 模式下，結直腸癌切除患者術后 1 周左右即可出院[43-44]，但外科術后并發癥常發生于術后 1～2 周[45]，遠遠滯后于出院時間。
5 小結
結直腸癌患者術后生活質量評價已成為衡量治療效果的重要指標。了解術后患者生活質量的縱向變化及影響因素的研究進展，可幫助醫護人員把握生活質量干預的關鍵時間節點，同時也可為進一步優化臨床管理路徑，提高結直腸癌術后患者的生活質量水平提供理論依據。盡管現有研究已在生活質量測評工具的開發以及影響因素方面取得一定進展，但尚有必要從以下幾個方面著手加以完善。① 生活質量是一種主觀評價，但現有研究在進行影響因素的分析時偏重于量性層面，建議結合質性研究的思路和方法進一步深入探索。② 生活質量研究的根本目的是改善患者的生命體驗，特別是對于預期生活質量比較差的高危患者，應通過早期有效識別高危因素給予及時準確的干預。③ 加強 ERAS 模式下對患者生活質量的評估。ERAS 模式下，患者在術后 1 周內即可出院。然而，其主觀上是否做好了出院回家和回歸家庭社會的準備卻并未引起重視。患者在未做好出院準備的情況下出院，極易增加出院后并發癥的發生率，進而可能影響生活質量。
結直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。在世界范圍內，結直腸癌的發病率位居惡性腫瘤的第4 位[1]。盡管手術治療大大降低了結直腸癌患者的死亡率，但術后患者仍然面臨諸如腸道功能問題及其相關的心理壓力，直接影響其日常生活。鑒于癌癥患病造成的軀體及心理的雙重負擔，現如今醫學評價指標已不再局限于死亡率和生存期，生活質量（quality of life）成為評估臨床治療和康復效果的重要觀察指標，同時它對治療決策的制定也起到支持作用[2]。截止目前（2019 年 3 月），國內外學者對結直腸癌術后患者的生活質量開展了部分研究，但尚無相關綜述文獻加以總結梳理。鑒于此，筆者就生活質量的概念、常用評估工具、術后患者生活質量水平隨時間遷移的縱向變化、影響因素分析的研究進展等進行梳理和綜述，以期為進一步優化臨床管理路徑，提高結直腸癌術后患者的生活質量提供理論依據及借鑒支持。
1 生活質量的概念
生活質量亦稱“生存質量”或“生命質量”。世界衛生組織將其定義為：不同文化和價值體系中的個體，對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗[3]。
2 結直腸癌患者的生活質量評估工具
量表是心理衛生評估中收集資料的重要手段之一。國內外對結直腸癌患者生活質量的測評工具可大致分為 3 類：普適性量表、癌癥患者適用量表以及造口患者專用量表。
2.1 普適性量表
健康調查簡表（Short Form Health Survey，SF-36）由美國波士頓健康教育研究所[4]開發，包括 36 個條目，共計 8 個維度，分別是：生理功能、角色功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康。該量表可用于患病及健康人群的生活質量評定，具有較廣泛的適用性。2002 年，李魯等[5]對 SF-36 進行了翻譯漢化及信效度測評，證實其可用于中國人群生活質量的評估測評。此外，歐洲五維健康量表 EQ-5D 也是一種標準化的健康狀態測量方法。EQ-5D 由 2 個部分組成：描述系統和健康狀況視覺模擬評價[6]。前者包括5 個維度，分別是行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑郁。每個維度都有 3 個層次：沒有問題（1 類）、一些/適度的問題（2 類）和極端/嚴重的問題（3 類）。視覺模擬評價主要采用 0～100 分的模擬標尺，由患者選出最能代表個體健康狀況的分值，0 代表最差，100 代表最好。
2.2 癌癥患者適用量表
癌癥患者適用量表包括：卡氏功能狀態量表（Karnonfsky Performance Status，KPS）、歐洲癌癥研究與治療組織開發的生活質量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer：quality of life questionaire-C30，EORTC QLQ-C30）和歐洲癌癥研究與治療組織開發的結直腸癌生活質量專用量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer：quality of life questionaire-CR38，EORTC QLQ-CR38）。其中，QLQ-C30 以及 QLQ-CR38 的應用較為廣泛。
2.2.1 QLQ-C30
QLQ-C30 是面向所有癌癥患者的核心量表，共 30 個條目，可分為 15 個領域，包括：5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3 個癥狀領域（疲勞、疼痛和惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況/生活質量領域和 6 個單一條目（每個作為 1 個領域）[7]。采用極差化方法進行線性變換，將各領域粗分轉化為 0～100 的標準化得分，其中功能領域和總體健康狀況/生活質量領域的得分越高，表明功能越好，生活質量越高，癥狀或單項條目領域得分越高，表明癥狀越嚴重。該量表中文版已通過了對中國腫瘤患者的測評，具有良好的信度和效度[8]。
2.2.2 QLQ-CR38
直腸癌術后經常合并排尿功能、性功能以及排便功能問題。對此，QLQ-CR38 在 QLQ-C30 的基礎上，增設了針對結直腸癌病種的特異性條目，在內容上既涵蓋了癌癥患者的共性維度，又體現了結直腸癌患者特有的癥狀和治療副作用維度，因此評價較為全面[9]。QLQ-CR38 共 38 個條目，包括 4 個功能領域（身體功能、性功能、性樂趣和未來期望）和 8 個癥狀領域（排尿問題、胃腸道癥狀、化療副作用、排便問題、造口相關問題、男性及女性性功能和體質量問題）。其中，條目 24 為是否題，其余條目采用 Likert 4 級評分法計分，并經線性轉換計算求得標準化得分，得分范圍為 0～100 分。
2.3 造口患者專用量表
造口患者的生活質量評估工具主要有：造口患者生活質量問卷（City of Hope Quality of Life-Ostomy Questionnaire，COH-QOL-OQ）[10]、造口患者生活質量量表（Stoma Quality Of Life，Stoma-QOL）[11]和造口生活質量量表（Stoma Quality Of Life Scale，SQOLS）[12]。其中，COH-QOL-OQ 涵蓋了生理健康、心理健康、社會關注和腸造口關注度 4 個維度，共計 43 個條目，采用 0～10 分計分方法，得分越高代表生活質量越好。Stoma-QOL 包括睡眠、和家庭（朋友）的關系、性生活及和非家庭/親密朋友的其他社會關系 4 個領域，共計 20 個條目，采用 Likert 4 級評分法。SQOLS 包含 3 個維度，分別是工作或社會功能（6 個條目）、造口功能（6 個條目）及性或形象（5 個條目）。前述 3 個量表以 COH-QOL-OQ 和 Stoma-QOL 應用較多，而 SQOLS 量表目前尚缺乏國內大樣本的檢驗及信效度測試。
3 結直腸癌術后患者生活質量的縱向變化
國外有研究[13]對結直腸癌患者術后 1 年內生活質量的變化情況進行分析，結果表明，術后 1 個月時，患者的軀體和角色功能較術前差，疲勞、疼痛和呼吸困難癥狀較術前嚴重，至術后 3 個月時才能恢復到術前水平；總體健康狀況/生活質量、認知及情緒功能在術后 1 個月時恢復到術前水平；失眠、食欲減退、腹瀉、疾病所致的經濟困難等在術后 3 個月時較術前可以得到明顯改善。R?nning 等[14]對年老及體弱結直腸癌患者進行了為期 22 個月的縱向隨訪研究，結果也顯示，生活質量水平在術后 3 個月時有所提高，之后略有下降，但均高于術前水平。Caravati-Jouvenceaux 等[15]跟蹤隨訪了結直腸癌患者自確診起 10 年內生活質量的變化情況，結果表明，≤60 歲年齡組的結直腸癌患者在整個隨訪期內（確診起 1、3、5 及 10 年，共隨訪 4 次）均受到便秘、腹瀉、疲勞、失眠等問題困擾，并在角色、社會、情緒及認知方面的功能受限；而≥70 歲年齡組在 3～5 年隨訪時自我報告的生活質量水平尚可，但在 5～10 年隨訪時生活質量水平明顯較差。綜上，術后 1～3 個月是開展短期生活質量評價及干預的關鍵時間節點。術后 5 年后，對于生活質量的關注亦不容忽視。
4 結直腸癌術后患者生活質量的影響因素
4.1 社會人口學特征
影響生活質量的社會人口學特征主要包括年齡、性別、職業狀態和經濟條件。Scarpa 等[16]對行腹腔鏡結腸癌切除患者的生活質量水平進行調查后發現，與年輕人相比，老年患者在術后 1 個月時總體健康狀況/生活質量、軀體、角色、情緒、認知以及社會功能明顯受損，疲勞、睡眠不良、食欲減退以及呼吸困難癥狀明顯受到影響。Rodriguez 等[17]的研究也證實，高齡患者的生活質量狀況較差。與在職人員相比，未就業/失業人員的生活質量水平較差[13, 17]。此外，多項研究[18-20]證實，癌癥所致的經濟壓力會影響患者的生活質量。可能的解釋是經濟困難會加劇患者的情緒困擾，增加認知負擔，且術后疼痛等癥狀的管理效果一般，進而影響到其生活質量[21]。然而，關于性別差異是否會影響生活質量，目前尚存在爭議。有研究[13, 17]發現，女性患者的生活質量水平較高，但 Akyol 等[22]的研究卻認為，男性患者的生活質量水平更高，他認為，相較于女性患者，男性患者不太愿意示弱或表現出過高的生活依賴。
4.2 術前體力活動狀態
體力活動狀態是通過患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標。美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）制定了 ECOG 活動狀態評分標準，將患者的活動狀態分為 0～5 分，共 6 級。其中，0 分代表活動能力完全正常；1 分代表能自由走動及從事輕體力活動；2 分代表能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動；3 分代表生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅；4 分代表臥床不起，生活不能自理；5 分代表死亡。國外有研究者[23]采用 ECOG 評分標準對結直腸癌患者術前的健康狀態進行評價，結果發現，術前體力活動狀態是術后 1 年患者總體健康狀況/生活質量、軀體功能及疲倦的預測因素。最近的一項系統評價[24]也表明，積極參與體力活動有助于生活質量的提升，且這種相關性在女性患者群體中體現得更為明顯。
4.3 心理及社會因素
關于心理及社會因素對生活質量的影響，相關研究開展較多。Chambers 等[25]研究發現，具備積極的癌癥反應以及樂觀主義的患者對生活質量的評價水平較高。這些結果與響應位移理論的觀點相一致。該理論認為，個體在面臨重大的生活壓力如癌癥時，可能會改變對結果的自我評價，包括對生活質量的評價。響應位移強調自適應過程，這也就解釋了為什么積極和樂觀主義的癌癥患者會報告良好的生活質量和低水平的心理困擾，盡管疾病及其治療會帶來負性的功能改變[26]。Aminisani 等[27]探討了焦慮、抑郁與結直腸癌患者生活質量的相關性，結果顯示，相較于焦慮心理，抑郁情緒對生活質量的影響更加明顯。此外，獨居或社會支持度低的患者，生活質量水平欠佳；反之，與家人一起居住生活的患者，生活質量水平較高[28]。
4.4 人格
D 型人格作為一個心理學概念，包括消極情感和社交抑制 2 個維度。Shun 等[29]調查分析了 D 型人格與生活質量的相關關系。結果表明，在兩種人格特質中，社交抑制是影響生活質量心理維度的重要因素，同時，社交抑制也與更嚴重的癥狀困擾、焦慮、抑郁情緒等密切相關。盡管消極情感不是生活質量的主要影響因素，但是研究[29]發現，消極情感與社會抑制呈正相關，這也就意味著情感消極的個體可能會經歷更多的焦慮、煩躁、消極情緒以及消極的自我認知。這些不良的情感會導致不適的社會相互作用，進而影響和限制患者的社交活動。由此也提示，評估患者的人格特質，包括負面情感和社會抑制，可以幫助護士發展支持團體或社交網絡，從而提高癌癥幸存者的生活質量。
4.5 手術方式
隨著微創理念的植入，腹腔鏡手術已成為治療結直腸癌的重要術式之一。諸多研究者對比評價了腹腔鏡手術以及開放手術對患者短期以及長期生活質量的影響。Lizdenis 等[30]的研究結果發現，腹腔鏡術后 1 個月時，患者軀體和角色功能即得到明顯改善，而開放性手術患者則需要 3 個月的時間。Ihnát 等[31]和 Scarpa 等[16]的研究也證實，術后1 個月內，腔鏡組患者的生活質量水平更高。可見，腔鏡技術的應用對于改善結直腸癌術后患者短期以及長期的生活質量具有重要作用。相關研究[32]將其歸因于：腹鏡手術的創傷性較小，患者術后疼痛感較輕，因此，有利于更快地恢復到正常活動。
4.6 術前合并癥與術后并發癥
術前合并癥是總體健康狀況/生活質量的影響因素[32]。研究[17]顯示，有具有 2 項及以上合并癥的患者中，其軀體功能欠佳的概率是沒有合并癥患者的 3 倍（P=0.024）。Di Cristofaro 等[33]探討了結直腸癌術后并發癥對生活質量及住院滿意度的影響，結果發現，存在術后并發癥的患者，其軀體功能和情緒功能較差，且術后精神并發癥的存在以及吻合口漏是生活質量的獨立預測因素。Brown 等[34]的研究也證實，術后并發癥對患者的長期生活質量特別是軀體功能、角色功能、社會功能、身體形象、行動能力、自我照顧、疼痛或不適癥狀等方面有不良影響。
4.7 永久性腸造口
結腸造口是治療低位直腸癌的重要手段。造口患者由于排泄途徑的改變常面臨諸多問題，如自我形象的紊亂、自尊受損、性問題、焦慮抑郁情緒、排便異常、著裝的改變、出行不便或困難、感覺到疲倦等，這些均會直接影響其日常生活，進而導致生活質量水平下降[35-37]。由此也提示，醫護人員應加強對“造口人”的關注，通過支持干預，引導其正確認識并接納腸造口，幫助其改善生活質量。
4.8 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念
ERAS 理念是指以循證醫學證據為基礎，在圍手術期采取一系列優化措施以減少手術應激以及并發癥，從而達到減輕患者痛苦和加速患者康復的目的[38]。與傳統圍手術期處理方式相比，ERAS 在縮短住院時間、減少術后并發癥等方面的優勢已得到認可。然而，這些均是基于醫生報道的預后內容，甚少從患者的角度來評價 ERAS。近年來，有少數研究者對 ERAS 模式下結直腸癌術后患者的生活質量進行了評價。其中，杜廣勝等[39]的研究發現，在 ERAS 模式下，結直腸癌患者出院前 1 d 的生活質量優于傳統組。李卡等[40]的研究也認為，相較于傳統圍手術期管理模式，ERAS 模式下的患者其術后 7 d 的總體健康狀況較優。然而，Khan 等[41]系統性回顧了有關 ERAS 對患者生活質量的影響，發現 ERAS 并沒有提高患者的生活質量。楊婕等[42]的最新研究也發現，ERAS 模式下的結直腸癌患者其術后 1 個月的生活質量處于中等偏上水平，尚有很大的提升空間。其可能的原因是，ERAS 模式下，結直腸癌切除患者術后 1 周左右即可出院[43-44]，但外科術后并發癥常發生于術后 1～2 周[45]，遠遠滯后于出院時間。
5 小結
結直腸癌患者術后生活質量評價已成為衡量治療效果的重要指標。了解術后患者生活質量的縱向變化及影響因素的研究進展，可幫助醫護人員把握生活質量干預的關鍵時間節點，同時也可為進一步優化臨床管理路徑，提高結直腸癌術后患者的生活質量水平提供理論依據。盡管現有研究已在生活質量測評工具的開發以及影響因素方面取得一定進展，但尚有必要從以下幾個方面著手加以完善。① 生活質量是一種主觀評價，但現有研究在進行影響因素的分析時偏重于量性層面，建議結合質性研究的思路和方法進一步深入探索。② 生活質量研究的根本目的是改善患者的生命體驗，特別是對于預期生活質量比較差的高危患者，應通過早期有效識別高危因素給予及時準確的干預。③ 加強 ERAS 模式下對患者生活質量的評估。ERAS 模式下，患者在術后 1 周內即可出院。然而，其主觀上是否做好了出院回家和回歸家庭社會的準備卻并未引起重視。患者在未做好出院準備的情況下出院，極易增加出院后并發癥的發生率，進而可能影響生活質量。