引用本文： 趙紀春, 王家嶸. 腹主動脈瘤腔內修復術后Ⅱ型內漏治療進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 11-13. doi: 10.7507/1007-9424.201812068 復制
近年來，腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）因其微創、術后并發癥少、圍手術期死亡率低、住院時間少等優勢已成為治療腹主動脈瘤的首選[1-2]，但其遠期隨訪研究[3-6]表明，EVAR 后遠期再干預率逐漸增高，有的因瘤體增大破裂而導致遠期死亡[3, 5-6]。EVAR 后遠期再干預的最常見原因為內漏[7]，其中Ⅱ型內漏最為常見，發生率可達 10%～44%[8-9]。Ⅱ型內漏的成因是由腹主動脈側支返流入瘤腔引起，常見的為腸系膜下動脈和腰動脈，同時也可由骶正中動脈及副腎動脈引起。目前針對Ⅱ型內漏的干預建議尚無定論，主要推薦保守觀察[7]。然而也有研究者[10-11]指出，及早干預可預防瘤腔擴大而引起的并發癥。現將近期 EVAR 后Ⅱ型內漏的治療進展情況作一簡要概述。
1 EVAR 后Ⅱ型內漏的保守治療
目前很多研究者認為Ⅱ型內漏是良性的，不易引起遠期瘤體破裂。眾多研究中最著名的莫過于 EUROSTAR 研究[12]，其納入超過 2 000 例腹主動脈瘤 EVAR 患者，術后 2 年瘤體破裂發生率為 1.8%，在有無Ⅱ型內漏的 2 組間比較差異無統計學意義。同時，Andersen 等[13]回顧 421 例 EVAR 患者后發現 107 例Ⅱ型內漏并行保守觀察，結果發現Ⅱ型內漏的發生與瘤體破裂等引起的死亡率無明顯關聯。此外，還有研究[14]表明，有 35.4%～80% 的Ⅱ型內漏會自行消失，這一結論得到一項納入超過 2 000 例 EVAR 患者的 meta 分析[8]證實，其研究結果顯示，大約 50% 的患者在隨訪 1 年后Ⅱ型內漏可自行消失。無獨有偶，一篇系統評價[10]同樣發現，在 1 515 例經保守治療的孤立性Ⅱ型內漏中有 35.4% 的患者自行緩解，瘤體破裂率僅為 0.9%。此外，為比較Ⅱ型內漏保守觀察和積極干預的遠期效果，Haq 等[15]對 386 例 EVAR 患者隨訪 10 年之后，81 例患者發生了Ⅱ型內漏，對比保守治療和栓塞干預結果發現兩者生存率無顯著性差異。綜上分析結果提示，目前很多學者相信Ⅱ型內漏在規律隨訪及良好血壓控制的基礎上可予以保守治療。
2 EVAR 后Ⅱ型內漏栓塞治療
對于瘤體持續增大的Ⅱ型內漏，大多數研究推薦栓塞返流側支動脈或栓塞瘤腔，主要包括兩種方式：經動脈栓塞以及經腰部栓塞。
2.1 經動脈栓塞治療
經動脈栓塞側支動脈是許多臨床中心干預Ⅱ型內漏的首選。Bryce 等[16]報道，對于腸系膜下動脈返流的患者通常將微導管選入腸系膜上動脈，經 Riolan 弓或者 Drummond 邊緣動脈逆行至腸系膜下動脈遠端進行栓塞，而對于腰動脈返流的患者通常將微導管選入髂內動脈后經髂腰動脈進入返流腰動脈進行栓塞，于是指出，對于大部分病例而言，將微導管遠端伸入瘤腔中尤為重要，但是在超選過程中經常由于入路動脈迂曲走形而很難完成操作。一般對于迂曲走形的側支而言，經動脈栓塞需要遠端成角的指引長鞘和 5F Cobra 導管互相配合建立一個穩定的入路通道。近期一項納入 120 例經動脈栓塞的系統評價顯示其總體技術成功率為 62.5%[10]，但是臨床成功率（定義為無再發Ⅱ型內漏）卻高低不一，為 15%～89%[17-18]。
經動脈栓塞常用的栓塞物包含彈簧圈、封堵器、生物膠、硬化劑等。Bosiers 等[19]報道了在 13 例持續性Ⅱ型內漏中應用 Onyx 液體膠的經驗，其中 12 例栓塞成功并在平均隨訪 19.8 個月后無再發。此外 Onyx 液體膠的療效在 Abularrage 等[20]的研究中得到了證實，應用 Onyx 液體膠作為二次干預的首選可獲得更高的成功率，且瘤腔直徑縮小幅度也更大。對于不同栓塞物的效果，Sarac 等[21]研究了 95 例 EVAR 后Ⅱ型內漏患者（包含 140 例栓塞），其中 61% 應用生物膠，29% 使用彈簧圈，7% 將生物膠與彈簧圈合用，3% 使用明膠海綿，經過長期隨訪后發現仍有 20% 患者需要再次干預，單純應用彈簧圈栓塞的患者再干預率更高。
2.2 經腰部及瘤腔穿刺栓塞治療
經腰部栓塞和直接瘤腔穿刺在技術上十分相似，均需在介入引導下在內漏平面經后腹膜插入穿刺針，經腰部栓塞總體技術成功率為 76% 左右，但遠期再干預率在各臨床中心報道差異較大[10]。有研究[17]結果提示經腰部栓塞較經動脈栓塞可顯著降低Ⅱ型內漏再干預率，但 Uthoff 等[22]的回顧研究顯示雖然早期成功率可達 88% 以上，但是在隨訪 39 個月之后超過一半的患者再次發生了Ⅱ型內漏，且其中 2/3 的患者需要再次干預。經腰部栓塞雖整體并發癥發生率較經動脈栓塞低，但其中因栓塞劑外滲進入下腔靜脈而導致的肺栓塞需引起醫師的警惕[23]。總體而言，目前較少研究報道單純使用經腰部栓塞的經驗，在大部分研究中，經腰部栓塞仍作為Ⅱ型內漏經動脈栓塞失敗后的二線選擇，因此，在衡量其治療效果時需考慮研究的潛在選擇偏倚。
2.3 經腔靜脈栓塞治療
除經動脈栓塞和經腰部栓塞外，還有一種相對少見的栓塞方式即經腔靜脈栓塞，這種方法一般用于Ⅱ型內漏發生在右側或鄰近下腔靜脈的患者。術中經頸內靜脈或股總靜脈穿刺，置入 10 Fr 40 cm 長經頸靜脈肝內門體分流鞘抵住下腔靜脈壁，使用 Colapinto 穿刺針（Cook Medical，Winston-Salem，USA）穿刺瘤腔，一旦發現動脈血流便置入 5F 導管進行栓塞[16]，雖然該方法存在潛在腹膜后出血、肺栓塞及主動脈-腔靜脈漏并發癥風險，但在一項納入 29 例經腔靜脈栓塞的回顧性研究[24]中并未發現相關并發癥報道，且總體技術成功率為 83%，隨訪 1 年后 95% 患者無需再干預，70% 患者無再發Ⅱ型內漏。
3 腹腔鏡下結扎術
有研究[25]提出，當出現瘤體擴張時可采取腹腔鏡結扎修補術。有文獻[26-27]報道了一種腹腔鏡下經左側腹部腹膜后途徑暴露腎下腹主動脈，避免靠近瘤壁進行分離，而應從距離瘤壁 2 cm 處分離并結扎腸系膜下動脈，而腰動脈一般在阻斷瘤頸后于腰椎前縱韌帶平面進行結扎。近期發表的 1 篇系統評價[28]總結了 13 篇在腹腔鏡下結扎Ⅱ型內漏的研究，結果顯示，手術時間平均為 130.2 min，失血量平均為 173.8 mL，總體技術成功率可達 90%，術后 30 d 死亡率為 2.5%（可能與術中大失血休克有關），隨訪 36.7 個月時Ⅱ型內漏再發率為 22.5%。
4 小結與展望
Ⅱ型內漏始終是腹主動脈瘤 EVAR 后無法回避的一個挑戰性問題，從目前證據顯示，大部分Ⅱ型內漏可自發性血栓化，不會引起瘤體擴張或進一步導致瘤體破裂，因此，需要定期隨訪監測，對瘤體擴張每年<10 mm 的患者考慮進行降壓保守治療。由于缺乏Ⅱ型內漏自然發展史方面的高級別證據研究，Ⅱ型內漏目前干預的指征多為持續性內漏導致瘤體擴張每年超過 10 mm 或以上者，但具體標準仍有待進一步研究確定。綜合考慮，由于Ⅱ型內漏干預后的再干預率仍較高而且難度較大，因此在制定治療方案時需謹慎考慮保守治療和積極干預相應的受益和風險。
近年來，腹主動脈瘤腔內修復術（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）因其微創、術后并發癥少、圍手術期死亡率低、住院時間少等優勢已成為治療腹主動脈瘤的首選[1-2]，但其遠期隨訪研究[3-6]表明，EVAR 后遠期再干預率逐漸增高，有的因瘤體增大破裂而導致遠期死亡[3, 5-6]。EVAR 后遠期再干預的最常見原因為內漏[7]，其中Ⅱ型內漏最為常見，發生率可達 10%～44%[8-9]。Ⅱ型內漏的成因是由腹主動脈側支返流入瘤腔引起，常見的為腸系膜下動脈和腰動脈，同時也可由骶正中動脈及副腎動脈引起。目前針對Ⅱ型內漏的干預建議尚無定論，主要推薦保守觀察[7]。然而也有研究者[10-11]指出，及早干預可預防瘤腔擴大而引起的并發癥。現將近期 EVAR 后Ⅱ型內漏的治療進展情況作一簡要概述。
1 EVAR 后Ⅱ型內漏的保守治療
目前很多研究者認為Ⅱ型內漏是良性的，不易引起遠期瘤體破裂。眾多研究中最著名的莫過于 EUROSTAR 研究[12]，其納入超過 2 000 例腹主動脈瘤 EVAR 患者，術后 2 年瘤體破裂發生率為 1.8%，在有無Ⅱ型內漏的 2 組間比較差異無統計學意義。同時，Andersen 等[13]回顧 421 例 EVAR 患者后發現 107 例Ⅱ型內漏并行保守觀察，結果發現Ⅱ型內漏的發生與瘤體破裂等引起的死亡率無明顯關聯。此外，還有研究[14]表明，有 35.4%～80% 的Ⅱ型內漏會自行消失，這一結論得到一項納入超過 2 000 例 EVAR 患者的 meta 分析[8]證實，其研究結果顯示，大約 50% 的患者在隨訪 1 年后Ⅱ型內漏可自行消失。無獨有偶，一篇系統評價[10]同樣發現，在 1 515 例經保守治療的孤立性Ⅱ型內漏中有 35.4% 的患者自行緩解，瘤體破裂率僅為 0.9%。此外，為比較Ⅱ型內漏保守觀察和積極干預的遠期效果，Haq 等[15]對 386 例 EVAR 患者隨訪 10 年之后，81 例患者發生了Ⅱ型內漏，對比保守治療和栓塞干預結果發現兩者生存率無顯著性差異。綜上分析結果提示，目前很多學者相信Ⅱ型內漏在規律隨訪及良好血壓控制的基礎上可予以保守治療。
2 EVAR 后Ⅱ型內漏栓塞治療
對于瘤體持續增大的Ⅱ型內漏，大多數研究推薦栓塞返流側支動脈或栓塞瘤腔，主要包括兩種方式：經動脈栓塞以及經腰部栓塞。
2.1 經動脈栓塞治療
經動脈栓塞側支動脈是許多臨床中心干預Ⅱ型內漏的首選。Bryce 等[16]報道，對于腸系膜下動脈返流的患者通常將微導管選入腸系膜上動脈，經 Riolan 弓或者 Drummond 邊緣動脈逆行至腸系膜下動脈遠端進行栓塞，而對于腰動脈返流的患者通常將微導管選入髂內動脈后經髂腰動脈進入返流腰動脈進行栓塞，于是指出，對于大部分病例而言，將微導管遠端伸入瘤腔中尤為重要，但是在超選過程中經常由于入路動脈迂曲走形而很難完成操作。一般對于迂曲走形的側支而言，經動脈栓塞需要遠端成角的指引長鞘和 5F Cobra 導管互相配合建立一個穩定的入路通道。近期一項納入 120 例經動脈栓塞的系統評價顯示其總體技術成功率為 62.5%[10]，但是臨床成功率（定義為無再發Ⅱ型內漏）卻高低不一，為 15%～89%[17-18]。
經動脈栓塞常用的栓塞物包含彈簧圈、封堵器、生物膠、硬化劑等。Bosiers 等[19]報道了在 13 例持續性Ⅱ型內漏中應用 Onyx 液體膠的經驗，其中 12 例栓塞成功并在平均隨訪 19.8 個月后無再發。此外 Onyx 液體膠的療效在 Abularrage 等[20]的研究中得到了證實，應用 Onyx 液體膠作為二次干預的首選可獲得更高的成功率，且瘤腔直徑縮小幅度也更大。對于不同栓塞物的效果，Sarac 等[21]研究了 95 例 EVAR 后Ⅱ型內漏患者（包含 140 例栓塞），其中 61% 應用生物膠，29% 使用彈簧圈，7% 將生物膠與彈簧圈合用，3% 使用明膠海綿，經過長期隨訪后發現仍有 20% 患者需要再次干預，單純應用彈簧圈栓塞的患者再干預率更高。
2.2 經腰部及瘤腔穿刺栓塞治療
經腰部栓塞和直接瘤腔穿刺在技術上十分相似，均需在介入引導下在內漏平面經后腹膜插入穿刺針，經腰部栓塞總體技術成功率為 76% 左右，但遠期再干預率在各臨床中心報道差異較大[10]。有研究[17]結果提示經腰部栓塞較經動脈栓塞可顯著降低Ⅱ型內漏再干預率，但 Uthoff 等[22]的回顧研究顯示雖然早期成功率可達 88% 以上，但是在隨訪 39 個月之后超過一半的患者再次發生了Ⅱ型內漏，且其中 2/3 的患者需要再次干預。經腰部栓塞雖整體并發癥發生率較經動脈栓塞低，但其中因栓塞劑外滲進入下腔靜脈而導致的肺栓塞需引起醫師的警惕[23]。總體而言，目前較少研究報道單純使用經腰部栓塞的經驗，在大部分研究中，經腰部栓塞仍作為Ⅱ型內漏經動脈栓塞失敗后的二線選擇，因此，在衡量其治療效果時需考慮研究的潛在選擇偏倚。
2.3 經腔靜脈栓塞治療
除經動脈栓塞和經腰部栓塞外，還有一種相對少見的栓塞方式即經腔靜脈栓塞，這種方法一般用于Ⅱ型內漏發生在右側或鄰近下腔靜脈的患者。術中經頸內靜脈或股總靜脈穿刺，置入 10 Fr 40 cm 長經頸靜脈肝內門體分流鞘抵住下腔靜脈壁，使用 Colapinto 穿刺針（Cook Medical，Winston-Salem，USA）穿刺瘤腔，一旦發現動脈血流便置入 5F 導管進行栓塞[16]，雖然該方法存在潛在腹膜后出血、肺栓塞及主動脈-腔靜脈漏并發癥風險，但在一項納入 29 例經腔靜脈栓塞的回顧性研究[24]中并未發現相關并發癥報道，且總體技術成功率為 83%，隨訪 1 年后 95% 患者無需再干預，70% 患者無再發Ⅱ型內漏。
3 腹腔鏡下結扎術
有研究[25]提出，當出現瘤體擴張時可采取腹腔鏡結扎修補術。有文獻[26-27]報道了一種腹腔鏡下經左側腹部腹膜后途徑暴露腎下腹主動脈，避免靠近瘤壁進行分離，而應從距離瘤壁 2 cm 處分離并結扎腸系膜下動脈，而腰動脈一般在阻斷瘤頸后于腰椎前縱韌帶平面進行結扎。近期發表的 1 篇系統評價[28]總結了 13 篇在腹腔鏡下結扎Ⅱ型內漏的研究，結果顯示，手術時間平均為 130.2 min，失血量平均為 173.8 mL，總體技術成功率可達 90%，術后 30 d 死亡率為 2.5%（可能與術中大失血休克有關），隨訪 36.7 個月時Ⅱ型內漏再發率為 22.5%。
4 小結與展望
Ⅱ型內漏始終是腹主動脈瘤 EVAR 后無法回避的一個挑戰性問題，從目前證據顯示，大部分Ⅱ型內漏可自發性血栓化，不會引起瘤體擴張或進一步導致瘤體破裂，因此，需要定期隨訪監測，對瘤體擴張每年<10 mm 的患者考慮進行降壓保守治療。由于缺乏Ⅱ型內漏自然發展史方面的高級別證據研究，Ⅱ型內漏目前干預的指征多為持續性內漏導致瘤體擴張每年超過 10 mm 或以上者，但具體標準仍有待進一步研究確定。綜合考慮，由于Ⅱ型內漏干預后的再干預率仍較高而且難度較大，因此在制定治療方案時需謹慎考慮保守治療和積極干預相應的受益和風險。