引用本文： 杜順達, 金保, 毛一雷. 腹腔鏡肝切除術的規范化問題. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 133-136. doi: 10.7507/1007-9424.201812058 復制
自 1985 年以來，腹腔鏡技術逐漸被應用于腹部外科。1991 年，腹腔鏡技術首次應用于肝臟腫瘤切除[1]。在國內，周偉平等[2]于 1994 年首次報道了腹腔鏡肝切除術。之后，腹腔鏡肝切除在世界各地尤其是在中國國內蓬勃發展。為了充分保護患者利益，各地的先行者們制定了各種指南和專家共識來規范腹腔鏡肝切除術。2008 年 Louisville 宣言指出，由具有肝膽和腹腔鏡手術經驗的外科醫師進行腹腔鏡肝切除是安全有效的，但應制定培訓標準和資格認證以確保一致的標準和臨床結果[3]。經過多年的發展，腹腔鏡肝切除的切除范圍已由最初的局部切除、楔形切除擴大到半肝甚至半肝以上切除、供肝切取、聯合肝臟離斷及門脈結扎的分次肝切除術等[4]。然而，各地發展水平不同，初學者即使進行小范圍的肝切除也會產生較高的并發癥發生率；另外，對于部分惡性腫瘤，不熟練的腹腔鏡切除，會導致患者預后變差[5]。在腹腔鏡技術整體進步、同時各地區發展不均衡的情況下，統一的規范很難制定，制定得簡單，容易限制優秀外科醫生的發展；制定得繁復，容易限制初學者的進步。筆者結合自身經驗和文獻報道，淺談腹腔鏡肝切除術圍手術期的一些問題，以期操作和流程更加規范。
1 術前評估
腹腔鏡肝切除與開腹肝切除類似，為了順利地完成手術和術后康復，都需要完善術前評估。
1.1 一般情況評估
腹腔鏡手術需要建立氣腹、改變體位、適當的低中心靜脈壓等。因此，術前需充分了解患者的病史，進行細致的體格檢查。了解患者有無合并心、肺、腎、疝等重要臟器功能障礙或其他全身系統性疾病、疾病的嚴重程度及控制情況，必要時請相關專科會診協助術前評估。
1.2 肝功能評估
原發性肝癌患者，常常合并慢性病毒性肝炎及肝硬變，肝臟的儲備功能會受到不同程度的損傷。過多的肝臟切除會導致術后肝功能不足、甚至衰竭，嚴重者可危及生命。對于轉移性肝癌，受化療影響，肝功能常常會有損害。對于肝切除的范圍，腹腔鏡和開腹應該是一樣的，因此術前做好肝功能的評估至關重要。
目前臨床上常用的肝功能評估方法包括血清學指標、Child 評分、終末期肝病模型（MELD）評分、吲哚氰綠排泄試驗（indocyanine green remove test，ICGR）等，有時也用肝臟體積計算來代替。日本的 Makuuchi 建立了基于 ICGR15 的術前綜合評估體系，應用廣泛[6-7]。一般認為，肝功能 Child 分級在 B 級以上，ICGR 小于 20% 是實施手術切除的必要條件。正常肝臟可耐受肝實質切除率為 75%～80% 的肝切除或剩余肝臟功能性體積為肝實質體積 25%～20% 的肝切除[8-9]。10 年前北京協和醫院開始開發三維立體肝功能評估系統[10]，目前正在進一步推廣完善。
1.3 腫瘤評估
腫瘤的大小、數目、位置、毗鄰關系等，對于手術非常重要。因此，術前建議完善增強 CT 或 MRI 掃描，如果有條件的單位，可以進行 3D 影像重建，在術前完成手術的規劃、思考 Trocar 的布局以及應急情況的處理[11-12]。對于惡性腫瘤，還需明確有無癌栓及肝外轉移。對于擬行半肝切除的患者，建議術前行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，明確有無膽管變異。
1.4 既往手術史評估
早期觀點認為，既往有腹部手術史的患者腹腔內會形成不同程度的粘連，從而影響腹腔鏡操作，被視為腹腔鏡手術的相對禁忌。但隨著腹腔鏡技術的熟練，腹腔內的粘連往往可以分離，從而順利進行腹腔鏡手術。Cipriani 等[13]對近 700 例有腹部手術史和無腹部手術史的患者進行匹配研究后發現，對有腹部手術史的患者進行腹腔鏡肝切除術是安全可行的，但是會增加中轉開腹的風險；甚至對于結直腸癌術后保留腸造口患者，也可以進行腹腔鏡肝切除術[14]。雖然腹部手術史并不是腹腔鏡肝切除術的絕對禁忌，但對于有腹部手術史的患者需持謹慎態度，術前需進行充分評估，有時開腹直接緊鄰病灶，反而創傷更小；在腹腔鏡下也要評估，有時及時中轉開腹可避免不必要的損傷。
1.5 術前宣教
腹腔鏡肝切除術是近些年發展起來的，不同于傳統的開腹，患者對此往往認識不足、會存在不同程度的恐慌和焦慮情緒，會擔心腹腔鏡手術切除病灶的徹底性、安全性等，同時擔心術后并發癥。因此，建議術前與患者進行充分溝通，告知腹腔鏡肝切除與開腹肝切除的優缺點，普及腹腔鏡肝切除術知識，消減患者的焦慮情緒。與開腹肝臟切除手術相比，腹腔鏡手術的優點有：術中出血量與開腹類似或者更少，術中創傷小，術后疼痛輕、恢復快且并發癥發生率低，住院時間短[15]。缺點有：可能發生氣腹導致的相關并發癥；腹腔鏡手術操作困難時可能會中轉開腹手術，從而增加創傷及延長手術時間；切除范圍與術者經驗和所在單位的條件相關，某些情況下限于腫瘤大小、位置等相關因素的影響而導致無法行腹腔鏡肝切除術；部分研究表明腹腔鏡手術對于惡性腫瘤的治療遠期效果不佳[5]。
1.6 手術適應證與禁忌證
目前國內外指南推薦的腹腔鏡肝切除術的適應證并不完全相同。2008 年 Louisville 宣言將適應證局限于孤立結節、病變直徑≤5 cm、位于肝Ⅱ～Ⅵ段[3]。2013 年國內的《腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南（2013 版）》[16]適應證已經擴大為：良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm 的肝海綿狀血管瘤、肝囊腫，有癥狀的局灶性結節增生、腺瘤、肝內膽管結石等；惡性疾病，包括原發性肝癌、繼發性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。隨著對腹腔鏡技術掌握的熟練程度增加，腹腔鏡肝切除術的適應證逐漸與開腹手術類似。
在早期，腹腔鏡肝切除術的禁忌證，國內外指南大致相同，包括不能耐受氣腹者、腹腔內嚴重粘連、病變緊貼或直接侵犯大血管者、病變緊貼肝門者、肝門被侵犯或病變本身需行大范圍的肝門部淋巴結清掃者[3, 16]。但一些操作相關的禁忌證被逐漸的打破，2016 年國內的《腹腔鏡肝切除術操作指南》[17]禁忌證除了與開腹肝切除的禁忌證相同外，僅包括不能耐受氣腹者。筆者建議術者應結合國內外指南及自身經驗，合理地選擇適應證、考慮禁忌證，對于一些相對困難的情況術前要充分評估，切不可為腹腔鏡而腹腔鏡，如：① 病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，腹腔鏡下顯露困難，不易控制出血；② 肝癌合并門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移等；③ 肝臟病變過大，影響第一和第二肝門暴露和分離；④ 有上腹部手術史且腹腔內粘連嚴重等。
腹腔鏡肝切除術的適應證與禁忌證在不同國家和地區存在差異，且在逐漸變化。為適應不同的患者和術者，有學者[18]試圖建立評估腹腔鏡肝切除術可行性和安全性的預測模型。然而，在臨床工作中，建議術者結合患者的具體情況和自身經驗而靈活選擇是否行腹腔鏡肝切除術。
2 術中操作
術中操作是腹腔鏡肝切除術的核心內容，只有術中很好地操作，才能達到腹腔鏡技術給患者帶來益處的目的。
2.1 體位、氣腹壓及操作孔
手術體位一般選擇平臥或頭高足低位。患者雙下肢是否分開可根據術者自身習慣決定。CO2 氣腹壓力一般建議維持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童患者的氣腹壓力建議維持在 9～10 mm Hg[19]。操作孔數目一般建議 4 孔或 5 孔，觀察孔一般位于臍周，操作孔根據病灶位置選定，主操作孔應盡可能接近病變部位。
2.2 手術設備和器械
除腹腔鏡所需常規器械外，一些特殊設備及器械對于腹腔鏡肝切除至關重要，可以幫助完成精細操作、減少損傷、縮短手術時間等。這些器械包括腹腔鏡下超聲、超聲刀、超聲吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）、切割閉合器（endo-stapler）等。術中超聲可以幫助準確地定位病灶的位置、大小、邊界及周圍管道結構的走行，可以使操作更為準確，同時避免損傷周圍管道。近年來，有學者[20]通過超聲定位各段的血管并注射顯像劑，達到段的精準定位的目的。腔鏡下 CUSA 可以充分碎裂肝組織，顯露出肝內管道系統，解剖面清晰，但 CUSA 破碎肝組織用時較長。肝表面下 10 mm 的組織含管道較少且細小，可以采用超聲刀直接切割；對于 3 mm 以下的管道直接使用超聲刀切斷，3 mm 以上的管道則先使用鈦夾或 Hem-lock 夾閉后再剪斷或使用超聲刀切斷[16]。超聲刀具有煙霧少、溫度低、止血效果好等優點，對于無肝硬變的肝臟有很好的切割效果。在處理大的脈管和肝蒂時建議使用切割閉合器。建議根據醫院情況及個人習慣選擇切肝器械。腹腔鏡肝切除術時建議常規備開腹器械。
2.3 入出肝血流的處理及出血的控制
阻斷入肝和出肝血流，可以減少切肝過程中的出血。阻斷入肝血流，可在第一肝門阻斷，如開腹的 Pringle 手法；對于部分肝功能不好的患者，可以解剖出左右肝 Glisson 鞘進行阻斷；當然，也可以在超聲引導下，定位各段的 Glisson 鞘進行阻斷，但該技術難度要求相對較高。
對于半肝切除，入肝血流的處理方法有：① 肝門解剖法（individual），這是經典方式，但分離時存在一定風險；② 肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian approach），該方法操作簡便，但有損傷對側肝管的風險，推薦有經驗者使用[21]。
對于術中意外發生的出血，首先要冷靜，在應用壓迫、鉗夾或肝門阻斷等方式簡單控制出血后細致觀察出血的來源，然后決定處理方法，可以用鈦夾或 Hem-lock 夾閉，也可以縫合。有學者[19]提出以下建議供參考：① 應使用 10～14 mm Hg 的氣腹，因為這樣可以很好地控制出血，而不會顯著改變血流動力學；② 通過麻醉，控制中心靜脈壓<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③ 預先控制入肝及出肝血流；④ 外科醫生應熟練掌握腹腔鏡肝切除術相關器械及腔鏡下縫合技術。當然這些建議需要更多的數據來驗證。
2.4 腫瘤的根治原則
腹腔鏡肝切除對于肝臟惡性腫瘤的治療效果，尤其是能否達到根治性切除存在一定的爭議[22-23]。無論開腹還是腹腔鏡手術，肝細胞癌根治性切除存在解剖性肝切除和非解剖性肝切除之爭[24-26]。在非解剖性肝切除中，切緣距離是判定根治術的主要標準。有學者[27]提出，切緣距離腫瘤邊界應大于1 cm。肝臟切緣距腫瘤邊界≥1 cm 患者的術后 3 年和 5 年總體生存率，以及 1、3 及 5 年無瘤生存率均優于切緣<1 cm 的患者[28]。對病灶的準確定位是保證根治性切除的關鍵。術中超聲是目前最常用的病灶定位工具，可以幫助確定腫瘤大小、位置及與周邊管道的關系，還能發現術前未能發現的較小病灶。利用吲哚氰綠熒光染色，可以明確解剖性肝段、腫瘤范圍等，精確引導肝實質離斷，實現腹腔鏡下精準解剖性肝段切除[29-30]。術前增強 CT 或 MRI 掃描時，利用增強現實（augmented reality，AR）技術對肝內管道和腫瘤結構進行三維重建，也可以實現手術過程中的精確導航，保證腫瘤的完整切除，并且可以減少術中出血和術后并發癥[11]。
此外，還應重視腫瘤切除過程中的無瘤原則，防止腫瘤細胞的擴散、局部種植等醫源性播散。切除腫瘤時應盡量切除完整腫瘤及周邊部分肝組織，避免破裂；當腫瘤外露或破裂時應以紗布包裹瘤體避免醫源性播散。當腫瘤完整切除后應置于標本袋內，取出標本過程中應避免擠壓等引起標本袋破裂進而導致腫瘤細胞局部種植。術中建議適當劃分“有瘤區”及“無瘤區”，接觸過腫瘤的器械、手套、敷料等嚴禁用于正常組織。
2.5 中轉開腹的選擇
因腹腔鏡技術發展的不均衡，中轉開腹的情況和比率完全不一樣：部分發展好的單位和個人，幾乎可以在腹腔鏡下完成所有肝切除手術，因此一定要根據自身情況來綜合把握。總體而言，腹腔鏡肝切除術一定要遵循患者安全和治療有效的原則。如術中出現難以控制的出血或患者難以耐受氣腹危及患者安全，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難，或懷疑切除不充分但腹腔鏡下無法繼續完成時，應立即中轉開腹手術。中轉開腹前對于出血的適當控制可以減少術中總出血量[16, 21]。
3 術后管理
術后良好的管理是對腹腔鏡肝切除術的完善和補充，同時，也只有術后很好地恢復，才能體現出腹腔鏡肝切除的優勢。
3.1 快速康復
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念由丹麥外科醫師 Kehlet 首次提出[31]。腹腔鏡技術的局部創傷小、全身反應輕，是 ERAS 流程的重要環節。在嚴密觀察、確保患者受益的情況下，建議采取 ERAS 相關措施：包括早期拔除胃管、尿管、腹腔引流管等，早期恢復經口進食和營養，早期下地活動，疼痛管理等，從而促進腹腔鏡肝切除的術后恢復。
3.2 隨訪
已有較多研究[5, 32-33]表明，腹腔鏡肝切除有利于患者術后短期快速康復，但對于長期是否獲益仍存在爭議，尤其是對于肝臟惡性腫瘤患者，腹腔鏡肝切除是否可以保證根治性切除，遠期生存是否獲益仍需更進一步研究。術后應對患者進行定期規律隨訪，以及時發現患者的病情變化并加以處理，同時獲得更多的數據來評估腹腔鏡肝切除術的遠期效果。
腹腔鏡肝切除術的發展時間不長，但因其在創傷、恢復等方面的優勢，發展勢頭迅猛，各種指南、共識等被不斷地突破更新，必須以發展的眼光來規范腹腔鏡肝切除術，也必須基于患者受益的原則。在腹腔鏡肝切除術后短期內，患者獲得了明顯的受益，但對于遠期的效果，尚不確定，建議術后長時間的隨訪觀察。
自 1985 年以來，腹腔鏡技術逐漸被應用于腹部外科。1991 年，腹腔鏡技術首次應用于肝臟腫瘤切除[1]。在國內，周偉平等[2]于 1994 年首次報道了腹腔鏡肝切除術。之后，腹腔鏡肝切除在世界各地尤其是在中國國內蓬勃發展。為了充分保護患者利益，各地的先行者們制定了各種指南和專家共識來規范腹腔鏡肝切除術。2008 年 Louisville 宣言指出，由具有肝膽和腹腔鏡手術經驗的外科醫師進行腹腔鏡肝切除是安全有效的，但應制定培訓標準和資格認證以確保一致的標準和臨床結果[3]。經過多年的發展，腹腔鏡肝切除的切除范圍已由最初的局部切除、楔形切除擴大到半肝甚至半肝以上切除、供肝切取、聯合肝臟離斷及門脈結扎的分次肝切除術等[4]。然而，各地發展水平不同，初學者即使進行小范圍的肝切除也會產生較高的并發癥發生率；另外，對于部分惡性腫瘤，不熟練的腹腔鏡切除，會導致患者預后變差[5]。在腹腔鏡技術整體進步、同時各地區發展不均衡的情況下，統一的規范很難制定，制定得簡單，容易限制優秀外科醫生的發展；制定得繁復，容易限制初學者的進步。筆者結合自身經驗和文獻報道，淺談腹腔鏡肝切除術圍手術期的一些問題，以期操作和流程更加規范。
1 術前評估
腹腔鏡肝切除與開腹肝切除類似，為了順利地完成手術和術后康復，都需要完善術前評估。
1.1 一般情況評估
腹腔鏡手術需要建立氣腹、改變體位、適當的低中心靜脈壓等。因此，術前需充分了解患者的病史，進行細致的體格檢查。了解患者有無合并心、肺、腎、疝等重要臟器功能障礙或其他全身系統性疾病、疾病的嚴重程度及控制情況，必要時請相關專科會診協助術前評估。
1.2 肝功能評估
原發性肝癌患者，常常合并慢性病毒性肝炎及肝硬變，肝臟的儲備功能會受到不同程度的損傷。過多的肝臟切除會導致術后肝功能不足、甚至衰竭，嚴重者可危及生命。對于轉移性肝癌，受化療影響，肝功能常常會有損害。對于肝切除的范圍，腹腔鏡和開腹應該是一樣的，因此術前做好肝功能的評估至關重要。
目前臨床上常用的肝功能評估方法包括血清學指標、Child 評分、終末期肝病模型（MELD）評分、吲哚氰綠排泄試驗（indocyanine green remove test，ICGR）等，有時也用肝臟體積計算來代替。日本的 Makuuchi 建立了基于 ICGR15 的術前綜合評估體系，應用廣泛[6-7]。一般認為，肝功能 Child 分級在 B 級以上，ICGR 小于 20% 是實施手術切除的必要條件。正常肝臟可耐受肝實質切除率為 75%～80% 的肝切除或剩余肝臟功能性體積為肝實質體積 25%～20% 的肝切除[8-9]。10 年前北京協和醫院開始開發三維立體肝功能評估系統[10]，目前正在進一步推廣完善。
1.3 腫瘤評估
腫瘤的大小、數目、位置、毗鄰關系等，對于手術非常重要。因此，術前建議完善增強 CT 或 MRI 掃描，如果有條件的單位，可以進行 3D 影像重建，在術前完成手術的規劃、思考 Trocar 的布局以及應急情況的處理[11-12]。對于惡性腫瘤，還需明確有無癌栓及肝外轉移。對于擬行半肝切除的患者，建議術前行磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，明確有無膽管變異。
1.4 既往手術史評估
早期觀點認為，既往有腹部手術史的患者腹腔內會形成不同程度的粘連，從而影響腹腔鏡操作，被視為腹腔鏡手術的相對禁忌。但隨著腹腔鏡技術的熟練，腹腔內的粘連往往可以分離，從而順利進行腹腔鏡手術。Cipriani 等[13]對近 700 例有腹部手術史和無腹部手術史的患者進行匹配研究后發現，對有腹部手術史的患者進行腹腔鏡肝切除術是安全可行的，但是會增加中轉開腹的風險；甚至對于結直腸癌術后保留腸造口患者，也可以進行腹腔鏡肝切除術[14]。雖然腹部手術史并不是腹腔鏡肝切除術的絕對禁忌，但對于有腹部手術史的患者需持謹慎態度，術前需進行充分評估，有時開腹直接緊鄰病灶，反而創傷更小；在腹腔鏡下也要評估，有時及時中轉開腹可避免不必要的損傷。
1.5 術前宣教
腹腔鏡肝切除術是近些年發展起來的，不同于傳統的開腹，患者對此往往認識不足、會存在不同程度的恐慌和焦慮情緒，會擔心腹腔鏡手術切除病灶的徹底性、安全性等，同時擔心術后并發癥。因此，建議術前與患者進行充分溝通，告知腹腔鏡肝切除與開腹肝切除的優缺點，普及腹腔鏡肝切除術知識，消減患者的焦慮情緒。與開腹肝臟切除手術相比，腹腔鏡手術的優點有：術中出血量與開腹類似或者更少，術中創傷小，術后疼痛輕、恢復快且并發癥發生率低，住院時間短[15]。缺點有：可能發生氣腹導致的相關并發癥；腹腔鏡手術操作困難時可能會中轉開腹手術，從而增加創傷及延長手術時間；切除范圍與術者經驗和所在單位的條件相關，某些情況下限于腫瘤大小、位置等相關因素的影響而導致無法行腹腔鏡肝切除術；部分研究表明腹腔鏡手術對于惡性腫瘤的治療遠期效果不佳[5]。
1.6 手術適應證與禁忌證
目前國內外指南推薦的腹腔鏡肝切除術的適應證并不完全相同。2008 年 Louisville 宣言將適應證局限于孤立結節、病變直徑≤5 cm、位于肝Ⅱ～Ⅵ段[3]。2013 年國內的《腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南（2013 版）》[16]適應證已經擴大為：良性疾病，包括有癥狀或直徑>10 cm 的肝海綿狀血管瘤、肝囊腫，有癥狀的局灶性結節增生、腺瘤、肝內膽管結石等；惡性疾病，包括原發性肝癌、繼發性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。隨著對腹腔鏡技術掌握的熟練程度增加，腹腔鏡肝切除術的適應證逐漸與開腹手術類似。
在早期，腹腔鏡肝切除術的禁忌證，國內外指南大致相同，包括不能耐受氣腹者、腹腔內嚴重粘連、病變緊貼或直接侵犯大血管者、病變緊貼肝門者、肝門被侵犯或病變本身需行大范圍的肝門部淋巴結清掃者[3, 16]。但一些操作相關的禁忌證被逐漸的打破，2016 年國內的《腹腔鏡肝切除術操作指南》[17]禁忌證除了與開腹肝切除的禁忌證相同外，僅包括不能耐受氣腹者。筆者建議術者應結合國內外指南及自身經驗，合理地選擇適應證、考慮禁忌證，對于一些相對困難的情況術前要充分評估，切不可為腹腔鏡而腹腔鏡，如：① 病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部，腹腔鏡下顯露困難，不易控制出血；② 肝癌合并門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移等；③ 肝臟病變過大，影響第一和第二肝門暴露和分離；④ 有上腹部手術史且腹腔內粘連嚴重等。
腹腔鏡肝切除術的適應證與禁忌證在不同國家和地區存在差異，且在逐漸變化。為適應不同的患者和術者，有學者[18]試圖建立評估腹腔鏡肝切除術可行性和安全性的預測模型。然而，在臨床工作中，建議術者結合患者的具體情況和自身經驗而靈活選擇是否行腹腔鏡肝切除術。
2 術中操作
術中操作是腹腔鏡肝切除術的核心內容，只有術中很好地操作，才能達到腹腔鏡技術給患者帶來益處的目的。
2.1 體位、氣腹壓及操作孔
手術體位一般選擇平臥或頭高足低位。患者雙下肢是否分開可根據術者自身習慣決定。CO2 氣腹壓力一般建議維持在 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），兒童患者的氣腹壓力建議維持在 9～10 mm Hg[19]。操作孔數目一般建議 4 孔或 5 孔，觀察孔一般位于臍周，操作孔根據病灶位置選定，主操作孔應盡可能接近病變部位。
2.2 手術設備和器械
除腹腔鏡所需常規器械外，一些特殊設備及器械對于腹腔鏡肝切除至關重要，可以幫助完成精細操作、減少損傷、縮短手術時間等。這些器械包括腹腔鏡下超聲、超聲刀、超聲吸引刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA）、切割閉合器（endo-stapler）等。術中超聲可以幫助準確地定位病灶的位置、大小、邊界及周圍管道結構的走行，可以使操作更為準確，同時避免損傷周圍管道。近年來，有學者[20]通過超聲定位各段的血管并注射顯像劑，達到段的精準定位的目的。腔鏡下 CUSA 可以充分碎裂肝組織，顯露出肝內管道系統，解剖面清晰，但 CUSA 破碎肝組織用時較長。肝表面下 10 mm 的組織含管道較少且細小，可以采用超聲刀直接切割；對于 3 mm 以下的管道直接使用超聲刀切斷，3 mm 以上的管道則先使用鈦夾或 Hem-lock 夾閉后再剪斷或使用超聲刀切斷[16]。超聲刀具有煙霧少、溫度低、止血效果好等優點，對于無肝硬變的肝臟有很好的切割效果。在處理大的脈管和肝蒂時建議使用切割閉合器。建議根據醫院情況及個人習慣選擇切肝器械。腹腔鏡肝切除術時建議常規備開腹器械。
2.3 入出肝血流的處理及出血的控制
阻斷入肝和出肝血流，可以減少切肝過程中的出血。阻斷入肝血流，可在第一肝門阻斷，如開腹的 Pringle 手法；對于部分肝功能不好的患者，可以解剖出左右肝 Glisson 鞘進行阻斷；當然，也可以在超聲引導下，定位各段的 Glisson 鞘進行阻斷，但該技術難度要求相對較高。
對于半肝切除，入肝血流的處理方法有：① 肝門解剖法（individual），這是經典方式，但分離時存在一定風險；② 肝外 Glisson 鞘一并處理法（Glissonian approach），該方法操作簡便，但有損傷對側肝管的風險，推薦有經驗者使用[21]。
對于術中意外發生的出血，首先要冷靜，在應用壓迫、鉗夾或肝門阻斷等方式簡單控制出血后細致觀察出血的來源，然后決定處理方法，可以用鈦夾或 Hem-lock 夾閉，也可以縫合。有學者[19]提出以下建議供參考：① 應使用 10～14 mm Hg 的氣腹，因為這樣可以很好地控制出血，而不會顯著改變血流動力學；② 通過麻醉，控制中心靜脈壓<5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；③ 預先控制入肝及出肝血流；④ 外科醫生應熟練掌握腹腔鏡肝切除術相關器械及腔鏡下縫合技術。當然這些建議需要更多的數據來驗證。
2.4 腫瘤的根治原則
腹腔鏡肝切除對于肝臟惡性腫瘤的治療效果，尤其是能否達到根治性切除存在一定的爭議[22-23]。無論開腹還是腹腔鏡手術，肝細胞癌根治性切除存在解剖性肝切除和非解剖性肝切除之爭[24-26]。在非解剖性肝切除中，切緣距離是判定根治術的主要標準。有學者[27]提出，切緣距離腫瘤邊界應大于1 cm。肝臟切緣距腫瘤邊界≥1 cm 患者的術后 3 年和 5 年總體生存率，以及 1、3 及 5 年無瘤生存率均優于切緣<1 cm 的患者[28]。對病灶的準確定位是保證根治性切除的關鍵。術中超聲是目前最常用的病灶定位工具，可以幫助確定腫瘤大小、位置及與周邊管道的關系，還能發現術前未能發現的較小病灶。利用吲哚氰綠熒光染色，可以明確解剖性肝段、腫瘤范圍等，精確引導肝實質離斷，實現腹腔鏡下精準解剖性肝段切除[29-30]。術前增強 CT 或 MRI 掃描時，利用增強現實（augmented reality，AR）技術對肝內管道和腫瘤結構進行三維重建，也可以實現手術過程中的精確導航，保證腫瘤的完整切除，并且可以減少術中出血和術后并發癥[11]。
此外，還應重視腫瘤切除過程中的無瘤原則，防止腫瘤細胞的擴散、局部種植等醫源性播散。切除腫瘤時應盡量切除完整腫瘤及周邊部分肝組織，避免破裂；當腫瘤外露或破裂時應以紗布包裹瘤體避免醫源性播散。當腫瘤完整切除后應置于標本袋內，取出標本過程中應避免擠壓等引起標本袋破裂進而導致腫瘤細胞局部種植。術中建議適當劃分“有瘤區”及“無瘤區”，接觸過腫瘤的器械、手套、敷料等嚴禁用于正常組織。
2.5 中轉開腹的選擇
因腹腔鏡技術發展的不均衡，中轉開腹的情況和比率完全不一樣：部分發展好的單位和個人，幾乎可以在腹腔鏡下完成所有肝切除手術，因此一定要根據自身情況來綜合把握。總體而言，腹腔鏡肝切除術一定要遵循患者安全和治療有效的原則。如術中出現難以控制的出血或患者難以耐受氣腹危及患者安全，或因暴露不佳、病灶較大等情況切除困難，或懷疑切除不充分但腹腔鏡下無法繼續完成時，應立即中轉開腹手術。中轉開腹前對于出血的適當控制可以減少術中總出血量[16, 21]。
3 術后管理
術后良好的管理是對腹腔鏡肝切除術的完善和補充，同時，也只有術后很好地恢復，才能體現出腹腔鏡肝切除的優勢。
3.1 快速康復
加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念由丹麥外科醫師 Kehlet 首次提出[31]。腹腔鏡技術的局部創傷小、全身反應輕，是 ERAS 流程的重要環節。在嚴密觀察、確保患者受益的情況下，建議采取 ERAS 相關措施：包括早期拔除胃管、尿管、腹腔引流管等，早期恢復經口進食和營養，早期下地活動，疼痛管理等，從而促進腹腔鏡肝切除的術后恢復。
3.2 隨訪
已有較多研究[5, 32-33]表明，腹腔鏡肝切除有利于患者術后短期快速康復，但對于長期是否獲益仍存在爭議，尤其是對于肝臟惡性腫瘤患者，腹腔鏡肝切除是否可以保證根治性切除，遠期生存是否獲益仍需更進一步研究。術后應對患者進行定期規律隨訪，以及時發現患者的病情變化并加以處理，同時獲得更多的數據來評估腹腔鏡肝切除術的遠期效果。
腹腔鏡肝切除術的發展時間不長，但因其在創傷、恢復等方面的優勢，發展勢頭迅猛，各種指南、共識等被不斷地突破更新，必須以發展的眼光來規范腹腔鏡肝切除術，也必須基于患者受益的原則。在腹腔鏡肝切除術后短期內，患者獲得了明顯的受益，但對于遠期的效果，尚不確定，建議術后長時間的隨訪觀察。