引用本文： 谷涌泉, 郭建明. 腹主動脈瘤腔內修復術后并發癥預防與處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 1-3. doi: 10.7507/1007-9424.201811077 復制
腹主動脈瘤是一種危害性極大的疾病，一旦破裂死亡率極高。目前臨床上治療方式主要是腔內修復和外科開放手術。由于前者方法具有微創性、術后恢復快的特點，深受醫生和患者的喜愛，也是目前國內的首選方法。然而，腔內修復手術也有一些并發癥，個別甚至是致命的并發癥，因此，如何預防和處理好其并發癥是腹主動脈瘤腔內治療成功與否的重要標志，筆者現就這一問題進行探討。
1 內漏的發生
血管腔內修復的有效性取決于動脈瘤腔內血流是否持續隔絕。進入動脈瘤腔的血液滲漏，稱為內漏，在一個大型的報道[1]中，平均隨訪 15 個月，其內漏發生率約為 20%。內漏是腔內治療最常見的并發癥，臨床上分為 4 型，其中最多發生的是Ⅰ型內漏，血液在近端（Ⅰ a 型）或遠端（Ⅰ b 型）密封區流入動脈瘤腔[2]。
1.1 原因
內漏發生的原因主要是瘤頸過短、瘤頸角度過大、或者選擇的 OVERSIZE 不合適等。Ⅱ型內漏涉及來自未閉的腸系膜下動脈或腰動脈的逆行級血流，Ⅲ型內漏是由于 2 個移植物組件之間附著不充分引起，Ⅳ型內漏是由于移植物的微小空隙引起。Ⅰ型和Ⅲ型內漏與動脈瘤腔內高壓有關，并且隨著動脈瘤的再灌注會顯著提高未來瘤體擴大和破裂的風險，這些高壓力型內漏應及時治療。而Ⅱ型內漏患者，沒有動脈瘤擴張的證據，繼續監測隨訪是合理的。Ⅳ型內漏在較近幾代的支架移植物中較少見[3-4]。
1.2 預防
對于內漏的預防要根據其不同類型采用不同的方法。① Ⅰ型內漏的預防主要有以下幾個方法：瘤頸過短者應當同時采用煙囪或者開窗技術；瘤頸角度過大者可以采用柔順性較強的覆膜支架，或者增加煙囪技術；OVERSIZE 要合適，既不能過大，也不能過小，一般在 10%～20% 即可。② Ⅱ型內漏發生率較低，大多數Ⅱ型內漏可以自愈，因為動脈瘤腔內是一個盲端，很容易形成血栓；如果術后隨訪發現瘤腔不斷增大，則考慮外科干預。③ Ⅲ型內漏的預防一定要選擇合適尺寸的分支支架，第 2 個支架的直徑一定要與前一個匹配，而且要至少重疊 3 cm。④ Ⅳ型內漏主要是有與覆膜本身的滲漏，一般可以自愈，不需特別處理。
1.3 處理
Ⅰ型內漏的處理，除了采用煙囪或者開窗技術外，還可以在主體覆膜支架釋放前先在瘤腔內預置一個導管，腔內修復完成后，可以通過預置導管放置彈簧圈或者生物膠，使瘤腔內盡快形成血栓，對于瘤頸角度過大導致的內漏沒有好的方法處理，而此種方法可以更好地補充和處理。個別嚴重的Ⅱ型內漏的處理比較棘手，術前必須仔細研究和尋找與此相關的分支動脈和入路，一般通過腔內的方法可以得到解決，實在無法腔內解決者可以采用腹腔鏡下分離和尋找病變分支，用鉗夾的方法阻斷病變分支動脈向瘤腔內供血。Ⅲ型內漏可以通過球囊塑形可以解決，如果效果不佳可以再次置入合適的覆膜支架。
2 支架移位或者斷裂
2.1 支架移位的原因
支架移位可能使動脈瘤腔內壓力再次增大，導致再次破裂的風險增加[5]，其發生率比較低，主要原因是支架選擇的 OVERSIZE 不合適，也有個別的原因是由于動脈瘤頸在變粗，導致支架向下移位。在筆者的臨床工作中曾經出現 1 例合并下肢動靜脈畸形的腹主動脈瘤患者，當時選擇的 OVERSIZE 是 20%，手術非常順利，術后結果良好，但是術后 6 個月患者再次出現腹部疼痛，CT 血管造影隨訪發現支架移位，動脈瘤腔增大，經過再次手術放置一 Cuff 支架后穩定，隨訪 10 年沒有出現移位。
2.2 預防
對于支架移位，比較好的預防措施就是選擇一款帶有倒刺的支架和合適的 OVERSIZE 支架。
2.3 處理
支架一旦出現移位，就必須及時處理，處理方式主要是再次腔內治療，放置 1 枚 Cuff 或者直筒支架。支架斷裂很少發生，主要發生在髂動脈分支支架，一旦發生經常伴有閉塞，需要再次腔內治療或者雜交手術。
3 遠端缺血并發癥
在早期，大約 10% 的患者被報道有機械性阻塞、血栓形成或栓塞引起的缺血性并發癥，可累及腿、腳、結腸、脊髓、臀部或生殖器。對于下肢缺血者可以根據缺血的原因不同采用不同的處理措施進行治療和預防[6]，一般對于血管外科醫生來講不是太大問題。而脊髓缺血發生率比較低，尤其是嚴重的導致截癱患者非常少見，一旦發生，可以通過腦脊液減壓、激素等治療，大多數患者可以得到緩解。所以這里主要談一下盆腔缺血導致的臀肌痙攣或者臀肌缺血。
3.1 原因
臀肌痙攣或者缺血主要是由于腹主動脈腔內修復手術后覆膜支架覆蓋了髂內動脈，致使盆腔內臟器或者臀部肌肉缺血所致，輕者可以出現臀肌間歇性跛行，嚴重者可以出現腸道壞死或者臀肌壞死。本中心曾經出現了 2 例臀肌壞死患者（圖 1）。2015 年有學者[7]回顧 124 篇文獻并做了薈萃分析發現，394 例髂內動脈（單側或雙側）阻斷患者的總體缺血事件發生率為 22.6%，其中臀肌跛行 12.2%、臀肌壞死 4.8%、勃起障礙 2.7%、脊髓缺血 4.0%、結腸缺血 2.5%、膀胱壞死 0.8%；雙側髂內動脈阻斷后缺血并發癥發生率高達 83.3%。2016 年 Farivar 等[8]回顧 5 881 例腹主動脈腔內修復病例資料，其中有 387 例（6.6%）接受髂內封堵，發現髂內封堵是結腸缺血的獨立危險因素（P=0.002），結腸缺血是腹主動脈腔內修復術后死亡的獨立預測指標（P<0.001），而且發現封堵髂內動脈組術后肺部并發癥、急性腎功能衰竭和輸血事件發生率明顯升高（P<0.05）。因此得出結論，相比單純腹主動脈腔內修復，髂內封堵顯著增加死亡率。
圖1
示腹主動脈腔內修復手術覆蓋髂內動脈后造成的臀肌缺血
3.2 預防
預防臀肌痙攣或者缺血主要是要力爭保留髂內動脈。已有不少研究[9-12]發現，損失雙側髂內動脈和腸系膜下動脈將導致嚴重并且頻發的缺血癥狀，損失單側髂內動脈栓塞將導致 10%～40% 的患者出現缺血癥狀。因此，歐洲血管外科學會制定的腹主動脈瘤臨床指南指出，損失雙側髂內動脈是應該避免的行為。目前有很多措施可以重建髂內動脈，比如髂動脈分支裝置技術、三明治技術等。
3.3 處理
一般需要采用髂外動脈-髂內動脈旁路移植的方法重建髂內動脈血流。此技術并不復雜，容易操作，一般可以解決臀肌缺血。不過如果伴有嚴重的髂內動脈栓塞的情況時，此項技術作用大大減小。可能仍然出現臀肌缺血，筆者所在醫院就出現過類視情況，術后當天就盡快采用髂外動脈-髂內動脈旁路移植，然而術后仍然出現大面積臀肌壞死。
4 腎臟并發癥
4.1 原因
腎臟并發癥可能是由于移植物相關的缺血或使用血管造影劑引起。移植物相關的缺血主要是由于手術中不慎覆蓋了腎動脈或者由于解剖原因或者緊急情況不得不覆蓋腎動脈導致。而血管造影劑引起的原因主要是由于病變復雜或者技術不熟練導致造影劑用量過度所致。
4.2 預防
腹主動脈腔內修復術前要做好預案，考慮到各種因素，比如對于瘤頸過短者可以采用煙囪技術、開窗技術或者分支技術等，不能隨便覆膜腎動脈。初學者最好有熟練者指導，術中盡量少用造影劑。
4.3 處理
一旦發生了腎動脈被覆膜支架覆蓋，一定要及時采取措施進行腎動脈血流的重建，比如行髂動脈-腎動脈旁路移植等。一旦造影劑過量導致腎功能異常可以根據情況采用不同的措施，輕度異常者，一般通過水化治療可以得到緩解；嚴重者可以采用血液透析治療，使腎臟得到一定的休息，一般可以緩解。
腹主動脈瘤是一種危害性極大的疾病，一旦破裂死亡率極高。目前臨床上治療方式主要是腔內修復和外科開放手術。由于前者方法具有微創性、術后恢復快的特點，深受醫生和患者的喜愛，也是目前國內的首選方法。然而，腔內修復手術也有一些并發癥，個別甚至是致命的并發癥，因此，如何預防和處理好其并發癥是腹主動脈瘤腔內治療成功與否的重要標志，筆者現就這一問題進行探討。
1 內漏的發生
血管腔內修復的有效性取決于動脈瘤腔內血流是否持續隔絕。進入動脈瘤腔的血液滲漏，稱為內漏，在一個大型的報道[1]中，平均隨訪 15 個月，其內漏發生率約為 20%。內漏是腔內治療最常見的并發癥，臨床上分為 4 型，其中最多發生的是Ⅰ型內漏，血液在近端（Ⅰ a 型）或遠端（Ⅰ b 型）密封區流入動脈瘤腔[2]。
1.1 原因
內漏發生的原因主要是瘤頸過短、瘤頸角度過大、或者選擇的 OVERSIZE 不合適等。Ⅱ型內漏涉及來自未閉的腸系膜下動脈或腰動脈的逆行級血流，Ⅲ型內漏是由于 2 個移植物組件之間附著不充分引起，Ⅳ型內漏是由于移植物的微小空隙引起。Ⅰ型和Ⅲ型內漏與動脈瘤腔內高壓有關，并且隨著動脈瘤的再灌注會顯著提高未來瘤體擴大和破裂的風險，這些高壓力型內漏應及時治療。而Ⅱ型內漏患者，沒有動脈瘤擴張的證據，繼續監測隨訪是合理的。Ⅳ型內漏在較近幾代的支架移植物中較少見[3-4]。
1.2 預防
對于內漏的預防要根據其不同類型采用不同的方法。① Ⅰ型內漏的預防主要有以下幾個方法：瘤頸過短者應當同時采用煙囪或者開窗技術；瘤頸角度過大者可以采用柔順性較強的覆膜支架，或者增加煙囪技術；OVERSIZE 要合適，既不能過大，也不能過小，一般在 10%～20% 即可。② Ⅱ型內漏發生率較低，大多數Ⅱ型內漏可以自愈，因為動脈瘤腔內是一個盲端，很容易形成血栓；如果術后隨訪發現瘤腔不斷增大，則考慮外科干預。③ Ⅲ型內漏的預防一定要選擇合適尺寸的分支支架，第 2 個支架的直徑一定要與前一個匹配，而且要至少重疊 3 cm。④ Ⅳ型內漏主要是有與覆膜本身的滲漏，一般可以自愈，不需特別處理。
1.3 處理
Ⅰ型內漏的處理，除了采用煙囪或者開窗技術外，還可以在主體覆膜支架釋放前先在瘤腔內預置一個導管，腔內修復完成后，可以通過預置導管放置彈簧圈或者生物膠，使瘤腔內盡快形成血栓，對于瘤頸角度過大導致的內漏沒有好的方法處理，而此種方法可以更好地補充和處理。個別嚴重的Ⅱ型內漏的處理比較棘手，術前必須仔細研究和尋找與此相關的分支動脈和入路，一般通過腔內的方法可以得到解決，實在無法腔內解決者可以采用腹腔鏡下分離和尋找病變分支，用鉗夾的方法阻斷病變分支動脈向瘤腔內供血。Ⅲ型內漏可以通過球囊塑形可以解決，如果效果不佳可以再次置入合適的覆膜支架。
2 支架移位或者斷裂
2.1 支架移位的原因
支架移位可能使動脈瘤腔內壓力再次增大，導致再次破裂的風險增加[5]，其發生率比較低，主要原因是支架選擇的 OVERSIZE 不合適，也有個別的原因是由于動脈瘤頸在變粗，導致支架向下移位。在筆者的臨床工作中曾經出現 1 例合并下肢動靜脈畸形的腹主動脈瘤患者，當時選擇的 OVERSIZE 是 20%，手術非常順利，術后結果良好，但是術后 6 個月患者再次出現腹部疼痛，CT 血管造影隨訪發現支架移位，動脈瘤腔增大，經過再次手術放置一 Cuff 支架后穩定，隨訪 10 年沒有出現移位。
2.2 預防
對于支架移位，比較好的預防措施就是選擇一款帶有倒刺的支架和合適的 OVERSIZE 支架。
2.3 處理
支架一旦出現移位，就必須及時處理，處理方式主要是再次腔內治療，放置 1 枚 Cuff 或者直筒支架。支架斷裂很少發生，主要發生在髂動脈分支支架，一旦發生經常伴有閉塞，需要再次腔內治療或者雜交手術。
3 遠端缺血并發癥
在早期，大約 10% 的患者被報道有機械性阻塞、血栓形成或栓塞引起的缺血性并發癥，可累及腿、腳、結腸、脊髓、臀部或生殖器。對于下肢缺血者可以根據缺血的原因不同采用不同的處理措施進行治療和預防[6]，一般對于血管外科醫生來講不是太大問題。而脊髓缺血發生率比較低，尤其是嚴重的導致截癱患者非常少見，一旦發生，可以通過腦脊液減壓、激素等治療，大多數患者可以得到緩解。所以這里主要談一下盆腔缺血導致的臀肌痙攣或者臀肌缺血。
3.1 原因
臀肌痙攣或者缺血主要是由于腹主動脈腔內修復手術后覆膜支架覆蓋了髂內動脈，致使盆腔內臟器或者臀部肌肉缺血所致，輕者可以出現臀肌間歇性跛行，嚴重者可以出現腸道壞死或者臀肌壞死。本中心曾經出現了 2 例臀肌壞死患者（圖 1）。2015 年有學者[7]回顧 124 篇文獻并做了薈萃分析發現，394 例髂內動脈（單側或雙側）阻斷患者的總體缺血事件發生率為 22.6%，其中臀肌跛行 12.2%、臀肌壞死 4.8%、勃起障礙 2.7%、脊髓缺血 4.0%、結腸缺血 2.5%、膀胱壞死 0.8%；雙側髂內動脈阻斷后缺血并發癥發生率高達 83.3%。2016 年 Farivar 等[8]回顧 5 881 例腹主動脈腔內修復病例資料，其中有 387 例（6.6%）接受髂內封堵，發現髂內封堵是結腸缺血的獨立危險因素（P=0.002），結腸缺血是腹主動脈腔內修復術后死亡的獨立預測指標（P<0.001），而且發現封堵髂內動脈組術后肺部并發癥、急性腎功能衰竭和輸血事件發生率明顯升高（P<0.05）。因此得出結論，相比單純腹主動脈腔內修復，髂內封堵顯著增加死亡率。
圖1
示腹主動脈腔內修復手術覆蓋髂內動脈后造成的臀肌缺血
3.2 預防
預防臀肌痙攣或者缺血主要是要力爭保留髂內動脈。已有不少研究[9-12]發現，損失雙側髂內動脈和腸系膜下動脈將導致嚴重并且頻發的缺血癥狀，損失單側髂內動脈栓塞將導致 10%～40% 的患者出現缺血癥狀。因此，歐洲血管外科學會制定的腹主動脈瘤臨床指南指出，損失雙側髂內動脈是應該避免的行為。目前有很多措施可以重建髂內動脈，比如髂動脈分支裝置技術、三明治技術等。
3.3 處理
一般需要采用髂外動脈-髂內動脈旁路移植的方法重建髂內動脈血流。此技術并不復雜，容易操作，一般可以解決臀肌缺血。不過如果伴有嚴重的髂內動脈栓塞的情況時，此項技術作用大大減小。可能仍然出現臀肌缺血，筆者所在醫院就出現過類視情況，術后當天就盡快采用髂外動脈-髂內動脈旁路移植，然而術后仍然出現大面積臀肌壞死。
4 腎臟并發癥
4.1 原因
腎臟并發癥可能是由于移植物相關的缺血或使用血管造影劑引起。移植物相關的缺血主要是由于手術中不慎覆蓋了腎動脈或者由于解剖原因或者緊急情況不得不覆蓋腎動脈導致。而血管造影劑引起的原因主要是由于病變復雜或者技術不熟練導致造影劑用量過度所致。
4.2 預防
腹主動脈腔內修復術前要做好預案，考慮到各種因素，比如對于瘤頸過短者可以采用煙囪技術、開窗技術或者分支技術等，不能隨便覆膜腎動脈。初學者最好有熟練者指導，術中盡量少用造影劑。
4.3 處理
一旦發生了腎動脈被覆膜支架覆蓋，一定要及時采取措施進行腎動脈血流的重建，比如行髂動脈-腎動脈旁路移植等。一旦造影劑過量導致腎功能異常可以根據情況采用不同的措施，輕度異常者，一般通過水化治療可以得到緩解；嚴重者可以采用血液透析治療，使腎臟得到一定的休息，一般可以緩解。
