胸壁腫瘤是胸外科領域常見的腫瘤類型，由于其涉及的組織器官和病理類型多樣，包括骨、軟組織、血液系統等多個系統，診斷和治療方式也有所區別^[1-2]。對于大部分胸壁腫瘤而言，手術是其主要的治療方式，術后造成的大范圍胸壁缺損又需要進行胸壁重建^[3]。近年來，隨著外科技術和植入器械的發展，胸壁腫瘤切除手術和胸壁重建手術也發生了巨大的變化。目前臨床中可選擇的重建材料和方法眾多，但是尚缺乏高級別臨床證據對各種胸壁重建技術和重建材料進行比較。胸壁重建的手術方式主要依據術者的經驗和個人傾向進行選擇，如何正確合理使用重建材料尚無明確規范。本共識基于此目的由部分中國胸外科專家共同制定。

1   胸壁腫瘤分類

胸壁腫瘤是發生在胸壁的良惡性腫瘤的統稱，其涉及的范圍很廣，包括原發性的良惡性腫瘤和轉移瘤，同時還包括肺、縱隔、胸膜或乳房等鄰近器官腫瘤的局部侵襲、非腫瘤感染性或炎性疾病，甚至是全身性疾病的局部表現^[2-4]；見表 1。轉移瘤和鄰近器官的局部侵襲更常見，原發性胸壁腫瘤僅占所有新發腫瘤的 0.04%， 占所有胸壁腫瘤的 5% ^[1]。原發性胸壁腫瘤可根據其起源部位（骨或軟組織）進行分類，進一步根據其良惡性和病理類型進行分類。原發性胸壁腫瘤中約 60% 為惡性病變，而良性腫瘤亦可表現出潛伏性、活動性或侵襲性等多種形式。雖然每個年齡段都可診斷出原發性胸壁腫瘤，但某些惡性病變更容易出現在兩極的年齡段中，例如 Ewing 肉瘤和橫紋肌肉瘤在兒童和青年人中高發^[5]，原始神經外胚層腫瘤（PNET）在 20 歲左右的年輕人中高發，軟骨肉瘤、淋巴瘤和單發的漿細胞瘤在中老年人中更常見^[2]。

根據發病部位亦可將胸壁腫瘤分為胸骨腫瘤、肋骨腫瘤以及鎖骨、肩胛骨腫瘤。胸骨腫瘤中惡性病變更多見，最常見的病理類型為骨肉瘤和軟骨肉瘤^[6-7]。肋骨腫瘤約占全身骨腫瘤的 5%～7%，多起源于骨骼、軟骨、骨髓、血管或神經組織，肋骨良性病變中以纖維增生異常和軟骨瘤最為常見，惡性病變中以軟骨肉瘤和骨肉瘤最為常見^[8-9]。部分類型的肋骨腫瘤具有特定的好發部位，如軟骨肉瘤和骨肉瘤好發在前胸壁肋軟骨部分，PNET 和血管外皮細胞瘤好發在后胸壁脊柱鄰近部位^[2]。位于肩胛骨和鎖骨的胸壁腫瘤發病率較低，但骨腫瘤中所有類型均可以在這兩個部位發生。

2   胸壁腫瘤的診斷

2.1   癥狀

（1） 疼痛：軟組織源性的腫瘤疼痛較輕，骨源性的腫瘤疼痛較為明顯；（2） 伴隨癥狀：若腫瘤累及神經，如脊髓或臂叢神經，可能會出現感覺異常。嗜酸性肉芽腫和 Ewing 肉瘤常伴有全身發熱、不適、乏力和體重減輕的癥狀。需要注意的是，由于胸壁腫瘤較為罕見，從出現癥狀到最終確診往往經歷較長時間。

2.2   體征

大部分患者可在胸壁觸及包塊，但包塊的活動度對鑒別良惡性幫助很有限。部分患者隨著腫瘤的增大會出現伴隨體征，如腫瘤壓迫上腔靜脈后出現頸靜脈怒張、雙上肢水腫等，腫瘤侵及臂叢神經后出現上肢感覺、活動障礙等。

2.3   影像學檢查

常規的影像學檢查包括 X 線、CT、磁共振成像（MRI）和同位素全身骨掃描。胸部 CT 用于評估骨、軟組織、胸膜和縱隔器官的受累程度，以及是否存在肺轉移，其對骨皮質破壞或腫瘤基質鈣化的測定比 X 線更敏感^[10]。MRI 用于進一步評估軟組織、血管和神經的受累情況，包括是否存在脊髓或硬脊膜的侵犯，尤其對胸廓入口處腫瘤的解剖關系有幫助。同位素全身骨掃描主要用于確定是否存在全身骨轉移的情況。

2.4   組織活檢

所有胸壁腫瘤的確診均需依靠組織活檢，常用的活檢方式包括細針穿刺活檢和手術切開活檢。細針穿刺活檢是首選的組織取材方式，對于鑒別良惡性病變意義較大。若胸壁包塊不易穿刺，則可考慮手術切開活檢。對于直徑<2 cm 的包塊，如果影像學檢查提示良性可能性大，亦可直接切除包塊并一期縫合手術切口，術后進行病理檢查。對于直徑>2 cm 或懷疑為惡性病變，可在術中行冰凍病理活檢，送檢的組織體積至少在 1 cm³以上。需要注意的是，所有活檢的體表針道或者皮膚切口均應經過精確設計，保證其在后續擴大切除的手術范圍內。

3   胸壁腫瘤的手術切除標準

對于絕大多數胸壁腫瘤，手術切除是最常用的治療方式，根據不同腫瘤類型進行新輔助或輔助治療能一定程度上延長生存時間、提高生存率^[11-12]。大范圍切除胸壁后造成的巨大胸壁缺損需要使用硬質材料進行重建，以避免發生反常呼吸和慢性呼吸衰竭^[11-13]。不影響或盡量少影響呼吸功能和胸廓外形的 R0 切除是胸壁腫瘤切除的目標。少數胸壁腫瘤的治療，不建議采用手術為主的治療方式，如白血病髓外浸潤、淋巴瘤、漿細胞瘤（單一的多發性骨髓瘤）均可以表現為胸壁包塊，此類腫瘤惡性程度高、進展速度快、預后差，目前主要采用化療結合骨髓移植的治療方式，局部病變的治療可配合放療^[2]。

3.1   胸壁腫瘤手術切除標準

3.1.1   適應證與禁忌證

手術切除適應證^[14-17]包括：（1）胸壁原發良、惡性腫瘤均應擇期或限期手術切除；（2）術前診斷化療敏感性的胸壁腫瘤，如 Ewing 肉瘤、PNET、胚胎型橫紋肌肉瘤和其他小圓細胞惡性腫瘤，施行新輔助化療可有效降低腫瘤負荷、提高 R0 切除的比例，而且可以根據腫瘤壞死率選擇術后化療方案；（3）胸壁轉移瘤出現壞死、潰瘍或為緩解疼痛癥狀、改善生活質量也可考慮手術治療。手術切除禁忌證^[14-17]包括：（1）胸壁轉移瘤范圍廣；（2）原發腫瘤未能控制；（3）患者一般狀況差，不能耐受手術治療。

3.1.2   切除范圍

3.1.2.1   皮膚與肌肉

手術入路的選擇，一般胸骨腫瘤考慮采用正中切口，肋骨腫瘤可根據位置選擇側開胸切口。若術前行細針穿刺活檢，可將穿刺針道設計在手術切口附近，以便在術中一并完整切除。對于良性病變，僅需保證切緣 R0 切除即可；對于惡性病變，當腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿腫瘤長徑切口；若腫瘤侵及淺層肌肉及皮膚，則應沿腫瘤長徑做梭型切口，切緣距離腫瘤 4 cm 以上，并連同受累的皮膚和肌肉一并切除^[14-20]。術中對皮膚和肌肉切緣采樣，根據冰凍病理結果確定軟組織切緣范圍。

3.1.2.2   骨骼

由于骨組織無法施行術中冰凍病理活檢技術，原則上要求胸肋骨兩端切緣距離腫瘤 3 cm 以上，以保證 R0 切除。多數研究表明擴大切除可以降低術后的局部復發率，但是鮮有文獻定義截骨邊界究竟距離腫瘤邊緣多少屬于安全邊界。在一些著名的教科書^[21-22]上建議截骨邊界距離腫瘤至少 3 cm 以上才能保證切除邊緣無腫瘤殘留。

胸骨腫瘤切除應充分利用胸骨解剖特點進行切除。若腫瘤位于胸骨上 1/3，應切開胸鎖關節囊探查。腫瘤未侵及胸鎖關節時，可依據該解剖標志為界限切除腫瘤；腫瘤侵及胸鎖關節時，則需切除鄰近鎖骨，切緣距離腫瘤 3 cm 以上。若腫瘤位于胸骨中、下 1/3，在保證切緣距離的基礎上，部分切除胸骨后保留胸骨柄或者胸骨體下段，對于維持胸鎖關節和肋弓的完整性具有重要意義。肋骨腫瘤切除應根據腫瘤位置，連同鄰近的上下各一根肋骨、肋間組織、壁層胸膜以及該區域引流淋巴結整塊切除。

3.1.2.3   鄰近器官

胸壁腫瘤侵及肺時，需依據術中實際情況施行胸膜及肺局部切除、甚至肺葉切除，切緣距離腫瘤 3 cm 以上。胸骨腫瘤侵及心包時，可行局部心包切除術，切緣距離腫瘤 3 cm 以上，并完整切除胸腺。胸骨腫瘤侵及前縱隔大血管時，可行局部血管成形術或血管置換術。后胸壁腫瘤侵及脊柱時，依據術者的椎體重建技術，可行椎體囊內刮除術或椎體切除術。手術當中可以在術野四周或其他相關部位處放置標記鈦夾，以指導后續可能的放療。

4   胸壁缺損的手術重建標準

最早的胸壁切除手術在 1778 年完成，當時通過切除胸壁治愈了 1 例骨肉瘤患者。1878 年 Rieherand 完成了 1 例侵及胸膜的胸壁切除手術。隨后經過了數十年的發展，直到 20 世紀五六十年代，胸壁切除術后造成的胸壁缺損的重建手術方式才基本確立下來。有醫生^[23]使用肌皮瓣、骨膜瓣、膈肌及對側乳房等組織修復胸壁缺損，獲得一定程度的成功。但是由于自體軟組織強度不夠，取材不便，手術創傷較大等原因，激發了醫學界對人工修復材料的研究和探索。Beardsley^[24]首先使用鉭板修補胸壁缺損以彌補軟材料的強度不足。隨后又有多種材料被應用于臨床試驗，20 世紀 70～90 年代聚甲基丙烯酸甲（骨水泥）用于胸壁重建術中，受到很多醫生的青睞。近年來，隨著醫療器械制造業的發展，多種類型的植入物被用于臨床，在保證胸壁重建效果的基礎上更加提倡個性化和功能化的修復理念。

傳統觀點認為，胸壁缺損直徑>5 cm 時有必要使用硬質植入物重建，以防止發生胸壁浮動、反常呼吸和/或呼吸衰竭，肩胛骨后方的缺損直徑>10 cm 時有必要對其進行重建^{[13, 25]}，但是目前尚缺乏高級別臨床證據來證實上述觀點。胸壁重建的目的包括：（1）恢復胸廓硬度和完整性；（2）防止肺疝和反常呼吸；（3）防止肩胛骨刺入胸腔（尤其第 5～6 肋骨切除后）；（4）維持胸壁外觀效果。理想的胸壁重建材料需滿足以下要求：（1）具有足夠的硬度消除反常呼吸；（2）具有足夠的彈性配合胸廓的活動度；（3）物理和化學惰性；（4）允許組織長入；（5）射線可穿透性；（6）具有一定的抗感染能力；（7）價格低廉。臨床中可選擇的重建材料種類繁多，目前亦缺乏高級別臨床證據對多種材料的修復效果進行對比。對重建材料的選擇更多基于術者的經驗和個人傾向。目前臨床中更加推薦“三明治”結構的胸壁重建方式，包括對胸膜、骨性結構和軟組織分別進行重建。

4.1   胸膜重建

胸膜重建在胸壁重建手術中具有非常重要的意義。一方面，缺損區完整的胸膜重建能夠有效維持胸膜腔的穩定，使肺表面臟層胸膜與人工胸膜發生黏連，減少積液和積氣發生^[25-26]。另一方面，很多硬質植入物，如鈦合金、聚醚醚酮（PEEK）等材料，具有較強的疏水性，阻礙了蛋白質在其表面的沉積和細胞的粘附^[27-30]，胸膜重建可促進周圍軟組織盡快粘附，縮短康復周期。目前臨床中可選擇的胸膜重建材料主要包括合成補片和生物補片兩大類。常用的合成補片有聚丙烯補片、聚乳酸補片、尼龍補片、聚四氟乙烯補片（PTFE）、硅膠膜和硅酮膜補片。上述合成材料的性能有所差異，例如聚丙烯補片的水穿透性能好，可防止胸壁積液和血腫的形成；而聚四氟乙烯具有水密閉性，可用于徹底封閉胸膜腔，并可作為肌皮瓣的支撐材料。生物補片是采用脫細胞技術獲得的生物支架，具有良好的組織長入能力，有可能逐漸被重新血管化而重塑為自體組織。相對其他材料，生物補片可能對感染更有抵抗力。目前臨床中可選的生物補片包括牛心包補片、豬腸系膜補片、人造皮膚等。需要注意的是，兩類補片均具有很好的延展性，手術中應用時需使其保持具有一定張力的緊繃狀態，一方面防止在呼吸時發生浮動，另一方面補片會隨著組織長入逐漸松弛下來，從而有可能在局部形成積液和水腫。手術中可連續縫合人工補片及胸膜殘緣，并在硬質植入物或周圍組織上懸吊。

4.2   骨骼重建

針對硬質植入物和肺功能的相關關系的研究比較少，目前缺乏高級別臨床研究的證實，但有研究^[13]顯示使用硬質植入物組的患者 一秒率（FEV1%） 的下降幅度（4.1%）顯著小于未使用植入物組的患者（17.5%）。近期另一項研究^[31]使用硬質植入物的胸壁缺損患者的用力肺活量（FVC） 顯著降低 15%，提示硬質植入物術后對患者可能造成一定程度的限制性肺通氣功能障礙。一般要求胸壁骨性植入物的彈性模量接近自然皮質骨（17～20 GPa）。由于手術中有可能切除了肋間肌、胸大肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、背闊肌、膈肌等呼吸肌，有可能造成患者術后呼吸動力和胸廓活動度下降。若植入物力學強度過高，會對胸廓活動度產生限制，從而影響患者的呼吸運動。目前臨床可應用的硬質重建材料種類眾多，傳統材料需要術中手工塑性，新型 3D 打印胸肋骨植入物則根據患者解剖學特點構建植入物，具有更優的解剖適配性。

4.2.1   鈦板

目前常用鈦板材料主要有 Matrix-RIB 系統（DePuy Synthes， West Chester，PA）^[32]、STRATOS 系統（Strasbourg Thoracic Osteosyntheses System， MedXpert GmbH，Heitersheim，Germany）^[33]、骨外科通用的鈦板和鈦網。Matrix-RIB 系統在接頭部位使用鈦釘固定，STRATOS 系統則使用爪型結構固定。鈦合金材料具有較高的彈性模量和一定的抗菌性能，因而使用率高于其他硬質植入物（如不銹鋼板和骨水泥）等。但是鈦合金材料的組織長入性不佳，術后感染的風險更高一些。

4.2.2   聚甲基丙烯酸酯（Polymethyl Methacrylic，PMMA）

PMMA 是臨床常用的骨水泥材料，通常與聚丙烯補片聯合使用組成三明治結構。PMMA 材料最大的優點在于硬度高、可塑性強、價格低廉，術中可以根據具體缺損范圍手工制作植入物。有醫生^[34]在手術前預制了胸肋骨的倒模，術中根據具體缺損范圍手工制作了符合解剖學結構的植入物，達到了更為理想的修復效果。但是 PMMA 植入物的表面平整度不高，邊緣較為毛糙，術后出現軟組織血腫和感染的風險較高。

4.2.3   3D 打印植入物

3D 打印胸肋骨植入物是近年來胸壁重建領域的最新進展之一，在目前的臨床研究中實現了個性化解剖學胸壁重建的目的。該植入物使用術前患者薄層胸部 CT 數據進行設計，植入物依據患者胸肋骨 1∶1 制作，具有更好的解剖學適配性。但該技術對術者和工程師的配合度要求很高。術者必須在術前充分評估病變的切除范圍，在此基礎上還需對手術中可能遇到的意外情況充分預估，因為現有的 3D 打印植入物無法在術中調整其形狀和尺寸。目前應用的 3D 打印材料包括鈦合金、PEEK 等^{[31, 35-39]}。不同材料具有的力學性能、生物相容性及材料屬性有所差異。PEEK 等高分子聚合物在生物力學方面具有天然優勢，其彈性模量與皮質骨非常接近，是理想的非承重骨植入物材料^{[31, 39]}。值得一提的是，植入物的力學強度不僅取決于材料的力學性能，還取決于自身的結構性能。有學者利用 3D 打印技術制作了螺紋狀、鉸鏈狀的鈦合金胸肋骨植入物，使植入物具有更好的彈性^[35-37]。

對于切除胸鎖關節囊的患者，3D 打印胸骨植入物的優勢在于能夠按照解剖學特點完整重建出胸骨柄結構，可以使用鈦板或鈦絲固定鎖骨和植入物。對于肋骨殘端，可以采用鈦絲環抱式捆綁固定，亦可使用鈦釘固定。由于植入物與皮質骨之間的生物力學屬性差異，連接處易出現出血、移位、斷裂等情況，環抱式捆綁固定具有更好的牢固性。促使植入物與骨骼殘端發生骨融合是最為理想的連接方式。就材料的生物相容性而言，鈦合金與骨組織更加容易發生骨融合，從而產生更為牢固的組織學連接^[40-41]。從材料物理屬性而言，鈦合金等金屬材料具有較高密度，后期影像學檢查常常產生強烈的偽影，對后續疾病的診斷和治療造成一定影響。高分子聚合物材料常常具有良好的射線可穿透性，在后續 X 線、CT 及 MRI 等檢查中均不顯影，產生的后續診療影響較小^[42]。

4.3   軟組織重建

胸壁假體植入后需要用良好的軟組織進行覆蓋，以減少傷口并發癥。胸壁軟組織缺損常用鄰近的肌肉和皮膚組織進行修復。對于小于 5 cm 的皮膚軟組織缺損，充分游離雙側胸壁肌肉和皮膚組織，可以直接進行對位縫合。對于較大的肌肉和皮膚缺損，需轉移鄰近的肌皮瓣進行缺損覆蓋。肌皮瓣具有血供豐富、攜帶的皮膚軟組織量大、轉移范圍廣以及抗感染能力強等優點，在胸壁軟組織缺損，特別是包含有植入物、補片等的創面修復中具有不可替代的重要作用。最常用于修復胸壁缺損的帶蒂肌皮瓣有：胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣和腹直肌皮瓣 ^{[14-15, 43-44]}，因其解剖位置和供血血管不同，在臨床應用中有各自適宜的修復范圍和類型。

肌皮瓣選擇的基本原則包括：（1）血供優先。即首先選擇血供最可靠的肌皮瓣作為胸肋骨植入物的覆蓋材料，目的是保證傷口一期愈合，盡可能避免因為皮瓣存活不良導致的植入物外露等并發癥，進而影響胸壁重建手術的效果。建議術前采用超聲多普勒或 CT 血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）及數字減影血管造影（DSA）等檢查作為選擇肌皮瓣血供檢查的重要依據。（2）就近取材。鄰近組織具有色澤、厚度、質地、功能等相近的優點，因此常作為修復重建手術首選的供瓣區。此外，以鄰近組織做供瓣區，還可使組織瓣的旋轉距離更短、血供也更加可靠。（3）供區損傷最小化。隨著外科微創和美學理念的深入發展，在修復組織缺損的同時，也應關注如何最大程度地降低對供區的損傷。

4.4   胸壁重建術后需放置胸腔閉式引流管和胸壁引流管

若術中雙側胸膜未缺損或小范圍缺損，可直接連續縫合胸膜殘緣，封閉胸膜腔，避免放置胸腔閉式引流管。若術中雙側胸膜缺損范圍較大，則需使用胸膜補片重建胸膜腔完整性，根據胸腔內臟器手術情況酌情選擇留置胸腔閉式引流管。胸壁重建術后需常規留置胸壁引流管，推薦使用負壓吸引裝置，拔管標準依據 24 h 引流量<20～30 ml 即可，拔管前可行 B 超或胸部 CT 探查胸壁積液情況。引流管應靠近外科切除邊緣處透出皮膚（復發后再手術或放療時可以將其劃入治療區域）^[16-17]。術后對手術切口進行加壓包扎有助于軟組織和植入物發生貼附、加速康復。

5   術后并發癥

根據現有的回顧性研究^{[11-12, 45-48]}，胸壁腫瘤切除及胸壁重建術后的總體并發癥仍然較高，發生率約為 24%～46%，主要包括呼吸系統相關并發癥、植入物相關并發癥和常規手術并發癥。

5.1   呼吸系統相關并發癥

呼吸系統常見的并發癥包括肺部感染、肺不張、反常呼吸、呼吸限制、慢性呼吸衰竭等。有效的肺保護措施能夠有效降低呼吸系統并發癥，包括術前腹式呼吸鍛煉、術前運動鍛煉、術后有效的咳嗽和霧化治療、使用必要的化痰藥物等。使用硬質植入物進行胸壁重建能夠有效降低反常呼吸的發生率，從而降低術后呼吸系統相關并發癥的發生，但該結論仍然缺乏高級別臨床證據的支持。值得注意的是，從術后長期隨訪的資料來看，硬質植入物普遍存在一定程度的呼吸限制作用，使用 3D 打印 PEEK 植入物的患者術后最大肺活量（FVC）和一秒呼吸量（FEV1）均下降 15% 左右 ^[31]。使用仿生性能更佳的植入物可能會減少術后呼吸的限制作用，但尚需進一步的臨床研究來證實。

5.2   植入物斷裂和移位

一項回顧性研究^[49]顯示，鈦合金植入物 Matrix-RIB 系統和 STRATOS 系統在術后 1 年內存在較高的植入物相關并發癥發生率（約 44%），其中植入物斷裂占 37%，移位占 7%。植入物斷裂主要與材料的耐疲勞性相關，移位主要與接頭處的鏈接牢固程度相關。環抱式捆扎固定比爪型結構和鈦釘結構具有更為牢固的性能。選用力學性能更為接近皮質骨的重建材料有望減少斷裂和移位的發生。植入物斷裂和移位常常造成軟組織和內臟器官出血等副損傷。

5.3   植入物感染

植入物感染是少見但嚴重的并發癥，既往文獻中報道使用鈦板重建胸壁后感染的發生率在 5% 左右^{[11, 13]}。由于胸壁具有維持胸膜腔負壓的生理功能，術后早期感染并不一定需要立即取出植入物，因取出后易導致開放性胸壁損傷，對呼吸系統產生較大影響。因此，出現植入物感染后應早期積極處理，通過局部清創引流結合全身抗感染治療，應力爭使感染局限化，避免感染向胸膜腔和廣泛胸壁組織蔓延，可在局部清創引流結合全身抗感染治療的基礎上，等待胸膜纖維板的形成，致密的纖維板能夠有效防止反常呼吸。負壓創面治療技術（NPWT）聯合持續滴注沖洗有助于促進創面快速清潔，為盡早封閉傷口創造條件。并非所有的植入物傷口感染都需要立即去除假體，這取決于感染的程度以及假體的類型和材料^[50]。既往案例中 45% 的植入物感染患者能夠通過長期換藥愈合創面，避免植入物取出^{[11, 13]}。CT 檢查有助于發現假體周圍的積液和積氣。當確實出現難以控制的嚴重、廣泛和反復感染時，則應將假體去除，對傷口進行徹底清創，待感染完全控制后再考慮二期進行胸壁重建。

6   術后隨訪評價

胸壁重建術后需要進行評估的生理功能指標包括：胸廓外形和骨性結構完整性、呼吸運動的頻率和幅度、上肢的活動度和力量、肺功能的改變以及生活質量評估等。植入物手術成功的評判標準包括：充足的腫瘤切除范圍、良好的胸壁骨性結構解剖學重建、無顯著的反常呼吸和呼吸限制。胸壁重建術后患者需行常規復查，建議術后 2 年內每 3 個月復查 1 次，2 年后每半年復查 1 次，檢查項目包括胸部 CT 及胸廓三維重建、心臟彩超、肺通氣功能檢查、血氣分析、血清腫瘤標志物等項目。

7   結語

足夠范圍的手術切除和有效的胸壁重建是胸壁腫瘤患者手術的關鍵，對減少手術并發癥，提高患者生存率及生活質量尤為重要，臨床醫師應予以充分重視。本共識僅為專家學術性共識意見，實施時仍需根據患者具體病情和手術情況而定。術前、術中及術后使用的各種器械和材料應參閱相關產品說明書。隨著醫學的不斷發展，會出現更多新的胸壁重建材料，包括新器械、材料及藥物的應用，本共識內容也將進行相應的更新。

聲明：本共識僅基于目前檢索可得的文獻及參與討論專家所掌握的循證醫學證據所得，為臨床醫療服務提供指導，僅供參考，共識中所涉及的胸壁腫瘤切除和胸壁重建方式須依據醫師的各自經驗及所在醫院的具體條件在確保患者醫療安全的前提下合理選擇。不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。本共識版權歸中國醫師協會胸外科醫師分會所有，未經許可不得全文轉載。

胸壁腫瘤切除及胸壁重建手術中國專家共識（2018 版）專家組名單（按姓名拼音排序）

蔡開燦（廣東），曹鐵生（陜西），車國衛（四川），陳昶（上海），陳椿（福建），陳海泉（上海），陳克能（北京），陳亮（江蘇），崔健（黑龍江），付軍科（陜西），付向寧（湖北），高樹庚（北京），顧春東（遼寧），韓彪（甘肅），韓育寧（寧夏），何建行（廣東），赫捷（院士，北京），胡堅（浙江），黃立軍（陜西），姜格寧（上海），李單青（北京），李滌塵（陜西），李鶴成（上海），李輝（北京），李簡（北京），李強（四川），李慶新（甘肅），李少民（陜西），李小飛（陜西），李印（北京），李忠誠（江蘇），劉德若（北京），劉俊峰（河北），劉倫旭（四川），劉陽（北京），羅清泉（上海），梅宏（貴州），牟巨偉（北京），喬貴賓（廣東），邵國光（吉林），孫偉（新疆），譚群友（重慶），田輝（山東），汪棟（江蘇），王成（甘肅），王海東（重慶），王俊（北京），王玲（陜西），王群（上海），王述明（遼寧），魏立（河南），吳慶琛（重慶），肖高明（湖南），熊飛（湖北），徐世東（黑龍江），徐志飛（上海），閆天生（北京），閆小龍（陜西），楊金良（河北），楊異（上海），于修義（福建），于振濤（天津），喻風雷（湖南），張蘭軍（廣東），張力為（新疆），張臨友（黑龍江），張遜（天津），趙珩（上海），趙松（河南），趙曉菁（上海），支修益（北京），鐘文昭（廣東）

執筆者：王磊，李靖，鐘代星

胸壁腫瘤是胸外科領域常見的腫瘤類型，由于其涉及的組織器官和病理類型多樣，包括骨、軟組織、血液系統等多個系統，診斷和治療方式也有所區別^[1-2]。對于大部分胸壁腫瘤而言，手術是其主要的治療方式，術后造成的大范圍胸壁缺損又需要進行胸壁重建^[3]。近年來，隨著外科技術和植入器械的發展，胸壁腫瘤切除手術和胸壁重建手術也發生了巨大的變化。目前臨床中可選擇的重建材料和方法眾多，但是尚缺乏高級別臨床證據對各種胸壁重建技術和重建材料進行比較。胸壁重建的手術方式主要依據術者的經驗和個人傾向進行選擇，如何正確合理使用重建材料尚無明確規范。本共識基于此目的由部分中國胸外科專家共同制定。

1   胸壁腫瘤分類

胸壁腫瘤是發生在胸壁的良惡性腫瘤的統稱，其涉及的范圍很廣，包括原發性的良惡性腫瘤和轉移瘤，同時還包括肺、縱隔、胸膜或乳房等鄰近器官腫瘤的局部侵襲、非腫瘤感染性或炎性疾病，甚至是全身性疾病的局部表現^[2-4]；見表 1。轉移瘤和鄰近器官的局部侵襲更常見，原發性胸壁腫瘤僅占所有新發腫瘤的 0.04%， 占所有胸壁腫瘤的 5% ^[1]。原發性胸壁腫瘤可根據其起源部位（骨或軟組織）進行分類，進一步根據其良惡性和病理類型進行分類。原發性胸壁腫瘤中約 60% 為惡性病變，而良性腫瘤亦可表現出潛伏性、活動性或侵襲性等多種形式。雖然每個年齡段都可診斷出原發性胸壁腫瘤，但某些惡性病變更容易出現在兩極的年齡段中，例如 Ewing 肉瘤和橫紋肌肉瘤在兒童和青年人中高發^[5]，原始神經外胚層腫瘤（PNET）在 20 歲左右的年輕人中高發，軟骨肉瘤、淋巴瘤和單發的漿細胞瘤在中老年人中更常見^[2]。

根據發病部位亦可將胸壁腫瘤分為胸骨腫瘤、肋骨腫瘤以及鎖骨、肩胛骨腫瘤。胸骨腫瘤中惡性病變更多見，最常見的病理類型為骨肉瘤和軟骨肉瘤^[6-7]。肋骨腫瘤約占全身骨腫瘤的 5%～7%，多起源于骨骼、軟骨、骨髓、血管或神經組織，肋骨良性病變中以纖維增生異常和軟骨瘤最為常見，惡性病變中以軟骨肉瘤和骨肉瘤最為常見^[8-9]。部分類型的肋骨腫瘤具有特定的好發部位，如軟骨肉瘤和骨肉瘤好發在前胸壁肋軟骨部分，PNET 和血管外皮細胞瘤好發在后胸壁脊柱鄰近部位^[2]。位于肩胛骨和鎖骨的胸壁腫瘤發病率較低，但骨腫瘤中所有類型均可以在這兩個部位發生。

2   胸壁腫瘤的診斷

2.1   癥狀

（1） 疼痛：軟組織源性的腫瘤疼痛較輕，骨源性的腫瘤疼痛較為明顯；（2） 伴隨癥狀：若腫瘤累及神經，如脊髓或臂叢神經，可能會出現感覺異常。嗜酸性肉芽腫和 Ewing 肉瘤常伴有全身發熱、不適、乏力和體重減輕的癥狀。需要注意的是，由于胸壁腫瘤較為罕見，從出現癥狀到最終確診往往經歷較長時間。

2.2   體征

大部分患者可在胸壁觸及包塊，但包塊的活動度對鑒別良惡性幫助很有限。部分患者隨著腫瘤的增大會出現伴隨體征，如腫瘤壓迫上腔靜脈后出現頸靜脈怒張、雙上肢水腫等，腫瘤侵及臂叢神經后出現上肢感覺、活動障礙等。

2.3   影像學檢查

常規的影像學檢查包括 X 線、CT、磁共振成像（MRI）和同位素全身骨掃描。胸部 CT 用于評估骨、軟組織、胸膜和縱隔器官的受累程度，以及是否存在肺轉移，其對骨皮質破壞或腫瘤基質鈣化的測定比 X 線更敏感^[10]。MRI 用于進一步評估軟組織、血管和神經的受累情況，包括是否存在脊髓或硬脊膜的侵犯，尤其對胸廓入口處腫瘤的解剖關系有幫助。同位素全身骨掃描主要用于確定是否存在全身骨轉移的情況。

2.4   組織活檢

所有胸壁腫瘤的確診均需依靠組織活檢，常用的活檢方式包括細針穿刺活檢和手術切開活檢。細針穿刺活檢是首選的組織取材方式，對于鑒別良惡性病變意義較大。若胸壁包塊不易穿刺，則可考慮手術切開活檢。對于直徑<2 cm 的包塊，如果影像學檢查提示良性可能性大，亦可直接切除包塊并一期縫合手術切口，術后進行病理檢查。對于直徑>2 cm 或懷疑為惡性病變，可在術中行冰凍病理活檢，送檢的組織體積至少在 1 cm³以上。需要注意的是，所有活檢的體表針道或者皮膚切口均應經過精確設計，保證其在后續擴大切除的手術范圍內。

3   胸壁腫瘤的手術切除標準

對于絕大多數胸壁腫瘤，手術切除是最常用的治療方式，根據不同腫瘤類型進行新輔助或輔助治療能一定程度上延長生存時間、提高生存率^[11-12]。大范圍切除胸壁后造成的巨大胸壁缺損需要使用硬質材料進行重建，以避免發生反常呼吸和慢性呼吸衰竭^[11-13]。不影響或盡量少影響呼吸功能和胸廓外形的 R0 切除是胸壁腫瘤切除的目標。少數胸壁腫瘤的治療，不建議采用手術為主的治療方式，如白血病髓外浸潤、淋巴瘤、漿細胞瘤（單一的多發性骨髓瘤）均可以表現為胸壁包塊，此類腫瘤惡性程度高、進展速度快、預后差，目前主要采用化療結合骨髓移植的治療方式，局部病變的治療可配合放療^[2]。

3.1   胸壁腫瘤手術切除標準

3.1.1   適應證與禁忌證

手術切除適應證^[14-17]包括：（1）胸壁原發良、惡性腫瘤均應擇期或限期手術切除；（2）術前診斷化療敏感性的胸壁腫瘤，如 Ewing 肉瘤、PNET、胚胎型橫紋肌肉瘤和其他小圓細胞惡性腫瘤，施行新輔助化療可有效降低腫瘤負荷、提高 R0 切除的比例，而且可以根據腫瘤壞死率選擇術后化療方案；（3）胸壁轉移瘤出現壞死、潰瘍或為緩解疼痛癥狀、改善生活質量也可考慮手術治療。手術切除禁忌證^[14-17]包括：（1）胸壁轉移瘤范圍廣；（2）原發腫瘤未能控制；（3）患者一般狀況差，不能耐受手術治療。

3.1.2   切除范圍

3.1.2.1   皮膚與肌肉

手術入路的選擇，一般胸骨腫瘤考慮采用正中切口，肋骨腫瘤可根據位置選擇側開胸切口。若術前行細針穿刺活檢，可將穿刺針道設計在手術切口附近，以便在術中一并完整切除。對于良性病變，僅需保證切緣 R0 切除即可；對于惡性病變，當腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時，可沿腫瘤長徑切口；若腫瘤侵及淺層肌肉及皮膚，則應沿腫瘤長徑做梭型切口，切緣距離腫瘤 4 cm 以上，并連同受累的皮膚和肌肉一并切除^[14-20]。術中對皮膚和肌肉切緣采樣，根據冰凍病理結果確定軟組織切緣范圍。

3.1.2.2   骨骼

由于骨組織無法施行術中冰凍病理活檢技術，原則上要求胸肋骨兩端切緣距離腫瘤 3 cm 以上，以保證 R0 切除。多數研究表明擴大切除可以降低術后的局部復發率，但是鮮有文獻定義截骨邊界究竟距離腫瘤邊緣多少屬于安全邊界。在一些著名的教科書^[21-22]上建議截骨邊界距離腫瘤至少 3 cm 以上才能保證切除邊緣無腫瘤殘留。

胸骨腫瘤切除應充分利用胸骨解剖特點進行切除。若腫瘤位于胸骨上 1/3，應切開胸鎖關節囊探查。腫瘤未侵及胸鎖關節時，可依據該解剖標志為界限切除腫瘤；腫瘤侵及胸鎖關節時，則需切除鄰近鎖骨，切緣距離腫瘤 3 cm 以上。若腫瘤位于胸骨中、下 1/3，在保證切緣距離的基礎上，部分切除胸骨后保留胸骨柄或者胸骨體下段，對于維持胸鎖關節和肋弓的完整性具有重要意義。肋骨腫瘤切除應根據腫瘤位置，連同鄰近的上下各一根肋骨、肋間組織、壁層胸膜以及該區域引流淋巴結整塊切除。

3.1.2.3   鄰近器官

胸壁腫瘤侵及肺時，需依據術中實際情況施行胸膜及肺局部切除、甚至肺葉切除，切緣距離腫瘤 3 cm 以上。胸骨腫瘤侵及心包時，可行局部心包切除術，切緣距離腫瘤 3 cm 以上，并完整切除胸腺。胸骨腫瘤侵及前縱隔大血管時，可行局部血管成形術或血管置換術。后胸壁腫瘤侵及脊柱時，依據術者的椎體重建技術，可行椎體囊內刮除術或椎體切除術。手術當中可以在術野四周或其他相關部位處放置標記鈦夾，以指導后續可能的放療。

4   胸壁缺損的手術重建標準

最早的胸壁切除手術在 1778 年完成，當時通過切除胸壁治愈了 1 例骨肉瘤患者。1878 年 Rieherand 完成了 1 例侵及胸膜的胸壁切除手術。隨后經過了數十年的發展，直到 20 世紀五六十年代，胸壁切除術后造成的胸壁缺損的重建手術方式才基本確立下來。有醫生^[23]使用肌皮瓣、骨膜瓣、膈肌及對側乳房等組織修復胸壁缺損，獲得一定程度的成功。但是由于自體軟組織強度不夠，取材不便，手術創傷較大等原因，激發了醫學界對人工修復材料的研究和探索。Beardsley^[24]首先使用鉭板修補胸壁缺損以彌補軟材料的強度不足。隨后又有多種材料被應用于臨床試驗，20 世紀 70～90 年代聚甲基丙烯酸甲（骨水泥）用于胸壁重建術中，受到很多醫生的青睞。近年來，隨著醫療器械制造業的發展，多種類型的植入物被用于臨床，在保證胸壁重建效果的基礎上更加提倡個性化和功能化的修復理念。

傳統觀點認為，胸壁缺損直徑>5 cm 時有必要使用硬質植入物重建，以防止發生胸壁浮動、反常呼吸和/或呼吸衰竭，肩胛骨后方的缺損直徑>10 cm 時有必要對其進行重建^{[13, 25]}，但是目前尚缺乏高級別臨床證據來證實上述觀點。胸壁重建的目的包括：（1）恢復胸廓硬度和完整性；（2）防止肺疝和反常呼吸；（3）防止肩胛骨刺入胸腔（尤其第 5～6 肋骨切除后）；（4）維持胸壁外觀效果。理想的胸壁重建材料需滿足以下要求：（1）具有足夠的硬度消除反常呼吸；（2）具有足夠的彈性配合胸廓的活動度；（3）物理和化學惰性；（4）允許組織長入；（5）射線可穿透性；（6）具有一定的抗感染能力；（7）價格低廉。臨床中可選擇的重建材料種類繁多，目前亦缺乏高級別臨床證據對多種材料的修復效果進行對比。對重建材料的選擇更多基于術者的經驗和個人傾向。目前臨床中更加推薦“三明治”結構的胸壁重建方式，包括對胸膜、骨性結構和軟組織分別進行重建。

4.1   胸膜重建

胸膜重建在胸壁重建手術中具有非常重要的意義。一方面，缺損區完整的胸膜重建能夠有效維持胸膜腔的穩定，使肺表面臟層胸膜與人工胸膜發生黏連，減少積液和積氣發生^[25-26]。另一方面，很多硬質植入物，如鈦合金、聚醚醚酮（PEEK）等材料，具有較強的疏水性，阻礙了蛋白質在其表面的沉積和細胞的粘附^[27-30]，胸膜重建可促進周圍軟組織盡快粘附，縮短康復周期。目前臨床中可選擇的胸膜重建材料主要包括合成補片和生物補片兩大類。常用的合成補片有聚丙烯補片、聚乳酸補片、尼龍補片、聚四氟乙烯補片（PTFE）、硅膠膜和硅酮膜補片。上述合成材料的性能有所差異，例如聚丙烯補片的水穿透性能好，可防止胸壁積液和血腫的形成；而聚四氟乙烯具有水密閉性，可用于徹底封閉胸膜腔，并可作為肌皮瓣的支撐材料。生物補片是采用脫細胞技術獲得的生物支架，具有良好的組織長入能力，有可能逐漸被重新血管化而重塑為自體組織。相對其他材料，生物補片可能對感染更有抵抗力。目前臨床中可選的生物補片包括牛心包補片、豬腸系膜補片、人造皮膚等。需要注意的是，兩類補片均具有很好的延展性，手術中應用時需使其保持具有一定張力的緊繃狀態，一方面防止在呼吸時發生浮動，另一方面補片會隨著組織長入逐漸松弛下來，從而有可能在局部形成積液和水腫。手術中可連續縫合人工補片及胸膜殘緣，并在硬質植入物或周圍組織上懸吊。

4.2   骨骼重建

針對硬質植入物和肺功能的相關關系的研究比較少，目前缺乏高級別臨床研究的證實，但有研究^[13]顯示使用硬質植入物組的患者 一秒率（FEV1%） 的下降幅度（4.1%）顯著小于未使用植入物組的患者（17.5%）。近期另一項研究^[31]使用硬質植入物的胸壁缺損患者的用力肺活量（FVC） 顯著降低 15%，提示硬質植入物術后對患者可能造成一定程度的限制性肺通氣功能障礙。一般要求胸壁骨性植入物的彈性模量接近自然皮質骨（17～20 GPa）。由于手術中有可能切除了肋間肌、胸大肌、胸鎖乳突肌、斜角肌、背闊肌、膈肌等呼吸肌，有可能造成患者術后呼吸動力和胸廓活動度下降。若植入物力學強度過高，會對胸廓活動度產生限制，從而影響患者的呼吸運動。目前臨床可應用的硬質重建材料種類眾多，傳統材料需要術中手工塑性，新型 3D 打印胸肋骨植入物則根據患者解剖學特點構建植入物，具有更優的解剖適配性。

4.2.1   鈦板

目前常用鈦板材料主要有 Matrix-RIB 系統（DePuy Synthes， West Chester，PA）^[32]、STRATOS 系統（Strasbourg Thoracic Osteosyntheses System， MedXpert GmbH，Heitersheim，Germany）^[33]、骨外科通用的鈦板和鈦網。Matrix-RIB 系統在接頭部位使用鈦釘固定，STRATOS 系統則使用爪型結構固定。鈦合金材料具有較高的彈性模量和一定的抗菌性能，因而使用率高于其他硬質植入物（如不銹鋼板和骨水泥）等。但是鈦合金材料的組織長入性不佳，術后感染的風險更高一些。

4.2.2   聚甲基丙烯酸酯（Polymethyl Methacrylic，PMMA）

PMMA 是臨床常用的骨水泥材料，通常與聚丙烯補片聯合使用組成三明治結構。PMMA 材料最大的優點在于硬度高、可塑性強、價格低廉，術中可以根據具體缺損范圍手工制作植入物。有醫生^[34]在手術前預制了胸肋骨的倒模，術中根據具體缺損范圍手工制作了符合解剖學結構的植入物，達到了更為理想的修復效果。但是 PMMA 植入物的表面平整度不高，邊緣較為毛糙，術后出現軟組織血腫和感染的風險較高。

4.2.3   3D 打印植入物

3D 打印胸肋骨植入物是近年來胸壁重建領域的最新進展之一，在目前的臨床研究中實現了個性化解剖學胸壁重建的目的。該植入物使用術前患者薄層胸部 CT 數據進行設計，植入物依據患者胸肋骨 1∶1 制作，具有更好的解剖學適配性。但該技術對術者和工程師的配合度要求很高。術者必須在術前充分評估病變的切除范圍，在此基礎上還需對手術中可能遇到的意外情況充分預估，因為現有的 3D 打印植入物無法在術中調整其形狀和尺寸。目前應用的 3D 打印材料包括鈦合金、PEEK 等^{[31, 35-39]}。不同材料具有的力學性能、生物相容性及材料屬性有所差異。PEEK 等高分子聚合物在生物力學方面具有天然優勢，其彈性模量與皮質骨非常接近，是理想的非承重骨植入物材料^{[31, 39]}。值得一提的是，植入物的力學強度不僅取決于材料的力學性能，還取決于自身的結構性能。有學者利用 3D 打印技術制作了螺紋狀、鉸鏈狀的鈦合金胸肋骨植入物，使植入物具有更好的彈性^[35-37]。

對于切除胸鎖關節囊的患者，3D 打印胸骨植入物的優勢在于能夠按照解剖學特點完整重建出胸骨柄結構，可以使用鈦板或鈦絲固定鎖骨和植入物。對于肋骨殘端，可以采用鈦絲環抱式捆綁固定，亦可使用鈦釘固定。由于植入物與皮質骨之間的生物力學屬性差異，連接處易出現出血、移位、斷裂等情況，環抱式捆綁固定具有更好的牢固性。促使植入物與骨骼殘端發生骨融合是最為理想的連接方式。就材料的生物相容性而言，鈦合金與骨組織更加容易發生骨融合，從而產生更為牢固的組織學連接^[40-41]。從材料物理屬性而言，鈦合金等金屬材料具有較高密度，后期影像學檢查常常產生強烈的偽影，對后續疾病的診斷和治療造成一定影響。高分子聚合物材料常常具有良好的射線可穿透性，在后續 X 線、CT 及 MRI 等檢查中均不顯影，產生的后續診療影響較小^[42]。

4.3   軟組織重建

胸壁假體植入后需要用良好的軟組織進行覆蓋，以減少傷口并發癥。胸壁軟組織缺損常用鄰近的肌肉和皮膚組織進行修復。對于小于 5 cm 的皮膚軟組織缺損，充分游離雙側胸壁肌肉和皮膚組織，可以直接進行對位縫合。對于較大的肌肉和皮膚缺損，需轉移鄰近的肌皮瓣進行缺損覆蓋。肌皮瓣具有血供豐富、攜帶的皮膚軟組織量大、轉移范圍廣以及抗感染能力強等優點，在胸壁軟組織缺損，特別是包含有植入物、補片等的創面修復中具有不可替代的重要作用。最常用于修復胸壁缺損的帶蒂肌皮瓣有：胸大肌皮瓣、背闊肌皮瓣和腹直肌皮瓣 ^{[14-15, 43-44]}，因其解剖位置和供血血管不同，在臨床應用中有各自適宜的修復范圍和類型。

肌皮瓣選擇的基本原則包括：（1）血供優先。即首先選擇血供最可靠的肌皮瓣作為胸肋骨植入物的覆蓋材料，目的是保證傷口一期愈合，盡可能避免因為皮瓣存活不良導致的植入物外露等并發癥，進而影響胸壁重建手術的效果。建議術前采用超聲多普勒或 CT 血管成像（CTA）、核磁共振血管成像（MRA）及數字減影血管造影（DSA）等檢查作為選擇肌皮瓣血供檢查的重要依據。（2）就近取材。鄰近組織具有色澤、厚度、質地、功能等相近的優點，因此常作為修復重建手術首選的供瓣區。此外，以鄰近組織做供瓣區，還可使組織瓣的旋轉距離更短、血供也更加可靠。（3）供區損傷最小化。隨著外科微創和美學理念的深入發展，在修復組織缺損的同時，也應關注如何最大程度地降低對供區的損傷。

4.4   胸壁重建術后需放置胸腔閉式引流管和胸壁引流管

若術中雙側胸膜未缺損或小范圍缺損，可直接連續縫合胸膜殘緣，封閉胸膜腔，避免放置胸腔閉式引流管。若術中雙側胸膜缺損范圍較大，則需使用胸膜補片重建胸膜腔完整性，根據胸腔內臟器手術情況酌情選擇留置胸腔閉式引流管。胸壁重建術后需常規留置胸壁引流管，推薦使用負壓吸引裝置，拔管標準依據 24 h 引流量<20～30 ml 即可，拔管前可行 B 超或胸部 CT 探查胸壁積液情況。引流管應靠近外科切除邊緣處透出皮膚（復發后再手術或放療時可以將其劃入治療區域）^[16-17]。術后對手術切口進行加壓包扎有助于軟組織和植入物發生貼附、加速康復。

5   術后并發癥

根據現有的回顧性研究^{[11-12, 45-48]}，胸壁腫瘤切除及胸壁重建術后的總體并發癥仍然較高，發生率約為 24%～46%，主要包括呼吸系統相關并發癥、植入物相關并發癥和常規手術并發癥。

5.1   呼吸系統相關并發癥

呼吸系統常見的并發癥包括肺部感染、肺不張、反常呼吸、呼吸限制、慢性呼吸衰竭等。有效的肺保護措施能夠有效降低呼吸系統并發癥，包括術前腹式呼吸鍛煉、術前運動鍛煉、術后有效的咳嗽和霧化治療、使用必要的化痰藥物等。使用硬質植入物進行胸壁重建能夠有效降低反常呼吸的發生率，從而降低術后呼吸系統相關并發癥的發生，但該結論仍然缺乏高級別臨床證據的支持。值得注意的是，從術后長期隨訪的資料來看，硬質植入物普遍存在一定程度的呼吸限制作用，使用 3D 打印 PEEK 植入物的患者術后最大肺活量（FVC）和一秒呼吸量（FEV1）均下降 15% 左右 ^[31]。使用仿生性能更佳的植入物可能會減少術后呼吸的限制作用，但尚需進一步的臨床研究來證實。

5.2   植入物斷裂和移位

一項回顧性研究^[49]顯示，鈦合金植入物 Matrix-RIB 系統和 STRATOS 系統在術后 1 年內存在較高的植入物相關并發癥發生率（約 44%），其中植入物斷裂占 37%，移位占 7%。植入物斷裂主要與材料的耐疲勞性相關，移位主要與接頭處的鏈接牢固程度相關。環抱式捆扎固定比爪型結構和鈦釘結構具有更為牢固的性能。選用力學性能更為接近皮質骨的重建材料有望減少斷裂和移位的發生。植入物斷裂和移位常常造成軟組織和內臟器官出血等副損傷。

5.3   植入物感染

植入物感染是少見但嚴重的并發癥，既往文獻中報道使用鈦板重建胸壁后感染的發生率在 5% 左右^{[11, 13]}。由于胸壁具有維持胸膜腔負壓的生理功能，術后早期感染并不一定需要立即取出植入物，因取出后易導致開放性胸壁損傷，對呼吸系統產生較大影響。因此，出現植入物感染后應早期積極處理，通過局部清創引流結合全身抗感染治療，應力爭使感染局限化，避免感染向胸膜腔和廣泛胸壁組織蔓延，可在局部清創引流結合全身抗感染治療的基礎上，等待胸膜纖維板的形成，致密的纖維板能夠有效防止反常呼吸。負壓創面治療技術（NPWT）聯合持續滴注沖洗有助于促進創面快速清潔，為盡早封閉傷口創造條件。并非所有的植入物傷口感染都需要立即去除假體，這取決于感染的程度以及假體的類型和材料^[50]。既往案例中 45% 的植入物感染患者能夠通過長期換藥愈合創面，避免植入物取出^{[11, 13]}。CT 檢查有助于發現假體周圍的積液和積氣。當確實出現難以控制的嚴重、廣泛和反復感染時，則應將假體去除，對傷口進行徹底清創，待感染完全控制后再考慮二期進行胸壁重建。

6   術后隨訪評價

胸壁重建術后需要進行評估的生理功能指標包括：胸廓外形和骨性結構完整性、呼吸運動的頻率和幅度、上肢的活動度和力量、肺功能的改變以及生活質量評估等。植入物手術成功的評判標準包括：充足的腫瘤切除范圍、良好的胸壁骨性結構解剖學重建、無顯著的反常呼吸和呼吸限制。胸壁重建術后患者需行常規復查，建議術后 2 年內每 3 個月復查 1 次，2 年后每半年復查 1 次，檢查項目包括胸部 CT 及胸廓三維重建、心臟彩超、肺通氣功能檢查、血氣分析、血清腫瘤標志物等項目。

7   結語

足夠范圍的手術切除和有效的胸壁重建是胸壁腫瘤患者手術的關鍵，對減少手術并發癥，提高患者生存率及生活質量尤為重要，臨床醫師應予以充分重視。本共識僅為專家學術性共識意見，實施時仍需根據患者具體病情和手術情況而定。術前、術中及術后使用的各種器械和材料應參閱相關產品說明書。隨著醫學的不斷發展，會出現更多新的胸壁重建材料，包括新器械、材料及藥物的應用，本共識內容也將進行相應的更新。

聲明：本共識僅基于目前檢索可得的文獻及參與討論專家所掌握的循證醫學證據所得，為臨床醫療服務提供指導，僅供參考，共識中所涉及的胸壁腫瘤切除和胸壁重建方式須依據醫師的各自經驗及所在醫院的具體條件在確保患者醫療安全的前提下合理選擇。不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。本共識版權歸中國醫師協會胸外科醫師分會所有，未經許可不得全文轉載。

胸壁腫瘤切除及胸壁重建手術中國專家共識（2018 版）專家組名單（按姓名拼音排序）

蔡開燦（廣東），曹鐵生（陜西），車國衛（四川），陳昶（上海），陳椿（福建），陳海泉（上海），陳克能（北京），陳亮（江蘇），崔健（黑龍江），付軍科（陜西），付向寧（湖北），高樹庚（北京），顧春東（遼寧），韓彪（甘肅），韓育寧（寧夏），何建行（廣東），赫捷（院士，北京），胡堅（浙江），黃立軍（陜西），姜格寧（上海），李單青（北京），李滌塵（陜西），李鶴成（上海），李輝（北京），李簡（北京），李強（四川），李慶新（甘肅），李少民（陜西），李小飛（陜西），李印（北京），李忠誠（江蘇），劉德若（北京），劉俊峰（河北），劉倫旭（四川），劉陽（北京），羅清泉（上海），梅宏（貴州），牟巨偉（北京），喬貴賓（廣東），邵國光（吉林），孫偉（新疆），譚群友（重慶），田輝（山東），汪棟（江蘇），王成（甘肅），王海東（重慶），王俊（北京），王玲（陜西），王群（上海），王述明（遼寧），魏立（河南），吳慶琛（重慶），肖高明（湖南），熊飛（湖北），徐世東（黑龍江），徐志飛（上海），閆天生（北京），閆小龍（陜西），楊金良（河北），楊異（上海），于修義（福建），于振濤（天津），喻風雷（湖南），張蘭軍（廣東），張力為（新疆），張臨友（黑龍江），張遜（天津），趙珩（上海），趙松（河南），趙曉菁（上海），支修益（北京），鐘文昭（廣東）

執筆者：王磊，李靖，鐘代星