引用本文： 馮犁, 王敏, 杜志成, 李鑫, 譙毅. 會陰部壞死性筋膜炎合并糖尿病的臨床特點及治療（附 48 例臨床病例總結）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(1): 72-76. doi: 10.7507/1007-9424.201810070 復制
壞死性筋膜炎是一種發生于皮下組織及筋膜的壞死性感染，極少累及肌肉組織及骨組織[1]，而會陰部來源的壞死性筋膜炎為普外科及肛腸外科的常見急重癥，其病程發展非常迅速，隨著病程發展可能出現局部血栓形成導致周圍皮膚壞死、穿孔，最終導致肌肉組織等深層組織壞死；感染的蔓延亦能導致嚴重的菌血癥及膿毒血癥。根據文獻[2-4]報道，盡管給予此類患者積極的治療，死亡率仍然高達 34%。另有文獻[1, 5-7]報道，壞死性筋膜炎患者中 44.5%～72.3% 合并糖尿病，糖尿病使得傷口難以愈合并可能加重局部及全身的感染[5, 8]。1977 年，Giuliano 等[9]根據病原學將壞死性筋膜炎分為 3 型：Ⅰ型，多種細菌混合導致的感染；Ⅱ型，A 型鏈球菌單獨導致的感染或合并葡萄球菌聯合導致感染；Ⅲ型，霍亂弧菌導致的感染[10]。本研究回顧了成都中醫藥大學附屬醫院 2013–2017 年期間收治的 48 例會陰部壞死性筋膜炎患者，通過收集其住院過程中的資料如血糖、血培養、合并癥、相關實驗室檢查等資料，并對比其在糖尿病與非糖尿病患者中的差異，以分析會陰部來源的壞死性筋膜炎合并糖尿病的臨床特點及治療方式。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準及診斷標準
回顧性分析成都中醫藥大學附屬醫院普外科及肛腸外科 2013–2017 年期間收治的 48 例會陰部壞死性筋膜炎患者（壞死性筋膜炎，ICD-9 編碼為 728.86）的臨床資料，其納入標準為：① 術中發現會陰部筋膜壞死并有惡臭膿性液體滲出；② 存在明顯的全身中毒癥狀。糖尿病診斷標準：① 根據患者病史確診；② 符合美國糖尿病協會 2010 年診斷標準[11]。
1.2 治療方案
自入院后給予包括急診手術、經驗性廣譜抗生素治療、積極的液體復蘇和全身支持治療。急診手術均由成都中醫藥大學附屬醫院副主任醫師以上職稱的外科醫師主刀完成，包括病變部位廣泛切開、徹底清創、切除壞死組織及充分引流。早期的經驗性抗生素治療主要使用第三代頭孢菌素，其余治療包括液體復蘇維持內環境穩定、其他支持治療等。
1.3 臨床數據收集
1.3.1 患者的基本情況及住院基本信息
包括年齡、性別、發病至入院時間、是否 24 h 內手術、是否入住 ICU、ICU 住院時間及死亡人數。
1.3.2 細菌培養
通過抽取靜脈血液或手術中對手術區域溢出液體收集并送成都中醫藥大學附屬醫院檢驗科進行細菌培養，對取得陽性培養結果的記錄并進行分析，若血培養與溢出液體培養結果均為陰性則記錄為培養陰性。
1.3.3 實驗室檢查
分別取患者入院后第 1、3、7 天空腹靜脈血測定白細胞計數（WBC）、血小板（PLT）及 C 反應蛋白（CRP），同時測定入院后第 1、3、7 天時的血清鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、鈣離子（Ca2+）及血糖（Glu）水平。
1.4 分組及統計學方法
本研究中將患者分為糖尿病組和非糖尿病組以及最終死亡組及存活組進行分析。采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料用百分率（%）表示，采用 χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間對比采用 t 檢驗。存在缺失項時均先進行缺失性分析后再進行統計學處理。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入 48 例患者，其中男 28 例，女 20 例；糖尿病患者 29 例，非糖尿病患者 19 例；細菌培養結果陽性 36例，陰性 12 例；死亡 10 例，存活 38 例。
2.2 糖尿病和非糖尿病患者的情況比較
2.2.1 2 組患者基本情況
糖尿病和非糖尿病患者的基本情況比較結果見表 1。從表 1 可見，2 組在性別、24 h 內手術、入住 ICU 和死亡人數比例以及年齡、發病至入院時間和 ICU 住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
糖尿病和非糖尿病患者基本情況及細菌培養結果比較
2.2.2 2 組患者細菌培養結果
結果見表 1。48 例患者中有 12 例患者血培養及分泌液培養均為陰性，陽性結果 36 例，2 組間比較差異無統計學意義（P=0.125）。其中以克雷伯菌及大腸埃希菌為主，其分別占比為 35.4%（17/48）及22.9%（11/48）。其中糖尿病患者克雷伯菌陽性占比明顯高于非糖尿病患者（P=0.021），其余病原菌培養結果在 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2.3 實驗室檢查結果
結果見表 2。從表 2 可見，除了入院后第 1 天時 Glu 水平比較差異有統計學意義以外，其余時相點各指標 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
糖尿病與非糖尿病患者入院后實驗室檢查結果比較（
）
2.3 死亡和存活患者分析結果比較
2.3.1 2 組患者基本情況
死亡患者與存活患者的基本情況比較結果見表 3。從表 3 可見，死亡和存活患者在性別和 24 h 內手術人數比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），但死亡患者手術后入住 ICU 治療人數所占比例明顯高于存活患者（P=0.001），而二者的年齡、發病至入院時間及 ICU 住院時間比較差異則無統計學意義（P>0.05）。
表3
存活與死亡患者基本情況及細菌培養結果對比
2.3.2 2 組細菌培養結果
細菌培養結果見表 3。從表 3 可見，死亡患者的細菌培養結果陽性率與存活患者比較差異無統計學意義（P=0.218）。
2.3.3 實驗室檢查結果
死亡患者與存活患者的實驗室檢查結果見表 4。從表 4 可見，僅 PLT 在入院后第1 及 3 天時 2 組間比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表4
存活與死亡患者入院后實驗室檢查結果比較（
）
3 討論
壞死性筋膜炎為外科比較兇險的急重癥，常表現為皮下組織及筋膜廣泛性壞死，隨后伴發嚴重的全身感染。在臨床工作中，壞死性筋膜炎早期診斷困難，主要原因可能是早期壞死性筋膜炎僅診斷為肛周膿腫，而肉眼難以發現壞死且沒有進行嚴格的病理送檢；診斷為壞死性筋膜炎的患者常常已經伴發了非常嚴重的全身中毒癥狀，治療難度極大，通常涉及到多學科協作[12]。因此，對于在術中發現筋膜層壞死且伴有全身中毒癥狀的患者均初步診斷為壞死性筋膜炎并進行多學科會診[13]。
盡可能早地進行手術是壞死性筋膜炎的重要治療手段[14]。在本研究中大部分（42 例）患者均以會陰部感染伴全身感染收入院，經過評估后應盡早手術，術中一旦發現筋膜層壞死應謹慎對待并進行徹底的清創引流，以避免感染進一步擴散，術后應進行積極的抗生素治療；少部分（6 例）患者則以全身中毒休克收入，此類患者治療難度大，誤診率高，且首診科室常常不是外科。本研究中 43 例患者在 24 h 內手術，5 例在 24 h 后也進行了手術。因此，對于有中毒休克癥狀并涉及可疑局部感染癥狀的患者，均應盡早進行全面的影像學檢查并進行多學科協作討論，以免延誤手術時機，錯過救治的黃金時間[7, 9]。
有文獻[8]報道，壞死性筋膜炎在患有慢性病，特別是導致免疫能力低下疾病患者中更易發生，如酗酒、心臟疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病等。糖尿病可引起機體免疫功能紊亂，并且高糖狀態下感染更易擴散且難以控制[9]。在本回顧性研究中，48 例患者中有 29 例診斷為糖尿病，并且在入院后第 1 天的血糖遠高于非糖尿病患者，經過治療且控制血糖后，在入院后第 3 天、第 7 天與非糖尿病患者比較差異無統計學意義。有文獻[6]報道，壞死性筋膜炎合并糖尿病的患者比非糖尿病患者年齡更大，而在本研究中未發現二者的年齡比較差異有統計學意義，這在一定程度上說明糖尿病合并壞死性筋膜炎患者在一般情況和非糖尿病患者差別不明顯，但入院后需要積極控制血糖，從而有效地控制感染。雖然高糖環境下的患者內環境更容易紊亂，但是在本研究中由于入院后積極地控制血糖，二者的電解質等生化指標也未見明顯差異，進入 ICU 及死亡人數所占比例均沒有明顯的差異，也從側面證明了只要積極控制血糖至較好的水平，治療的結局并無明顯差異，有研究[15]報道將血糖控制在 7.8～11.1 μmol/L 是合理的。
壞死性筋膜炎分型是依據感染細菌的類型進行分型，本研究中 48 例患者均進行了血培養或局部組織膿液培養（術中采集）。近年來的文獻[8, 16-18]報道，壞死性筋膜炎的感染細菌較以前發生了改變，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌等耐藥菌比例逐漸增加。但本研究中，感染菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌者僅 3 例，主要感染菌還是以傳統的克雷伯菌及部分鏈球菌為主。其中糖尿病患者中有 14 例培養細菌為克雷伯菌，非糖尿病患者中僅 3 例，二者比較差異有統計學意義。結果提示，可能合并糖尿病的患者較非糖尿病患者更容易被克雷伯菌感染，這可能與糖尿病患者的內環境不同有關。在臨床工作中，我們常常需要經驗性地運用抗生素，這可能提示我們在合并糖尿病的患者中應早期運用對克雷伯菌敏感的抗生素，而其余病原菌在二者培養中的結果比較差異無統計學意義。
比較存活患者及死亡患者可以發現，死亡患者進入 ICU 的人數比例存在明顯差異，其余一般信息均無明顯差異；細菌培養結果顯示，死亡患者的細菌培養結果陽性率要高于存活患者，雖然差異無統計學意義，但也在一定程度上提示死亡患者的全身中毒癥狀更嚴重；死亡患者的 PLT 較存活患者明顯降低，這也提示可能是全身嚴重感染導致的凝血功能紊亂，但兩者間 WBC、CRP 等均無明顯差異，入院后第 3 和 7 天時 Glu 亦無明顯差異。有文獻[19-22]報道，死亡患者合并慢性疾病及自發性腹膜炎的概率要大于存活患者且差異有統計學意義。
總之，壞死性筋膜炎合并糖尿病的患者，入院后應積極控制血糖，積極控制了血糖的患者與非糖尿病患者在治療過程中及預后無明顯差異。結合其細菌培養的結果，此類患者可以在入院時經驗性運用對克雷伯菌敏感的抗生素。會陰部壞死性筋膜炎是普外科及肛腸外科常見的較為兇險的疾病，對于符合診斷標準的患者應盡早診斷及手術并聯合多學科進行全方位的治療；對于感染已經擴散的患者，應由多個外科協作進行多次手術。盡早診斷、盡早手術及多學科協作能夠有效地提高患者存活率及預后。
壞死性筋膜炎是一種發生于皮下組織及筋膜的壞死性感染，極少累及肌肉組織及骨組織[1]，而會陰部來源的壞死性筋膜炎為普外科及肛腸外科的常見急重癥，其病程發展非常迅速，隨著病程發展可能出現局部血栓形成導致周圍皮膚壞死、穿孔，最終導致肌肉組織等深層組織壞死；感染的蔓延亦能導致嚴重的菌血癥及膿毒血癥。根據文獻[2-4]報道，盡管給予此類患者積極的治療，死亡率仍然高達 34%。另有文獻[1, 5-7]報道，壞死性筋膜炎患者中 44.5%～72.3% 合并糖尿病，糖尿病使得傷口難以愈合并可能加重局部及全身的感染[5, 8]。1977 年，Giuliano 等[9]根據病原學將壞死性筋膜炎分為 3 型：Ⅰ型，多種細菌混合導致的感染；Ⅱ型，A 型鏈球菌單獨導致的感染或合并葡萄球菌聯合導致感染；Ⅲ型，霍亂弧菌導致的感染[10]。本研究回顧了成都中醫藥大學附屬醫院 2013–2017 年期間收治的 48 例會陰部壞死性筋膜炎患者，通過收集其住院過程中的資料如血糖、血培養、合并癥、相關實驗室檢查等資料，并對比其在糖尿病與非糖尿病患者中的差異，以分析會陰部來源的壞死性筋膜炎合并糖尿病的臨床特點及治療方式。
1 資料與方法
1.1 病例納入標準及診斷標準
回顧性分析成都中醫藥大學附屬醫院普外科及肛腸外科 2013–2017 年期間收治的 48 例會陰部壞死性筋膜炎患者（壞死性筋膜炎，ICD-9 編碼為 728.86）的臨床資料，其納入標準為：① 術中發現會陰部筋膜壞死并有惡臭膿性液體滲出；② 存在明顯的全身中毒癥狀。糖尿病診斷標準：① 根據患者病史確診；② 符合美國糖尿病協會 2010 年診斷標準[11]。
1.2 治療方案
自入院后給予包括急診手術、經驗性廣譜抗生素治療、積極的液體復蘇和全身支持治療。急診手術均由成都中醫藥大學附屬醫院副主任醫師以上職稱的外科醫師主刀完成，包括病變部位廣泛切開、徹底清創、切除壞死組織及充分引流。早期的經驗性抗生素治療主要使用第三代頭孢菌素，其余治療包括液體復蘇維持內環境穩定、其他支持治療等。
1.3 臨床數據收集
1.3.1 患者的基本情況及住院基本信息
包括年齡、性別、發病至入院時間、是否 24 h 內手術、是否入住 ICU、ICU 住院時間及死亡人數。
1.3.2 細菌培養
通過抽取靜脈血液或手術中對手術區域溢出液體收集并送成都中醫藥大學附屬醫院檢驗科進行細菌培養，對取得陽性培養結果的記錄并進行分析，若血培養與溢出液體培養結果均為陰性則記錄為培養陰性。
1.3.3 實驗室檢查
分別取患者入院后第 1、3、7 天空腹靜脈血測定白細胞計數（WBC）、血小板（PLT）及 C 反應蛋白（CRP），同時測定入院后第 1、3、7 天時的血清鈉離子（Na+）、鉀離子（K+）、鈣離子（Ca2+）及血糖（Glu）水平。
1.4 分組及統計學方法
本研究中將患者分為糖尿病組和非糖尿病組以及最終死亡組及存活組進行分析。采用 SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料用百分率（%）表示，采用 χ2 檢驗；符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間對比采用 t 檢驗。存在缺失項時均先進行缺失性分析后再進行統計學處理。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入 48 例患者，其中男 28 例，女 20 例；糖尿病患者 29 例，非糖尿病患者 19 例；細菌培養結果陽性 36例，陰性 12 例；死亡 10 例，存活 38 例。
2.2 糖尿病和非糖尿病患者的情況比較
2.2.1 2 組患者基本情況
糖尿病和非糖尿病患者的基本情況比較結果見表 1。從表 1 可見，2 組在性別、24 h 內手術、入住 ICU 和死亡人數比例以及年齡、發病至入院時間和 ICU 住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
糖尿病和非糖尿病患者基本情況及細菌培養結果比較
2.2.2 2 組患者細菌培養結果
結果見表 1。48 例患者中有 12 例患者血培養及分泌液培養均為陰性，陽性結果 36 例，2 組間比較差異無統計學意義（P=0.125）。其中以克雷伯菌及大腸埃希菌為主，其分別占比為 35.4%（17/48）及22.9%（11/48）。其中糖尿病患者克雷伯菌陽性占比明顯高于非糖尿病患者（P=0.021），其余病原菌培養結果在 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
2.2.3 實驗室檢查結果
結果見表 2。從表 2 可見，除了入院后第 1 天時 Glu 水平比較差異有統計學意義以外，其余時相點各指標 2 組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
糖尿病與非糖尿病患者入院后實驗室檢查結果比較（）
2.3 死亡和存活患者分析結果比較
2.3.1 2 組患者基本情況
死亡患者與存活患者的基本情況比較結果見表 3。從表 3 可見，死亡和存活患者在性別和 24 h 內手術人數比例比較差異均無統計學意義（P>0.05），但死亡患者手術后入住 ICU 治療人數所占比例明顯高于存活患者（P=0.001），而二者的年齡、發病至入院時間及 ICU 住院時間比較差異則無統計學意義（P>0.05）。
表3
存活與死亡患者基本情況及細菌培養結果對比
2.3.2 2 組細菌培養結果
細菌培養結果見表 3。從表 3 可見，死亡患者的細菌培養結果陽性率與存活患者比較差異無統計學意義（P=0.218）。
2.3.3 實驗室檢查結果
死亡患者與存活患者的實驗室檢查結果見表 4。從表 4 可見，僅 PLT 在入院后第1 及 3 天時 2 組間比較差異有統計學意義（P<0.05）外，其余指標 2 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表4
存活與死亡患者入院后實驗室檢查結果比較（）
3 討論
壞死性筋膜炎為外科比較兇險的急重癥，常表現為皮下組織及筋膜廣泛性壞死，隨后伴發嚴重的全身感染。在臨床工作中，壞死性筋膜炎早期診斷困難，主要原因可能是早期壞死性筋膜炎僅診斷為肛周膿腫，而肉眼難以發現壞死且沒有進行嚴格的病理送檢；診斷為壞死性筋膜炎的患者常常已經伴發了非常嚴重的全身中毒癥狀，治療難度極大，通常涉及到多學科協作[12]。因此，對于在術中發現筋膜層壞死且伴有全身中毒癥狀的患者均初步診斷為壞死性筋膜炎并進行多學科會診[13]。
盡可能早地進行手術是壞死性筋膜炎的重要治療手段[14]。在本研究中大部分（42 例）患者均以會陰部感染伴全身感染收入院，經過評估后應盡早手術，術中一旦發現筋膜層壞死應謹慎對待并進行徹底的清創引流，以避免感染進一步擴散，術后應進行積極的抗生素治療；少部分（6 例）患者則以全身中毒休克收入，此類患者治療難度大，誤診率高，且首診科室常常不是外科。本研究中 43 例患者在 24 h 內手術，5 例在 24 h 后也進行了手術。因此，對于有中毒休克癥狀并涉及可疑局部感染癥狀的患者，均應盡早進行全面的影像學檢查并進行多學科協作討論，以免延誤手術時機，錯過救治的黃金時間[7, 9]。
有文獻[8]報道，壞死性筋膜炎在患有慢性病，特別是導致免疫能力低下疾病患者中更易發生，如酗酒、心臟疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病等。糖尿病可引起機體免疫功能紊亂，并且高糖狀態下感染更易擴散且難以控制[9]。在本回顧性研究中，48 例患者中有 29 例診斷為糖尿病，并且在入院后第 1 天的血糖遠高于非糖尿病患者，經過治療且控制血糖后，在入院后第 3 天、第 7 天與非糖尿病患者比較差異無統計學意義。有文獻[6]報道，壞死性筋膜炎合并糖尿病的患者比非糖尿病患者年齡更大，而在本研究中未發現二者的年齡比較差異有統計學意義，這在一定程度上說明糖尿病合并壞死性筋膜炎患者在一般情況和非糖尿病患者差別不明顯，但入院后需要積極控制血糖，從而有效地控制感染。雖然高糖環境下的患者內環境更容易紊亂，但是在本研究中由于入院后積極地控制血糖，二者的電解質等生化指標也未見明顯差異，進入 ICU 及死亡人數所占比例均沒有明顯的差異，也從側面證明了只要積極控制血糖至較好的水平，治療的結局并無明顯差異，有研究[15]報道將血糖控制在 7.8～11.1 μmol/L 是合理的。
壞死性筋膜炎分型是依據感染細菌的類型進行分型，本研究中 48 例患者均進行了血培養或局部組織膿液培養（術中采集）。近年來的文獻[8, 16-18]報道，壞死性筋膜炎的感染細菌較以前發生了改變，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌等耐藥菌比例逐漸增加。但本研究中，感染菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌者僅 3 例，主要感染菌還是以傳統的克雷伯菌及部分鏈球菌為主。其中糖尿病患者中有 14 例培養細菌為克雷伯菌，非糖尿病患者中僅 3 例，二者比較差異有統計學意義。結果提示，可能合并糖尿病的患者較非糖尿病患者更容易被克雷伯菌感染，這可能與糖尿病患者的內環境不同有關。在臨床工作中，我們常常需要經驗性地運用抗生素，這可能提示我們在合并糖尿病的患者中應早期運用對克雷伯菌敏感的抗生素，而其余病原菌在二者培養中的結果比較差異無統計學意義。
比較存活患者及死亡患者可以發現，死亡患者進入 ICU 的人數比例存在明顯差異，其余一般信息均無明顯差異；細菌培養結果顯示，死亡患者的細菌培養結果陽性率要高于存活患者，雖然差異無統計學意義，但也在一定程度上提示死亡患者的全身中毒癥狀更嚴重；死亡患者的 PLT 較存活患者明顯降低，這也提示可能是全身嚴重感染導致的凝血功能紊亂，但兩者間 WBC、CRP 等均無明顯差異，入院后第 3 和 7 天時 Glu 亦無明顯差異。有文獻[19-22]報道，死亡患者合并慢性疾病及自發性腹膜炎的概率要大于存活患者且差異有統計學意義。
總之，壞死性筋膜炎合并糖尿病的患者，入院后應積極控制血糖，積極控制了血糖的患者與非糖尿病患者在治療過程中及預后無明顯差異。結合其細菌培養的結果，此類患者可以在入院時經驗性運用對克雷伯菌敏感的抗生素。會陰部壞死性筋膜炎是普外科及肛腸外科常見的較為兇險的疾病，對于符合診斷標準的患者應盡早診斷及手術并聯合多學科進行全方位的治療；對于感染已經擴散的患者，應由多個外科協作進行多次手術。盡早診斷、盡早手術及多學科協作能夠有效地提高患者存活率及預后。
