引用本文： 馮磊, 張軼, 徐德全, 周昊昕, 侯利民. 急性膽源性胰腺炎診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 508-512. doi: 10.7507/1007-9424.201810067 復制
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是指由膽管疾病誘發且排除酒精性、高脂血癥等因素引起的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），其約占 AP 的 60% 左右[1]。本病起病急，進展迅速，易出現多器官功能不全。對于 ABP，在明確診斷的基礎上，積極的非手術治療及適時的外科干預尤為重要，因此，筆者現主要針對 ABP 近期與此方面的相關熱點問題進行探討。
1 ABP 的發病機制
ABP 的發病機制主要包括“膽石通過學說”和“共同通道學說”[2]。目前認為，膽管結石在向下遷移入十二指腸時，結石嵌頓于 Vater 壺腹部或 Oddi 括約肌，使該部位充血、水腫、痙攣及梗阻，從而阻塞膽胰管間的共同通道，出現膽汁返流及胰液流出障礙，從而造成胰管高壓，損傷腺泡細胞而激活胰蛋白酶，提示了 AP 發生的中心環節即胰蛋白酶的活化，同時伴有炎癥介質的釋放，造成微循環障礙，引起胰腺的自身消化，導致胰腺及胰周組織水腫、出血、壞死等[3]。此外，膽管感染、蛔蟲、腫瘤、壺腹部憩室、囊腫、膽胰管間的解剖變異等亦可引起共同通道阻塞從而引起胰腺炎[4]。總之，膽胰管間的共同通路是 ABP 發病的解剖基礎，“膽石通過學說”被認為是最常見的發病原因。
2 ABP 的診斷
根據《急性胰腺炎診治指南（2014）》[5]，符合 AP 的診斷標準并同時伴有膽管疾病者可診斷為 ABP。雖然膽管結石、憩室、腫瘤、囊腫、蛔蟲、感染等均可引起膽胰管間的共同通道阻塞而引起胰腺炎，但是其中膽管結石是其最主要的致病因素。目前，輔助檢查仍是 ABP 診斷的重要依據，多以影像檢查和實驗室檢查異常為主要變化。本綜述僅就輔助檢查相關新進展進行綜述，余不贅述。
2.1 磁共振胰膽管造影（MRCP）
MRCP 作為一種無創性檢查方法，對膽管結石的檢出率高，能識別出<3 mm 的膽管結石，還可以發現胰管破裂及膽胰管的解剖變異[6]，此前一直是 ABP 的常用診斷方法。但是近期一項回顧性分析[7]發現，MRCP 對于膽管結石診斷的敏感性較之前有所下降，僅為 60%；不僅如此，MRCP 還受到心臟起搏器及金屬物質的限制。即便如此，目前 MRCP 仍是膽管結石的主要診斷方式，但現在更多的是建議與內鏡超聲（EUS）聯合使用。
2.2 EUS
傳統腹部超聲對膽管結石、膽管擴張的診斷陽性率較高，但是因其易受腸管脹氣及腸梗阻的影響，導致其敏感性降低[8]。而 EUS 基本不受此影響，且對膽管微小結石、膽固醇結石及泥沙樣結石均可做出準確診斷，且能發現 MRCP 不能發現的微小結石[9]。近期有文獻[10]報道，EUS 是膽管結石和微小結石最敏感和最具特異性的診斷工具。EUS 還可發現胰腺及膽管腫瘤和胰腺假性囊腫，并且可預測 AP 的嚴重程度[11]。鑒于 EUS 這些獨特的優勢，現已越來越多地被應用于 ABP 的診斷。
2.3 經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）
ERCP 作為一種有效的影像學檢查手段，診斷胰膽管疾病的準確率高。但是 ERCP 是一種有創檢查，易出現穿孔、出血、膽管炎等并發癥，且并發癥的發生率高達 5%～10%，故單純將其作為診斷手段仍有爭議[12]。因此，通常建議對 ABP 患者在進行 ERCP 前可先行無創性 MRCP 或 EUS 檢查，然后再根據其檢查結果來進一步考慮接下來是否需行 ERCP 檢查。
2.4 肝功能檢測
肝功能檢測對 ABP 的診斷有一定的幫助。有學者[13]認為，符合下列三項中的兩項者高度懷疑 ABP：① 堿性磷酸酶（ALP）> 125 U/L；② 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>75 U/L；③ 總膽紅素（TBIL）>39.3 μmol/L。近期有研究[8]證明，膽結石與血清 ALT 升高具有較強的相關性，ALT 高于正常上限的 2 倍時其陽性預測值為 82%，當升高 3 倍時其陽性率可高達 92%。
3 ABP 的治療
在明確診斷 ABP 的基礎上積極的治療至關重要。目前治療的重點為在非手術治療的基礎上選擇合理的手術方式進行適時的外科干預。
3.1 非手術治療
對于入院的 ABP 患者，早期均應進行非手術治療，治療方式主要包括：① 禁食、抑酸，對于合并有腸管嚴重麻痹或腹脹者給予胃腸減壓。② 早期給予靜脈營養支持，待腸道功能恢復后盡早改為腸內營養，減少腸道菌群的移位。③ 充分的液體復蘇，改善因毛細血管滲漏而導致的低血容量，保證胰腺微循環灌注，阻止病情進展。④ 應用胰酶及蛋白酶抑制物，如生長抑素及其類似物。⑤ 應用抗生素，盡管 AP 患者不建議常規應用抗生素，但對于易感人群（免疫力低下、膽管梗阻、高齡等）可預防性地應用抗菌藥物來降低感染的發生率[5]。⑥ 中醫中藥療法。⑦ 血液凈化治療，對于重癥 ABP 患者可采用血液凈化治療，去除血液中的炎癥介質，抑制全身性炎癥反應綜合征，穩定內環境，糾正酸堿度，改善微循環，避免出現多器官功能障礙綜合征[14]。
3.2 手術治療
3.2.1 內鏡技術
隨著內鏡技術的發展和成熟，以其所具有的損傷小、術后并發癥發生率低、恢復快等優勢，現已成為 ABP 的重要治療手段[15]。目前內鏡技術主要包括 ERCP、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（EST）、內鏡下鼻膽管引流（ENBD）等技術。內鏡治療特別適用于伴膽管梗阻和膽管炎的 ABP 患者，可避免早期手術對機體造成的創傷。對于存在膽汁淤積而未發現膽管結石者多不建議膽囊切除，可行內鏡治療解除淤積癥狀。另外，對于病情危重、全身狀態差，不能耐受手術的老人和孕婦可首選內鏡治療解除梗阻，即使未能完全解除梗阻，也可放置 ENBD，通暢引流，緩解病情[16-17]。據文獻[18]報道，內鏡治療可以明顯改變伴膽管梗阻和膽管炎的 ABP 患者的病情，顯著降低死亡率及并發癥發生率，縮短住院時間。此外，由于中重度 ABP 常伴有胰周感染、壞死及胰腺假性囊腫形成，可于內鏡下引流胰腺假性囊腫及清除胰腺壞死組織。近期孫傳濤等[19]研究發現，內鏡用于治療中重度 ABP 患者伴發的腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征并取得了良好的效果。內鏡技術的優勢是顯而易見的，但也有其不足之處，結石殘留及取石失敗較為常見，對于腫瘤因素引起的 AP 收益甚小，此時常需借助傳統開腹手術或腹腔鏡手術解決。此外，內鏡操作會出現出血、穿孔等并發癥，特別是 EST 后改變了膽腸胰的正常結構，引起胰-腸反流、膽-腸反流，極易引起膽管的感染[20]。內鏡治療只是解決梗阻，但并未消除病因，有研究[21-22]發現，若不及時處理膽囊病因，仍會有較高的復發率。因此，內鏡治療后應選擇合適的時機行膽囊切除術。
3.2.2 腹腔鏡手術
腹腔鏡手術是外科臨床中常見的一種微創技術，因其對機體的損傷小、術后恢復快、明顯減少術后并發癥等優點，越來越多地被人們接受。對于不伴膽管梗阻的輕度 ABP 患者可早期行單純的腹腔鏡膽囊切除術（LC），重癥者可以待其炎癥消退、病情穩定后再延期行 LC 及胰腺壞死組織清除術[23]。有研究[24-25]證實，對合并有膽管梗阻及膽管炎的輕度 ABP 患者，可在 LC 基礎上聯合腹腔鏡膽道探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是安全且有效的。眾所周知，對于術前證實有膽管結石或膽管蛔蟲癥者，膽道探查是必要的。值得注意的是，對于膽管明顯擴張及高度懷疑膽管結石的患者，或經術前影像學檢查及術中證實膽囊存在多發性小結石且可能掉入膽管者，也應該常規行膽道探查術。有研究[25]發現，在輕度 ABP 患者中 LCBDE 與 ERCP 在處理膽管結石的有效性和安全性方面并無明顯的差異性。對于伴膽管梗阻的重度 ABP 患者，應盡早內鏡下解除膽管梗阻，通暢引流；因早期手術可加重全身炎癥反應、增加死亡率及并發癥的發生率，此時 ERCP 比 LCBDE 更具優勢[26]，待病情穩定后再延期行 LC。此外，重度 ABP 者常伴有胰腺組織的壞死、感染及胰周膿腫，病情穩定后可于腹腔鏡下行壞死組織清除術及引流術[27]。
3.2.3 開腹手術
隨著腹腔鏡及內鏡技術的發展，及其所具有的損傷小、恢復快、住院時間短等特點，現已逐漸取代傳統的開腹手術，但是在下述情況下，開腹手術仍有其所特有的優勢：① 因其操作簡單，可以充分暴露術野，在一些不能開展雙鏡的基層醫院仍是主流術式；② 在部分重癥 ABP 患者中，因其膽囊粘連較重、膽總管探查困難而腔鏡不能完成者常需中轉開腹手術；③ 開腹手術與微創治療相比，結石殘余發生率顯著降低[28]。
3.3 手術時機的選擇
ABP 患者根據是否伴有膽管炎可分為伴有膽管炎的 ABP 和非膽管炎的 ABP，二者在手術治療上仍有差異。因此，明確是否伴有急性膽管炎對 ABP 進行外科及內鏡干預至關重要。目前 2018 東京指南[29]對急性膽管炎的診斷標準如下：① 全身炎癥反應，如寒戰、高熱，實驗室炎性指標如白細胞升高、C 反應蛋白陽性；② 膽汁淤積：黃疸，肝功能異常包括 ALT、ALP、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰胺轉肽酶等；③ 影像學檢查：膽管擴張，影像學證實有膽管結石、膽管狹窄等。當滿足 ① 中的一項且 ② 或 ③ 中的一項時高度懷疑急性膽管炎；如果滿足 ① 中的一項加上 ② 中的一項加上 ③ 中的一項即可診斷為急性膽管炎。此外，其他的一些因素也可以幫助診斷急性膽管炎，如腹痛、膽管疾病史、急性肝炎等。
3.3.1 對于無急性膽管炎的 ABP 患者
根據是否伴有膽管持續梗阻采用內鏡治療及治療時機存在較大差異。2018 歐洲胃腸道內窺鏡學會（ESGE）指南[30]指出，對于無膽管炎及膽管持續梗阻的 ABP 患者不宜行 ERCP 治療，對于出現膽管持續梗阻的患者建議 72 h 內行 ERCP 治療。對于無膽管梗阻者，在多項隨機對照試驗[31-32]中發現，內鏡治療與早期非手術治療相比在治療效果上無顯著差異，優勢并不突出，并且內鏡治療時易出現穿孔、出血、膽管炎等并發癥，實際收益不大，因此不推薦使用。近期有文獻[18]報道，盡早行 ERCP 治療可能會使膽汁淤積的患者獲益。對于伴有膽管持續梗阻者，近期一項對 935 例患者的回顧性分析[33]表明，24 h 內急診 ERCP 與早期非手術治療相比，兩者在病死率、器官衰竭和胰腺及胰周感染與壞死發生率方面無明顯差異，但急診 ERCP 能明顯縮短住院時間。另有文獻[34]報道，24 h 內急診 ERCP 與 24～72 h 早期 ERCP 相比在總住院時間、并發癥發生率、胰腺及胰周并發癥發生率方面無明顯差異。目前主流觀點認為，入院后在非手術治療基礎上應盡早解除膽管梗阻，多建議 72 h 內進行 ERCP 治療。但是有部分學者[6]提出，起病后 24～48 h 進行 ERCP 效果最佳，該研究認為，對于伴有梗阻的 ABP 患者給予一定的時間窗可能會出現結石自行排出，但較長時間的梗阻可能又會加重病情，因此該研究推薦 24～48 h進行 ERCP 治療。筆者認為，出現膽管持續梗阻情況時，雖然現有的指南給出了一個參考標準，但仍需根據臨床實際對病情進行評估，既要觀察早期非手術治療效果，又需評估結石自發掉落的可能，從而選擇最優治療方案。
3.3.2 對于合并急性膽管炎的 ABP 患者
2018 ESGE 指南[30]建議對于合并急性膽管炎的 ABP 患者盡早行內鏡治療。臨床研究發現，膽道感染或膽管阻塞的持續時間常與胰腺及胰周壞死程度成正比，若能盡早控制感染及解除膽管梗阻常能阻止病情進展。據文獻[35]報道，在輕度膽管炎的 ABP 患者中，在非手術治療的基礎上 24～48 h 行內鏡治療效果最佳；而重度膽管炎的 ABP 患者，建議入院后即急診內鏡解除梗阻以通暢引流，以減輕局部癥狀及全身炎癥反應。張維新等[36]研究發現，在輕度 ABP 患者中，早期非手術治療常能取得較好的結果，可待病情穩定或病情無改善情況下再考慮行 ERCP 治療解除膽管梗阻。Fiocca 等[37]認為，重癥 ABP 患者入院 24 h 內急診行 ERCP 與先行非手術治療、72 h 內再行 ERCP 治療相比，可明顯降低死亡率及并發癥發生率。因此，重度 ABP 患者一經明確診斷，若無禁忌，可于 24 h 內急診內鏡治療，以解除梗阻改善全身癥狀。
3.3.3 行膽囊切除術的時機
目前各國專家一致認為 ABP 患者在控制胰腺炎癥狀后應“盡早行膽囊切除術”，如 2015 日本肝膽胰腺外科學會指南[38]就明確指出，對于 ABP 患者待癥狀控制后應盡早行膽囊切除術。① 對于輕型 ABP 患者，近期有文獻[39]報道，在首次住院 3 d 內即可行膽囊切除術，并且與 3 周后延遲行膽囊切除術相比，可以顯著降低病死率和膽管結石并發癥的發生率，降低 AP 復發及再入院率；但是有研究者[40]指出，對于膽囊炎癥、粘連及水腫較重者，急性期手術會使術中出血量增多、膽管損傷的概率增加，故應在炎癥控制后再行膽囊切除術。② 對于中重度 ABP 患者早期局部及全身癥狀較重，常合并器官功能衰竭，早期手術會出現較高的病死率，因此，現在多建議先行非手術治療，待患者胰腺炎癥狀消失、病情穩定、對手術可耐受時再行手術治療，目前對于其手術時機的選擇多建議待液體吸收、急性炎癥緩解或病情穩定后 6 周行延遲膽囊切除術，可以明顯降低病死率及并發癥發生率[6]。
3.3.4 根據胰腺本身的變化
ABP 患者在解決膽管病因的同時應密切關注胰腺本身的變化。① 對于輕度 ABP 患者胰腺局部癥狀輕微者采用非手術治療常取得較好的效果；若胰周滲液較多可采取經皮穿刺置管引流，極少需要外科干預。② 對于重度 ABP 患者常伴有器官功能衰竭、胰腺及胰周感染、壞死、膿腫、出血等，此時需進行外科手術干預。若早期手術干預會加重全身炎癥反應，炎性壞死組織未完全形成包裹，與正常胰腺組織分解不清楚，此時手術干預病死率高；若手術干預過晚，感染因素持續存在，則會增加全身炎癥反應及病死率。因此，現在國內外普遍認同的觀點是發病后 4 周左右進行外科干預效果最好[41]。張凌等[42]團隊研究發現，若患者病情危重、伴有多器官功能衰竭、消化道瘺或腹腔高壓伴新發的器官功能障礙者，即使壞死組織及膿腫尚未完全包裹，也應該進行積極手術治療，過分延遲手術會出現較高的病死率及腹腔大出血等并發癥。因此，在今后的治療過程中，應該嚴格掌握手術指征，謹慎地評估手術時機，根據患者病情制定合理的方案，實現收益最大化。
4 小結
ABP 的發病是一個極其復雜的過程，隨著對其發病機制及其病理生理研究的不斷深入，臨床干預手段也在不斷變化。在明確診斷的基礎上需進行積極的治療，其中外科干預是治療的關鍵。目前，隨著內鏡技術的不斷發展，已越來越多地被應用，特別是對伴有急性膽管炎的患者，早期內鏡治療不但可以解除梗阻及通暢引流，還可以降低因早期手術而產生的較高病死率；待急性膽管炎癥狀緩解后擇期行膽囊手術及胰周壞死組織清除術顯得至關重要。腹腔鏡技術現發展成熟，在部分疾病中已逐漸取代傳統開腹手術而成為主流術式。雖然開腹手術創傷大，缺點多，但是其良好的手術暴露是其他術式不可比擬的。因此，選取何種手術方式還需根據患者的病情及當地醫院的醫療水平決定。
急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是指由膽管疾病誘發且排除酒精性、高脂血癥等因素引起的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），其約占 AP 的 60% 左右[1]。本病起病急，進展迅速，易出現多器官功能不全。對于 ABP，在明確診斷的基礎上，積極的非手術治療及適時的外科干預尤為重要，因此，筆者現主要針對 ABP 近期與此方面的相關熱點問題進行探討。
1 ABP 的發病機制
ABP 的發病機制主要包括“膽石通過學說”和“共同通道學說”[2]。目前認為，膽管結石在向下遷移入十二指腸時，結石嵌頓于 Vater 壺腹部或 Oddi 括約肌，使該部位充血、水腫、痙攣及梗阻，從而阻塞膽胰管間的共同通道，出現膽汁返流及胰液流出障礙，從而造成胰管高壓，損傷腺泡細胞而激活胰蛋白酶，提示了 AP 發生的中心環節即胰蛋白酶的活化，同時伴有炎癥介質的釋放，造成微循環障礙，引起胰腺的自身消化，導致胰腺及胰周組織水腫、出血、壞死等[3]。此外，膽管感染、蛔蟲、腫瘤、壺腹部憩室、囊腫、膽胰管間的解剖變異等亦可引起共同通道阻塞從而引起胰腺炎[4]。總之，膽胰管間的共同通路是 ABP 發病的解剖基礎，“膽石通過學說”被認為是最常見的發病原因。
2 ABP 的診斷
根據《急性胰腺炎診治指南（2014）》[5]，符合 AP 的診斷標準并同時伴有膽管疾病者可診斷為 ABP。雖然膽管結石、憩室、腫瘤、囊腫、蛔蟲、感染等均可引起膽胰管間的共同通道阻塞而引起胰腺炎，但是其中膽管結石是其最主要的致病因素。目前，輔助檢查仍是 ABP 診斷的重要依據，多以影像檢查和實驗室檢查異常為主要變化。本綜述僅就輔助檢查相關新進展進行綜述，余不贅述。
2.1 磁共振胰膽管造影（MRCP）
MRCP 作為一種無創性檢查方法，對膽管結石的檢出率高，能識別出<3 mm 的膽管結石，還可以發現胰管破裂及膽胰管的解剖變異[6]，此前一直是 ABP 的常用診斷方法。但是近期一項回顧性分析[7]發現，MRCP 對于膽管結石診斷的敏感性較之前有所下降，僅為 60%；不僅如此，MRCP 還受到心臟起搏器及金屬物質的限制。即便如此，目前 MRCP 仍是膽管結石的主要診斷方式，但現在更多的是建議與內鏡超聲（EUS）聯合使用。
2.2 EUS
傳統腹部超聲對膽管結石、膽管擴張的診斷陽性率較高，但是因其易受腸管脹氣及腸梗阻的影響，導致其敏感性降低[8]。而 EUS 基本不受此影響，且對膽管微小結石、膽固醇結石及泥沙樣結石均可做出準確診斷，且能發現 MRCP 不能發現的微小結石[9]。近期有文獻[10]報道，EUS 是膽管結石和微小結石最敏感和最具特異性的診斷工具。EUS 還可發現胰腺及膽管腫瘤和胰腺假性囊腫，并且可預測 AP 的嚴重程度[11]。鑒于 EUS 這些獨特的優勢，現已越來越多地被應用于 ABP 的診斷。
2.3 經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）
ERCP 作為一種有效的影像學檢查手段，診斷胰膽管疾病的準確率高。但是 ERCP 是一種有創檢查，易出現穿孔、出血、膽管炎等并發癥，且并發癥的發生率高達 5%～10%，故單純將其作為診斷手段仍有爭議[12]。因此，通常建議對 ABP 患者在進行 ERCP 前可先行無創性 MRCP 或 EUS 檢查，然后再根據其檢查結果來進一步考慮接下來是否需行 ERCP 檢查。
2.4 肝功能檢測
肝功能檢測對 ABP 的診斷有一定的幫助。有學者[13]認為，符合下列三項中的兩項者高度懷疑 ABP：① 堿性磷酸酶（ALP）> 125 U/L；② 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）>75 U/L；③ 總膽紅素（TBIL）>39.3 μmol/L。近期有研究[8]證明，膽結石與血清 ALT 升高具有較強的相關性，ALT 高于正常上限的 2 倍時其陽性預測值為 82%，當升高 3 倍時其陽性率可高達 92%。
3 ABP 的治療
在明確診斷 ABP 的基礎上積極的治療至關重要。目前治療的重點為在非手術治療的基礎上選擇合理的手術方式進行適時的外科干預。
3.1 非手術治療
對于入院的 ABP 患者，早期均應進行非手術治療，治療方式主要包括：① 禁食、抑酸，對于合并有腸管嚴重麻痹或腹脹者給予胃腸減壓。② 早期給予靜脈營養支持，待腸道功能恢復后盡早改為腸內營養，減少腸道菌群的移位。③ 充分的液體復蘇，改善因毛細血管滲漏而導致的低血容量，保證胰腺微循環灌注，阻止病情進展。④ 應用胰酶及蛋白酶抑制物，如生長抑素及其類似物。⑤ 應用抗生素，盡管 AP 患者不建議常規應用抗生素，但對于易感人群（免疫力低下、膽管梗阻、高齡等）可預防性地應用抗菌藥物來降低感染的發生率[5]。⑥ 中醫中藥療法。⑦ 血液凈化治療，對于重癥 ABP 患者可采用血液凈化治療，去除血液中的炎癥介質，抑制全身性炎癥反應綜合征，穩定內環境，糾正酸堿度，改善微循環，避免出現多器官功能障礙綜合征[14]。
3.2 手術治療
3.2.1 內鏡技術
隨著內鏡技術的發展和成熟，以其所具有的損傷小、術后并發癥發生率低、恢復快等優勢，現已成為 ABP 的重要治療手段[15]。目前內鏡技術主要包括 ERCP、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（EST）、內鏡下鼻膽管引流（ENBD）等技術。內鏡治療特別適用于伴膽管梗阻和膽管炎的 ABP 患者，可避免早期手術對機體造成的創傷。對于存在膽汁淤積而未發現膽管結石者多不建議膽囊切除，可行內鏡治療解除淤積癥狀。另外，對于病情危重、全身狀態差，不能耐受手術的老人和孕婦可首選內鏡治療解除梗阻，即使未能完全解除梗阻，也可放置 ENBD，通暢引流，緩解病情[16-17]。據文獻[18]報道，內鏡治療可以明顯改變伴膽管梗阻和膽管炎的 ABP 患者的病情，顯著降低死亡率及并發癥發生率，縮短住院時間。此外，由于中重度 ABP 常伴有胰周感染、壞死及胰腺假性囊腫形成，可于內鏡下引流胰腺假性囊腫及清除胰腺壞死組織。近期孫傳濤等[19]研究發現，內鏡用于治療中重度 ABP 患者伴發的腹腔內高壓和腹腔間隔室綜合征并取得了良好的效果。內鏡技術的優勢是顯而易見的，但也有其不足之處，結石殘留及取石失敗較為常見，對于腫瘤因素引起的 AP 收益甚小，此時常需借助傳統開腹手術或腹腔鏡手術解決。此外，內鏡操作會出現出血、穿孔等并發癥，特別是 EST 后改變了膽腸胰的正常結構，引起胰-腸反流、膽-腸反流，極易引起膽管的感染[20]。內鏡治療只是解決梗阻，但并未消除病因，有研究[21-22]發現，若不及時處理膽囊病因，仍會有較高的復發率。因此，內鏡治療后應選擇合適的時機行膽囊切除術。
3.2.2 腹腔鏡手術
腹腔鏡手術是外科臨床中常見的一種微創技術，因其對機體的損傷小、術后恢復快、明顯減少術后并發癥等優點，越來越多地被人們接受。對于不伴膽管梗阻的輕度 ABP 患者可早期行單純的腹腔鏡膽囊切除術（LC），重癥者可以待其炎癥消退、病情穩定后再延期行 LC 及胰腺壞死組織清除術[23]。有研究[24-25]證實，對合并有膽管梗阻及膽管炎的輕度 ABP 患者，可在 LC 基礎上聯合腹腔鏡膽道探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是安全且有效的。眾所周知，對于術前證實有膽管結石或膽管蛔蟲癥者，膽道探查是必要的。值得注意的是，對于膽管明顯擴張及高度懷疑膽管結石的患者，或經術前影像學檢查及術中證實膽囊存在多發性小結石且可能掉入膽管者，也應該常規行膽道探查術。有研究[25]發現，在輕度 ABP 患者中 LCBDE 與 ERCP 在處理膽管結石的有效性和安全性方面并無明顯的差異性。對于伴膽管梗阻的重度 ABP 患者，應盡早內鏡下解除膽管梗阻，通暢引流；因早期手術可加重全身炎癥反應、增加死亡率及并發癥的發生率，此時 ERCP 比 LCBDE 更具優勢[26]，待病情穩定后再延期行 LC。此外，重度 ABP 者常伴有胰腺組織的壞死、感染及胰周膿腫，病情穩定后可于腹腔鏡下行壞死組織清除術及引流術[27]。
3.2.3 開腹手術
隨著腹腔鏡及內鏡技術的發展，及其所具有的損傷小、恢復快、住院時間短等特點，現已逐漸取代傳統的開腹手術，但是在下述情況下，開腹手術仍有其所特有的優勢：① 因其操作簡單，可以充分暴露術野，在一些不能開展雙鏡的基層醫院仍是主流術式；② 在部分重癥 ABP 患者中，因其膽囊粘連較重、膽總管探查困難而腔鏡不能完成者常需中轉開腹手術；③ 開腹手術與微創治療相比，結石殘余發生率顯著降低[28]。
3.3 手術時機的選擇
ABP 患者根據是否伴有膽管炎可分為伴有膽管炎的 ABP 和非膽管炎的 ABP，二者在手術治療上仍有差異。因此，明確是否伴有急性膽管炎對 ABP 進行外科及內鏡干預至關重要。目前 2018 東京指南[29]對急性膽管炎的診斷標準如下：① 全身炎癥反應，如寒戰、高熱，實驗室炎性指標如白細胞升高、C 反應蛋白陽性；② 膽汁淤積：黃疸，肝功能異常包括 ALT、ALP、谷草轉氨酶（AST）、谷氨酰胺轉肽酶等；③ 影像學檢查：膽管擴張，影像學證實有膽管結石、膽管狹窄等。當滿足 ① 中的一項且 ② 或 ③ 中的一項時高度懷疑急性膽管炎；如果滿足 ① 中的一項加上 ② 中的一項加上 ③ 中的一項即可診斷為急性膽管炎。此外，其他的一些因素也可以幫助診斷急性膽管炎，如腹痛、膽管疾病史、急性肝炎等。
3.3.1 對于無急性膽管炎的 ABP 患者
根據是否伴有膽管持續梗阻采用內鏡治療及治療時機存在較大差異。2018 歐洲胃腸道內窺鏡學會（ESGE）指南[30]指出，對于無膽管炎及膽管持續梗阻的 ABP 患者不宜行 ERCP 治療，對于出現膽管持續梗阻的患者建議 72 h 內行 ERCP 治療。對于無膽管梗阻者，在多項隨機對照試驗[31-32]中發現，內鏡治療與早期非手術治療相比在治療效果上無顯著差異，優勢并不突出，并且內鏡治療時易出現穿孔、出血、膽管炎等并發癥，實際收益不大，因此不推薦使用。近期有文獻[18]報道，盡早行 ERCP 治療可能會使膽汁淤積的患者獲益。對于伴有膽管持續梗阻者，近期一項對 935 例患者的回顧性分析[33]表明，24 h 內急診 ERCP 與早期非手術治療相比，兩者在病死率、器官衰竭和胰腺及胰周感染與壞死發生率方面無明顯差異，但急診 ERCP 能明顯縮短住院時間。另有文獻[34]報道，24 h 內急診 ERCP 與 24～72 h 早期 ERCP 相比在總住院時間、并發癥發生率、胰腺及胰周并發癥發生率方面無明顯差異。目前主流觀點認為，入院后在非手術治療基礎上應盡早解除膽管梗阻，多建議 72 h 內進行 ERCP 治療。但是有部分學者[6]提出，起病后 24～48 h 進行 ERCP 效果最佳，該研究認為，對于伴有梗阻的 ABP 患者給予一定的時間窗可能會出現結石自行排出，但較長時間的梗阻可能又會加重病情，因此該研究推薦 24～48 h進行 ERCP 治療。筆者認為，出現膽管持續梗阻情況時，雖然現有的指南給出了一個參考標準，但仍需根據臨床實際對病情進行評估，既要觀察早期非手術治療效果，又需評估結石自發掉落的可能，從而選擇最優治療方案。
3.3.2 對于合并急性膽管炎的 ABP 患者
2018 ESGE 指南[30]建議對于合并急性膽管炎的 ABP 患者盡早行內鏡治療。臨床研究發現，膽道感染或膽管阻塞的持續時間常與胰腺及胰周壞死程度成正比，若能盡早控制感染及解除膽管梗阻常能阻止病情進展。據文獻[35]報道，在輕度膽管炎的 ABP 患者中，在非手術治療的基礎上 24～48 h 行內鏡治療效果最佳；而重度膽管炎的 ABP 患者，建議入院后即急診內鏡解除梗阻以通暢引流，以減輕局部癥狀及全身炎癥反應。張維新等[36]研究發現，在輕度 ABP 患者中，早期非手術治療常能取得較好的結果，可待病情穩定或病情無改善情況下再考慮行 ERCP 治療解除膽管梗阻。Fiocca 等[37]認為，重癥 ABP 患者入院 24 h 內急診行 ERCP 與先行非手術治療、72 h 內再行 ERCP 治療相比，可明顯降低死亡率及并發癥發生率。因此，重度 ABP 患者一經明確診斷，若無禁忌，可于 24 h 內急診內鏡治療，以解除梗阻改善全身癥狀。
3.3.3 行膽囊切除術的時機
目前各國專家一致認為 ABP 患者在控制胰腺炎癥狀后應“盡早行膽囊切除術”，如 2015 日本肝膽胰腺外科學會指南[38]就明確指出，對于 ABP 患者待癥狀控制后應盡早行膽囊切除術。① 對于輕型 ABP 患者，近期有文獻[39]報道，在首次住院 3 d 內即可行膽囊切除術，并且與 3 周后延遲行膽囊切除術相比，可以顯著降低病死率和膽管結石并發癥的發生率，降低 AP 復發及再入院率；但是有研究者[40]指出，對于膽囊炎癥、粘連及水腫較重者，急性期手術會使術中出血量增多、膽管損傷的概率增加，故應在炎癥控制后再行膽囊切除術。② 對于中重度 ABP 患者早期局部及全身癥狀較重，常合并器官功能衰竭，早期手術會出現較高的病死率，因此，現在多建議先行非手術治療，待患者胰腺炎癥狀消失、病情穩定、對手術可耐受時再行手術治療，目前對于其手術時機的選擇多建議待液體吸收、急性炎癥緩解或病情穩定后 6 周行延遲膽囊切除術，可以明顯降低病死率及并發癥發生率[6]。
3.3.4 根據胰腺本身的變化
ABP 患者在解決膽管病因的同時應密切關注胰腺本身的變化。① 對于輕度 ABP 患者胰腺局部癥狀輕微者采用非手術治療常取得較好的效果；若胰周滲液較多可采取經皮穿刺置管引流，極少需要外科干預。② 對于重度 ABP 患者常伴有器官功能衰竭、胰腺及胰周感染、壞死、膿腫、出血等，此時需進行外科手術干預。若早期手術干預會加重全身炎癥反應，炎性壞死組織未完全形成包裹，與正常胰腺組織分解不清楚，此時手術干預病死率高；若手術干預過晚，感染因素持續存在，則會增加全身炎癥反應及病死率。因此，現在國內外普遍認同的觀點是發病后 4 周左右進行外科干預效果最好[41]。張凌等[42]團隊研究發現，若患者病情危重、伴有多器官功能衰竭、消化道瘺或腹腔高壓伴新發的器官功能障礙者，即使壞死組織及膿腫尚未完全包裹，也應該進行積極手術治療，過分延遲手術會出現較高的病死率及腹腔大出血等并發癥。因此，在今后的治療過程中，應該嚴格掌握手術指征，謹慎地評估手術時機，根據患者病情制定合理的方案，實現收益最大化。
4 小結
ABP 的發病是一個極其復雜的過程，隨著對其發病機制及其病理生理研究的不斷深入，臨床干預手段也在不斷變化。在明確診斷的基礎上需進行積極的治療，其中外科干預是治療的關鍵。目前，隨著內鏡技術的不斷發展，已越來越多地被應用，特別是對伴有急性膽管炎的患者，早期內鏡治療不但可以解除梗阻及通暢引流，還可以降低因早期手術而產生的較高病死率；待急性膽管炎癥狀緩解后擇期行膽囊手術及胰周壞死組織清除術顯得至關重要。腹腔鏡技術現發展成熟，在部分疾病中已逐漸取代傳統開腹手術而成為主流術式。雖然開腹手術創傷大，缺點多，但是其良好的手術暴露是其他術式不可比擬的。因此，選取何種手術方式還需根據患者的病情及當地醫院的醫療水平決定。