引用本文： 李忠生, 李星龍, 李國東, 于曉彤, 黨樹偉, 張淑君, 畢丹丹. 8 例胃神經鞘瘤的臨床診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(4): 476-479. doi: 10.7507/1007-9424.201810056 復制
神經鞘瘤是一種常見的神經系統腫瘤[1]，起源于增生的施萬細胞（Schwann cells），基本上為良性。神經鞘瘤主要發生于大的外周神經[2]，如脊髓、腦、頸部等，而發生于胃腸較罕見。胃神經鞘瘤（gastric schwannoma，GS）起源于胃黏膜下神經叢的神經膜細胞，其發生率僅占全部胃腫瘤的 0.2%[3]，占胃間葉組織來源腫瘤的 3%[4]。哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普外科 2013–2017 年期間共收治 8 例 GS 患者，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集 2013–2017 年期間哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普外科收治的 8 例 GS 患者，其中男 1 例，女 7 例；年齡 50～68 歲、平均 57 歲。以胃區明顯不適或胃痛為主訴者 2 例，以上腹脹為主訴者 1 例，余 5 例患者無明顯臨床癥狀。腫瘤發病部位：位于胃前壁小彎側近賁門處 2 例，位于胃后壁大彎側近賁門處 1 例，位于胃前壁小彎側 1 例，位于胃前壁大彎側 2 例，位于胃體大彎側近胃竇部1 例，位于胃竇部 1 例。8 例患者的腫瘤直徑 為 1.2～6.0 cm、平均 3.4 cm。詳細資料見表 1。該 8 例患者中 6 例術前行胃鏡檢查發現合并有食管乳頭狀瘤 1 例，其余 5 例未發現異常；1 例體檢行肝膽脾 CT 檢查時發現肝左葉與胃之間占位，未確診；還有 1 例于腹腔鏡膽囊切除術中探查發現胃體大彎側近胃竇部有一凸向腹腔腫物。
表1
8 例 GS 患者的臨床及病理資料
1.2 方法
均行手術治療，術中均對胃切端行術中快速冰凍檢測，結果均為陰性。對切除的病理標本取樣，用 4% 甲醛溶液固定，常規脫水、石蠟包埋切片，厚度為 4 μm，于光鏡下觀察。采用免疫組織化學染色 EliVision Super 法檢測 S-100、平滑肌肌動蛋白（SMA）、CD34、DOG-1、CD117、結蛋白（Desmin）和 Ki-67，所有抗體均購自圣克魯斯生物技術有限公司并參照說明書進行操作并判斷結果。
1.3 結果
1.3.1 治療結果
該 8 例患者中行腹腔鏡探查胃腫物切除 4 例，行開腹探查胃腫物切除 3 例，1 例采用腹腔鏡、胃鏡雙鏡聯合胃腫物切除。術后 2 周內患者均治愈出院。術后隨訪 2～50 個月、平均26.1 個月，除 1 例患者在出院后 3 個月時發生急性小腸嵌頓行手術治療外，其余 7 例患者身體均未發現明顯異常。8 例患者均未復發。
1.3.2 病理結果
腫瘤組織與胃黏膜密切聯系，主要累及的部位為胃黏膜層及以下，但均未穿透漿膜層。腫瘤全部為單發，呈外生或凸向胃腔內生長，未浸潤周圍組織（圖 1a）。腫瘤切面呈黃白相間或灰白色，有光澤，出血囊性變少見，中央無明顯壞死、出血和鈣化，無完整包膜。鏡下瘤體組織由 Antoni A 區和 B 區兩部分組成，主要為前者。A 區細胞按短束狀平行排列，細胞核呈梭形，胞漿豐富，HE 染色為淡紅色，可見到深染的細胞核，異型性特征較明顯。瘤體中心的短梭形細胞和周圍的“淋巴細胞套”是其最明顯的特點（圖 1b–1d）。
圖1
示GS 大體標本、HE 及免疫組織化學染色結果
a：大體標本；b：腫瘤細胞呈梭形（HE ×400）；c：腫瘤細胞周圍淋巴細胞浸潤（HE ×400）；d：腫瘤細胞周圍形成“淋巴細胞套”（HE ×100）；e：S-100 弱陽性表達（EliVision Super 法 ×400）；f：S-100 中等陽性表達（EliVision Super 法 ×400）；g：S-100 強陽性表達（EliVision Super 法 ×400）
1.3.3 免疫組織化學染色結果
8 例 S-100 均呈彌漫性陽性（圖 1e–1g），2 例 CD34 陽性，SMA、DOG-1、CD117、Desmin 均呈陰性，Ki-67 陽性率為 1%～5%。
2 討論
2.1 GS 的流行病學特征
研究[5]發現，GS 主要發生在胃體部（約占 50%），其次是胃竇部（32%）和胃底部（18%）。在本組 8 例患者中，7 例患者腫瘤位于胃體部，1 例患者腫瘤位于胃竇部。據文獻[6]報道，GS 多發于 40 歲以上，發病率女性明顯高于男性，極少發生于兒童。本組 8 例患者年齡均在 50 歲以上、平均 57 歲，男女比例 1︰7，與文獻[5]報道基本相符。GS 是一種單發、緩慢生長的腫瘤性病變，一般病程較長，絕大多數為良性進程[7]，僅極少數為惡性[8]。本組患者腫瘤均為良性且預后良好。
2.2 GS 的臨床表現
該病早期基本無臨床表現，常在并發其他癥狀或進行檢查時被偶然發現[9]。本組患者中 5 例術前無明顯臨床體征，于術前體檢或者術中探查發現。有文獻[10]報道，GS 的主要臨床表現是上消化道出血，部分患者甚至可出現上消化大出血（發生率占 63%）或休克；其次是上腹部不適或疼痛（42%）；其他較少見的癥狀有反酸、噯氣、上腹部腫塊等，這些不典型的臨床表現可致該病長期被誤診為胃炎、胃潰瘍等[11]。本研究中的 8 例患者有 3 例表現為胃區不適、胃痛或腹脹，未發現有上消化道出血者，可能與發現較早有關。
2.3 GS 的診斷
GS 的術前輔助檢查有多種方式：① 該病行消化道鋇餐檢查表現與其他胃黏膜下腫塊相似，呈現突入胃腔腫物的特點，即充盈缺損，胃腔黏膜面大多正常無損傷；② 該腫瘤在超聲內鏡（EUS）下為低回聲均質團塊，呈圓形或類圓形，起源于胃固有肌層，回聲比相鄰層次明顯減弱[12]，邊緣可呈現低回聲暈環；③ 胃鏡檢查與 EUS 類似，也可通過取活組織而明確診斷，鏡下腫塊呈圓形或類圓形的黏膜下凸起，胃黏膜被頂起或形成“橋型皺襞”，輕觸腫物活動度良好；④ CT 不僅能對腫瘤發生的部位、范圍及周圍情況進行精準地顯像，還能顯示腫瘤內部的出血情況、囊性變、有無鈣化灶等，更能客觀反映腫瘤的強化特征，因而 CT 是目前應用于該病術前診斷的較為普及的檢查方法[13-14]。但以上這些輔助檢查都缺乏特異性，術前仍很難檢查出 GS，術后免疫組織化學檢測仍為其確診的金標準。本組 8 例患者術前行胃鏡檢查 6 例，因腫瘤位于黏膜下而難以取材，1 例行 CT 檢查。8 例患者術前均未能確診，均為術后免疫組織化學檢測結果最終確診。總之，該病主要發生于女性，年齡多在 40 歲以上，好發于胃體部，早期主要表現可為上消化道出血、上腹部不適或疼痛、腹脹等。術前內鏡和 CT 檢查對發現該病有很大幫助，特別是隨著 PET-CT 的普及對提高該病的術前診斷率提供了新的有效手段。
2.4 GS 的鑒別診斷
GS 的鑒別診斷比較困難，需要依靠多種輔助檢查手段。① 與胃腸道間質瘤（GIST）鑒別。GIST 是最常見的胃腸道間葉性腫瘤，病理學診斷是鑒別兩者的關鍵，顯微鏡下兩者的細胞形態相似，均呈梭形，但“淋巴細胞套”為 GS 的特征性表現。免疫組織化學染色時，GIST 的 CD117 和 CD34 陽性，而 S-100 陰性，GS 則與之相反。基因測序方面，GIST 常有 C-kit 及 PDGFRA 基因的突變，而 GS 則無該兩種基因突變[15]。② 胃平滑肌瘤。胃平滑肌瘤為良性腫瘤，臨床上少見，胃壁肌層為其起源。因無特殊征象，輔助檢查難以鑒別胃平滑肌瘤與 GS。GS 與胃平滑肌瘤的鑒別主要依靠免疫組織化學染色，胃平滑肌瘤的 SMA 及 Desmin 陽性，S-100 陰性，GS 則相反。③ 胃癌。胃癌主要見于胃小彎側及胃竇，胃壁呈不規則增厚，凸向胃腔，早期即有遠處淋巴結轉移并可侵犯鄰近組織。在內鏡檢查中，可能存在壞死、半月征、環堤征、胃黏膜破壞等征象，這些與 GS 不同。胃癌在增強 CT 上表現為快進快出，而 GS 則表現為逐漸強化。④ 胃淋巴瘤。胃淋巴瘤與 GS 在 CT 圖像上表現較為相似，其發病年齡相對年輕，男性發病率稍高于女性[16]，胃底和胃體常同時受累，潰瘍面大且淺，腹內、腹膜后淋巴結常伴腫大；而 GS 則相反，并在 CT 圖像上呈“凹陷”征。
2.5 GS 的治療
GS 對放化療均不敏感[17]，手術切除是有效的方法[18]。良性者一般行局部切除，切緣應距離病灶邊緣 3 cm 以上[19]。徹底的手術切除是消除腫瘤術后復發的關鍵，如有必要也可行胃部分切除。該病的淋巴結轉移極少見，因此無須行區域淋巴結清掃。疑有惡變者，可相應擴大手術切除范圍。惡性 GS 極少發生，但預后差，血行或淋巴結轉移發生早，良性者幾乎無轉移或復發[20-22]，預后良好。由于 GS 發病隱匿，加之容易侵及肌層，單純的內鏡治療容易造成胃穿孔且治療難度極大。因此雙鏡聯合技術[23]成為 GS 治療的首選，即在手術中，同時使用腹腔鏡（硬鏡）和內鏡（軟鏡）的技術。雙鏡聯合技術可分為兩種術式，第一種是腹腔鏡輔助內鏡聯合手術，以內鏡為主，輔以腹腔鏡，適時修補；第二種為內鏡輔助腹腔鏡聯合手術，以腹腔鏡為主，輔以內鏡，包括胃部分切除、經胃切除或近端或遠端胃部分切除術。目前臨床以第二種術式較為普遍，患者全麻后取 Trendelenburg 體位，于臍下取一橫向小切口，成功建立氣腹后置入 10 mm Trocar 及腹腔鏡。左腋前線肋緣下 2 cm 置入 10 mm Trocar 作為主操作孔，右腋前線肋緣下置入 5 mm Trocar。探查腹腔，排除其他病變。根據腫瘤位置、大小等選擇具體術式；再行胃鏡，觀察有無其他腫物，切除處是否閉合良好等[24]。不論應用何種術式，其原則不變：腫瘤完整切除、盡可能不傷及正常組織、手術污染區要小及避免術后管腔狹窄。本組 8 例患者均行手術切除，術后恢復良好，隨訪期內均未見復發。
總之，GS 為一種臨床較為罕見的胃部腫瘤，臨床醫師要加強對其認識，以提高其診斷水平并采用手術治療。
神經鞘瘤是一種常見的神經系統腫瘤[1]，起源于增生的施萬細胞（Schwann cells），基本上為良性。神經鞘瘤主要發生于大的外周神經[2]，如脊髓、腦、頸部等，而發生于胃腸較罕見。胃神經鞘瘤（gastric schwannoma，GS）起源于胃黏膜下神經叢的神經膜細胞，其發生率僅占全部胃腫瘤的 0.2%[3]，占胃間葉組織來源腫瘤的 3%[4]。哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普外科 2013–2017 年期間共收治 8 例 GS 患者，現總結報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集 2013–2017 年期間哈爾濱醫科大學附屬第四醫院普外科收治的 8 例 GS 患者，其中男 1 例，女 7 例；年齡 50～68 歲、平均 57 歲。以胃區明顯不適或胃痛為主訴者 2 例，以上腹脹為主訴者 1 例，余 5 例患者無明顯臨床癥狀。腫瘤發病部位：位于胃前壁小彎側近賁門處 2 例，位于胃后壁大彎側近賁門處 1 例，位于胃前壁小彎側 1 例，位于胃前壁大彎側 2 例，位于胃體大彎側近胃竇部1 例，位于胃竇部 1 例。8 例患者的腫瘤直徑 為 1.2～6.0 cm、平均 3.4 cm。詳細資料見表 1。該 8 例患者中 6 例術前行胃鏡檢查發現合并有食管乳頭狀瘤 1 例，其余 5 例未發現異常；1 例體檢行肝膽脾 CT 檢查時發現肝左葉與胃之間占位，未確診；還有 1 例于腹腔鏡膽囊切除術中探查發現胃體大彎側近胃竇部有一凸向腹腔腫物。
表1
8 例 GS 患者的臨床及病理資料
1.2 方法
均行手術治療，術中均對胃切端行術中快速冰凍檢測，結果均為陰性。對切除的病理標本取樣，用 4% 甲醛溶液固定，常規脫水、石蠟包埋切片，厚度為 4 μm，于光鏡下觀察。采用免疫組織化學染色 EliVision Super 法檢測 S-100、平滑肌肌動蛋白（SMA）、CD34、DOG-1、CD117、結蛋白（Desmin）和 Ki-67，所有抗體均購自圣克魯斯生物技術有限公司并參照說明書進行操作并判斷結果。
1.3 結果
1.3.1 治療結果
該 8 例患者中行腹腔鏡探查胃腫物切除 4 例，行開腹探查胃腫物切除 3 例，1 例采用腹腔鏡、胃鏡雙鏡聯合胃腫物切除。術后 2 周內患者均治愈出院。術后隨訪 2～50 個月、平均26.1 個月，除 1 例患者在出院后 3 個月時發生急性小腸嵌頓行手術治療外，其余 7 例患者身體均未發現明顯異常。8 例患者均未復發。
1.3.2 病理結果
腫瘤組織與胃黏膜密切聯系，主要累及的部位為胃黏膜層及以下，但均未穿透漿膜層。腫瘤全部為單發，呈外生或凸向胃腔內生長，未浸潤周圍組織（圖 1a）。腫瘤切面呈黃白相間或灰白色，有光澤，出血囊性變少見，中央無明顯壞死、出血和鈣化，無完整包膜。鏡下瘤體組織由 Antoni A 區和 B 區兩部分組成，主要為前者。A 區細胞按短束狀平行排列，細胞核呈梭形，胞漿豐富，HE 染色為淡紅色，可見到深染的細胞核，異型性特征較明顯。瘤體中心的短梭形細胞和周圍的“淋巴細胞套”是其最明顯的特點（圖 1b–1d）。
圖1
示GS 大體標本、HE 及免疫組織化學染色結果
a：大體標本；b：腫瘤細胞呈梭形（HE ×400）；c：腫瘤細胞周圍淋巴細胞浸潤（HE ×400）；d：腫瘤細胞周圍形成“淋巴細胞套”（HE ×100）；e：S-100 弱陽性表達（EliVision Super 法 ×400）；f：S-100 中等陽性表達（EliVision Super 法 ×400）；g：S-100 強陽性表達（EliVision Super 法 ×400）
1.3.3 免疫組織化學染色結果
8 例 S-100 均呈彌漫性陽性（圖 1e–1g），2 例 CD34 陽性，SMA、DOG-1、CD117、Desmin 均呈陰性，Ki-67 陽性率為 1%～5%。
2 討論
2.1 GS 的流行病學特征
研究[5]發現，GS 主要發生在胃體部（約占 50%），其次是胃竇部（32%）和胃底部（18%）。在本組 8 例患者中，7 例患者腫瘤位于胃體部，1 例患者腫瘤位于胃竇部。據文獻[6]報道，GS 多發于 40 歲以上，發病率女性明顯高于男性，極少發生于兒童。本組 8 例患者年齡均在 50 歲以上、平均 57 歲，男女比例 1︰7，與文獻[5]報道基本相符。GS 是一種單發、緩慢生長的腫瘤性病變，一般病程較長，絕大多數為良性進程[7]，僅極少數為惡性[8]。本組患者腫瘤均為良性且預后良好。
2.2 GS 的臨床表現
該病早期基本無臨床表現，常在并發其他癥狀或進行檢查時被偶然發現[9]。本組患者中 5 例術前無明顯臨床體征，于術前體檢或者術中探查發現。有文獻[10]報道，GS 的主要臨床表現是上消化道出血，部分患者甚至可出現上消化大出血（發生率占 63%）或休克；其次是上腹部不適或疼痛（42%）；其他較少見的癥狀有反酸、噯氣、上腹部腫塊等，這些不典型的臨床表現可致該病長期被誤診為胃炎、胃潰瘍等[11]。本研究中的 8 例患者有 3 例表現為胃區不適、胃痛或腹脹，未發現有上消化道出血者，可能與發現較早有關。
2.3 GS 的診斷
GS 的術前輔助檢查有多種方式：① 該病行消化道鋇餐檢查表現與其他胃黏膜下腫塊相似，呈現突入胃腔腫物的特點，即充盈缺損，胃腔黏膜面大多正常無損傷；② 該腫瘤在超聲內鏡（EUS）下為低回聲均質團塊，呈圓形或類圓形，起源于胃固有肌層，回聲比相鄰層次明顯減弱[12]，邊緣可呈現低回聲暈環；③ 胃鏡檢查與 EUS 類似，也可通過取活組織而明確診斷，鏡下腫塊呈圓形或類圓形的黏膜下凸起，胃黏膜被頂起或形成“橋型皺襞”，輕觸腫物活動度良好；④ CT 不僅能對腫瘤發生的部位、范圍及周圍情況進行精準地顯像，還能顯示腫瘤內部的出血情況、囊性變、有無鈣化灶等，更能客觀反映腫瘤的強化特征，因而 CT 是目前應用于該病術前診斷的較為普及的檢查方法[13-14]。但以上這些輔助檢查都缺乏特異性，術前仍很難檢查出 GS，術后免疫組織化學檢測仍為其確診的金標準。本組 8 例患者術前行胃鏡檢查 6 例，因腫瘤位于黏膜下而難以取材，1 例行 CT 檢查。8 例患者術前均未能確診，均為術后免疫組織化學檢測結果最終確診。總之，該病主要發生于女性，年齡多在 40 歲以上，好發于胃體部，早期主要表現可為上消化道出血、上腹部不適或疼痛、腹脹等。術前內鏡和 CT 檢查對發現該病有很大幫助，特別是隨著 PET-CT 的普及對提高該病的術前診斷率提供了新的有效手段。
2.4 GS 的鑒別診斷
GS 的鑒別診斷比較困難，需要依靠多種輔助檢查手段。① 與胃腸道間質瘤（GIST）鑒別。GIST 是最常見的胃腸道間葉性腫瘤，病理學診斷是鑒別兩者的關鍵，顯微鏡下兩者的細胞形態相似，均呈梭形，但“淋巴細胞套”為 GS 的特征性表現。免疫組織化學染色時，GIST 的 CD117 和 CD34 陽性，而 S-100 陰性，GS 則與之相反。基因測序方面，GIST 常有 C-kit 及 PDGFRA 基因的突變，而 GS 則無該兩種基因突變[15]。② 胃平滑肌瘤。胃平滑肌瘤為良性腫瘤，臨床上少見，胃壁肌層為其起源。因無特殊征象，輔助檢查難以鑒別胃平滑肌瘤與 GS。GS 與胃平滑肌瘤的鑒別主要依靠免疫組織化學染色，胃平滑肌瘤的 SMA 及 Desmin 陽性，S-100 陰性，GS 則相反。③ 胃癌。胃癌主要見于胃小彎側及胃竇，胃壁呈不規則增厚，凸向胃腔，早期即有遠處淋巴結轉移并可侵犯鄰近組織。在內鏡檢查中，可能存在壞死、半月征、環堤征、胃黏膜破壞等征象，這些與 GS 不同。胃癌在增強 CT 上表現為快進快出，而 GS 則表現為逐漸強化。④ 胃淋巴瘤。胃淋巴瘤與 GS 在 CT 圖像上表現較為相似，其發病年齡相對年輕，男性發病率稍高于女性[16]，胃底和胃體常同時受累，潰瘍面大且淺，腹內、腹膜后淋巴結常伴腫大；而 GS 則相反，并在 CT 圖像上呈“凹陷”征。
2.5 GS 的治療
GS 對放化療均不敏感[17]，手術切除是有效的方法[18]。良性者一般行局部切除，切緣應距離病灶邊緣 3 cm 以上[19]。徹底的手術切除是消除腫瘤術后復發的關鍵，如有必要也可行胃部分切除。該病的淋巴結轉移極少見，因此無須行區域淋巴結清掃。疑有惡變者，可相應擴大手術切除范圍。惡性 GS 極少發生，但預后差，血行或淋巴結轉移發生早，良性者幾乎無轉移或復發[20-22]，預后良好。由于 GS 發病隱匿，加之容易侵及肌層，單純的內鏡治療容易造成胃穿孔且治療難度極大。因此雙鏡聯合技術[23]成為 GS 治療的首選，即在手術中，同時使用腹腔鏡（硬鏡）和內鏡（軟鏡）的技術。雙鏡聯合技術可分為兩種術式，第一種是腹腔鏡輔助內鏡聯合手術，以內鏡為主，輔以腹腔鏡，適時修補；第二種為內鏡輔助腹腔鏡聯合手術，以腹腔鏡為主，輔以內鏡，包括胃部分切除、經胃切除或近端或遠端胃部分切除術。目前臨床以第二種術式較為普遍，患者全麻后取 Trendelenburg 體位，于臍下取一橫向小切口，成功建立氣腹后置入 10 mm Trocar 及腹腔鏡。左腋前線肋緣下 2 cm 置入 10 mm Trocar 作為主操作孔，右腋前線肋緣下置入 5 mm Trocar。探查腹腔，排除其他病變。根據腫瘤位置、大小等選擇具體術式；再行胃鏡，觀察有無其他腫物，切除處是否閉合良好等[24]。不論應用何種術式，其原則不變：腫瘤完整切除、盡可能不傷及正常組織、手術污染區要小及避免術后管腔狹窄。本組 8 例患者均行手術切除，術后恢復良好，隨訪期內均未見復發。
總之，GS 為一種臨床較為罕見的胃部腫瘤，臨床醫師要加強對其認識，以提高其診斷水平并采用手術治療。
