引用本文： 張希全, 葛世堂, 張焰, 王瑩, 陳眾, 竇樹彬. 介入技術在動脈創傷損傷控制性手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(2): 148-152. doi: 10.7507/1007-9424.201810036 復制
損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是近年來發展起來的創傷救治新理念，其核心思想是將嚴重創傷的手術和治療分階段、分步驟地進行，同時積極給予復蘇和支持，既減少因原發傷引起的死亡，又提高傷員對手術的耐受力，以達到提高救治成功率的目的[1]。隨著臨床治療中損傷控制治療的廣泛應用，損傷控制治療方式在介入手術中的應用也越來越多[2-3]。本研究通過對解放軍第 960 醫院于 2011 年 3 月至 2018 年 6 月期間收治的 31 例接受介入治療的動脈創傷患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討介入技術在動脈創傷患者損傷控制性手術中應用的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 動脈損傷危及患者生命，需急診手術治療；② 患者無法耐受或拒絕外科手術；③ 患者血流動力學不穩定，持續低血壓 ［收縮壓<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），時間>60 min］，有休克的表現；④ 有完整病歷資料；⑤ 告知患者及家屬外科重建血管的優勢與利弊，而最終選擇介入治療的患者。排除標準：① 未手術就死亡的患者；② 其他不適宜行介入治療或接受外科血管重建而拒絕介入治療的患者。本組共納入 31 例患者，其中男 23 例，女 8 例；年齡 23～62、（39±12）歲，其中 40 歲以下青壯年者 19 例。受傷至入院時間為 1～24 h，中位數為 6.8 h。致傷原因：交通傷 19 例，機器擠壓傷 5 例，高處墜落傷 4 例，重物砸傷 2 例，銳器傷 1 例。31 例患者均有動脈創傷，損傷部位：腘動脈 7 例，腋動脈 4 例，鎖骨下動脈3 例，肱動脈 3 例，左頸內動脈 2 例，頜內動脈3 例，閉孔動脈 3 例，肝動脈分支 2 例，臀上動脈2 例，左股動脈 1 例，股深動脈 1 例。損傷類型：開放性損傷 16 例，閉合性損傷 15 例；動脈完全斷裂 13 例，不完全斷裂 18 例。合并傷：31 例均合并骨折及嚴重軟組織損傷（其中鎖骨、肋骨骨折9 例，顱底骨折 5 例，股骨骨折 3 例，骨盆骨折6 例，肩胛骨骨折 1 例，肱骨骨折 3 例，髕骨、脛骨骨折 6 例）；31 例均合并創傷失血性休克，患者收縮壓<80 mm Hg；14 例合并神經損傷，7 例合并肺挫傷、血氣胸，7 例合并胸傷，4 例合并面頸傷，2 例合并腦傷。患者的動脈損傷均由彩色多普勒超聲或 CT 血管造影檢查作出判斷，再經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。
1.2 方法
所有的患者送達醫院后，立即行心電監護、面罩吸氧、留置導尿、輸血、快速補液抗休克等處理，同時行血、尿和大便常規，以及凝血功能和血氣分析檢查。對外出血和可疑骨折的部位進行必要的止血包扎、控制污染以及臨床外固定，并行床邊 X 線平片。患者的所有檢查盡量在床邊進行，盡量勿過多搬動患者，以免造成機體二次損傷。此階段時對危及患者生命的損傷進行及時簡單有效的操作及最小化的手術處置，并急診行血管內介入治療損傷血管。
所有患者均行介入手術，介入手術在 DSA 手術室進行，局麻下采用 Seldinger 技術經股動脈穿刺，穿刺成功后插管至損傷動脈近端，經導管造影了解動脈損傷部位、范圍、損傷程度、側支循環等。將微導管超選擇至出血動脈處，即時造影明確出血動脈后，以微彈簧圈栓塞出血動脈或置入支架修復損傷動脈。動脈大部分斷裂或完全離斷時，導絲難以貫通損傷段動脈，則在局麻下解剖分離脛后動脈或足背動脈后直視下穿刺，上肢動脈損傷則穿刺橈動脈；穿刺成功后送入圈套器至損傷段并采用導絲“抓捕”技術抓捕另一端導絲，使其通過損傷段管腔以建立“工作導絲軌道”。對主干動脈血管損傷行覆膜支架（美國 Gore 公司生產的 Viabahn 自膨式覆膜支架）置入治療。針對需要覆蓋分支血管或損傷處于關節活動部位的情況，則行多層裸支架（美國 Bard 公司生產的 LifeStent 自膨式裸支架）重疊置入治療，然后用和置入支架直徑相等的球囊行后擴張，以保證支架能夠充分貼合血管壁。再次造影了解治療效果，血管支架置入后對遠端流出道存在血栓阻塞的患者，采用 6～8F 指引導管手動抽吸血栓。
術后處理：術后密切觀察患者血壓、心率、尿量等生命體征，觀察患肢有無缺血癥狀等。術后 3 d 內需對開放性傷口反復清創，所有患者均需要預防性使用頭孢呋辛鈉（1.5 mg 頭孢呋辛鈉，每 8 h1 次，靜脈滴注 3 d）；對于術后血腫合并感染者，更需盡早清創治療，感染傷口需依據細菌學結果調整抗生素的使用[4]。囑患者口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）和氫氯吡格雷片（75 mg/d）至少 6 個月。待患者病情平穩后由外科醫生行二期確定性手術治療骨折等創傷。
1.3 介入手術評價指標及隨訪
手術成功的標準定義為：將支架或彈簧圈置入指定位置，有效止血，恢復創傷動脈血流且血流動力學保持穩定。術后第 1 年于術后 3、6 及 12 個月進行門診隨訪復查，之后每年門診隨訪復查，復查內容包括臨床癥狀及多普勒血管超聲檢查。對于支架置入患者評估支架的通暢情況并觀察可能潛在的并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（
±s）表示，介入治療前和介入治療后患者的收縮壓比較采用配對 t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者的介入手術成功率為 100%（圖 1），其中 20 例主干動脈損傷均采用雙向入路導絲對接技術獲得成功。手術時間 43～100 min，平均 57 min；介入治療術中出血量 50～200 mL，平均 80 mL。31 例患者中采用覆膜支架治療 11 例；多層裸支架重疊治療 9 例，其中采用雙層裸支架重疊技術 8 例（腘動脈 5 例，肱動脈 2 例，股動脈 1 例），采用三層裸支架重疊技術治療鎖骨下動脈斷裂 1 例。共置入 30 枚支架。其余 11 例接受彈簧圈栓塞治療。介入手術后受損動脈的血流恢復通暢，出血停止，患者的血容量得到快速恢復，患者的休克癥狀得到改善，機體血流動力學得以有效地維持。患者術前與術后收縮壓比較差異有統計學意義 ［術前：（57.290±9.097）mm Hg；術后：（103.032±7.378）mm Hg；t=–35.364，P<0.01］，術后患者血壓出現回升（收縮壓均>90 mm Hg）。本組 16 例開放性損傷患者在術后 3 d 內給予傷口反復清創，未見感染發生。本組無圍手術期死亡和介入手術相關并發癥病例；行二期確定性手術后所有患者順利出院。
圖1
示一 30 歲右側鎖骨下動脈斷裂男性患者（a–c）和一 35 歲右側腘動脈斷裂男性患者（d–f）的 DSA 造影結果
a：單彎導管插入右鎖骨下動脈開口，造影示血流中斷，血栓形成；b：導絲經血管壁破裂處穿出血管壁，手推造影劑，見對比劑外溢，診斷為血管斷裂；c：雙向入路，兩導絲對接并采用導絲抓捕技術貫通損傷段血管，沿導絲置入 3 枚 8 mm×80 mm 的 LifeStent 自膨式裸支架，造影顯示血流恢復通暢，無對比劑外溢；d：單彎導管插入右腘動脈近端，造影示腘動脈血流中斷；e：大量對比劑外溢；f：經右股動脈、足背動脈雙向入路，兩導絲對接并采用導絲抓捕技術將兩斷端動脈貫通，沿導絲置入 1 枚 6 mm×80 mm 的 Viabahn 覆膜支架，造影顯示腘動脈修復成功，血流恢復通暢，未見對比劑外溢
本組患者均獲訪，隨訪時間 6～24 個月、（17±5）個月。2 例行覆膜支架置入的患者分別于術后 13 和 19 個月發生支架腔內不同程度內膜增生，但再狹窄率<50%，無需二期處理；其余患者損傷動脈血流保持通暢，損傷動脈未再出血。隨訪期間 9 例接受多層裸支架重疊技術治療的患者的側支血管均通暢。所有患者在隨訪期間未發現支架移位、扭曲、斷裂、內漏等并發癥。在隨訪期間內確定性手術后患者恢復較好，所有患者的骨折愈合良好，致殘率為 0。其他合并傷也恢復良好。
3 討論
動脈損傷以往多采用外科手術治療，存在手術分離解剖范圍較大、深部損傷暴露閑難、術中周圍臟器和神經的副損傷、難以控制的大出血而致患者死亡等缺陷[5]。與傳統的手術方式相比較，腔內治療更加微創，可以避免鄰近組織損傷，降低了手術風險，降低圍手術期的并發癥發生率和死亡率[6]，將復雜且具有潛在高風險的開放性手術轉化為相對簡單和安全的微創操作，對挽救血管損傷患者生命和挽救患肢功能具有重要的作用[7]。此外，有研究[8]顯示，在多發傷以及存在其他合并癥的下肢動脈損傷患者中，血管腔內治療與外科手術治療的臨床療效相近，甚至更優于外科手術。
Rotondo 等[9]于 1993 年首次提出 DCS 這一概念，隨后損傷控制性手術在臨床各學科中得到廣泛應用[10-13]。DCS 系指在處理嚴重創傷時，采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理危及患者生命的創傷，在患者生命得以保全、病情比較平穩后，再行計劃分期手術處理非致命性創傷，以達到理想的救治效果[2]。具體來講，在患者創傷發生后，為避免傷勢惡化，利用現有條件和設備，采用簡便可行、有效而損傷小的介入手術控制傷情繼續發展，使患者的機體恢復正常生理狀態，生命體征平穩后再接受進一步確定性手術。血管創傷發生后行血管重建是非常精細和費時的手術，而此時患者往往處于危及生命的創傷性休克狀態，本組 31 例動脈創傷患者均有創傷性休克表現，合并骨折、嚴重軟組織損傷等創傷，給外科手術的解剖暴露帶來非常大的困難，因此筆者團隊采用介入技術治療動脈損傷，即通過覆膜支架置入術、多層裸支架重疊置入術、彈簧圈栓塞術等介入治療手段，解決迫在眉睫的患者出血的問題。本組 31 例動脈創傷患者均合并有嚴重的骨折，再加之患者生理狀況較差，不適宜行較大手術而增加治療風險，所有患者均先行血管內介入治療動脈損傷（介入手術后受損動脈血流恢復通暢，出血停止，患者的血容量得到快速恢復，患者休克癥狀得到改善，機體血流動力學得以有效地維持，患者血壓出現回升，收縮壓均>90 mmHg），然后進一步行外科手術治療骨折等問題，患者無死亡及并發癥發生。
手術入路是介入治療成功的關鍵。本組病例為動脈部分斷裂或完全斷裂類型血管損傷，導絲較難貫通動脈損傷段。順動脈血流方向導絲極易穿入夾層或穿出血管破口，難以達到遠端動脈管腔內，如同時采用逆向（從患者肱動脈或者足背動脈）途徑則使成功概率大增，術中要善于利用 C 臂的多角度投射和路圖來引導絲尖端走向，有時可在近端血管破口附近展開 1 個小口徑鵝頸圈套器捕獲來自遠心端的導絲，抓捕成功后更換導絲的方向，迅速釋放覆膜支架隔絕動脈破口，重建肢體血供[14]。雙向入路導絲對接技術在血管損傷介入治療中的應用，顯著提高了導絲通過損傷段血管的概率，不但降低了單向入路導絲對損傷組織的影響，而且還大大節約腔內修復治療時間，顯著提高了治療成功率[15-17]。本組 20 例主干動脈損傷均采用該方法獲得成功。
動脈創傷行介入治療的主要目的是控制出血，修復損傷的動脈，以恢復損傷的主干動脈血流。根據術中血管造影情況選擇不同的介入方法：① 造影顯示非主干動脈出血時，將微導管超選擇至出血動脈處，選用微彈簧圈行出血動脈栓塞術。彈簧圈是非主干的動脈血管損傷最常用的栓塞材料，根據靶血管管徑大小選擇不同型號的彈簧圈栓塞治療，靶動脈栓塞的療效確切[4, 18-19]。本組 11 例動脈創傷患者采用微彈簧圈栓塞治療，患者的動脈出血得到有效控制。② 造影顯示主干動脈損傷時，采用覆膜支架修復損傷動脈。覆膜支架可以有效隔絕破損的血管，控制出血[14]。本組病例中采用覆膜支架治療 11 例。當損傷動脈處于頻繁活動部位，周圍有側支血管時，置入覆膜支架則極易封閉側支血管分支，導致其急性閉塞缺血。針對此種情況，根據流體力學原理，筆者團隊采用多層裸支架重疊技術治療。多層裸支架能夠在隔絕血管破口、修復血管斷端的同時維持分支動脈的通暢[15, 20]。Zhong 等[15]報道，采用雙層裸支架重疊治療了 1 例腘動脈部分斷裂和 2 例腘動脈完全斷裂患者，均取得滿意的臨床效果。本組病例中，采用多層裸支架重疊治療9 例（雙層裸支架重疊技術 8 例，三層裸支架重疊技術 1 例），術后斷裂動脈均修復成功，未見對比劑外溢，患者的血容量得到快速恢復，患者休克癥狀得到改善，機體血流動力學得以有效地維持。本組 9 例接受多層裸支架重疊技術治療的患者在隨訪期間損傷動脈的血流保持通暢，其所覆蓋的側支血管均通暢，這與 Ruffino 等[21]的研究結果一致。本研究中選用的是具有多維螺旋設計的第 2 代鎳鈦合金 LifeStent 自膨式裸支架，該支架的柔順性較好，支架斷裂率較低[22-23]；而 Viabahn 覆膜支架具有良好的扭曲和彎折能力[24-25]。本組患者中有 11 例接受 Viabahn 覆膜支架，9 例接受 LifeStent 自膨式裸支架置入治療，在隨訪期間內未發現支架變形、斷裂或移位。
對于動脈創傷并有其他創傷的救治，先行動脈創傷的血管內介入治療，待病情平穩后再行二期骨折等創傷的確定性手術，符合“保生命、保肢體、保功能”的救治要求。總之，動脈創傷損傷控制性手術中應用介入技術，同時貫徹損傷 DCS 治療原則是安全有效的。
損傷控制外科（damage control surgery，DCS）是近年來發展起來的創傷救治新理念，其核心思想是將嚴重創傷的手術和治療分階段、分步驟地進行，同時積極給予復蘇和支持，既減少因原發傷引起的死亡，又提高傷員對手術的耐受力，以達到提高救治成功率的目的[1]。隨著臨床治療中損傷控制治療的廣泛應用，損傷控制治療方式在介入手術中的應用也越來越多[2-3]。本研究通過對解放軍第 960 醫院于 2011 年 3 月至 2018 年 6 月期間收治的 31 例接受介入治療的動脈創傷患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討介入技術在動脈創傷患者損傷控制性手術中應用的可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：① 動脈損傷危及患者生命，需急診手術治療；② 患者無法耐受或拒絕外科手術；③ 患者血流動力學不穩定，持續低血壓 ［收縮壓<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），時間>60 min］，有休克的表現；④ 有完整病歷資料；⑤ 告知患者及家屬外科重建血管的優勢與利弊，而最終選擇介入治療的患者。排除標準：① 未手術就死亡的患者；② 其他不適宜行介入治療或接受外科血管重建而拒絕介入治療的患者。本組共納入 31 例患者，其中男 23 例，女 8 例；年齡 23～62、（39±12）歲，其中 40 歲以下青壯年者 19 例。受傷至入院時間為 1～24 h，中位數為 6.8 h。致傷原因：交通傷 19 例，機器擠壓傷 5 例，高處墜落傷 4 例，重物砸傷 2 例，銳器傷 1 例。31 例患者均有動脈創傷，損傷部位：腘動脈 7 例，腋動脈 4 例，鎖骨下動脈3 例，肱動脈 3 例，左頸內動脈 2 例，頜內動脈3 例，閉孔動脈 3 例，肝動脈分支 2 例，臀上動脈2 例，左股動脈 1 例，股深動脈 1 例。損傷類型：開放性損傷 16 例，閉合性損傷 15 例；動脈完全斷裂 13 例，不完全斷裂 18 例。合并傷：31 例均合并骨折及嚴重軟組織損傷（其中鎖骨、肋骨骨折9 例，顱底骨折 5 例，股骨骨折 3 例，骨盆骨折6 例，肩胛骨骨折 1 例，肱骨骨折 3 例，髕骨、脛骨骨折 6 例）；31 例均合并創傷失血性休克，患者收縮壓<80 mm Hg；14 例合并神經損傷，7 例合并肺挫傷、血氣胸，7 例合并胸傷，4 例合并面頸傷，2 例合并腦傷。患者的動脈損傷均由彩色多普勒超聲或 CT 血管造影檢查作出判斷，再經數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診。
1.2 方法
所有的患者送達醫院后，立即行心電監護、面罩吸氧、留置導尿、輸血、快速補液抗休克等處理，同時行血、尿和大便常規，以及凝血功能和血氣分析檢查。對外出血和可疑骨折的部位進行必要的止血包扎、控制污染以及臨床外固定，并行床邊 X 線平片。患者的所有檢查盡量在床邊進行，盡量勿過多搬動患者，以免造成機體二次損傷。此階段時對危及患者生命的損傷進行及時簡單有效的操作及最小化的手術處置，并急診行血管內介入治療損傷血管。
所有患者均行介入手術，介入手術在 DSA 手術室進行，局麻下采用 Seldinger 技術經股動脈穿刺，穿刺成功后插管至損傷動脈近端，經導管造影了解動脈損傷部位、范圍、損傷程度、側支循環等。將微導管超選擇至出血動脈處，即時造影明確出血動脈后，以微彈簧圈栓塞出血動脈或置入支架修復損傷動脈。動脈大部分斷裂或完全離斷時，導絲難以貫通損傷段動脈，則在局麻下解剖分離脛后動脈或足背動脈后直視下穿刺，上肢動脈損傷則穿刺橈動脈；穿刺成功后送入圈套器至損傷段并采用導絲“抓捕”技術抓捕另一端導絲，使其通過損傷段管腔以建立“工作導絲軌道”。對主干動脈血管損傷行覆膜支架（美國 Gore 公司生產的 Viabahn 自膨式覆膜支架）置入治療。針對需要覆蓋分支血管或損傷處于關節活動部位的情況，則行多層裸支架（美國 Bard 公司生產的 LifeStent 自膨式裸支架）重疊置入治療，然后用和置入支架直徑相等的球囊行后擴張，以保證支架能夠充分貼合血管壁。再次造影了解治療效果，血管支架置入后對遠端流出道存在血栓阻塞的患者，采用 6～8F 指引導管手動抽吸血栓。
術后處理：術后密切觀察患者血壓、心率、尿量等生命體征，觀察患肢有無缺血癥狀等。術后 3 d 內需對開放性傷口反復清創，所有患者均需要預防性使用頭孢呋辛鈉（1.5 mg 頭孢呋辛鈉，每 8 h1 次，靜脈滴注 3 d）；對于術后血腫合并感染者，更需盡早清創治療，感染傷口需依據細菌學結果調整抗生素的使用[4]。囑患者口服阿司匹林腸溶片（100 mg/d）和氫氯吡格雷片（75 mg/d）至少 6 個月。待患者病情平穩后由外科醫生行二期確定性手術治療骨折等創傷。
1.3 介入手術評價指標及隨訪
手術成功的標準定義為：將支架或彈簧圈置入指定位置，有效止血，恢復創傷動脈血流且血流動力學保持穩定。術后第 1 年于術后 3、6 及 12 個月進行門診隨訪復查，之后每年門診隨訪復查，復查內容包括臨床癥狀及多普勒血管超聲檢查。對于支架置入患者評估支架的通暢情況并觀察可能潛在的并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，介入治療前和介入治療后患者的收縮壓比較采用配對 t 檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者的介入手術成功率為 100%（圖 1），其中 20 例主干動脈損傷均采用雙向入路導絲對接技術獲得成功。手術時間 43～100 min，平均 57 min；介入治療術中出血量 50～200 mL，平均 80 mL。31 例患者中采用覆膜支架治療 11 例；多層裸支架重疊治療 9 例，其中采用雙層裸支架重疊技術 8 例（腘動脈 5 例，肱動脈 2 例，股動脈 1 例），采用三層裸支架重疊技術治療鎖骨下動脈斷裂 1 例。共置入 30 枚支架。其余 11 例接受彈簧圈栓塞治療。介入手術后受損動脈的血流恢復通暢，出血停止，患者的血容量得到快速恢復，患者的休克癥狀得到改善，機體血流動力學得以有效地維持。患者術前與術后收縮壓比較差異有統計學意義 ［術前：（57.290±9.097）mm Hg；術后：（103.032±7.378）mm Hg；t=–35.364，P<0.01］，術后患者血壓出現回升（收縮壓均>90 mm Hg）。本組 16 例開放性損傷患者在術后 3 d 內給予傷口反復清創，未見感染發生。本組無圍手術期死亡和介入手術相關并發癥病例；行二期確定性手術后所有患者順利出院。
圖1
示一 30 歲右側鎖骨下動脈斷裂男性患者（a–c）和一 35 歲右側腘動脈斷裂男性患者（d–f）的 DSA 造影結果
a：單彎導管插入右鎖骨下動脈開口，造影示血流中斷，血栓形成；b：導絲經血管壁破裂處穿出血管壁，手推造影劑，見對比劑外溢，診斷為血管斷裂；c：雙向入路，兩導絲對接并采用導絲抓捕技術貫通損傷段血管，沿導絲置入 3 枚 8 mm×80 mm 的 LifeStent 自膨式裸支架，造影顯示血流恢復通暢，無對比劑外溢；d：單彎導管插入右腘動脈近端，造影示腘動脈血流中斷；e：大量對比劑外溢；f：經右股動脈、足背動脈雙向入路，兩導絲對接并采用導絲抓捕技術將兩斷端動脈貫通，沿導絲置入 1 枚 6 mm×80 mm 的 Viabahn 覆膜支架，造影顯示腘動脈修復成功，血流恢復通暢，未見對比劑外溢
本組患者均獲訪，隨訪時間 6～24 個月、（17±5）個月。2 例行覆膜支架置入的患者分別于術后 13 和 19 個月發生支架腔內不同程度內膜增生，但再狹窄率<50%，無需二期處理；其余患者損傷動脈血流保持通暢，損傷動脈未再出血。隨訪期間 9 例接受多層裸支架重疊技術治療的患者的側支血管均通暢。所有患者在隨訪期間未發現支架移位、扭曲、斷裂、內漏等并發癥。在隨訪期間內確定性手術后患者恢復較好，所有患者的骨折愈合良好，致殘率為 0。其他合并傷也恢復良好。
3 討論
動脈損傷以往多采用外科手術治療，存在手術分離解剖范圍較大、深部損傷暴露閑難、術中周圍臟器和神經的副損傷、難以控制的大出血而致患者死亡等缺陷[5]。與傳統的手術方式相比較，腔內治療更加微創，可以避免鄰近組織損傷，降低了手術風險，降低圍手術期的并發癥發生率和死亡率[6]，將復雜且具有潛在高風險的開放性手術轉化為相對簡單和安全的微創操作，對挽救血管損傷患者生命和挽救患肢功能具有重要的作用[7]。此外，有研究[8]顯示，在多發傷以及存在其他合并癥的下肢動脈損傷患者中，血管腔內治療與外科手術治療的臨床療效相近，甚至更優于外科手術。
Rotondo 等[9]于 1993 年首次提出 DCS 這一概念，隨后損傷控制性手術在臨床各學科中得到廣泛應用[10-13]。DCS 系指在處理嚴重創傷時，采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理危及患者生命的創傷，在患者生命得以保全、病情比較平穩后，再行計劃分期手術處理非致命性創傷，以達到理想的救治效果[2]。具體來講，在患者創傷發生后，為避免傷勢惡化，利用現有條件和設備，采用簡便可行、有效而損傷小的介入手術控制傷情繼續發展，使患者的機體恢復正常生理狀態，生命體征平穩后再接受進一步確定性手術。血管創傷發生后行血管重建是非常精細和費時的手術，而此時患者往往處于危及生命的創傷性休克狀態，本組 31 例動脈創傷患者均有創傷性休克表現，合并骨折、嚴重軟組織損傷等創傷，給外科手術的解剖暴露帶來非常大的困難，因此筆者團隊采用介入技術治療動脈損傷，即通過覆膜支架置入術、多層裸支架重疊置入術、彈簧圈栓塞術等介入治療手段，解決迫在眉睫的患者出血的問題。本組 31 例動脈創傷患者均合并有嚴重的骨折，再加之患者生理狀況較差，不適宜行較大手術而增加治療風險，所有患者均先行血管內介入治療動脈損傷（介入手術后受損動脈血流恢復通暢，出血停止，患者的血容量得到快速恢復，患者休克癥狀得到改善，機體血流動力學得以有效地維持，患者血壓出現回升，收縮壓均>90 mmHg），然后進一步行外科手術治療骨折等問題，患者無死亡及并發癥發生。
手術入路是介入治療成功的關鍵。本組病例為動脈部分斷裂或完全斷裂類型血管損傷，導絲較難貫通動脈損傷段。順動脈血流方向導絲極易穿入夾層或穿出血管破口，難以達到遠端動脈管腔內，如同時采用逆向（從患者肱動脈或者足背動脈）途徑則使成功概率大增，術中要善于利用 C 臂的多角度投射和路圖來引導絲尖端走向，有時可在近端血管破口附近展開 1 個小口徑鵝頸圈套器捕獲來自遠心端的導絲，抓捕成功后更換導絲的方向，迅速釋放覆膜支架隔絕動脈破口，重建肢體血供[14]。雙向入路導絲對接技術在血管損傷介入治療中的應用，顯著提高了導絲通過損傷段血管的概率，不但降低了單向入路導絲對損傷組織的影響，而且還大大節約腔內修復治療時間，顯著提高了治療成功率[15-17]。本組 20 例主干動脈損傷均采用該方法獲得成功。
動脈創傷行介入治療的主要目的是控制出血，修復損傷的動脈，以恢復損傷的主干動脈血流。根據術中血管造影情況選擇不同的介入方法：① 造影顯示非主干動脈出血時，將微導管超選擇至出血動脈處，選用微彈簧圈行出血動脈栓塞術。彈簧圈是非主干的動脈血管損傷最常用的栓塞材料，根據靶血管管徑大小選擇不同型號的彈簧圈栓塞治療，靶動脈栓塞的療效確切[4, 18-19]。本組 11 例動脈創傷患者采用微彈簧圈栓塞治療，患者的動脈出血得到有效控制。② 造影顯示主干動脈損傷時，采用覆膜支架修復損傷動脈。覆膜支架可以有效隔絕破損的血管，控制出血[14]。本組病例中采用覆膜支架治療 11 例。當損傷動脈處于頻繁活動部位，周圍有側支血管時，置入覆膜支架則極易封閉側支血管分支，導致其急性閉塞缺血。針對此種情況，根據流體力學原理，筆者團隊采用多層裸支架重疊技術治療。多層裸支架能夠在隔絕血管破口、修復血管斷端的同時維持分支動脈的通暢[15, 20]。Zhong 等[15]報道，采用雙層裸支架重疊治療了 1 例腘動脈部分斷裂和 2 例腘動脈完全斷裂患者，均取得滿意的臨床效果。本組病例中，采用多層裸支架重疊治療9 例（雙層裸支架重疊技術 8 例，三層裸支架重疊技術 1 例），術后斷裂動脈均修復成功，未見對比劑外溢，患者的血容量得到快速恢復，患者休克癥狀得到改善，機體血流動力學得以有效地維持。本組 9 例接受多層裸支架重疊技術治療的患者在隨訪期間損傷動脈的血流保持通暢，其所覆蓋的側支血管均通暢，這與 Ruffino 等[21]的研究結果一致。本研究中選用的是具有多維螺旋設計的第 2 代鎳鈦合金 LifeStent 自膨式裸支架，該支架的柔順性較好，支架斷裂率較低[22-23]；而 Viabahn 覆膜支架具有良好的扭曲和彎折能力[24-25]。本組患者中有 11 例接受 Viabahn 覆膜支架，9 例接受 LifeStent 自膨式裸支架置入治療，在隨訪期間內未發現支架變形、斷裂或移位。
對于動脈創傷并有其他創傷的救治，先行動脈創傷的血管內介入治療，待病情平穩后再行二期骨折等創傷的確定性手術，符合“保生命、保肢體、保功能”的救治要求。總之，動脈創傷損傷控制性手術中應用介入技術，同時貫徹損傷 DCS 治療原則是安全有效的。
