引用本文： 程章波, 丁杭, 任飛, 藍永榮, 李春平, 雷云宏, 韓濤. 藥物機械碎栓和導管接觸性溶栓對下肢深靜脈血栓患者股靜脈瓣膜功能影響的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(2): 148-151. doi: 10.7507/1007-4848.201805005 復制
下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是僅次于冠心病和腦卒中的第三大心腦血管疾病。隨著人口老齡化的發展和住院患者的增加、骨科手術的增長、肥胖人群的擴大以及多胎政策放開導致懷孕婦女數量增多等 DVT 危險因素暴露增加，DVT 的發病率正在逐漸上升。有癥狀的下肢深靜脈血栓，尤其是髂股靜脈血栓正逐步成為最常見的需要終身反復住院治療的疾病，對患者個人和家庭以及整個社會的負面影響持續擴大。雖然在近年來深靜脈血栓的治療方式取得了顯著的進步，仍然有 20%～80% 的患者在接受了標準抗凝治療后發展成不同程度的血栓后綜合征（post thrombosis syndrome，PTS），包括靜脈性的潰瘍，嚴重影響患者的生活質量[1]。當標準抗凝治療不能有效地清除 DVT 患者深靜脈系統內的血栓時，導管接觸性溶栓（CDT）和藥物機械碎栓（PMT）可有效清除急性期和亞急性期深靜脈血栓[2]。清除深靜脈血栓和維持靜脈管腔的通暢性可以降低 PTS 的發生率[3]。相比于 CDT，PMT 的溶栓效率更高，且可明顯縮短治療時間和減少溶栓藥物的使用量[4]。然而 PMT 對于股靜脈瓣膜功能的不良影響是否超過 CDT 仍爭議[5-6]。本研究的目的在于評估比較 PMT 和 CDT 對下肢深靜脈患者股靜脈瓣膜功能的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2016 年 10 月至 2017 年 3 月我科室收治 60 例急性髂股靜脈血栓形成患者。所有患者的 DVT 診斷均在術前行多普勒彩色超聲明確，結合病史和 D-二聚體確診。將患者分為 3 組：A 組，36 例，僅行 CDT 治療；B 組，15 例，行單純 PMT；C 組，9 例，行 PMT+CDT 治療。在 PMT 治療中，10 例患者使用 AngioJet（波士頓科學技術公司，美國），14 例使用 Aspirex（Straub 公司，瑞士）。A 組平均年齡 56 歲，男 20 例、女 16 例，平均發病時間 6.6 d，左下肢 32 例、右下肢 4 例。B 組平均年齡 55 歲，男 8 例、女 7 例，平均發病時間 6.0 d，左下肢 13 例、右下肢 2 例。C 組平均年齡 56 歲，男 4 例、女 5 例，平均發病時間 7.0 d，左下肢 8 例、右下肢 1 例。3 組患者均為單側病變。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
1.2.1.1 下腔靜脈濾器植入
所有患者行單純 CDT 或者 PMT 治療前，常規植入下腔靜脈濾器保護。
1.2.1.2 A 組
患者在手術床上，于俯臥位在超聲引導下穿刺患肢腘靜脈并導入 5F 鞘管。患者再仰臥位，重新消毒鋪巾，經腘靜脈鞘管內造影明確血栓范圍及程度后，再于健側股靜脈穿刺植入下腔靜脈濾器。經腘靜脈，在 0.035 in 260 cm Stiff 導絲及 5F Multipurpose 導管的配合下，將 Stiff 導絲送入下腔靜脈。沿 Stiff 導絲依次送入 12 mm×80 mm 及 10 mm×80 mm 球囊導管（Mustang，Boston Scientific，美國）擴張髂總、髂外及股總靜脈。擴張時如發現合并髂靜脈壓迫綜合征且狹窄程度>50%，同期行髂總靜脈支架置入術。沿導絲送入溶栓導管（AngioDynamics，5F UniFuse），頭端位于髂總靜脈匯入下腔靜脈入口處，根據血栓范圍選擇不同工作長度的溶栓導管。退出 Stiff 導絲，封堵溶栓導管端孔，固定溶栓導管體外段。患者返回病房后立即予以微量泵連接溶栓導管，并以 50～75 萬 IU 尿激酶 24 h 持續灌注。
1.2.1.3 B 組或 C 組
穿刺及球囊擴張方法同單純 CDT 治療組。AngioJet 及 Aspirex 的操作均按照廠家提供的操作步驟進行，其中 Aspirex 需更換其專用導絲。PMT 后造影如果殘余血栓量仍較多則再聯合 CDT 治療，治療方法及溶栓藥物同 A 組。
1.2.1.4 一般治療
3 組患者均同時合用 LMWH 治療（速碧林 0.1 ml/10 kg 皮下注射 Q12H）。有進行尿激酶溶栓的患者監測血凝情況，如果纖維蛋白原<2.0 g/L 時溶栓劑量減半，如果纖維蛋白原<1.0 g/L 時暫停溶栓治療。所有患者出院后均口服華法林抗凝治療，維持 INR 在 2.0～3.0。
1.2.1.5 回收下腔靜脈濾器
經治療后復查造影顯示髂股靜脈血栓消失或減少，下腔靜脈及濾器內未見明顯血栓形成，回收下腔靜脈濾器。
1.3 股靜脈瓣膜功能的測量
當下肢深靜脈瓣膜反流時間≥1 s 即定義為下肢靜脈瓣膜功能不全[7]。3 組患者均在術前行雙下肢深靜脈的多普勒超聲檢查，同時記錄健側下肢的深靜脈瓣膜反流時間。出院時所有患者都行無創的雙下肢深靜脈多普勒彩超檢查，以評估瓣膜功能情況。
1.4 統計學分析
多個獨立樣本比較的 Kruskal-Wallis 檢驗用來比較各治療組的瓣膜功能。采用 SPSS 23 統計軟件包進行統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
在出院時多普勒彩超測量的 60 例患者總共 120 條患肢中，有 60.0%（72/120）存在股總靜脈、股靜脈或者腘靜脈的瓣膜反流。有 40%（24/60）的患者存在雙側下肢深靜脈瓣膜的反流。此 24 例患者在術前的雙下肢深靜脈多普勒彩超檢查中均存在健側下肢深靜脈瓣膜反流。有 40.0%（24/60）的患者存在單側深靜脈瓣膜反流（均為患肢）。有 20.0%（12/60）的患者沒有瓣膜反流。
A 組中有 38.9%（14/36）的患者術后存在患肢股靜脈瓣膜反流，B 組中有 33.3%（5/15）的患者術后存在患肢股靜脈瓣膜反流，C 組中有 55.6%（5/9）的患者術后存在患肢股靜脈瓣膜反流，3 組差異無統計學意義（P=0.077）。 B 組中使用 AngioJet 的患者有 60.0%（6/10）術后存在瓣膜反流，使用 Aspirex 的患者中有 50.0%（7/14）術后存在瓣膜反流。
3 討論
對于急性 DVT 患者，單純抗凝治療的遠期 PTS 發生率高達 20%～80%[8]。早期通過 CDT 或者 PMT 快速、高效地清除血栓，減低血栓負荷，可縮短住院時間，降低 PTS 的發病率及嚴重程度，正逐漸成為急性 DVT 的推薦治療方案[9]。尤其是對于髂股靜脈段的血栓，其 PTS 的發生率及嚴重程度均高于普通類型的 DVT。因為髂股靜脈段作為整個下肢靜脈回流的唯一直接通路，它的梗阻將會帶來嚴重的靜脈高壓。
許多研究均證明 PMT 技術較單純 CDT 技術更能提高血栓清除率，縮短住院和治療時間，減少溶栓藥物用量，降低出血風險[10-13]。但是 PMT 技術存在靜脈管腔內的機械操作，有可能對靜脈瓣膜的功能和結構產生不利影響，而靜脈瓣膜的功能是影響 DVT 患者遠期療效的重要因素[14]。我們的研究結果表明，PMT 相比于 CDT 而言并不會加重下肢深靜脈瓣膜的損傷。
有研究[15]表明即使只是單純的抗凝治療，DVT 患者的深靜脈瓣膜也會隨著時間的推移而出現退化和損害[16]，即便這些患者在治療后靜脈管腔再通，靜脈瓣膜退化的情況也依然存在。深靜脈瓣膜功能不全呈現出一種進展性疾病的表現，這可能是由于瓣膜被殘余的血栓包繞，而殘余的血栓纖維化之后影響了瓣膜功能[17]。如果 DVT 患者的殘余血栓可以被完全清除，同時保留了瓣膜功能的完整性，那么患者遠期的深靜脈瓣膜功能將得到更好的保存[18]。
在本研究中，我們在術前和術后都同時測量了患者健側和患側的深靜脈瓣膜功能。我們發現，在術前即存在健側肢體深靜脈瓣膜反流患者，術后患側肢體深靜脈再通后出現瓣膜反流的概率，明顯高于術前健側肢體沒有深靜脈瓣膜反流的患者。
本研究的局限性在于這是一個小樣本量、單中心和回顧性的研究。但是我們對所有入組的病例均在術前和術后同時測量了患者健側和患側的深靜脈瓣膜功能。
綜上所述，CDT 和 PMT 對于急性 DVT 患者的治療是安全有效的，PMT 能縮短住院和治療時間，減少溶栓藥物用量繼而降低出血風險。PMT 相比于 CDT 在短期內并不增加對于下肢深靜脈瓣膜功能的損害。DVT 患者溶栓后發現的深靜脈瓣膜反流有可能是在發生 DVT 之前就已經存在，而且下肢深靜脈瓣膜反流有可能是導致 DVT 形成的誘因。關于 CDT 和 PMT 治療后中遠期的瓣膜功能保存情況仍需要進一步觀察研究。
下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是僅次于冠心病和腦卒中的第三大心腦血管疾病。隨著人口老齡化的發展和住院患者的增加、骨科手術的增長、肥胖人群的擴大以及多胎政策放開導致懷孕婦女數量增多等 DVT 危險因素暴露增加，DVT 的發病率正在逐漸上升。有癥狀的下肢深靜脈血栓，尤其是髂股靜脈血栓正逐步成為最常見的需要終身反復住院治療的疾病，對患者個人和家庭以及整個社會的負面影響持續擴大。雖然在近年來深靜脈血栓的治療方式取得了顯著的進步，仍然有 20%～80% 的患者在接受了標準抗凝治療后發展成不同程度的血栓后綜合征（post thrombosis syndrome，PTS），包括靜脈性的潰瘍，嚴重影響患者的生活質量[1]。當標準抗凝治療不能有效地清除 DVT 患者深靜脈系統內的血栓時，導管接觸性溶栓（CDT）和藥物機械碎栓（PMT）可有效清除急性期和亞急性期深靜脈血栓[2]。清除深靜脈血栓和維持靜脈管腔的通暢性可以降低 PTS 的發生率[3]。相比于 CDT，PMT 的溶栓效率更高，且可明顯縮短治療時間和減少溶栓藥物的使用量[4]。然而 PMT 對于股靜脈瓣膜功能的不良影響是否超過 CDT 仍爭議[5-6]。本研究的目的在于評估比較 PMT 和 CDT 對下肢深靜脈患者股靜脈瓣膜功能的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2016 年 10 月至 2017 年 3 月我科室收治 60 例急性髂股靜脈血栓形成患者。所有患者的 DVT 診斷均在術前行多普勒彩色超聲明確，結合病史和 D-二聚體確診。將患者分為 3 組：A 組，36 例，僅行 CDT 治療；B 組，15 例，行單純 PMT；C 組，9 例，行 PMT+CDT 治療。在 PMT 治療中，10 例患者使用 AngioJet（波士頓科學技術公司，美國），14 例使用 Aspirex（Straub 公司，瑞士）。A 組平均年齡 56 歲，男 20 例、女 16 例，平均發病時間 6.6 d，左下肢 32 例、右下肢 4 例。B 組平均年齡 55 歲，男 8 例、女 7 例，平均發病時間 6.0 d，左下肢 13 例、右下肢 2 例。C 組平均年齡 56 歲，男 4 例、女 5 例，平均發病時間 7.0 d，左下肢 8 例、右下肢 1 例。3 組患者均為單側病變。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
1.2.1.1 下腔靜脈濾器植入
所有患者行單純 CDT 或者 PMT 治療前，常規植入下腔靜脈濾器保護。
1.2.1.2 A 組
患者在手術床上，于俯臥位在超聲引導下穿刺患肢腘靜脈并導入 5F 鞘管。患者再仰臥位，重新消毒鋪巾，經腘靜脈鞘管內造影明確血栓范圍及程度后，再于健側股靜脈穿刺植入下腔靜脈濾器。經腘靜脈，在 0.035 in 260 cm Stiff 導絲及 5F Multipurpose 導管的配合下，將 Stiff 導絲送入下腔靜脈。沿 Stiff 導絲依次送入 12 mm×80 mm 及 10 mm×80 mm 球囊導管（Mustang，Boston Scientific，美國）擴張髂總、髂外及股總靜脈。擴張時如發現合并髂靜脈壓迫綜合征且狹窄程度>50%，同期行髂總靜脈支架置入術。沿導絲送入溶栓導管（AngioDynamics，5F UniFuse），頭端位于髂總靜脈匯入下腔靜脈入口處，根據血栓范圍選擇不同工作長度的溶栓導管。退出 Stiff 導絲，封堵溶栓導管端孔，固定溶栓導管體外段。患者返回病房后立即予以微量泵連接溶栓導管，并以 50～75 萬 IU 尿激酶 24 h 持續灌注。
1.2.1.3 B 組或 C 組
穿刺及球囊擴張方法同單純 CDT 治療組。AngioJet 及 Aspirex 的操作均按照廠家提供的操作步驟進行，其中 Aspirex 需更換其專用導絲。PMT 后造影如果殘余血栓量仍較多則再聯合 CDT 治療，治療方法及溶栓藥物同 A 組。
1.2.1.4 一般治療
3 組患者均同時合用 LMWH 治療（速碧林 0.1 ml/10 kg 皮下注射 Q12H）。有進行尿激酶溶栓的患者監測血凝情況，如果纖維蛋白原<2.0 g/L 時溶栓劑量減半，如果纖維蛋白原<1.0 g/L 時暫停溶栓治療。所有患者出院后均口服華法林抗凝治療，維持 INR 在 2.0～3.0。
1.2.1.5 回收下腔靜脈濾器
經治療后復查造影顯示髂股靜脈血栓消失或減少，下腔靜脈及濾器內未見明顯血栓形成，回收下腔靜脈濾器。
1.3 股靜脈瓣膜功能的測量
當下肢深靜脈瓣膜反流時間≥1 s 即定義為下肢靜脈瓣膜功能不全[7]。3 組患者均在術前行雙下肢深靜脈的多普勒超聲檢查，同時記錄健側下肢的深靜脈瓣膜反流時間。出院時所有患者都行無創的雙下肢深靜脈多普勒彩超檢查，以評估瓣膜功能情況。
1.4 統計學分析
多個獨立樣本比較的 Kruskal-Wallis 檢驗用來比較各治療組的瓣膜功能。采用 SPSS 23 統計軟件包進行統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
在出院時多普勒彩超測量的 60 例患者總共 120 條患肢中，有 60.0%（72/120）存在股總靜脈、股靜脈或者腘靜脈的瓣膜反流。有 40%（24/60）的患者存在雙側下肢深靜脈瓣膜的反流。此 24 例患者在術前的雙下肢深靜脈多普勒彩超檢查中均存在健側下肢深靜脈瓣膜反流。有 40.0%（24/60）的患者存在單側深靜脈瓣膜反流（均為患肢）。有 20.0%（12/60）的患者沒有瓣膜反流。
A 組中有 38.9%（14/36）的患者術后存在患肢股靜脈瓣膜反流，B 組中有 33.3%（5/15）的患者術后存在患肢股靜脈瓣膜反流，C 組中有 55.6%（5/9）的患者術后存在患肢股靜脈瓣膜反流，3 組差異無統計學意義（P=0.077）。 B 組中使用 AngioJet 的患者有 60.0%（6/10）術后存在瓣膜反流，使用 Aspirex 的患者中有 50.0%（7/14）術后存在瓣膜反流。
3 討論
對于急性 DVT 患者，單純抗凝治療的遠期 PTS 發生率高達 20%～80%[8]。早期通過 CDT 或者 PMT 快速、高效地清除血栓，減低血栓負荷，可縮短住院時間，降低 PTS 的發病率及嚴重程度，正逐漸成為急性 DVT 的推薦治療方案[9]。尤其是對于髂股靜脈段的血栓，其 PTS 的發生率及嚴重程度均高于普通類型的 DVT。因為髂股靜脈段作為整個下肢靜脈回流的唯一直接通路，它的梗阻將會帶來嚴重的靜脈高壓。
許多研究均證明 PMT 技術較單純 CDT 技術更能提高血栓清除率，縮短住院和治療時間，減少溶栓藥物用量，降低出血風險[10-13]。但是 PMT 技術存在靜脈管腔內的機械操作，有可能對靜脈瓣膜的功能和結構產生不利影響，而靜脈瓣膜的功能是影響 DVT 患者遠期療效的重要因素[14]。我們的研究結果表明，PMT 相比于 CDT 而言并不會加重下肢深靜脈瓣膜的損傷。
有研究[15]表明即使只是單純的抗凝治療，DVT 患者的深靜脈瓣膜也會隨著時間的推移而出現退化和損害[16]，即便這些患者在治療后靜脈管腔再通，靜脈瓣膜退化的情況也依然存在。深靜脈瓣膜功能不全呈現出一種進展性疾病的表現，這可能是由于瓣膜被殘余的血栓包繞，而殘余的血栓纖維化之后影響了瓣膜功能[17]。如果 DVT 患者的殘余血栓可以被完全清除，同時保留了瓣膜功能的完整性，那么患者遠期的深靜脈瓣膜功能將得到更好的保存[18]。
在本研究中，我們在術前和術后都同時測量了患者健側和患側的深靜脈瓣膜功能。我們發現，在術前即存在健側肢體深靜脈瓣膜反流患者，術后患側肢體深靜脈再通后出現瓣膜反流的概率，明顯高于術前健側肢體沒有深靜脈瓣膜反流的患者。
本研究的局限性在于這是一個小樣本量、單中心和回顧性的研究。但是我們對所有入組的病例均在術前和術后同時測量了患者健側和患側的深靜脈瓣膜功能。
綜上所述，CDT 和 PMT 對于急性 DVT 患者的治療是安全有效的，PMT 能縮短住院和治療時間，減少溶栓藥物用量繼而降低出血風險。PMT 相比于 CDT 在短期內并不增加對于下肢深靜脈瓣膜功能的損害。DVT 患者溶栓后發現的深靜脈瓣膜反流有可能是在發生 DVT 之前就已經存在，而且下肢深靜脈瓣膜反流有可能是導致 DVT 形成的誘因。關于 CDT 和 PMT 治療后中遠期的瓣膜功能保存情況仍需要進一步觀察研究。