1   概述

包蟲病又稱棘球蚴病，可分為囊型和泡型兩種類型，是流行于世界畜牧業地區常見的人畜共患寄生蟲疾病^[1]。包蟲病多首發于肝臟，可轉移至肺、腦等全身多個臟器。WHO 將包蟲病列為 17 種被嚴重忽視的寄生蟲傳染病之一^[2]。四川省是受包蟲病危害最為嚴重的地區，直接受威脅人口超過 258 萬，總患病率約 1.08%，其中甘孜州石渠縣包蟲病患病率高達 12.09%，居全球之首^[3-4]。肝泡型包蟲病（HAE）潛伏期長，呈浸潤性生長，不斷長入正常肝臟組織，與肝臟惡性腫瘤的生長方式類似，故而被稱為“蟲癌”。HAE 的病灶常為肝內多發，體積巨大，可侵犯肝臟血管、膽管等肝內外重要結構，使得手術切除變得極為棘手，且未經治療的 HAE 患者的 10 年病死率高達 94%^[5-7]。

傳統的開腹 HAE 病灶根治性切除術是主要治療方式，但由于大部分患者就診時已屬中、晚期^[8-9]，手術難度較大，術后并發癥發生率及復發率仍較高^[7]。近年來，隨著微創技術的發展，微創外科治療在 HAE 中應用逐漸增多^[10]，其中以腹腔鏡 HAE 肝切除為主^[11-12]。盡管腹腔鏡 HAE 根治術具有創傷小、術后康復時間短、腹腔鏡視野良好等優點，但需要較為精良的腔鏡設備和相對高昂的醫療費用，無法快速普及于基層醫療單位^[13]。早期 HAE 患者常無明顯的臨床癥狀，即使篩查確診后也難得到及時、有效的治療，而口服藥物療效欠佳^{[7, 14]}。雖然消融治療已作為早期或輔助治療手段被廣泛用于肝臟惡性腫瘤治療中^[15-16]，但是消融治療在 HAE 中的應用目前仍處于探索階段^[17-18]，各級醫院消融技術參差不齊，手術方式及圍手術期管理多樣，亟需規范性、實用性的臨床診療規范。因此，為了推動四川省 HAE 微創消融治療工作規范、有效及安全地開展，四川省醫師協會包蟲病專業委員會組織普外科、影像科、超聲科、麻醉科、介入科等多個學科的專家共同參與和討論，起草并形成了《四川省肝泡型包蟲病消融治療技術規范》，希望該規范能幫助臨床醫師對 HAE 的診斷與消融治療制訂最合理的策略，能有效提升 HAE 的根治水平，降低手術并發癥發生率和復發率。

2   HAE 的診斷^[13]

2.1   流行病學與個人史

對于凡有在流行區（疫區）居住、旅游、工作或狩獵史，或有與犬、羊等家養動物或狐、狼等野生動物接觸史，應懷疑棘球蚴感染可能，并在完善實驗室相關檢查、心電圖、胸部 X 線片等檢查后^[1]，均應進行下一步影像學評估。

2.2   臨床特點

早期 HAE 患者可無任何明顯的臨床癥狀，多在體檢、篩查中發現，部分患者可因病灶對肝臟周圍器官的擠壓、刺激等而引起一些臨床表現，如右上腹疼痛、右上腹壓痛、腹部不適等。

2.3   影像學評估

早期影像學診斷主要依靠彩超，難以定性時需要結合計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查，必要時需要進行三維重建、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等^[19]。主要的影像診斷依據是：① 肝臟占位病變表現為不均質的實質性包塊、病灶內部偶可見小囊泡或鈣化以及中心可見液化壞死而共同構成“地圖征”樣外觀等特征時傾向于 HAE 診斷；② 彩超、CT、MRI 檢查中 1～2 種檢查發現 HAE 的特征性影像。

2.4   其他相關檢查

① 介入血管及膽道造影技術可精確顯示病灶與血管和膽管的關系，對于復雜 HAE 患者的術前準備工作，尤其術前需要膽道減壓、選擇性門靜脈栓塞^[20]患者，采用介入技術可達到診斷同時治療的目的。② 免疫學檢測方法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）^[21]、間接血凝法（IHA）、點免疫膠體金滲濾法（DIGFA）等，具體診斷詳見免疫學相關文獻^[22]。

2.5   鑒別診斷

HAE 主要應與肝癌、肝囊實性病變、肝血管瘤、細菌性肝膿腫等鑒別^[13]，術前診斷時應予以注意。

3   HAE 分期及分型

3.1   HAE 臨床分期

根據彩超、CT 等檢查，HAE 在肝內侵犯范圍，患者的臨床表現和體征，在臨床上可將 HAE 分為早、中、晚 3 期^{[1, 23]}：① 早期，病灶局限于 1 個肝段；② 中期，病灶侵犯 2 個及其以上肝段；③ 晚期，病灶較大（直徑>5 cm）并發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、腹腔積液、肺或腦轉移、出現消瘦、器官衰竭等。

3.2   HAE 彩超分型及分期

HAE 彩超分型主要包括：① 浸潤型^[24]；② 病灶鈣化型；③ 病灶液化空洞型^{[1, 23]}。與此對應的彩超評估 HAE 發展演變過程分為 3 期：① 病灶浸潤期；② 病灶鈣化期；③ 病灶液化空洞期。

3.3   HAE PNM 分型^[23]

HAE PNM 分型見表 1。

4   HAE 消融治療的原則、適應證及禁忌證

4.1   治療原則

HAE消融治療應堅持“早發現、早根治、減少并發癥、提高患者的生存率和生活質量”的原則。HAE病灶與肝門及肝內血管和膽管的關系是進行消融治療可行性評估的關鍵，若HAE較早即侵犯肝門重要血管及膽管，消融治療應慎重或者在有經驗的醫師指導下進行。

4.2   適應證

① 單發浸潤型病灶，P1N0M0 型，病灶直徑不超過 4 cm；② 多個可切除的病灶，位于大病灶之外的肝內小病灶（病灶直徑<4 cm）；③ 病灶部位距離第 1、2、3 肝門 2 cm 以上，未侵犯大的膽管和血管。臨床醫師根據患者病情個體化選擇手術方式（體外經皮或腹腔鏡下輔助）。

4.3   禁忌證

① 全身情況不能耐受麻醉者；② 有活動性腦泡型包蟲病且合并神經系統癥狀的HAE患者；③ 合并有肝硬化伴有肝功能不全者；④ 嚴重的凝血功能障礙；⑤ 其他不適宜手術的情形，如嚴重及難治性精神障礙者。

4.4   合并肝外器官轉移的處理

對于有明確的消融治療適應證且愿意接受消融手術治療者，可實施消融治療。通過術前影像學檢查合并有肝外轉移者，常見肝外器官為肺、腦等。① 若限于 1 個肺段或肺葉內時可選肺段或肺葉行根治性病灶切除、肝臟病灶消融治療，從而達到根治目的；② 合并腦部病灶可以通過手術達到根治性切除時，則優先處理腦部病灶，再行肝臟病灶消融治療；③ 對于HAE病灶較大（直徑>5 cm）并有周圍器官、組織廣泛浸潤者不宜實施消融治療，因為病灶較大、質地堅硬、周圍浸潤粘連時，無法達到理想的消融效果，同時消融時有可能損傷大血管或穿破膈肌，消融壞死組織范圍大且時間冗長。消融治療前應充分準備調整患者狀態，經多學科術前討論制訂貼近實際的手術方案和多種預案手術計劃^[14]，由有經驗的外科醫師、超聲醫師和麻醉醫師團隊進行謹慎細致地手術是取得手術成功的必要條件。

5   HAE 消融術的基本原理

5.1   消融術物理原理

5.1.1   微波消融術

此是利用頻率大于 900 MHz 的微波探頭插入病灶，通過微波治療儀輸入能量，使探頭周圍細胞粒子發生震蕩、摩擦而產生熱量，探頭周圍溫度在短時間內即可達到 50 ℃ 以上，引起蛋白質變性、壞死，使腫塊發生消融、萎縮、變性、壞死，從而起到治療作用^[25]。每次微波消融的有效直徑約 3 cm，對于直徑超過 3 cm 的腫塊需要多次消融以達到消融的有效范圍。

5.1.2   射頻消融術

射頻消融治療 HAE 的原理與微波消融術相似^[26]，它是用約 10 kHz 的交流電激活射頻電極附近的離子，使離子發生震動、摩擦而產生熱量，兩者的治療效果相似，但微波消融術升溫較快，短時間內即可達到治療溫度，可以減少血管的“熱沉效應”。

5.2   HAE 病灶特征

由于早期 HAE 侵犯肝臟實質，常表現為實性病灶，病灶較小，從病灶周邊以肉芽腫出芽的方式向外浸潤形成浸潤帶。消融治療可以利用物理原理對浸潤帶進行治療，從而達到根治 HAE 的效果。

目前微波消融技術已經應用在HAE的治療中，創傷較小，術后恢復較快，青海大學報道^[17]17例患者采用超聲引導下微波消融治療HAE患者，術后隨訪12個月內未發現治療相關的并發癥，但該項初步研究病例較少，隨訪周期短，遠期療效有待判定。

6   HAE 消融治療的方式

6.1   常規微波消融及射頻消融治療技術要點

6.1.1   微波消融術

① 常規設備包括微波消融機（輸出頻率 2 450 MHz，輸出功率 0～120 W），便攜式移動多普勒彩超（含常規消融探針）或 CT 等。② 術前患者出現緊張、失眠、疼痛恐懼等心理情緒不穩定者，必要時可于術前肌肉注射鎮痛或鎮靜藥（哌替啶 50 mg 或地西泮 10 mg 或鹽酸異丙嗪 25 mg 等）。③ 通常采用全身麻醉。對于 HAE 病灶位于困難部位、多個直徑<4 cm 的病灶需要多次消融預估消融治療時間較長者、患者配合困難、疼痛耐受能力差等采用全身麻醉為宜；局部麻醉僅限于病灶位置表淺、病灶較小、手術時間短、患者拒絕全身麻醉等情況。④ 常規消毒后鋪無菌毛巾，通過超聲定位 HAE 病變，然后用微波針刺穿，待其到達病灶位置后，將微波參數設定為 80 W，消融 4 min（消融時間及次數根據患者具體情況而定，力求病灶徹底消融清除），消融邊界超過原病灶邊界 1 cm。⑤ 在消融過程中，注意觀察彩超檢查中強回聲出現的情況，若病灶及鄰近肝臟組織全部出現強回聲，表明已經完全碳化，達到了消融治療效果。⑥ 完成微波消融治療后，將切口消毒并用敷料覆蓋，返回病房觀察、治療。

6.1.2   射頻消融術

射頻消融治療的途徑有 3 種：① 超聲引導下經皮射頻損毀治療；② 腹腔鏡下射頻消融治療；③ 術中射頻消融治療。以超聲引導下經皮射頻消融治療為例，流程如下：① 術前準備，常規心電圖、胸部 X 線、肝腎功能、凝血功能檢測等，檢查冷循環射頻儀及備好冰凍的蒸餾水，備好氧氣、靜脈通道等，術前禁食 4～6 h、鎮痛、鎮靜等處理；② 術中管理，患者取仰臥位，根據病灶位置在超聲下確定穿刺路徑及射頻范圍，然后進針、固定針位、消融 5～20 min，根據病灶特點多次進針、反復消融等；③ 術后觀察患者生命體征變化情況，腹部體征變化及其他常規術后處理。

6.2   HAE 姑息性消融治療

一般不推薦使用。HAE姑息性消融治療主要針對多發HAE病灶，或病灶位置較深、靠近主要血管等情況，為了盡可能達到控制病灶目的，可以嘗試開展病灶消融治療。建議術后需要聯合藥物治療。

7   藥物治療

無論采用何種消融治療方法，均需在消融治療術前及術后堅持服用阿苯達唑、苯并咪唑等抗包蟲類藥物。① 用藥劑量：阿苯達唑為 10～15 mg/（kg·d），早餐和晚餐后兩次服用。阿苯達唑脂質體藥物含量為 10 mg/mL，劑量為 10 mg/（kg·d），即 1 mL/（mg·d），2 次/d；② 用藥療程：消融治療前堅持服藥到消融治療前 24 h，消融治療術后需服用至少 2 年以上的抗包蟲藥物；③ 用藥療程應參照彩超、CT 或影像學檢查復查結果，根據治愈、有效或無效這三種結果的變化情況而定；④ 姑息性消融手術者則需終生服用抗包蟲藥物。

包蟲病藥物療效判定：① 治愈：影像學檢查顯示 HAE 病灶消失，病灶完全鈣化。② 有效：HAE 臨床癥狀和體征改善或彩超檢查具有以下特征之一者：病灶縮小；病灶未增大，回聲增強。③ 無效：臨床癥狀和體征無緩解，且彩超檢查示病灶無任何變化或進行性增大。

8   HAE 消融治療后的管理

HAE消融治療后的管理可參照常規肝切除及肝切除術后快速康復規范^[27]。

8.1   消融治療出院標準

消融治療患者出院的標準應同時符合以下 3 點：① 經檢查，活性 HAE 病灶基本清除；② 切口愈合良好，無發熱、腹痛且無明顯消融治療相關并發癥；③ 血常規及血生化檢查結果基本正常。

8.2   HAE 消融治療后隨訪

接受消融治療的患者，出院后每3~6個月應到醫院進行常規腹部彩超、腹部CT、棘球蚴抗體、肝腎功能等檢查，觀察消融治療后病灶是否完全鈣化及有無增大、復發等，并需要定期復查胸部、腦部CT等，觀察有無肝外活動或轉移病灶。

對于藥物治療的隨訪，主要是藥物治療的注意事項：① 患者若出現過敏或不良反應時應短期停用或改用其他藥物劑型或種類；② 隨訪期間定期復查血常規及肝腎功能，若出現肝腎功能損害需停止用藥，經治療待肝腎功能恢復后可繼續服用；③ 有妊娠計劃者應在醫師指導下用藥，孕婦忌用。

9   結語

HAE是世界范圍內常見的寄生蟲疾病，我國西北、西南各省更是HAE的高發地區，因此，探索HAE有效的治療方式尤為重要。隨著包蟲病健康知識普及和體檢篩查工作的開展，部分HAE患者可以早期得到診斷并且早期干預，可以阻斷HAE病情進展。消融治療HAE具有創傷小、并發癥少、安全性較高等優勢，為早期HAE患者提供了一種新的治療手段，用于毀損包蟲病灶具有一定的創新性，具有較高的臨床應用價值。早期消融治療^[28]在這部分患者中具有一定意義，且患者容易接受。

治病不如防病，提高HAE流行區人民的防治知識、定期普查及早期發現應為HAE防治工作中的要點^[4]。由于HAE患者多來自牧區，生活習慣及習俗固化，大部分患者并未脫離易于再次感染的生活環境，術后予以抗寄生蟲藥物及健康宣教是非常必要的，可減少HAE再發與復發^[29]。

《四川省肝泡型包蟲病消融治療技術規范》為四川省醫師協會包蟲病專業委員會主任委員王文濤教授聯合長期從事肝臟包蟲病臨床研究的多位專家編撰，其編審委員會成員名單如下：

組長：王文濤

成員（按姓氏筆畫排序）：王謙，母齊鳴，盧強，劉軍，朱坪，陳哲宇，李永忠，楊康明，楊闖，李富貴，張宇，羅蘭云，羅朝志，黃韜，董科，喻定剛，蔡迪明，樊海寧，魏耕富，魏永剛

執筆：楊先偉

1   概述

包蟲病又稱棘球蚴病，可分為囊型和泡型兩種類型，是流行于世界畜牧業地區常見的人畜共患寄生蟲疾病^[1]。包蟲病多首發于肝臟，可轉移至肺、腦等全身多個臟器。WHO 將包蟲病列為 17 種被嚴重忽視的寄生蟲傳染病之一^[2]。四川省是受包蟲病危害最為嚴重的地區，直接受威脅人口超過 258 萬，總患病率約 1.08%，其中甘孜州石渠縣包蟲病患病率高達 12.09%，居全球之首^[3-4]。肝泡型包蟲病（HAE）潛伏期長，呈浸潤性生長，不斷長入正常肝臟組織，與肝臟惡性腫瘤的生長方式類似，故而被稱為“蟲癌”。HAE 的病灶常為肝內多發，體積巨大，可侵犯肝臟血管、膽管等肝內外重要結構，使得手術切除變得極為棘手，且未經治療的 HAE 患者的 10 年病死率高達 94%^[5-7]。

傳統的開腹 HAE 病灶根治性切除術是主要治療方式，但由于大部分患者就診時已屬中、晚期^[8-9]，手術難度較大，術后并發癥發生率及復發率仍較高^[7]。近年來，隨著微創技術的發展，微創外科治療在 HAE 中應用逐漸增多^[10]，其中以腹腔鏡 HAE 肝切除為主^[11-12]。盡管腹腔鏡 HAE 根治術具有創傷小、術后康復時間短、腹腔鏡視野良好等優點，但需要較為精良的腔鏡設備和相對高昂的醫療費用，無法快速普及于基層醫療單位^[13]。早期 HAE 患者常無明顯的臨床癥狀，即使篩查確診后也難得到及時、有效的治療，而口服藥物療效欠佳^{[7, 14]}。雖然消融治療已作為早期或輔助治療手段被廣泛用于肝臟惡性腫瘤治療中^[15-16]，但是消融治療在 HAE 中的應用目前仍處于探索階段^[17-18]，各級醫院消融技術參差不齊，手術方式及圍手術期管理多樣，亟需規范性、實用性的臨床診療規范。因此，為了推動四川省 HAE 微創消融治療工作規范、有效及安全地開展，四川省醫師協會包蟲病專業委員會組織普外科、影像科、超聲科、麻醉科、介入科等多個學科的專家共同參與和討論，起草并形成了《四川省肝泡型包蟲病消融治療技術規范》，希望該規范能幫助臨床醫師對 HAE 的診斷與消融治療制訂最合理的策略，能有效提升 HAE 的根治水平，降低手術并發癥發生率和復發率。

2   HAE 的診斷^[13]

2.1   流行病學與個人史

對于凡有在流行區（疫區）居住、旅游、工作或狩獵史，或有與犬、羊等家養動物或狐、狼等野生動物接觸史，應懷疑棘球蚴感染可能，并在完善實驗室相關檢查、心電圖、胸部 X 線片等檢查后^[1]，均應進行下一步影像學評估。

2.2   臨床特點

早期 HAE 患者可無任何明顯的臨床癥狀，多在體檢、篩查中發現，部分患者可因病灶對肝臟周圍器官的擠壓、刺激等而引起一些臨床表現，如右上腹疼痛、右上腹壓痛、腹部不適等。

2.3   影像學評估

早期影像學診斷主要依靠彩超，難以定性時需要結合計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查，必要時需要進行三維重建、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）等^[19]。主要的影像診斷依據是：① 肝臟占位病變表現為不均質的實質性包塊、病灶內部偶可見小囊泡或鈣化以及中心可見液化壞死而共同構成“地圖征”樣外觀等特征時傾向于 HAE 診斷；② 彩超、CT、MRI 檢查中 1～2 種檢查發現 HAE 的特征性影像。

2.4   其他相關檢查

① 介入血管及膽道造影技術可精確顯示病灶與血管和膽管的關系，對于復雜 HAE 患者的術前準備工作，尤其術前需要膽道減壓、選擇性門靜脈栓塞^[20]患者，采用介入技術可達到診斷同時治療的目的。② 免疫學檢測方法有酶聯免疫吸附試驗（ELISA）^[21]、間接血凝法（IHA）、點免疫膠體金滲濾法（DIGFA）等，具體診斷詳見免疫學相關文獻^[22]。

2.5   鑒別診斷

HAE 主要應與肝癌、肝囊實性病變、肝血管瘤、細菌性肝膿腫等鑒別^[13]，術前診斷時應予以注意。

3   HAE 分期及分型

3.1   HAE 臨床分期

根據彩超、CT 等檢查，HAE 在肝內侵犯范圍，患者的臨床表現和體征，在臨床上可將 HAE 分為早、中、晚 3 期^{[1, 23]}：① 早期，病灶局限于 1 個肝段；② 中期，病灶侵犯 2 個及其以上肝段；③ 晚期，病灶較大（直徑>5 cm）并發梗阻性黃疸、門靜脈高壓癥、腹腔積液、肺或腦轉移、出現消瘦、器官衰竭等。

3.2   HAE 彩超分型及分期

HAE 彩超分型主要包括：① 浸潤型^[24]；② 病灶鈣化型；③ 病灶液化空洞型^{[1, 23]}。與此對應的彩超評估 HAE 發展演變過程分為 3 期：① 病灶浸潤期；② 病灶鈣化期；③ 病灶液化空洞期。

3.3   HAE PNM 分型^[23]

HAE PNM 分型見表 1。

4   HAE 消融治療的原則、適應證及禁忌證

4.1   治療原則

HAE消融治療應堅持“早發現、早根治、減少并發癥、提高患者的生存率和生活質量”的原則。HAE病灶與肝門及肝內血管和膽管的關系是進行消融治療可行性評估的關鍵，若HAE較早即侵犯肝門重要血管及膽管，消融治療應慎重或者在有經驗的醫師指導下進行。

4.2   適應證

① 單發浸潤型病灶，P1N0M0 型，病灶直徑不超過 4 cm；② 多個可切除的病灶，位于大病灶之外的肝內小病灶（病灶直徑<4 cm）；③ 病灶部位距離第 1、2、3 肝門 2 cm 以上，未侵犯大的膽管和血管。臨床醫師根據患者病情個體化選擇手術方式（體外經皮或腹腔鏡下輔助）。

4.3   禁忌證

① 全身情況不能耐受麻醉者；② 有活動性腦泡型包蟲病且合并神經系統癥狀的HAE患者；③ 合并有肝硬化伴有肝功能不全者；④ 嚴重的凝血功能障礙；⑤ 其他不適宜手術的情形，如嚴重及難治性精神障礙者。

4.4   合并肝外器官轉移的處理

對于有明確的消融治療適應證且愿意接受消融手術治療者，可實施消融治療。通過術前影像學檢查合并有肝外轉移者，常見肝外器官為肺、腦等。① 若限于 1 個肺段或肺葉內時可選肺段或肺葉行根治性病灶切除、肝臟病灶消融治療，從而達到根治目的；② 合并腦部病灶可以通過手術達到根治性切除時，則優先處理腦部病灶，再行肝臟病灶消融治療；③ 對于HAE病灶較大（直徑>5 cm）并有周圍器官、組織廣泛浸潤者不宜實施消融治療，因為病灶較大、質地堅硬、周圍浸潤粘連時，無法達到理想的消融效果，同時消融時有可能損傷大血管或穿破膈肌，消融壞死組織范圍大且時間冗長。消融治療前應充分準備調整患者狀態，經多學科術前討論制訂貼近實際的手術方案和多種預案手術計劃^[14]，由有經驗的外科醫師、超聲醫師和麻醉醫師團隊進行謹慎細致地手術是取得手術成功的必要條件。

5   HAE 消融術的基本原理

5.1   消融術物理原理

5.1.1   微波消融術

此是利用頻率大于 900 MHz 的微波探頭插入病灶，通過微波治療儀輸入能量，使探頭周圍細胞粒子發生震蕩、摩擦而產生熱量，探頭周圍溫度在短時間內即可達到 50 ℃ 以上，引起蛋白質變性、壞死，使腫塊發生消融、萎縮、變性、壞死，從而起到治療作用^[25]。每次微波消融的有效直徑約 3 cm，對于直徑超過 3 cm 的腫塊需要多次消融以達到消融的有效范圍。

5.1.2   射頻消融術

射頻消融治療 HAE 的原理與微波消融術相似^[26]，它是用約 10 kHz 的交流電激活射頻電極附近的離子，使離子發生震動、摩擦而產生熱量，兩者的治療效果相似，但微波消融術升溫較快，短時間內即可達到治療溫度，可以減少血管的“熱沉效應”。

5.2   HAE 病灶特征

由于早期 HAE 侵犯肝臟實質，常表現為實性病灶，病灶較小，從病灶周邊以肉芽腫出芽的方式向外浸潤形成浸潤帶。消融治療可以利用物理原理對浸潤帶進行治療，從而達到根治 HAE 的效果。

目前微波消融技術已經應用在HAE的治療中，創傷較小，術后恢復較快，青海大學報道^[17]17例患者采用超聲引導下微波消融治療HAE患者，術后隨訪12個月內未發現治療相關的并發癥，但該項初步研究病例較少，隨訪周期短，遠期療效有待判定。

6   HAE 消融治療的方式

6.1   常規微波消融及射頻消融治療技術要點

6.1.1   微波消融術

① 常規設備包括微波消融機（輸出頻率 2 450 MHz，輸出功率 0～120 W），便攜式移動多普勒彩超（含常規消融探針）或 CT 等。② 術前患者出現緊張、失眠、疼痛恐懼等心理情緒不穩定者，必要時可于術前肌肉注射鎮痛或鎮靜藥（哌替啶 50 mg 或地西泮 10 mg 或鹽酸異丙嗪 25 mg 等）。③ 通常采用全身麻醉。對于 HAE 病灶位于困難部位、多個直徑<4 cm 的病灶需要多次消融預估消融治療時間較長者、患者配合困難、疼痛耐受能力差等采用全身麻醉為宜；局部麻醉僅限于病灶位置表淺、病灶較小、手術時間短、患者拒絕全身麻醉等情況。④ 常規消毒后鋪無菌毛巾，通過超聲定位 HAE 病變，然后用微波針刺穿，待其到達病灶位置后，將微波參數設定為 80 W，消融 4 min（消融時間及次數根據患者具體情況而定，力求病灶徹底消融清除），消融邊界超過原病灶邊界 1 cm。⑤ 在消融過程中，注意觀察彩超檢查中強回聲出現的情況，若病灶及鄰近肝臟組織全部出現強回聲，表明已經完全碳化，達到了消融治療效果。⑥ 完成微波消融治療后，將切口消毒并用敷料覆蓋，返回病房觀察、治療。

6.1.2   射頻消融術

射頻消融治療的途徑有 3 種：① 超聲引導下經皮射頻損毀治療；② 腹腔鏡下射頻消融治療；③ 術中射頻消融治療。以超聲引導下經皮射頻消融治療為例，流程如下：① 術前準備，常規心電圖、胸部 X 線、肝腎功能、凝血功能檢測等，檢查冷循環射頻儀及備好冰凍的蒸餾水，備好氧氣、靜脈通道等，術前禁食 4～6 h、鎮痛、鎮靜等處理；② 術中管理，患者取仰臥位，根據病灶位置在超聲下確定穿刺路徑及射頻范圍，然后進針、固定針位、消融 5～20 min，根據病灶特點多次進針、反復消融等；③ 術后觀察患者生命體征變化情況，腹部體征變化及其他常規術后處理。

6.2   HAE 姑息性消融治療

一般不推薦使用。HAE姑息性消融治療主要針對多發HAE病灶，或病灶位置較深、靠近主要血管等情況，為了盡可能達到控制病灶目的，可以嘗試開展病灶消融治療。建議術后需要聯合藥物治療。

7   藥物治療

無論采用何種消融治療方法，均需在消融治療術前及術后堅持服用阿苯達唑、苯并咪唑等抗包蟲類藥物。① 用藥劑量：阿苯達唑為 10～15 mg/（kg·d），早餐和晚餐后兩次服用。阿苯達唑脂質體藥物含量為 10 mg/mL，劑量為 10 mg/（kg·d），即 1 mL/（mg·d），2 次/d；② 用藥療程：消融治療前堅持服藥到消融治療前 24 h，消融治療術后需服用至少 2 年以上的抗包蟲藥物；③ 用藥療程應參照彩超、CT 或影像學檢查復查結果，根據治愈、有效或無效這三種結果的變化情況而定；④ 姑息性消融手術者則需終生服用抗包蟲藥物。

包蟲病藥物療效判定：① 治愈：影像學檢查顯示 HAE 病灶消失，病灶完全鈣化。② 有效：HAE 臨床癥狀和體征改善或彩超檢查具有以下特征之一者：病灶縮小；病灶未增大，回聲增強。③ 無效：臨床癥狀和體征無緩解，且彩超檢查示病灶無任何變化或進行性增大。

8   HAE 消融治療后的管理

HAE消融治療后的管理可參照常規肝切除及肝切除術后快速康復規范^[27]。

8.1   消融治療出院標準

消融治療患者出院的標準應同時符合以下 3 點：① 經檢查，活性 HAE 病灶基本清除；② 切口愈合良好，無發熱、腹痛且無明顯消融治療相關并發癥；③ 血常規及血生化檢查結果基本正常。

8.2   HAE 消融治療后隨訪

接受消融治療的患者，出院后每3~6個月應到醫院進行常規腹部彩超、腹部CT、棘球蚴抗體、肝腎功能等檢查，觀察消融治療后病灶是否完全鈣化及有無增大、復發等，并需要定期復查胸部、腦部CT等，觀察有無肝外活動或轉移病灶。

對于藥物治療的隨訪，主要是藥物治療的注意事項：① 患者若出現過敏或不良反應時應短期停用或改用其他藥物劑型或種類；② 隨訪期間定期復查血常規及肝腎功能，若出現肝腎功能損害需停止用藥，經治療待肝腎功能恢復后可繼續服用；③ 有妊娠計劃者應在醫師指導下用藥，孕婦忌用。

9   結語

HAE是世界范圍內常見的寄生蟲疾病，我國西北、西南各省更是HAE的高發地區，因此，探索HAE有效的治療方式尤為重要。隨著包蟲病健康知識普及和體檢篩查工作的開展，部分HAE患者可以早期得到診斷并且早期干預，可以阻斷HAE病情進展。消融治療HAE具有創傷小、并發癥少、安全性較高等優勢，為早期HAE患者提供了一種新的治療手段，用于毀損包蟲病灶具有一定的創新性，具有較高的臨床應用價值。早期消融治療^[28]在這部分患者中具有一定意義，且患者容易接受。

治病不如防病，提高HAE流行區人民的防治知識、定期普查及早期發現應為HAE防治工作中的要點^[4]。由于HAE患者多來自牧區，生活習慣及習俗固化，大部分患者并未脫離易于再次感染的生活環境，術后予以抗寄生蟲藥物及健康宣教是非常必要的，可減少HAE再發與復發^[29]。

《四川省肝泡型包蟲病消融治療技術規范》為四川省醫師協會包蟲病專業委員會主任委員王文濤教授聯合長期從事肝臟包蟲病臨床研究的多位專家編撰，其編審委員會成員名單如下：

組長：王文濤

成員（按姓氏筆畫排序）：王謙，母齊鳴，盧強，劉軍，朱坪，陳哲宇，李永忠，楊康明，楊闖，李富貴，張宇，羅蘭云，羅朝志，黃韜，董科，喻定剛，蔡迪明，樊海寧，魏耕富，魏永剛

執筆：楊先偉