引用本文： 趙欣, 雷澤華, 高峰畏, 烏建平, 付金強, 杜波, 王志旭, 蔣康怡, 謝青云. 胰源性門靜脈高壓癥并上消化道出血的診治體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2019, 26(3): 348-350. doi: 10.7507/1007-9424.201809055 復制
胰源性門靜高壓癥（pancreatic portal hyper- tension，PPH）是因胰腺疾病累及門靜脈及其屬支，以脾靜脈最為常見，導致血管阻塞、血液回流障礙等，引起以脾大和脾胃區靜脈壓增高為主要臨床表現的區域性門靜脈高壓癥，占肝外門靜脈高壓癥型的 5%～10%[1-2]。PPH 并上消化道出血的患者，往往病情較為兇險，容易漏診或誤診，死亡率較高[3-4]，因此，早期診斷及選擇恰當的治療方案是關鍵。筆者總結了 13 例 PPH 并上消化道出血患者的臨床資料，以探討 PPH 并上消化道出血的診斷及治療方式。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 6 月至 2018 年 6 月期間四川省樂山市人民醫院收治的 13 例 PPH 并上消化道出血患者的臨床資料，其中男 8 例，女 5 例；年齡 32～70 歲、（46±6）歲；病程 1 個月至 2 年，中位數為 13.5 個月。13 例患者均有不同程度的消化道癥狀，如食欲減退和納差，其中 10 例以院外黑便或嘔血為主要表現入院，3 例以腹痛入院。
本研究符合醫學倫理學標準，經筆者所在醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。
1.2 實驗室及影像學檢查
13 例 PPH 并上消化道出血患者的血常規三系均減少，提示脾功能不同程度亢進。均行胃鏡檢查，提示孤立性胃底靜脈曲張（IGV-1 型），食管下段光滑無曲張。均無肝炎病史，CT、超聲以及生化檢查不支持肝硬變診斷。結合患者病史、腹部 CT 平掃、增強 CT 檢查、生化檢驗等相關輔助檢查和病理學檢查結果，術前明確 PPH 并上消化道出血診斷，其中胰腺疾病診斷包括：胰腺假性囊腫 7 例（既往均有急性胰腺炎發作史），慢性胰腺炎 3 例，急性胰腺炎 2 例，胰腺高分化腺癌 1 例。
1.3 治療
2 例確診的 PPH 并上消化道出血患者行內鏡下治療后，院外因反復出現黑便、貧血等癥狀再次入院行脾切除+胃底血管離斷術。11 例明確 PPH 并上消化道出血診斷后行手術治療，其中 1 例因急性嘔血行急診胰腺假性囊腫切除+脾切除+胃底血管離斷術治療；另 10 例手術方式均系在脾切除術的基礎上聯合胃底血管離斷術，具體手術方式為：5 例行胰體尾切除+胰腺假性囊腫切除+脾切除+胃底血管離斷術（腔鏡手術 2 例，開腹手術 3 例）；3 例行開腹脾切除術+胃底血管離斷術；1 例行開腹胰腺體尾腫瘤切除+脾切除+胃底血管離斷術；1 例行開腹胰腺囊腫空腸 Roux-en-Y 吻合+脾切除+胃底血管離斷術（該例行胰腺囊腫空腸 Roux-en-Y 吻合內引流的患者術后因反復出現黑便、貧血癥狀而再次入院行脾切除術聯合胃底血管離斷術）。
1.4 結果
所有行手術治療的患者術后恢復順利，無并發癥發生。術后均獲訪，隨訪時間 6～24 個月，中位數為 18 個月。隨訪期間無患者死亡及失訪病例，未再發生黑便、嘔血等消化道出血癥狀及其他并發癥。定期復查胃鏡及腹部 CT 檢查，曲張胃底靜脈情況明顯改善（圖 1）。
圖1
示 1 例 PPH 患者術前（a–c）與術后（d–f）的腹部 CT（a 和 d）、血管三維重建（b 和 e）、內鏡下（c 和 f）胃底靜脈曲張情況對比，白箭指示胃底靜脈曲張
2 討論
自 Greenwald 等于 1939 年第 1 次報道 PPH 以來[5]，PPH 及其并發癥越來越受到臨床醫生的重視。而 PPH 的發生主要由脾靜脈與胰腺的特殊位置關系決定，臨床中常見脾靜脈大部分被胰腺實質所包繞，故胰腺疾病易波及脾靜脈致其狹窄或閉塞，導致脾胃區血流分流異常，以孤立性胃底靜脈曲張最常見。
上消化道出血是 PPH 患者最為嚴重的并發癥之一，本組 13 例患者中有 10 例因上消化道出血急診來院。Chen 等[6]認為，PPH 患者存在有 45%～72% 的消化道出血風險。PPH 并上消化道出血的機制主要包括：胃短靜脈高壓引起胃底黏膜靜脈曲張破裂出血；胰腺疾病導致消化道黏膜血管痙攣，組織黏膜缺血缺氧，或胰酶的過度分泌導致血管彈力纖維溶解及壞死、誘發大血管出血等；胰腺占位對周圍的十二指腸、胃壁的壓迫或侵蝕等引起胃腸組織糜爛、壞死，引起消化道出血[7-8]。因此，對 PPH 并上消化道出血的患者如不能早期明確診斷，及時采取相應的治療措施，在多機制的作用下患者往往出現胃底靜脈曲張破裂大出血，危及生命。
目前國內外尚無統一的 PPH 并上消化道出血的診斷規范，結合相關文獻資料[1, 4, 9]，符合以下幾點可考慮 PPH 并上消化道出血診斷：① 存在嘔血、黑便、貧血等消化道出血表現；② 存在胰腺疾病，如慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫等；③ 胃鏡或 CT 檢查提示孤立性胃底靜脈曲張或合并食管靜脈曲張；④ 脾大和脾功能亢進表現；⑤ 排除肝硬變等其他可致門靜脈高壓的病因。國內有報道[10]稱，使用超聲內鏡或利用多普勒超聲對脾靜脈血流進行定量測量能進一步明確 PPH 并上消化道出血的診斷。
筆者所在醫院科室的經驗是，PPH 并上消化道出血患者的治療可分為以下 3 方面：① 對急慢性上消化道出血進行治療（包括消化道大出血致休克患者的急救處理），應用質子泵抑制劑等對出血點胃黏膜進行治療，對部分患者行急診胃鏡以對出血點進行套扎、夾閉等治療。對于具有手術指征且能夠耐受手術的患者，行賁門周圍血管離斷術是目前較為公認的手術方式，但也有學者[9]指出，胰腺病變常致血管解剖困難，賁門周圍血管離斷術往往治療效果有限。筆者所在單位行選擇性地離斷胃底曲張靜脈，手術方式更為簡單，對于胃底血管曲張破裂出血有較好的效果。本組 13 例均行胃底曲張靜脈離斷術，術后未再發上消化道出血。對于部分喪失手術機會或不能耐受手術治療的患者，有學者應用組織膠聯合金屬夾治療[11]，或以經脾栓塞介入來治療胃底靜脈曲張破裂出血[12-13]。② 對于區域性門靜脈高壓癥的治療，是否行脾切除術一直存在較大爭議。PPH 并上消化道出血患者的脾靜脈往往長期處于高壓狀態，臨床中多見脾大和脾功能亢進表現，部分患者可有脾靜脈血栓形成。Butler 等[14]報道，胰腺炎并 PPH 脾靜脈血栓形成的發生率為 14% 左右。因此脾切除術應是區域性門靜脈高壓癥手術治療的基本手術方式。但臨床中多見因原發胰腺疾病的長期炎癥作用，脾門區粘連較為致密，此時常規脾門入路，強行分離易致大出血等風險。國內有學者[15]提出行被膜下脾切除術或脾動脈栓塞后行腹腔鏡下脾切除術，可減少術中出血量，但遠期療效還需進一步探討。③ 針對胰腺疾病的治療，主要包括胰腺腫瘤的根治術、胰腺假性囊腫的切除或內引流術，以及急性重癥胰腺壞死組織清除術等，應依據 PHH 患者的具體情況采取相應的手術治療方案，往往胰腺腫瘤致 PPH 患者的預后較差，胰腺假性囊腫等的預后較好。
綜上，對 PPH 并上消化道出血患者，早期明確診斷是關鍵，應多種治療手段并重，選擇針對胰腺疾病的相應手術治療方案。脾切除術聯合胃底血管離斷術是治療 PPH 并上消化道出血的有效手術方式。
胰源性門靜高壓癥（pancreatic portal hyper- tension，PPH）是因胰腺疾病累及門靜脈及其屬支，以脾靜脈最為常見，導致血管阻塞、血液回流障礙等，引起以脾大和脾胃區靜脈壓增高為主要臨床表現的區域性門靜脈高壓癥，占肝外門靜脈高壓癥型的 5%～10%[1-2]。PPH 并上消化道出血的患者，往往病情較為兇險，容易漏診或誤診，死亡率較高[3-4]，因此，早期診斷及選擇恰當的治療方案是關鍵。筆者總結了 13 例 PPH 并上消化道出血患者的臨床資料，以探討 PPH 并上消化道出血的診斷及治療方式。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性收集 2014 年 6 月至 2018 年 6 月期間四川省樂山市人民醫院收治的 13 例 PPH 并上消化道出血患者的臨床資料，其中男 8 例，女 5 例；年齡 32～70 歲、（46±6）歲；病程 1 個月至 2 年，中位數為 13.5 個月。13 例患者均有不同程度的消化道癥狀，如食欲減退和納差，其中 10 例以院外黑便或嘔血為主要表現入院，3 例以腹痛入院。
本研究符合醫學倫理學標準，經筆者所在醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。
1.2 實驗室及影像學檢查
13 例 PPH 并上消化道出血患者的血常規三系均減少，提示脾功能不同程度亢進。均行胃鏡檢查，提示孤立性胃底靜脈曲張（IGV-1 型），食管下段光滑無曲張。均無肝炎病史，CT、超聲以及生化檢查不支持肝硬變診斷。結合患者病史、腹部 CT 平掃、增強 CT 檢查、生化檢驗等相關輔助檢查和病理學檢查結果，術前明確 PPH 并上消化道出血診斷，其中胰腺疾病診斷包括：胰腺假性囊腫 7 例（既往均有急性胰腺炎發作史），慢性胰腺炎 3 例，急性胰腺炎 2 例，胰腺高分化腺癌 1 例。
1.3 治療
2 例確診的 PPH 并上消化道出血患者行內鏡下治療后，院外因反復出現黑便、貧血等癥狀再次入院行脾切除+胃底血管離斷術。11 例明確 PPH 并上消化道出血診斷后行手術治療，其中 1 例因急性嘔血行急診胰腺假性囊腫切除+脾切除+胃底血管離斷術治療；另 10 例手術方式均系在脾切除術的基礎上聯合胃底血管離斷術，具體手術方式為：5 例行胰體尾切除+胰腺假性囊腫切除+脾切除+胃底血管離斷術（腔鏡手術 2 例，開腹手術 3 例）；3 例行開腹脾切除術+胃底血管離斷術；1 例行開腹胰腺體尾腫瘤切除+脾切除+胃底血管離斷術；1 例行開腹胰腺囊腫空腸 Roux-en-Y 吻合+脾切除+胃底血管離斷術（該例行胰腺囊腫空腸 Roux-en-Y 吻合內引流的患者術后因反復出現黑便、貧血癥狀而再次入院行脾切除術聯合胃底血管離斷術）。
1.4 結果
所有行手術治療的患者術后恢復順利，無并發癥發生。術后均獲訪，隨訪時間 6～24 個月，中位數為 18 個月。隨訪期間無患者死亡及失訪病例，未再發生黑便、嘔血等消化道出血癥狀及其他并發癥。定期復查胃鏡及腹部 CT 檢查，曲張胃底靜脈情況明顯改善（圖 1）。
圖1
示 1 例 PPH 患者術前（a–c）與術后（d–f）的腹部 CT（a 和 d）、血管三維重建（b 和 e）、內鏡下（c 和 f）胃底靜脈曲張情況對比，白箭指示胃底靜脈曲張
2 討論
自 Greenwald 等于 1939 年第 1 次報道 PPH 以來[5]，PPH 及其并發癥越來越受到臨床醫生的重視。而 PPH 的發生主要由脾靜脈與胰腺的特殊位置關系決定，臨床中常見脾靜脈大部分被胰腺實質所包繞，故胰腺疾病易波及脾靜脈致其狹窄或閉塞，導致脾胃區血流分流異常，以孤立性胃底靜脈曲張最常見。
上消化道出血是 PPH 患者最為嚴重的并發癥之一，本組 13 例患者中有 10 例因上消化道出血急診來院。Chen 等[6]認為，PPH 患者存在有 45%～72% 的消化道出血風險。PPH 并上消化道出血的機制主要包括：胃短靜脈高壓引起胃底黏膜靜脈曲張破裂出血；胰腺疾病導致消化道黏膜血管痙攣，組織黏膜缺血缺氧，或胰酶的過度分泌導致血管彈力纖維溶解及壞死、誘發大血管出血等；胰腺占位對周圍的十二指腸、胃壁的壓迫或侵蝕等引起胃腸組織糜爛、壞死，引起消化道出血[7-8]。因此，對 PPH 并上消化道出血的患者如不能早期明確診斷，及時采取相應的治療措施，在多機制的作用下患者往往出現胃底靜脈曲張破裂大出血，危及生命。
目前國內外尚無統一的 PPH 并上消化道出血的診斷規范，結合相關文獻資料[1, 4, 9]，符合以下幾點可考慮 PPH 并上消化道出血診斷：① 存在嘔血、黑便、貧血等消化道出血表現；② 存在胰腺疾病，如慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、胰腺假性囊腫等；③ 胃鏡或 CT 檢查提示孤立性胃底靜脈曲張或合并食管靜脈曲張；④ 脾大和脾功能亢進表現；⑤ 排除肝硬變等其他可致門靜脈高壓的病因。國內有報道[10]稱，使用超聲內鏡或利用多普勒超聲對脾靜脈血流進行定量測量能進一步明確 PPH 并上消化道出血的診斷。
筆者所在醫院科室的經驗是，PPH 并上消化道出血患者的治療可分為以下 3 方面：① 對急慢性上消化道出血進行治療（包括消化道大出血致休克患者的急救處理），應用質子泵抑制劑等對出血點胃黏膜進行治療，對部分患者行急診胃鏡以對出血點進行套扎、夾閉等治療。對于具有手術指征且能夠耐受手術的患者，行賁門周圍血管離斷術是目前較為公認的手術方式，但也有學者[9]指出，胰腺病變常致血管解剖困難，賁門周圍血管離斷術往往治療效果有限。筆者所在單位行選擇性地離斷胃底曲張靜脈，手術方式更為簡單，對于胃底血管曲張破裂出血有較好的效果。本組 13 例均行胃底曲張靜脈離斷術，術后未再發上消化道出血。對于部分喪失手術機會或不能耐受手術治療的患者，有學者應用組織膠聯合金屬夾治療[11]，或以經脾栓塞介入來治療胃底靜脈曲張破裂出血[12-13]。② 對于區域性門靜脈高壓癥的治療，是否行脾切除術一直存在較大爭議。PPH 并上消化道出血患者的脾靜脈往往長期處于高壓狀態，臨床中多見脾大和脾功能亢進表現，部分患者可有脾靜脈血栓形成。Butler 等[14]報道，胰腺炎并 PPH 脾靜脈血栓形成的發生率為 14% 左右。因此脾切除術應是區域性門靜脈高壓癥手術治療的基本手術方式。但臨床中多見因原發胰腺疾病的長期炎癥作用，脾門區粘連較為致密，此時常規脾門入路，強行分離易致大出血等風險。國內有學者[15]提出行被膜下脾切除術或脾動脈栓塞后行腹腔鏡下脾切除術，可減少術中出血量，但遠期療效還需進一步探討。③ 針對胰腺疾病的治療，主要包括胰腺腫瘤的根治術、胰腺假性囊腫的切除或內引流術，以及急性重癥胰腺壞死組織清除術等，應依據 PHH 患者的具體情況采取相應的手術治療方案，往往胰腺腫瘤致 PPH 患者的預后較差，胰腺假性囊腫等的預后較好。
綜上，對 PPH 并上消化道出血患者，早期明確診斷是關鍵，應多種治療手段并重，選擇針對胰腺疾病的相應手術治療方案。脾切除術聯合胃底血管離斷術是治療 PPH 并上消化道出血的有效手術方式。
