引用本文： 李樂, 余穩穩, 曹廷寶, 何翠, 韓曉鵬, 劉宏斌, 李洪濤. 腹腔持續沖洗引流治療腸瘺合并腹腔感染的臨床療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1487-1490. doi: 10.7507/1007-9424.201808017 復制
腸瘺早期診斷率較低，很容易引起嚴重腹腔感染、膿毒血癥及感染性休克，容易錯過最佳治療時機而導致病情加重、醫療費用增加、住院時間延長甚至死亡。腸瘺早期無特異性癥狀及體征，輔助檢查也較難發現，往往是在病情惡化時確診，或急診手術時才確診。因腹腔感染、炎性水腫及粘連，無法行瘺口修補或腸切除、腸吻合術，一般根據腹腔感染程度、腹腔內壓力的高低等采用腹腔開放治療[1]或腹腔閉合治療。目前腸瘺的腹腔閉合治療多采用持續腹腔沖洗引流治療。本研究收集了 62 例腸瘺合并腹腔感染者的臨床資料，探討了腹腔持續沖洗引流治療的臨床療效及應用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 入選病例術前均有腹部手術病史≥1 次，術中明確診斷為腸瘺；② 腹腔壓力<2.793 kPa，合并腹腔感染；③ 13×109/L<白細胞計數≤20×109/L，中性粒細胞百分比>80%[1-2]；④ 腸瘺病程≤72 h，需急診手術；⑤ 體溫、心率、呼吸及血壓均正常。
1.1.2 排除標準
① 腸瘺但無腹腔感染者；② 行開放治療的腸瘺病例；③ 腹腔壓力≥2.793 kPa；④ 發生感染性休克、膿毒血癥或嚴重腹腔感染者；⑤ 白細胞計數>20×109/L 或白細胞計數<4×109/L，中性粒細胞百分比>95% ；⑥ 行一期切除瘺口手術者。
1.2 臨床資料
回顧性收集解放軍聯勤保障部隊第 940 醫院普外科于 2012 年 3 月至 2017 年 3 月期間收治的符合納入標準的 62 例腸瘺合并腹腔感染患者的臨床資料。其中男 43 例，女 19 例；年齡 23～81 歲、（51±26）歲。本組病例在行腸瘺手術前有 5 例接受過 3 次及 3 次以上腹部手術，17 例接受過 2 次腹部手術，40 例接受過 1 次腹部手術；52 例入院前在外院接受過腹部手術治療，10 例在筆者所在醫院科室接受過腹部手術治療。本組均有不同程度的低蛋白血癥，人血白蛋白水平為 30～35 g/L（含30 g/L）者 11 例，25～30 g/L 者 36 例，<25 g/L 者 15 例。本組患者中，包括闌尾炎 18 例：術后出現闌尾殘端瘺 4 例，回腸瘺 9 例，盲腸瘺 5 例；腸穿孔5 例：術后出現小腸瘺 3 例，結腸瘺 2 例；腹部外傷 17 例：剖腹探查術后出現小腸瘺 4 例，升結腸瘺7 例，橫結腸瘺 2 例，降結腸及乙狀結腸瘺 4 例；胃腸道腫瘤 15 例：胃癌術后出現吻合口漏 11 例，結直腸癌術后出現吻合口漏 4 例；腸梗阻 7 例：術后出現小腸吻合口漏 2 例，結直腸吻合口漏 5 例。本組患者均有腹痛和腹肌緊張的癥狀/體征，外周血白細胞計數增高，均行腹部 CT 或腸道造影見瘺口；移動性濁音陽性者，腹穿均抽出消化液。
1.3 方法
1.3.1 治療指征
① 腸瘺診斷明確，因腹腔感染重無法行瘺口切除；② 瘺口較小，一般不超過 1 cm，持續沖洗引流有可能治愈；③ 腹腔壓力<2.793 kPa，術后不會出現腹腔間室綜合征，不需要腹腔開放治療或造瘺；④ 造瘺術后患者生活質量降低及難以接受造瘺的患者。
1.3.2 手術方法
所有病例均有不同程度的急腹癥表現，均行急診手術，均采用全身麻醉。麻醉生效后，根據術前診斷及術前檢查選擇腹腔鏡探查或剖腹探查，根據術前確認的病變部位選擇探查切口位置。以 1% 聚維酮碘溶液術區常規消毒鋪巾后，進腹探查，發現腹腔內均有消化液及腸內容物，腹腔有粘連或盆腹腔、腸袢間有膿腫，腸管壁有膿苔附著。小心分離粘連，清除盆腹腔或腸袢間膿腫，吸盡腹腔積液，沿小腸和結直腸逐段探查，找到瘺口，以溫生理鹽水反復沖洗腹腔，直至沖洗液清亮。由于腹腔感染不能行一期瘺口切除手術，因此只能放置持續腹腔沖洗引流管治療，根據瘺口多少和瘺口位置決定腹腔內放置黎氏管的多少及位置。放置的黎氏管必須在瘺口的旁邊，便于術后沖洗引流。放置黎氏管后于腹壁另戳孔引出并固定，逐層關腹。
1.3.3 術后處理
本組術后均給予持續靜脈泵入生長抑素 0.1 μg/（kg·min）治療，術后腹腔持續沖洗引流管 24 h 持續沖洗，黎氏管入水管接無菌生理鹽水，出水管接中心負壓吸引（自制沖洗設備，不收取沖洗設備費用），根據腸瘺口瘺出腸內容物的多少調節入水管入水的流速。要密切觀察腹腔持續沖洗引流管的沖洗引流情況，沖洗不通暢時要及時處理。含渣較多的腸內容物容易堵塞出水管，堵塞后要及時疏通。術后監測血象、C 反應蛋白、降鈣素原和炎性細胞因子水平，同時加強護理，定時拍背咳痰，鼓勵患者床上活動或下地床旁活動。及時處理出水容器里的水，保護中心負壓吸引裝置。術后 2 周行引流管造影檢查，如竇道形成，造影劑無外露，可拔除引流管。術前放置空腸營養管，經空腸營養管緩慢滴入營養科配置的營養液；經頸部深靜脈置管滴入抗生素、抑酸藥、腸外營養液等，根據病情，以及腸道造影、白蛋白、血常規（3～5 d 查 1 次）等檢查檢驗結果適時調整治療。
1.4 隨訪
本組病例采用來院檢查、復查、隨診或電話回訪等方式進行隨訪。本研究隨訪截止日期為 2017 年 12 月 13 日。
2 結果
本組 62 例患者中，7 例行腹腔鏡探查，發現腸瘺，其中 3 例因腹腔嚴重粘連而中轉開腹；其余 55 例均行剖腹探查術。患者的手術救治均獲成功，無死亡病例。術后出現腹腔膿腫 6 例（占 9.7%，術后 4～8 d），切口感染 5 例（占 8.1%，術后 5～9 d，其中 1 例切口感染患者合并腹腔膿腫），胸腔積液5 例（占 8.1%，術后 5～8 d），肺部感染 2 例（占 3.2%，術后 6 d 和 10 d，均合并胸腔積液）。發生切口感染、胸腔積液及肺部感染者經積極治療 8～15 d 后痊愈。腹腔膿腫患者經手術引流或超聲引導下穿刺引流 6～13 d 后痊愈。低蛋白血癥經補白蛋白及營養支持治療逐漸恢復正常。其中 49 例腸瘺經術后持續腹腔沖洗抗感染、換藥、補液等處理治愈，治愈率達 79.0%；7 例因瘺口較大未能治愈者，以及 6 例因引流效果不理想形成腹腔膿腫者，根據病情于術后 2～3 個月行二期腸切除+腸吻合術治愈（切除瘺口）。
本組患者術后無切口裂開、腹腔出血、切口出血、感染性休克等并發癥發生。本組持續腹腔沖洗引流時間為（45±21）d [21～68 d，其中經腹腔沖洗治愈的患者的持續腹腔沖洗時間為（36±17）d]，抗生素使用時間為（14±7）d（8～20 d），血象恢復時間為（16±8）d（7～25 d），瘺口愈合時間為（47±24）d（25～70 d），總住院時間為（56±27）d（30～84 d）。術后所有患者均獲訪，無失訪病例。隨訪時間 6～24 個月、（11.0±6.5）個月。本組患者隨訪期間均無腸粘連、腸梗阻等并發癥發生，恢復較好。
3 討論
腸瘺的治療方法根據是否開放腹腔可分為腹腔開放治療和非腹腔開放治療。李吳寒等[1]對腹腔開放治療合并腸空氣瘺時采用腹腔開放治療的臨時關腹技術進行了研究，得出負壓輔助關腹（VAC）的效果優于聚丙烯補片關腹（PPM）。對于嚴重腹腔感染、腹壓增高、無法關腹的病例行腹腔開放治療，暫時性關腹可有效防止腹壓升高，改善患者預后[3]。因為腹壓升高可導致腹腔間室綜合征，后者明顯增加死亡率[4]，但腹腔開放治療時間長可能會導致較多的并發癥[5]。因此只要具備關腹條件，均應關腹治療。腹壓的高低可采用腹內壓測量法測量[6]，腹腔壓力<2.793 kPa 者或關腹后腹腔壓力不會高于 2.793 kPa 的患者，應該關腹治療。因腹腔感染無法一期切除腸瘺但可以關腹的患者，關腹后如何進一步治療腸瘺，僅僅靠引流管引流是達不到治療效果的。腸瘺口瘺出的消化液會造成二次腹腔感染，若不及時處理會導致病情加重，出現嚴重膿毒癥或休克時，死亡率增高[7]。有效的腹腔感染病灶沖洗引流，能有效改善免疫微生態營養，有效改善患者的預后[8]。主動腹腔持續沖洗入水管可持續沖洗腹腔，出水管可持續吸走沖洗液和瘺出的腸液，使腹腔保持清潔，有利于瘺口與腹壁形成竇道，通過閉合竇道達到治愈腸瘺的目的。若腹腔沖洗不徹底，殘留的感染灶往往會引起局部組織化膿感染，形成腹腔膿腫[9]，往往需二次手術治療。手術引流可減輕毒素吸收，治療術后腹腔感染[10]。本組腸瘺術后出現腹腔膿腫 6 例，均行二期手術治療。經腹腔持續沖洗引流治愈腸瘺 49 例，治愈率高達 79.0%，腹腔沖洗治愈的患者持續腹腔沖洗時間為（36±17）d。
對不具備一期腸瘺切除而具備關腹條件的患者，部分外科醫生選擇腸造瘺術。其中雙造口術較安全，便于觀察腸管血運[11]，這種方式可避免術后腸瘺，但對患者生活有極大影響，給患者造成巨大的心理負擔，且一般 3 個月后需二次行腸造瘺還納術。腸造瘺還納后腸瘺的發生風險仍較大，疾病治療療程明顯延長，所以應慎重選擇。腹腔持續沖洗引流治療無法一期切除的腸瘺，可以避免腸造瘺術給患者帶來的生理和心理的傷害，避免或者明顯減少二次手術。本組 62 例患者中，接受二次手術 13 例，占 21.0%，效果較優。
腸瘺術后要監測病情變化，預測預后。需監測血象、C 反應蛋白、降鈣素原和炎性細胞因子水平，因這些指標可以反映炎癥控制情況及預后[12]。降鈣素原持續升高者，存活時間明顯縮短[13]。腹腔感染可導致血白細胞、C 反應蛋白[14]及降鈣素原水平升高，還可導致血清炎性細胞因子水平升高，而后者可反映感染的嚴重程度[15]，判斷預后。這些指標的變化均可指導臨床用藥，尤其是抗生素的使用時間長短、使用強度及頻次。還有血小板異常降低的腸瘺患者提示嚴重腹腔感染，影響患者的預后[16]，持續血小板嚴重降低者，多提示預后不良。腸瘺術后腹腔感染情況直接影響患者的預后，因此有效的主動腹腔持續沖洗引流可明顯減少體內毒素的吸收[17]，有效減輕腹腔感染的程度，有效降低機體炎癥反應和促進疾病恢復，促進患者瘺口的愈合，進而縮短住院時間。
腸內營養等有效的綜合治療是治療腸瘺的重要組成部分。早期腸內營養治療有利于腸瘺患者盡早康復[18]，有利于降低血清炎性細胞因子水平，明顯改善患者的預后[19]，有利于縮短患者術后的機械通氣時間及縮短 ICU 治療時間[20]。本組均在術前放置腸內營養管，根據腸瘺部位的不同，采用經鼻導管或者腸造瘺放置腸內營養管，術后請營養科醫師配置腸內營養液進行早期腸內營養治療。生長激素可以改善患者的全身代謝狀況和免疫狀態，有保護腸道屏障的功能，可促進機體的恢復，臨床治療效果較好[21]。抗生素需根據藥敏結果及感染指標的變化進行調整，同時要注意治療和預防真菌感染，糾正或預防水電解質紊亂。另外血液濾過也可用于臨床治療腹腔感染，該方法可清除部分血漿內毒素與細胞因子[2]，進而減輕腹腔感染，以達到治療目的。血液濾過能有效清除血液中的小分子物質，能糾正異常代謝功能，尤其對腎臟功能的恢復具有重要的作用[22]，因此對合并腎功能不全的患者更適合此方法治療。腸瘺后行急診手術，機體可出現應激反應，導致血糖應激性增高，這有利于給機體提供充足的能量[23]。根據機體的病理生理變化，采取有效的治療方案，如早期腸內營養和有效的腹腔沖洗引流，可使患者重要臟器功能盡早恢復，盡早糾正營養不良，促進瘺口愈合，促進疾病康復。
綜上所述，腹腔持續沖洗引流治療腸瘺合并腹腔感染的療效確切、治愈率較高且并發癥少，本組無死亡病例。腹腔持續沖洗引流的手術難度不高，術后腹腔沖洗裝置設備簡單，技術難度低，容易掌握，經濟且護理方便，患者可下床活動，有利于減輕護理負擔及壓力，可為復雜性腸瘺和難治性腸瘺患者爭取再次手術時間，并為再次手術創造良好的條件。本組腹腔持續沖洗引流治療腸瘺合并腹腔感染的治愈率達 79.0%，術后單項并發癥發生率為 3.2%～9.7%，較低，其中腹腔膿腫的發生率為 9.7%，切口感染及胸腔積液的發生率均為 8.1%，肺部感染的發生率為 3.2%，未出現危及患者生命的嚴重手術并發癥，臨床療效確切，有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣。
腸瘺早期診斷率較低，很容易引起嚴重腹腔感染、膿毒血癥及感染性休克，容易錯過最佳治療時機而導致病情加重、醫療費用增加、住院時間延長甚至死亡。腸瘺早期無特異性癥狀及體征，輔助檢查也較難發現，往往是在病情惡化時確診，或急診手術時才確診。因腹腔感染、炎性水腫及粘連，無法行瘺口修補或腸切除、腸吻合術，一般根據腹腔感染程度、腹腔內壓力的高低等采用腹腔開放治療[1]或腹腔閉合治療。目前腸瘺的腹腔閉合治療多采用持續腹腔沖洗引流治療。本研究收集了 62 例腸瘺合并腹腔感染者的臨床資料，探討了腹腔持續沖洗引流治療的臨床療效及應用價值，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
1.1.1 納入標準
① 入選病例術前均有腹部手術病史≥1 次，術中明確診斷為腸瘺；② 腹腔壓力<2.793 kPa，合并腹腔感染；③ 13×109/L<白細胞計數≤20×109/L，中性粒細胞百分比>80%[1-2]；④ 腸瘺病程≤72 h，需急診手術；⑤ 體溫、心率、呼吸及血壓均正常。
1.1.2 排除標準
① 腸瘺但無腹腔感染者；② 行開放治療的腸瘺病例；③ 腹腔壓力≥2.793 kPa；④ 發生感染性休克、膿毒血癥或嚴重腹腔感染者；⑤ 白細胞計數>20×109/L 或白細胞計數<4×109/L，中性粒細胞百分比>95% ；⑥ 行一期切除瘺口手術者。
1.2 臨床資料
回顧性收集解放軍聯勤保障部隊第 940 醫院普外科于 2012 年 3 月至 2017 年 3 月期間收治的符合納入標準的 62 例腸瘺合并腹腔感染患者的臨床資料。其中男 43 例，女 19 例；年齡 23～81 歲、（51±26）歲。本組病例在行腸瘺手術前有 5 例接受過 3 次及 3 次以上腹部手術，17 例接受過 2 次腹部手術，40 例接受過 1 次腹部手術；52 例入院前在外院接受過腹部手術治療，10 例在筆者所在醫院科室接受過腹部手術治療。本組均有不同程度的低蛋白血癥，人血白蛋白水平為 30～35 g/L（含30 g/L）者 11 例，25～30 g/L 者 36 例，<25 g/L 者 15 例。本組患者中，包括闌尾炎 18 例：術后出現闌尾殘端瘺 4 例，回腸瘺 9 例，盲腸瘺 5 例；腸穿孔5 例：術后出現小腸瘺 3 例，結腸瘺 2 例；腹部外傷 17 例：剖腹探查術后出現小腸瘺 4 例，升結腸瘺7 例，橫結腸瘺 2 例，降結腸及乙狀結腸瘺 4 例；胃腸道腫瘤 15 例：胃癌術后出現吻合口漏 11 例，結直腸癌術后出現吻合口漏 4 例；腸梗阻 7 例：術后出現小腸吻合口漏 2 例，結直腸吻合口漏 5 例。本組患者均有腹痛和腹肌緊張的癥狀/體征，外周血白細胞計數增高，均行腹部 CT 或腸道造影見瘺口；移動性濁音陽性者，腹穿均抽出消化液。
1.3 方法
1.3.1 治療指征
① 腸瘺診斷明確，因腹腔感染重無法行瘺口切除；② 瘺口較小，一般不超過 1 cm，持續沖洗引流有可能治愈；③ 腹腔壓力<2.793 kPa，術后不會出現腹腔間室綜合征，不需要腹腔開放治療或造瘺；④ 造瘺術后患者生活質量降低及難以接受造瘺的患者。
1.3.2 手術方法
所有病例均有不同程度的急腹癥表現，均行急診手術，均采用全身麻醉。麻醉生效后，根據術前診斷及術前檢查選擇腹腔鏡探查或剖腹探查，根據術前確認的病變部位選擇探查切口位置。以 1% 聚維酮碘溶液術區常規消毒鋪巾后，進腹探查，發現腹腔內均有消化液及腸內容物，腹腔有粘連或盆腹腔、腸袢間有膿腫，腸管壁有膿苔附著。小心分離粘連，清除盆腹腔或腸袢間膿腫，吸盡腹腔積液，沿小腸和結直腸逐段探查，找到瘺口，以溫生理鹽水反復沖洗腹腔，直至沖洗液清亮。由于腹腔感染不能行一期瘺口切除手術，因此只能放置持續腹腔沖洗引流管治療，根據瘺口多少和瘺口位置決定腹腔內放置黎氏管的多少及位置。放置的黎氏管必須在瘺口的旁邊，便于術后沖洗引流。放置黎氏管后于腹壁另戳孔引出并固定，逐層關腹。
1.3.3 術后處理
本組術后均給予持續靜脈泵入生長抑素 0.1 μg/（kg·min）治療，術后腹腔持續沖洗引流管 24 h 持續沖洗，黎氏管入水管接無菌生理鹽水，出水管接中心負壓吸引（自制沖洗設備，不收取沖洗設備費用），根據腸瘺口瘺出腸內容物的多少調節入水管入水的流速。要密切觀察腹腔持續沖洗引流管的沖洗引流情況，沖洗不通暢時要及時處理。含渣較多的腸內容物容易堵塞出水管，堵塞后要及時疏通。術后監測血象、C 反應蛋白、降鈣素原和炎性細胞因子水平，同時加強護理，定時拍背咳痰，鼓勵患者床上活動或下地床旁活動。及時處理出水容器里的水，保護中心負壓吸引裝置。術后 2 周行引流管造影檢查，如竇道形成，造影劑無外露，可拔除引流管。術前放置空腸營養管，經空腸營養管緩慢滴入營養科配置的營養液；經頸部深靜脈置管滴入抗生素、抑酸藥、腸外營養液等，根據病情，以及腸道造影、白蛋白、血常規（3～5 d 查 1 次）等檢查檢驗結果適時調整治療。
1.4 隨訪
本組病例采用來院檢查、復查、隨診或電話回訪等方式進行隨訪。本研究隨訪截止日期為 2017 年 12 月 13 日。
2 結果
本組 62 例患者中，7 例行腹腔鏡探查，發現腸瘺，其中 3 例因腹腔嚴重粘連而中轉開腹；其余 55 例均行剖腹探查術。患者的手術救治均獲成功，無死亡病例。術后出現腹腔膿腫 6 例（占 9.7%，術后 4～8 d），切口感染 5 例（占 8.1%，術后 5～9 d，其中 1 例切口感染患者合并腹腔膿腫），胸腔積液5 例（占 8.1%，術后 5～8 d），肺部感染 2 例（占 3.2%，術后 6 d 和 10 d，均合并胸腔積液）。發生切口感染、胸腔積液及肺部感染者經積極治療 8～15 d 后痊愈。腹腔膿腫患者經手術引流或超聲引導下穿刺引流 6～13 d 后痊愈。低蛋白血癥經補白蛋白及營養支持治療逐漸恢復正常。其中 49 例腸瘺經術后持續腹腔沖洗抗感染、換藥、補液等處理治愈，治愈率達 79.0%；7 例因瘺口較大未能治愈者，以及 6 例因引流效果不理想形成腹腔膿腫者，根據病情于術后 2～3 個月行二期腸切除+腸吻合術治愈（切除瘺口）。
本組患者術后無切口裂開、腹腔出血、切口出血、感染性休克等并發癥發生。本組持續腹腔沖洗引流時間為（45±21）d [21～68 d，其中經腹腔沖洗治愈的患者的持續腹腔沖洗時間為（36±17）d]，抗生素使用時間為（14±7）d（8～20 d），血象恢復時間為（16±8）d（7～25 d），瘺口愈合時間為（47±24）d（25～70 d），總住院時間為（56±27）d（30～84 d）。術后所有患者均獲訪，無失訪病例。隨訪時間 6～24 個月、（11.0±6.5）個月。本組患者隨訪期間均無腸粘連、腸梗阻等并發癥發生，恢復較好。
3 討論
腸瘺的治療方法根據是否開放腹腔可分為腹腔開放治療和非腹腔開放治療。李吳寒等[1]對腹腔開放治療合并腸空氣瘺時采用腹腔開放治療的臨時關腹技術進行了研究，得出負壓輔助關腹（VAC）的效果優于聚丙烯補片關腹（PPM）。對于嚴重腹腔感染、腹壓增高、無法關腹的病例行腹腔開放治療，暫時性關腹可有效防止腹壓升高，改善患者預后[3]。因為腹壓升高可導致腹腔間室綜合征，后者明顯增加死亡率[4]，但腹腔開放治療時間長可能會導致較多的并發癥[5]。因此只要具備關腹條件，均應關腹治療。腹壓的高低可采用腹內壓測量法測量[6]，腹腔壓力<2.793 kPa 者或關腹后腹腔壓力不會高于 2.793 kPa 的患者，應該關腹治療。因腹腔感染無法一期切除腸瘺但可以關腹的患者，關腹后如何進一步治療腸瘺，僅僅靠引流管引流是達不到治療效果的。腸瘺口瘺出的消化液會造成二次腹腔感染，若不及時處理會導致病情加重，出現嚴重膿毒癥或休克時，死亡率增高[7]。有效的腹腔感染病灶沖洗引流，能有效改善免疫微生態營養，有效改善患者的預后[8]。主動腹腔持續沖洗入水管可持續沖洗腹腔，出水管可持續吸走沖洗液和瘺出的腸液，使腹腔保持清潔，有利于瘺口與腹壁形成竇道，通過閉合竇道達到治愈腸瘺的目的。若腹腔沖洗不徹底，殘留的感染灶往往會引起局部組織化膿感染，形成腹腔膿腫[9]，往往需二次手術治療。手術引流可減輕毒素吸收，治療術后腹腔感染[10]。本組腸瘺術后出現腹腔膿腫 6 例，均行二期手術治療。經腹腔持續沖洗引流治愈腸瘺 49 例，治愈率高達 79.0%，腹腔沖洗治愈的患者持續腹腔沖洗時間為（36±17）d。
對不具備一期腸瘺切除而具備關腹條件的患者，部分外科醫生選擇腸造瘺術。其中雙造口術較安全，便于觀察腸管血運[11]，這種方式可避免術后腸瘺，但對患者生活有極大影響，給患者造成巨大的心理負擔，且一般 3 個月后需二次行腸造瘺還納術。腸造瘺還納后腸瘺的發生風險仍較大，疾病治療療程明顯延長，所以應慎重選擇。腹腔持續沖洗引流治療無法一期切除的腸瘺，可以避免腸造瘺術給患者帶來的生理和心理的傷害，避免或者明顯減少二次手術。本組 62 例患者中，接受二次手術 13 例，占 21.0%，效果較優。
腸瘺術后要監測病情變化，預測預后。需監測血象、C 反應蛋白、降鈣素原和炎性細胞因子水平，因這些指標可以反映炎癥控制情況及預后[12]。降鈣素原持續升高者，存活時間明顯縮短[13]。腹腔感染可導致血白細胞、C 反應蛋白[14]及降鈣素原水平升高，還可導致血清炎性細胞因子水平升高，而后者可反映感染的嚴重程度[15]，判斷預后。這些指標的變化均可指導臨床用藥，尤其是抗生素的使用時間長短、使用強度及頻次。還有血小板異常降低的腸瘺患者提示嚴重腹腔感染，影響患者的預后[16]，持續血小板嚴重降低者，多提示預后不良。腸瘺術后腹腔感染情況直接影響患者的預后，因此有效的主動腹腔持續沖洗引流可明顯減少體內毒素的吸收[17]，有效減輕腹腔感染的程度，有效降低機體炎癥反應和促進疾病恢復，促進患者瘺口的愈合，進而縮短住院時間。
腸內營養等有效的綜合治療是治療腸瘺的重要組成部分。早期腸內營養治療有利于腸瘺患者盡早康復[18]，有利于降低血清炎性細胞因子水平，明顯改善患者的預后[19]，有利于縮短患者術后的機械通氣時間及縮短 ICU 治療時間[20]。本組均在術前放置腸內營養管，根據腸瘺部位的不同，采用經鼻導管或者腸造瘺放置腸內營養管，術后請營養科醫師配置腸內營養液進行早期腸內營養治療。生長激素可以改善患者的全身代謝狀況和免疫狀態，有保護腸道屏障的功能，可促進機體的恢復，臨床治療效果較好[21]。抗生素需根據藥敏結果及感染指標的變化進行調整，同時要注意治療和預防真菌感染，糾正或預防水電解質紊亂。另外血液濾過也可用于臨床治療腹腔感染，該方法可清除部分血漿內毒素與細胞因子[2]，進而減輕腹腔感染，以達到治療目的。血液濾過能有效清除血液中的小分子物質，能糾正異常代謝功能，尤其對腎臟功能的恢復具有重要的作用[22]，因此對合并腎功能不全的患者更適合此方法治療。腸瘺后行急診手術，機體可出現應激反應，導致血糖應激性增高，這有利于給機體提供充足的能量[23]。根據機體的病理生理變化，采取有效的治療方案，如早期腸內營養和有效的腹腔沖洗引流，可使患者重要臟器功能盡早恢復，盡早糾正營養不良，促進瘺口愈合，促進疾病康復。
綜上所述，腹腔持續沖洗引流治療腸瘺合并腹腔感染的療效確切、治愈率較高且并發癥少，本組無死亡病例。腹腔持續沖洗引流的手術難度不高，術后腹腔沖洗裝置設備簡單，技術難度低，容易掌握，經濟且護理方便，患者可下床活動，有利于減輕護理負擔及壓力，可為復雜性腸瘺和難治性腸瘺患者爭取再次手術時間，并為再次手術創造良好的條件。本組腹腔持續沖洗引流治療腸瘺合并腹腔感染的治愈率達 79.0%，術后單項并發癥發生率為 3.2%～9.7%，較低，其中腹腔膿腫的發生率為 9.7%，切口感染及胸腔積液的發生率均為 8.1%，肺部感染的發生率為 3.2%，未出現危及患者生命的嚴重手術并發癥，臨床療效確切，有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣。