引用本文： 丁天龍, 劉小龍, 王丹, 馬延齡, 李雪梅, 谷保紅, 陳亞驚, 崔鴻斌, 黨建忠, 陳昊. 全腔鏡下遠端胃癌根治術中空腸營養管置入方法體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(12): 1445-1448. doi: 10.7507/1007-9424.201807006 復制
惡性腫瘤患者尤其是胃惡性腫瘤患者術后的營養不良問題常比較嚴重[1-2]。臨床研究[3-6]顯示，術后早期營養干預對這些患者的預后有極大改善。但胃惡性腫瘤術后患者又不宜通過早期進食來補充營養，所以營養管的放置就顯得尤為重要。術后早期腸內營養可以刺激腸黏膜上皮細胞生長，促進胃腸激素分泌，從而保持腸道黏膜結構和功能的完整性。特別是在分解代謝亢進的早期，谷氨酰胺和食物纖維為胃腸道提供必要的營養，而精氨酸和脂肪酸可以對某些免疫活性細胞產生有益的作用[7]，而且胃惡性腫瘤術后的患者因禁食時間長，腸道屏障功能很容易被破壞。術中置入空腸營養管可較好地解決此類問題。本研究探討了在全腔鏡下遠端胃癌根治術中置入空腸營養管的方法，為改善惡性腫瘤患者的營養狀況及預后提供一定的保障。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 10 月至 2018 年 3 月期間在蘭州大學第二醫院腫瘤外科住院并術前診斷為遠端胃癌患者 30 例，其中男 17 例，女 13 例；年齡 24～78 歲、（54±11）歲。所有病例術前均行胃鏡檢查并通過活檢確診為胃惡性腫瘤，其中腺癌患者 28 例，腺癌合并印戒細胞癌患者 2 例，部分合并心、肺疾病的患者常規行心臟彩超、動態心電圖、肺功能等檢查，排除手術禁忌證。術中所用材料為胃管、空腸營養管及石蠟油。
1.2 方法
術前準備同常規，主要手術步驟如下：① 腔鏡下完全游離胃周圍組織后離斷胃壁組織，胃大彎側預留殘端，將術前放置好的胃管繼續向遠端移動，待胃管越過胃殘端后，由助手將其從副操作孔牽出（圖 1a），消毒后在胃管頭端用 7 號慕斯線進行縫扎，線的尾端再用 7 號線延長至 100 cm，線尾端用止血鉗夾住并由助手抓持。② 將胃管慢慢從鼻腔端牽出（圖 1b），待頭端帶有縫線的胃管完全牽出后，將事先準備好的涂有石蠟油的營養管頭端經胃管頭端側孔塞入并固定（圖 1c），再由助手慢慢將營養管和胃管由胃的殘端牽出至副操作孔外，然后解除營養管和胃管的固定（圖 1d），再將胃管和營養管從鼻腔端慢慢牽拉，待胃管牽拉至胃部適宜的位置并固定之（圖 1e），營養管牽拉至頭端約 2 cm 露在殘胃外面即可。③ 此時行胃空腸吻合術，胃空腸吻合口的殘端先不閉合，術者將營養管頭端抓持后，將其輸送至輸出袢的遠端（圖 1f），由術者輔助，將營養管慢慢向輸出袢遠端移動，直至越過腸腸吻合口遠端，術者在直視下將其放置至合適位置，并抓持住留置營養管的空腸，助手將營養管導絲慢慢拔出并固定之（圖 1g），閉合胃空腸吻合口（圖 1h），手術結束。術中空腸營養管置入方法示意圖見圖2。
圖1
示術中空腸營養管置入方法的手術圖
a：術中由 Trocar 經胃殘端引出胃管；b：將帶線的胃管慢慢從鼻腔端牽出；c：經胃管頭端側孔置入營養管并固定；d：分離胃管與營養管；e：將胃管退至合適位置并固定；f：將營養管輸送至輸出襻遠端；g：營養管在空腸內成功置入；h：胃空腸三角吻合殘端
圖2
示術中空腸營養管置入方法示意圖
a：術中由 Trocar 經胃殘端引出胃管；b：將帶線的胃管慢慢牽出；c：沿胃管置入營養管；d：分離胃管與營養管；e：將胃管退至合適位置；f：將營養管輸送至輸出襻遠端；g：營養管在空腸內成功置入；h：胃空腸三角吻合殘端
2 結果
30 例患者在術中均成功置入空腸營養管，置管時間 10～15 min，平均 13.5 min，術中未發生與此操作相關的并發癥。術后 24 h 開始由營養管給予腸內營養，先由糖鹽水開始過度，根據腸功能恢復情況逐漸增加腸內營養的種類與數量，直至患者腸功能完全恢復并進流食為止，空腸營養管留置時間 5～7 d，平均 6 d。30 例患者術后均未發生出血、吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口狹窄、腸漏、腸梗阻等相關并發癥，均恢復良好出院。
3 討論
惡性腫瘤本身是一種嚴重的消耗性疾病，尤其在經濟欠發達的西北地區，人們體檢觀念不強，再加上各種飲食習慣的影響，許多患者入院時已經處于腫瘤中晚期且存在嚴重的合并癥[8-9]，如貧血、幽門梗阻、營養不良、低蛋白血癥、低鉀血癥等，所以術后盡快改善患者的營養狀況，提高患者的免疫力，減少并發癥的發生，減少住院總費用，縮短住院時間[10-11]，從而改善患者的預后。
腸外營養尤其是腔靜脈置管輸注營養液這一途徑曾作為危重患者供給營養的金標準途徑被廣泛應用，但隨著其肝損害、腔靜脈導管感染等并發癥的出現，同時隨著人們對腸道黏膜屏障、免疫屏障、生物屏障及腸道作為很重要的應激器官等研究的不斷深入，腸內營養被受到高度重視并建議早期給予腸內營養來保護腸黏膜屏障功能[12-13]。美國重癥監護醫學會與美國腸外腸內營養學會（2009 年）指南[14]指出，應在入院后的第 1 個 24～48 h 及早地給予腸內營養。早期腸內營養的目的是促使腸功能恢復、維護腸黏膜屏障功能、預防腸道細菌易位、加強免疫調控功能、調整腸道微生態等[15-17]。
胃惡性腫瘤術后患者早期實施腸內營養，必不可少地需要人工置管，以建立管飼途徑，空腸營養管的置入方法較多[18]，一般是先將鼻空腸營養管置入胃內，待術中吻合完畢后，再將其置入空腸內[19]，由于空腸營養管較柔軟，且彈性較大，該方法在操作過程中容易出現營養管在胃內盤旋、折疊，另外整個置入過程是在吻合完畢后進行，如果用力不當，可能會出現營養管突破吻合口或其他并發癥，從而延長了置入時間甚至置入失敗[20-21]。也有學者[22-23]認為，空腸造瘺管置入術行腸內營養可取得較好的效果，但該方法也存在著術后造瘺管脫落，造口周圍瘺、感染等并發癥。
全腔鏡下空腸營養管置入方法是巧妙地將空腸營養管與胃管結合在一起，充分利用胃管質韌且容易控制的特點，在直視下將胃管與空腸營養管固定與分離，從而大大縮短了置管時間。另外，對本組患者是先進行營養管的置入及固定，再完成胃腸吻合，這樣就避免了置入的盲目性及置入過程中營養管對吻合口的影響以及潛在的吻合口漏的可能性。由于該法是在全腔鏡下操作，故需要術者及助手密切配合；另外，全腔鏡下空腸營養管的置入多運用于遠端胃癌根治術患者，對于近端胃癌及全胃切除術的患者而言實施起來有相當的難度。
綜上，在全腔鏡胃癌根治術中置入空腸營養管的方法操作簡單、耗時短、成功率高，尤其適用于遠端胃癌根治術患者，這為改善胃癌根治術后患者的營養狀況、維護腸黏膜屏障功能、防止腸道菌群移位等方面起到了積極的作用。空腸營養管的置入為胃惡性腫瘤術后患者早期腸內營養提供了保障，從而改善了患者的營養狀況及預后[24-26]。
惡性腫瘤患者尤其是胃惡性腫瘤患者術后的營養不良問題常比較嚴重[1-2]。臨床研究[3-6]顯示，術后早期營養干預對這些患者的預后有極大改善。但胃惡性腫瘤術后患者又不宜通過早期進食來補充營養，所以營養管的放置就顯得尤為重要。術后早期腸內營養可以刺激腸黏膜上皮細胞生長，促進胃腸激素分泌，從而保持腸道黏膜結構和功能的完整性。特別是在分解代謝亢進的早期，谷氨酰胺和食物纖維為胃腸道提供必要的營養，而精氨酸和脂肪酸可以對某些免疫活性細胞產生有益的作用[7]，而且胃惡性腫瘤術后的患者因禁食時間長，腸道屏障功能很容易被破壞。術中置入空腸營養管可較好地解決此類問題。本研究探討了在全腔鏡下遠端胃癌根治術中置入空腸營養管的方法，為改善惡性腫瘤患者的營養狀況及預后提供一定的保障。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2017 年 10 月至 2018 年 3 月期間在蘭州大學第二醫院腫瘤外科住院并術前診斷為遠端胃癌患者 30 例，其中男 17 例，女 13 例；年齡 24～78 歲、（54±11）歲。所有病例術前均行胃鏡檢查并通過活檢確診為胃惡性腫瘤，其中腺癌患者 28 例，腺癌合并印戒細胞癌患者 2 例，部分合并心、肺疾病的患者常規行心臟彩超、動態心電圖、肺功能等檢查，排除手術禁忌證。術中所用材料為胃管、空腸營養管及石蠟油。
1.2 方法
術前準備同常規，主要手術步驟如下：① 腔鏡下完全游離胃周圍組織后離斷胃壁組織，胃大彎側預留殘端，將術前放置好的胃管繼續向遠端移動，待胃管越過胃殘端后，由助手將其從副操作孔牽出（圖 1a），消毒后在胃管頭端用 7 號慕斯線進行縫扎，線的尾端再用 7 號線延長至 100 cm，線尾端用止血鉗夾住并由助手抓持。② 將胃管慢慢從鼻腔端牽出（圖 1b），待頭端帶有縫線的胃管完全牽出后，將事先準備好的涂有石蠟油的營養管頭端經胃管頭端側孔塞入并固定（圖 1c），再由助手慢慢將營養管和胃管由胃的殘端牽出至副操作孔外，然后解除營養管和胃管的固定（圖 1d），再將胃管和營養管從鼻腔端慢慢牽拉，待胃管牽拉至胃部適宜的位置并固定之（圖 1e），營養管牽拉至頭端約 2 cm 露在殘胃外面即可。③ 此時行胃空腸吻合術，胃空腸吻合口的殘端先不閉合，術者將營養管頭端抓持后，將其輸送至輸出袢的遠端（圖 1f），由術者輔助，將營養管慢慢向輸出袢遠端移動，直至越過腸腸吻合口遠端，術者在直視下將其放置至合適位置，并抓持住留置營養管的空腸，助手將營養管導絲慢慢拔出并固定之（圖 1g），閉合胃空腸吻合口（圖 1h），手術結束。術中空腸營養管置入方法示意圖見圖2。
圖1
示術中空腸營養管置入方法的手術圖
a：術中由 Trocar 經胃殘端引出胃管；b：將帶線的胃管慢慢從鼻腔端牽出；c：經胃管頭端側孔置入營養管并固定；d：分離胃管與營養管；e：將胃管退至合適位置并固定；f：將營養管輸送至輸出襻遠端；g：營養管在空腸內成功置入；h：胃空腸三角吻合殘端
圖2
示術中空腸營養管置入方法示意圖
a：術中由 Trocar 經胃殘端引出胃管；b：將帶線的胃管慢慢牽出；c：沿胃管置入營養管；d：分離胃管與營養管；e：將胃管退至合適位置；f：將營養管輸送至輸出襻遠端；g：營養管在空腸內成功置入；h：胃空腸三角吻合殘端
2 結果
30 例患者在術中均成功置入空腸營養管，置管時間 10～15 min，平均 13.5 min，術中未發生與此操作相關的并發癥。術后 24 h 開始由營養管給予腸內營養，先由糖鹽水開始過度，根據腸功能恢復情況逐漸增加腸內營養的種類與數量，直至患者腸功能完全恢復并進流食為止，空腸營養管留置時間 5～7 d，平均 6 d。30 例患者術后均未發生出血、吻合口漏、吻合口梗阻、吻合口狹窄、腸漏、腸梗阻等相關并發癥，均恢復良好出院。
3 討論
惡性腫瘤本身是一種嚴重的消耗性疾病，尤其在經濟欠發達的西北地區，人們體檢觀念不強，再加上各種飲食習慣的影響，許多患者入院時已經處于腫瘤中晚期且存在嚴重的合并癥[8-9]，如貧血、幽門梗阻、營養不良、低蛋白血癥、低鉀血癥等，所以術后盡快改善患者的營養狀況，提高患者的免疫力，減少并發癥的發生，減少住院總費用，縮短住院時間[10-11]，從而改善患者的預后。
腸外營養尤其是腔靜脈置管輸注營養液這一途徑曾作為危重患者供給營養的金標準途徑被廣泛應用，但隨著其肝損害、腔靜脈導管感染等并發癥的出現，同時隨著人們對腸道黏膜屏障、免疫屏障、生物屏障及腸道作為很重要的應激器官等研究的不斷深入，腸內營養被受到高度重視并建議早期給予腸內營養來保護腸黏膜屏障功能[12-13]。美國重癥監護醫學會與美國腸外腸內營養學會（2009 年）指南[14]指出，應在入院后的第 1 個 24～48 h 及早地給予腸內營養。早期腸內營養的目的是促使腸功能恢復、維護腸黏膜屏障功能、預防腸道細菌易位、加強免疫調控功能、調整腸道微生態等[15-17]。
胃惡性腫瘤術后患者早期實施腸內營養，必不可少地需要人工置管，以建立管飼途徑，空腸營養管的置入方法較多[18]，一般是先將鼻空腸營養管置入胃內，待術中吻合完畢后，再將其置入空腸內[19]，由于空腸營養管較柔軟，且彈性較大，該方法在操作過程中容易出現營養管在胃內盤旋、折疊，另外整個置入過程是在吻合完畢后進行，如果用力不當，可能會出現營養管突破吻合口或其他并發癥，從而延長了置入時間甚至置入失敗[20-21]。也有學者[22-23]認為，空腸造瘺管置入術行腸內營養可取得較好的效果，但該方法也存在著術后造瘺管脫落，造口周圍瘺、感染等并發癥。
全腔鏡下空腸營養管置入方法是巧妙地將空腸營養管與胃管結合在一起，充分利用胃管質韌且容易控制的特點，在直視下將胃管與空腸營養管固定與分離，從而大大縮短了置管時間。另外，對本組患者是先進行營養管的置入及固定，再完成胃腸吻合，這樣就避免了置入的盲目性及置入過程中營養管對吻合口的影響以及潛在的吻合口漏的可能性。由于該法是在全腔鏡下操作，故需要術者及助手密切配合；另外，全腔鏡下空腸營養管的置入多運用于遠端胃癌根治術患者，對于近端胃癌及全胃切除術的患者而言實施起來有相當的難度。
綜上，在全腔鏡胃癌根治術中置入空腸營養管的方法操作簡單、耗時短、成功率高，尤其適用于遠端胃癌根治術患者，這為改善胃癌根治術后患者的營養狀況、維護腸黏膜屏障功能、防止腸道菌群移位等方面起到了積極的作用。空腸營養管的置入為胃惡性腫瘤術后患者早期腸內營養提供了保障，從而改善了患者的營養狀況及預后[24-26]。
