引用本文： 朱永強, 汪濤, 程龍, 譚震, 余前軍. ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔 11 例診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(11): 1332-1336. doi: 10.7507/1007-9424.201805095 復制
內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及相關操作在膽胰疾病臨床診斷及治療中已得到廣泛應用[1-3]。雖然內鏡技術的提高使其并發癥發病率下降，但是仍然高達 4%～10% 的患者術后出現出血、胰腺炎、穿孔等嚴重并發癥[4-6]。其中膽胰十二指腸結合部穿孔是 ERCP 術嚴重并發癥之一，其發病率約占 1%，若無法及時發現或處理不當，可能導致嚴重后果[7]。因此，本研究通過整理成都軍區總醫院全軍普外中心 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間收治的 11 例 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔病例，旨在對 ERCP 術后穿孔的危險因素、早期診斷和及時恰當的處理方式進行總結并分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集成都軍區總醫院全軍普外中心 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間收治的 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔患者 11 例，其中自外院轉入 4 例，成都軍區總醫院 7 例。男 2 例，女 9 例，平均年齡 57 歲（46～84 歲）。所有病例術前均行超聲及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，術前診斷膽總管結石 8 例，其中單發結石 6 例，多發結石 2 例，結石直徑 0.6～2.5 cm；縮窄性乳頭炎 3 例。11 例患者均為 ERCP、內鏡下括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）術后穿孔患者。
1.2 診斷方法
對于超聲檢查發現腹腔或腹膜后積液患者行診斷性穿刺或超聲引導下穿刺置管引流，根據引流液性質判斷是否存在穿孔，對無游離氣體等確切穿孔征象而懷疑穿孔且已行穿刺置管患者常規口服美藍。對于無確切穿孔征象但臨床高度懷疑穿孔患者行術中探查。本研究中有 3 例患者于 ERCP 術后懷疑穿孔行 CT 檢查發現腹膜后或腹腔游離氣體而確診。1 例在超聲引導下穿刺置管引流出腸內容物而確診，1 例穿刺置管患者常規口服美藍而確診。有 4 例患者術前無確切穿孔征象但臨床高度懷疑穿孔遂行手術探查，術中探查明確穿孔部位而確診 2 例，術中由于炎癥壞死程度較重無法明確穿孔部位進而根據術后腹膜后引流管內引出混有膽汁的腸內容物而確診 2 例。有 2 例患者 ERCP 術中診斷。
1.3 影像特征
ERCP 術后穿孔常見的腹部 CT 影像特征有：肝腎間隙、胰頭周圍積氣，胰頭飽滿，右腎周筋膜增厚，右側腎旁前間隙積液（圖 1），十二指腸及升結腸壁腫厚，腸系膜稍腫脹，胰頭周圍脂肪間隙模糊。超聲常見特征有：胸腔積液以右側顯著，腹腔積液以肝腎間隙積液為主。
圖1
示 ERCP 術后穿孔常見腹部 CT 影像特征
a（橫斷面）、b（冠狀面）：見肝腎間隙、胰頭周圍積氣，胰頭周圍脂肪間隙模糊（白箭）；c（橫斷面）、d（冠狀面）：見右腎周筋膜增厚，右側腎旁前間隙積液（白箭）
1.4 治療方法
對于 ERCP 術后超聲提示腹膜后積液而診斷腹膜后感染患者行腹膜后感染穿刺置管引流后通過竇道擴張行膽道鏡清創，同時輔以經鼻空腸營養管置入及藥物治療。ERCP 術中發現十二指腸穿孔的患者行內鏡下金屬夾鉗夾治療。ERCP 術后 CT 提示肝腎間隙積氣，但無積液，考慮“微穿孔”患者保守治療。直接行手術治療，手術方法為術中采用 Kocher 法，打開十二指腸側腹膜，充分顯露十二指腸降段及胰頭，尋找損傷部位，主要包括穿孔修補、腹膜后感染清創引流、膽道引流、膽胰分流、空腸造瘺等。
2 結果
2.1 治療效果
有 2 例患者行腹膜后感染穿刺置管引流后通過竇道擴張行膽道鏡清創，同時輔以經鼻空腸營養管置入及藥物治療；1 例行內鏡下金屬夾鉗夾治療失敗后行手術治療；1 例行保守治療無效后再手術治療；7 例診斷后立即行手術治療。9 例采用手術治療患者中有 3 例行腹膜后感染清創引流+膽總管探查 T 管引流+十二指腸曠置+胃空腸吻合+空腸造瘺，6 例行腹膜后感染清創引流+膽總管探查 T 管引流+十二指腸造瘺+胃造瘺+空腸造瘺。11 例患者中治愈 7 例，均為診斷后立即行手術治療病例；死亡 4 例，有 2 例為行內鏡或保守治療失敗后再手術患者，其中 1 例為術后腹膜后感染未能有效控制，因感染壞死灶進一步侵及血管引起出血死亡，1 例術后仍出現膿毒血癥，因感染性休克死亡；有 2 例為非手術治療患者均因腹膜后感染無法有效控制，最終因感染性休克而死亡。
2.2 診斷時間及手術時間與治療效果的關系
11 例患者中，<24 h 診斷 5 例，其中 4 例直接采用手術治療后均治愈；1 例因 ERCP 術中發現造影劑外溢而明確穿孔位置，予內鏡下金屬夾夾閉可疑穿孔部并留置鼻膽管保守治療 48 h 后癥狀持續加重，考慮非手術治療失敗后予開腹手術治療，但術后因腹膜后嚴重感染、感染壞死灶進一步侵及血管繼發出血而死亡。24～48 h 診斷 3 例，其中 2 例直接采用手術治療后治愈，1 例采用非手術治療病例死亡。>48 h 診斷 3 例，直接采用手術治療 2 例，治愈 1 例，另 1 例為 ERCP 術后超過 48 h，患者出現感染癥狀并呈進行性加重，因未發現確切穿孔征象而行手術探查，術中探查明確診斷，術后因膿毒血癥、感染性休克死亡；1 例非手術治療病例死亡。
2.3 膽胰十二指腸結合部穿孔的解剖病理因素
綜合患者術前 MRI、CT 等影像學資料及 ERCP、外科術中探查情況，11 例患者中，4 例呈膽胰管共同通道，長度 1.2～1.6 cm，考慮膽胰管合流異常；3 例術中證實呈膽總管下端側后壁穿孔患者膽管胰腺段無胰腺實質包裹，呈膽管胰腺段外顯露類型；2 例存在十二指腸乳頭旁憩室；2 例未見明顯解剖病理異常。
3 討論
3.1 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的危險因素
ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的危險因素常包括解剖病理因素和醫源性因素[7]。
3.1.1 解剖病理因素
此是不可忽視的 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的致傷因素之一。本研究通過回顧分析患者術前 MRI、ERCP 術中鏡下情況、手術治療中膽胰十二指腸結合部探查情況發現，4/11 的患者存在膽胰管合流異常，2/11 的患者存在十二指腸乳頭旁憩室，3/11 的患者存在膽管胰腺段外顯露類型。① 結合既往研究分析其原因，目前普遍診斷膽胰管合流異常即膽胰管匯合共同通道成人≥1.5 cm，兒童≥0.5 cm[8-9]，因該合流異常存在膽管、胰管于十二指腸壁外匯合，當膽胰管匯合異常，狹窄段超出十二指腸壁，ERCP 取石術中行狹窄段切開、球囊擴張、取石拖拽時就更易出現十二指腸或膽管下段損傷甚至穿孔。② 針對十二指腸乳頭旁憩室的研究顯示，膽胰十二指腸結合部穿孔發病率為 5%～23%[10]，因其憩室壁局部肌層發育不全，常僅有漿膜層與黏膜層，憩室與膽總管共壁部分組織結構薄弱，故將其視為 EST 致十二指腸穿孔風險之一[11-12]。③ 關于膽總管胰腺段與胰腺關系的統計分析顯示，膽總管胰腺段在胰腺外所占比例達 15%～30%[13]，這段膽管具有無胰腺組織覆蓋、管壁相對薄弱等解剖特點，更容易發生膽管損傷[14]。筆者認為，膽胰管合流異常、十二指腸乳頭旁憩室、膽管胰腺段外露均系 ERCP 及相關治療導致膽胰十二指腸結合部穿孔的解剖危險因素，應將此類患者視為 ERCP 高危人群，必要時改行手術探查治療或許更加安全。
3.1.2 醫源性因素
醫源性因素主要指內鏡醫師對可能存在的膽管變異或病理狀態缺乏充分認識，在行 ERCP 檢查時行 EST 指征過寬，同時，在 EST 術中未能準確把握腸壁厚度、切開深度，十二指腸乳頭切開過大、切開方向偏離，在插管困難時，反復導絲盲目探查，或因結石較大，行球囊擴張過大或拉網取石，導致十二指腸或膽管下段穿孔或撕裂發生[15]。
3.2 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的外科早期診斷
ERCP 術后膽胰十二指腸結合部穿孔易出現延遲診斷[16-17]。在本病例中，及時診斷率較低，24 h 內診斷率僅占 45.5%，分析其原因如下：① ERCP 術中穿孔并無典型皮下或腹腔積氣表現，導致術中發現困難；② 膽胰十二指腸結合部位于腹膜后，穿孔后初始腹部癥狀不重，且多數病例腹部癥狀減輕；③ 臨床醫師對該部位損傷的病理認識不足，尚停留在穿孔致急性腹膜炎層面；④ 臨床慣用超聲作為 ERCP 術后復查手段，忽略了 CT 或 MRI 復查的重要性；⑤ 損傷后 CT 影像與 ERCP 術后急性胰腺炎影像極具相似性，常誤診為 ERCP 術后急性胰腺炎。結合本中心病例仔細分析兩者影像，急性胰腺炎 CT 表現多為胰腺彌漫性腫大、腎前筋膜增厚、胰周滲出，而以上 11 例患者早期 CT 表現胰頭飽滿、右肝下間隙水腫、滲出以及鄰近十二指腸、結腸肝曲腫脹，胰腺體尾部實質基本正常，胰體尾周圍無明顯滲出，在李可為等[18]的臨床報道中亦提出類似影像學結論。既往診斷 ERCP 術后膽胰十二指腸結合部穿孔主要依據腹痛、皮下氣腫，發現氣胸或皮下氣腫作為早期診斷依據[19-20]，但患者也常因 ERCP 術后腹痛緩解、腰痛加重現象而延誤治療。因此，通過 CT 檢查表現以胰頭飽滿、右肝下間隙水腫、滲出以及鄰近十二指腸、結腸肝曲腫脹為主，胰腺體尾部實質正常，胰體尾周圍無明顯滲出時，不論是否存在肝腎間隙、胰頭周圍積氣均應考慮膽胰十二指腸結合部穿孔可能。
3.3 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的治療
3.3.1 非手術治療與手術治療的選擇
既往學者[21-22]提出 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔可經非手術治療治愈，尤其是當術中發現膽胰十二指腸結合部微損傷時，可予內鏡下用金屬夾夾閉。然而因保守治療失敗后病死率可達 50%[23-24]，且不同中心內鏡技術差異較大，所以在診斷 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔后是否行非手術治療應保持謹慎態度。在本組病例中，有 4 例 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔病例首先采取非手術治療，但最終均死亡。分析其原因：① 過度保守治療可緩解患者癥狀，使醫師放松穿孔病情的警惕，從而延誤早期手術的最佳時機；② 保守治療過程中，穿孔未得到有效控制，腹腔內感染導致組織粘連加重，增加手術中明確穿孔修補部位的難度。基于此，應謹慎對待選擇非手術治療及手術治療，筆者認為早期診斷穿孔后，不首先推薦保守治療，應立即行外科手術治療。Bostanc?等[11]亦提出類似觀點。
3.3.2 手術治療的最佳時機選擇
為避免錯過最佳手術時機，筆者認為以下情況應及時手術：① ERCP 術中發現造影劑外溢或膈下、腹膜后明顯積氣；② ERCP 術中發現穿孔行內鏡治療等非手術治療觀察 24 h 腹痛、發熱加重，腰痛出現、局部水腫等癥狀持續加重；③ CT 或 MRI 明確腹膜后積氣、積液明顯，或胰頭區域腫脹、滲出明顯而胰腺實質相對正常；④ 延遲診斷的膽胰十二指腸結合部穿孔均應立即手術。
3.3.3 手術治療的原則及目的
手術方式原則上應爭取穿孔修補，并行腹膜后感染清創引流、膽胰分流、十二指腸憩室化及空腸造瘺[25]。手術目的是為減少穿孔區域膽汁、胰液、十二指腸等液體混合形成腐蝕性極強的消化液，同時減輕膽胰十二指腸結合部腔內壓力，以降低消化液繼續向腹膜后溢出風險。
3.3.4 手術治療的方法
① 在術中行 Kocher 切口，充分顯露后腹膜腔，爭取找到穿孔部位予以修補，同時于腹膜后間隙留置腹腔引流管，若術中無法明確穿孔部位，則應于懷疑部位（尤其是在膽管下段十二指腸后方）妥善留置引流管。而為達到充分引流目的，建議采用多根引流管引流，避免出現引流死腔。為減少損傷，本中心采用膽道鏡予以后腹膜清創引流，通過超聲定位，建立合理穿刺路徑，引導聯合膽道鏡進行腹膜后感染清創引流術，但該技術存在引流范圍較小、壞死灶分隔或堵塞引流管、無法有效明確穿孔灶等局限性，可能導致延誤早期手術時機。② 膽胰分流經典術式采用膽管離斷后膽腸吻合，但由于該術式創傷相對大，不符合損傷控制原則。③ 十二指腸憩室化即行畢Ⅱ式胃大部切除術，避免胃酸及食物進入十二指腸，減少胰液分泌；對此既往有學者提出即使十二指腸未受累及，憩室化對減少膽胰分泌、減少膽胰漏量、促使膽胰漏早日愈合也非常有利，但姜洪池等[25]提出在已有嚴重腹腔感染情況下行十二指腸憩室化可能增加對患者打擊，因此建議對此采用簡單術式即用可吸收線縫閉胃竇、胃空腸吻合，可改善患者預后。
3.3.5 本組病例治療情況及經驗
回顧本研究中的手術病例，行畢Ⅱ式胃大部切除術 2 例，行胃、十二指腸雙造瘺 4 例，經胃造瘺胃、十二指腸減壓 3 例，其中 1 例經胃造瘺胃、十二指腸減壓病例，十二指腸減壓效果欠佳，該例患者最終腹膜后感染未能得到控制，并發出血死亡。可見，膽胰是否完全分流、是否行十二指腸憩室化并非影響預后的主要因素，腹膜后間隙充分引流、有效的十二指腸減壓引流才是影響預后的關鍵。及時診斷病例，行“一修補、二引流、三造瘺”，即“穿孔修補，腹膜后感染清創引流、膽道引流，十二指腸造瘺、胃造瘺、空腸造瘺”可獲得滿意效果。
總之，ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔是 ERCP 術嚴重的并發癥之一，術前充分識別可能存在的膽管變異或病理狀態，可有效預測穿孔風險。腹痛緩解、腰痛加重現象是早期診斷無明確穿孔影像特征病例的重要臨床征象，采用 CT 或 MR 有利于 ERCP 術后穿孔的早期診斷，避免采用非手術治療延誤病情，直接采取恰當的手術方案是挽救患者生命的關鍵措施。
內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及相關操作在膽胰疾病臨床診斷及治療中已得到廣泛應用[1-3]。雖然內鏡技術的提高使其并發癥發病率下降，但是仍然高達 4%～10% 的患者術后出現出血、胰腺炎、穿孔等嚴重并發癥[4-6]。其中膽胰十二指腸結合部穿孔是 ERCP 術嚴重并發癥之一，其發病率約占 1%，若無法及時發現或處理不當，可能導致嚴重后果[7]。因此，本研究通過整理成都軍區總醫院全軍普外中心 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間收治的 11 例 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔病例，旨在對 ERCP 術后穿孔的危險因素、早期診斷和及時恰當的處理方式進行總結并分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集成都軍區總醫院全軍普外中心 2010 年 1 月至 2017 年 1 月期間收治的 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔患者 11 例，其中自外院轉入 4 例，成都軍區總醫院 7 例。男 2 例，女 9 例，平均年齡 57 歲（46～84 歲）。所有病例術前均行超聲及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查，術前診斷膽總管結石 8 例，其中單發結石 6 例，多發結石 2 例，結石直徑 0.6～2.5 cm；縮窄性乳頭炎 3 例。11 例患者均為 ERCP、內鏡下括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）術后穿孔患者。
1.2 診斷方法
對于超聲檢查發現腹腔或腹膜后積液患者行診斷性穿刺或超聲引導下穿刺置管引流，根據引流液性質判斷是否存在穿孔，對無游離氣體等確切穿孔征象而懷疑穿孔且已行穿刺置管患者常規口服美藍。對于無確切穿孔征象但臨床高度懷疑穿孔患者行術中探查。本研究中有 3 例患者于 ERCP 術后懷疑穿孔行 CT 檢查發現腹膜后或腹腔游離氣體而確診。1 例在超聲引導下穿刺置管引流出腸內容物而確診，1 例穿刺置管患者常規口服美藍而確診。有 4 例患者術前無確切穿孔征象但臨床高度懷疑穿孔遂行手術探查，術中探查明確穿孔部位而確診 2 例，術中由于炎癥壞死程度較重無法明確穿孔部位進而根據術后腹膜后引流管內引出混有膽汁的腸內容物而確診 2 例。有 2 例患者 ERCP 術中診斷。
1.3 影像特征
ERCP 術后穿孔常見的腹部 CT 影像特征有：肝腎間隙、胰頭周圍積氣，胰頭飽滿，右腎周筋膜增厚，右側腎旁前間隙積液（圖 1），十二指腸及升結腸壁腫厚，腸系膜稍腫脹，胰頭周圍脂肪間隙模糊。超聲常見特征有：胸腔積液以右側顯著，腹腔積液以肝腎間隙積液為主。
圖1
示 ERCP 術后穿孔常見腹部 CT 影像特征
a（橫斷面）、b（冠狀面）：見肝腎間隙、胰頭周圍積氣，胰頭周圍脂肪間隙模糊（白箭）；c（橫斷面）、d（冠狀面）：見右腎周筋膜增厚，右側腎旁前間隙積液（白箭）
1.4 治療方法
對于 ERCP 術后超聲提示腹膜后積液而診斷腹膜后感染患者行腹膜后感染穿刺置管引流后通過竇道擴張行膽道鏡清創，同時輔以經鼻空腸營養管置入及藥物治療。ERCP 術中發現十二指腸穿孔的患者行內鏡下金屬夾鉗夾治療。ERCP 術后 CT 提示肝腎間隙積氣，但無積液，考慮“微穿孔”患者保守治療。直接行手術治療，手術方法為術中采用 Kocher 法，打開十二指腸側腹膜，充分顯露十二指腸降段及胰頭，尋找損傷部位，主要包括穿孔修補、腹膜后感染清創引流、膽道引流、膽胰分流、空腸造瘺等。
2 結果
2.1 治療效果
有 2 例患者行腹膜后感染穿刺置管引流后通過竇道擴張行膽道鏡清創，同時輔以經鼻空腸營養管置入及藥物治療；1 例行內鏡下金屬夾鉗夾治療失敗后行手術治療；1 例行保守治療無效后再手術治療；7 例診斷后立即行手術治療。9 例采用手術治療患者中有 3 例行腹膜后感染清創引流+膽總管探查 T 管引流+十二指腸曠置+胃空腸吻合+空腸造瘺，6 例行腹膜后感染清創引流+膽總管探查 T 管引流+十二指腸造瘺+胃造瘺+空腸造瘺。11 例患者中治愈 7 例，均為診斷后立即行手術治療病例；死亡 4 例，有 2 例為行內鏡或保守治療失敗后再手術患者，其中 1 例為術后腹膜后感染未能有效控制，因感染壞死灶進一步侵及血管引起出血死亡，1 例術后仍出現膿毒血癥，因感染性休克死亡；有 2 例為非手術治療患者均因腹膜后感染無法有效控制，最終因感染性休克而死亡。
2.2 診斷時間及手術時間與治療效果的關系
11 例患者中，<24 h 診斷 5 例，其中 4 例直接采用手術治療后均治愈；1 例因 ERCP 術中發現造影劑外溢而明確穿孔位置，予內鏡下金屬夾夾閉可疑穿孔部并留置鼻膽管保守治療 48 h 后癥狀持續加重，考慮非手術治療失敗后予開腹手術治療，但術后因腹膜后嚴重感染、感染壞死灶進一步侵及血管繼發出血而死亡。24～48 h 診斷 3 例，其中 2 例直接采用手術治療后治愈，1 例采用非手術治療病例死亡。>48 h 診斷 3 例，直接采用手術治療 2 例，治愈 1 例，另 1 例為 ERCP 術后超過 48 h，患者出現感染癥狀并呈進行性加重，因未發現確切穿孔征象而行手術探查，術中探查明確診斷，術后因膿毒血癥、感染性休克死亡；1 例非手術治療病例死亡。
2.3 膽胰十二指腸結合部穿孔的解剖病理因素
綜合患者術前 MRI、CT 等影像學資料及 ERCP、外科術中探查情況，11 例患者中，4 例呈膽胰管共同通道，長度 1.2～1.6 cm，考慮膽胰管合流異常；3 例術中證實呈膽總管下端側后壁穿孔患者膽管胰腺段無胰腺實質包裹，呈膽管胰腺段外顯露類型；2 例存在十二指腸乳頭旁憩室；2 例未見明顯解剖病理異常。
3 討論
3.1 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的危險因素
ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的危險因素常包括解剖病理因素和醫源性因素[7]。
3.1.1 解剖病理因素
此是不可忽視的 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的致傷因素之一。本研究通過回顧分析患者術前 MRI、ERCP 術中鏡下情況、手術治療中膽胰十二指腸結合部探查情況發現，4/11 的患者存在膽胰管合流異常，2/11 的患者存在十二指腸乳頭旁憩室，3/11 的患者存在膽管胰腺段外顯露類型。① 結合既往研究分析其原因，目前普遍診斷膽胰管合流異常即膽胰管匯合共同通道成人≥1.5 cm，兒童≥0.5 cm[8-9]，因該合流異常存在膽管、胰管于十二指腸壁外匯合，當膽胰管匯合異常，狹窄段超出十二指腸壁，ERCP 取石術中行狹窄段切開、球囊擴張、取石拖拽時就更易出現十二指腸或膽管下段損傷甚至穿孔。② 針對十二指腸乳頭旁憩室的研究顯示，膽胰十二指腸結合部穿孔發病率為 5%～23%[10]，因其憩室壁局部肌層發育不全，常僅有漿膜層與黏膜層，憩室與膽總管共壁部分組織結構薄弱，故將其視為 EST 致十二指腸穿孔風險之一[11-12]。③ 關于膽總管胰腺段與胰腺關系的統計分析顯示，膽總管胰腺段在胰腺外所占比例達 15%～30%[13]，這段膽管具有無胰腺組織覆蓋、管壁相對薄弱等解剖特點，更容易發生膽管損傷[14]。筆者認為，膽胰管合流異常、十二指腸乳頭旁憩室、膽管胰腺段外露均系 ERCP 及相關治療導致膽胰十二指腸結合部穿孔的解剖危險因素，應將此類患者視為 ERCP 高危人群，必要時改行手術探查治療或許更加安全。
3.1.2 醫源性因素
醫源性因素主要指內鏡醫師對可能存在的膽管變異或病理狀態缺乏充分認識，在行 ERCP 檢查時行 EST 指征過寬，同時，在 EST 術中未能準確把握腸壁厚度、切開深度，十二指腸乳頭切開過大、切開方向偏離，在插管困難時，反復導絲盲目探查，或因結石較大，行球囊擴張過大或拉網取石，導致十二指腸或膽管下段穿孔或撕裂發生[15]。
3.2 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的外科早期診斷
ERCP 術后膽胰十二指腸結合部穿孔易出現延遲診斷[16-17]。在本病例中，及時診斷率較低，24 h 內診斷率僅占 45.5%，分析其原因如下：① ERCP 術中穿孔并無典型皮下或腹腔積氣表現，導致術中發現困難；② 膽胰十二指腸結合部位于腹膜后，穿孔后初始腹部癥狀不重，且多數病例腹部癥狀減輕；③ 臨床醫師對該部位損傷的病理認識不足，尚停留在穿孔致急性腹膜炎層面；④ 臨床慣用超聲作為 ERCP 術后復查手段，忽略了 CT 或 MRI 復查的重要性；⑤ 損傷后 CT 影像與 ERCP 術后急性胰腺炎影像極具相似性，常誤診為 ERCP 術后急性胰腺炎。結合本中心病例仔細分析兩者影像，急性胰腺炎 CT 表現多為胰腺彌漫性腫大、腎前筋膜增厚、胰周滲出，而以上 11 例患者早期 CT 表現胰頭飽滿、右肝下間隙水腫、滲出以及鄰近十二指腸、結腸肝曲腫脹，胰腺體尾部實質基本正常，胰體尾周圍無明顯滲出，在李可為等[18]的臨床報道中亦提出類似影像學結論。既往診斷 ERCP 術后膽胰十二指腸結合部穿孔主要依據腹痛、皮下氣腫，發現氣胸或皮下氣腫作為早期診斷依據[19-20]，但患者也常因 ERCP 術后腹痛緩解、腰痛加重現象而延誤治療。因此，通過 CT 檢查表現以胰頭飽滿、右肝下間隙水腫、滲出以及鄰近十二指腸、結腸肝曲腫脹為主，胰腺體尾部實質正常，胰體尾周圍無明顯滲出時，不論是否存在肝腎間隙、胰頭周圍積氣均應考慮膽胰十二指腸結合部穿孔可能。
3.3 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔的治療
3.3.1 非手術治療與手術治療的選擇
既往學者[21-22]提出 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔可經非手術治療治愈，尤其是當術中發現膽胰十二指腸結合部微損傷時，可予內鏡下用金屬夾夾閉。然而因保守治療失敗后病死率可達 50%[23-24]，且不同中心內鏡技術差異較大，所以在診斷 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔后是否行非手術治療應保持謹慎態度。在本組病例中，有 4 例 ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔病例首先采取非手術治療，但最終均死亡。分析其原因：① 過度保守治療可緩解患者癥狀，使醫師放松穿孔病情的警惕，從而延誤早期手術的最佳時機；② 保守治療過程中，穿孔未得到有效控制，腹腔內感染導致組織粘連加重，增加手術中明確穿孔修補部位的難度。基于此，應謹慎對待選擇非手術治療及手術治療，筆者認為早期診斷穿孔后，不首先推薦保守治療，應立即行外科手術治療。Bostanc?等[11]亦提出類似觀點。
3.3.2 手術治療的最佳時機選擇
為避免錯過最佳手術時機，筆者認為以下情況應及時手術：① ERCP 術中發現造影劑外溢或膈下、腹膜后明顯積氣；② ERCP 術中發現穿孔行內鏡治療等非手術治療觀察 24 h 腹痛、發熱加重，腰痛出現、局部水腫等癥狀持續加重；③ CT 或 MRI 明確腹膜后積氣、積液明顯，或胰頭區域腫脹、滲出明顯而胰腺實質相對正常；④ 延遲診斷的膽胰十二指腸結合部穿孔均應立即手術。
3.3.3 手術治療的原則及目的
手術方式原則上應爭取穿孔修補，并行腹膜后感染清創引流、膽胰分流、十二指腸憩室化及空腸造瘺[25]。手術目的是為減少穿孔區域膽汁、胰液、十二指腸等液體混合形成腐蝕性極強的消化液，同時減輕膽胰十二指腸結合部腔內壓力，以降低消化液繼續向腹膜后溢出風險。
3.3.4 手術治療的方法
① 在術中行 Kocher 切口，充分顯露后腹膜腔，爭取找到穿孔部位予以修補，同時于腹膜后間隙留置腹腔引流管，若術中無法明確穿孔部位，則應于懷疑部位（尤其是在膽管下段十二指腸后方）妥善留置引流管。而為達到充分引流目的，建議采用多根引流管引流，避免出現引流死腔。為減少損傷，本中心采用膽道鏡予以后腹膜清創引流，通過超聲定位，建立合理穿刺路徑，引導聯合膽道鏡進行腹膜后感染清創引流術，但該技術存在引流范圍較小、壞死灶分隔或堵塞引流管、無法有效明確穿孔灶等局限性，可能導致延誤早期手術時機。② 膽胰分流經典術式采用膽管離斷后膽腸吻合，但由于該術式創傷相對大，不符合損傷控制原則。③ 十二指腸憩室化即行畢Ⅱ式胃大部切除術，避免胃酸及食物進入十二指腸，減少胰液分泌；對此既往有學者提出即使十二指腸未受累及，憩室化對減少膽胰分泌、減少膽胰漏量、促使膽胰漏早日愈合也非常有利，但姜洪池等[25]提出在已有嚴重腹腔感染情況下行十二指腸憩室化可能增加對患者打擊，因此建議對此采用簡單術式即用可吸收線縫閉胃竇、胃空腸吻合，可改善患者預后。
3.3.5 本組病例治療情況及經驗
回顧本研究中的手術病例，行畢Ⅱ式胃大部切除術 2 例，行胃、十二指腸雙造瘺 4 例，經胃造瘺胃、十二指腸減壓 3 例，其中 1 例經胃造瘺胃、十二指腸減壓病例，十二指腸減壓效果欠佳，該例患者最終腹膜后感染未能得到控制，并發出血死亡。可見，膽胰是否完全分流、是否行十二指腸憩室化并非影響預后的主要因素，腹膜后間隙充分引流、有效的十二指腸減壓引流才是影響預后的關鍵。及時診斷病例，行“一修補、二引流、三造瘺”，即“穿孔修補，腹膜后感染清創引流、膽道引流，十二指腸造瘺、胃造瘺、空腸造瘺”可獲得滿意效果。
總之，ERCP 相關膽胰十二指腸結合部穿孔是 ERCP 術嚴重的并發癥之一，術前充分識別可能存在的膽管變異或病理狀態，可有效預測穿孔風險。腹痛緩解、腰痛加重現象是早期診斷無明確穿孔影像特征病例的重要臨床征象，采用 CT 或 MR 有利于 ERCP 術后穿孔的早期診斷，避免采用非手術治療延誤病情，直接采取恰當的手術方案是挽救患者生命的關鍵措施。
