引用本文： 劉歡歡, 田雨, 吳碩東, 肖剛, 任項項, 彭洋. 經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術治療急性 闌尾炎的應用價值及經驗總結. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(11): 1372-1374. doi: 10.7507/1007-9424.201803059 復制
急性闌尾炎在普通外科住院患者中比例高達 10%～15%，死亡率為 0.1%～0.5%，其在夏季發病率高于在冬季，在發展中國家發病率逐年上升[1-4]。早期對急性闌尾炎多采用開腹闌尾切除術，但由于其病情通常均較急重，開腹手術創傷較大。隨著微創外科的發展，腹腔鏡也用于闌尾切除術，且因其優點在闌尾切除術中快速發展。研究者們對微創的探索無止境，近年來發展了更加微創的經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術（SLA），已被證明其具有安全、可靠及療效確切的特點，且更加微創及美觀[5-6]。筆者所在醫院自 2009 年開始開展經臍SLA治療急性闌尾炎患者，效果較理想，現總結其經驗并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集筆者所在醫院 2016 年 4 月至 2017 年 11 月期間行經臍SLA治療的急性闌尾炎患者 70 例，其中男 37 例，女 33 例；年齡 15～74 歲，平均 35 歲。發病至就診時間 1～72 h，平均 24 h。患者均有轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛、右下腹壓痛或反跳痛體征。術前行 CT 檢查結果：急性闌尾炎 46 例，急性化膿性闌尾炎 10 例，闌尾糞石 2 例，闌尾炎 12 例。血常規檢查結果：白細胞為（7.2～17.3）×109/L，中性粒細胞為 75.2%～89.5%。術后病理檢查結果：急性化膿性闌尾炎 41 例，急性單純性闌尾炎 19 例，單純性闌尾炎伴左側卵巢黃體血腫 1 例，單純性闌尾炎伴闌尾糞石 2 例，急性闌尾炎伴穿孔 1 例，慢性闌尾炎急性發作 2 例，伴慢性闌尾炎 3 例，闌尾黏液性囊腫 1 例。
1.2 手術方法
全身麻醉后，取臍窩下縱行長 1 cm 切口，建立氣腹，采用常規腹腔鏡闌尾切除術體位，臍部處置入 1 枚 10 mm Trocar，在腹腔鏡下探查腹腔及闌尾情況。延長切口約至 2 cm 后置入 2 枚 5 mm Trocar，這 3 枚 Trocar 呈倒“品”字形排列，放入無損傷腸鉗和超聲刀，游離出闌尾及根部。采用生物夾夾閉闌尾根部，離斷闌尾，用標本袋取出闌尾，腹腔鏡再次探查盆、腹腔，可根據情況決定放置引流管與否。停止氣腹，取下 Trocar，重建臍形，手術結束。手術相關圖片見圖 1a 和 圖 1b。
圖1
示手術相關情況以及手術前后臍部對比情況
a：Trocar 位置；b：術中闌尾；c：術前； d：術后
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間、術后切口感染等并發癥情況。
1.4 結果
70 例患者順利完成經臍SLA，無術中中轉 3 孔或開腹手術。除 2 例患者手術時間超過 89 min 外，其余患者手術時間 24～89 min，平均 46 min。2 例手術時間超過 89 min的患者中有 1 例在 1 個月前于筆者所在醫院行剖宮產術，腹腔粘連較重，手術時間 103 min，術中出血量 20 mL，術后 7 d 出院；另外 1 例術中探查發現急性闌尾炎伴左側卵巢囊腫，行經臍SLA聯合左側卵巢囊腫切除術，手術時間 137 min，術中出血量 5 mL，術后 3 d 出院。所有患者術中出血量 1～50 mL，平均 6 mL；術后進食時間 16～32 h，平均 22 h；術后住院時間 2～5 d，平均 2.8 d。出院后隨訪 3～22 個月，切口恢復較好（圖 1c 和圖1d），無臍部感染、闌尾殘端瘺、闌尾殘端周圍膿腫形成、切口疝、腸梗阻等并發癥發生。
2 討論
自德國 Semm[7]成功實施第 1 例腹腔鏡闌尾切除術以來，其現在已成為治療闌尾炎的經典術式，特別是對于肥胖患者，腹腔鏡闌尾切除術具有絕對優勢[8]。隨著科學技術和設備的進步，開始關注更加微創的治療方法。1992 年 Pelosi 等[9]報道了經臍SLA，認為其治療闌尾炎可行。目前，經臍SLA已成為比較成熟的術式，且在美容、穿刺、探查、聯合治療等多方面均有優勢，同時也可大大降低術后腸粘連等并發癥發病率。但與傳統 3 孔或 4 孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術操作難度較大，因 3 枚 Trocar 位于同一小切口內，且 Trocar 尾部膨大，不能形成良好的操作三角關系，易形成“筷子效應[10]”，術中器械容易發生碰撞等，這些缺點增加了手術操作的難度。筆者所在科室在熟練掌握常規腹腔鏡的基礎上，從 2009 年開始開展了經臍SLA，針對其缺點我們認為，通過適當降低 Trocar 的深度和腹腔鏡進入的深度均擴大術中視野；可以換用 5 mm 腹腔鏡（但此設備不是必須）或使用彎曲的手術器械等方式，可減少彼此間的相互碰撞，適當降低手術難度，現將其手術技巧及經驗總結如下。
2.1 建立氣腹、置入 Trocar
全身麻醉后，常規建立氣腹，氣腹壓力維持在 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用常規腹腔鏡闌尾切除術體位，臍部處置入 1 枚 10 mm Trocar，進入 30° 腹腔鏡探查腹腔后，適當向臍部正下方延長切口至 2 cm，小皮鉤牽開皮緣，在距 10 mm Trocar 約 1 cm 處置入 2 枚 5 mm Trocar，兩 Trocar 之間的距離盡可能保持 1 cm，使 3 枚 Trocar 呈倒“品”字形排列。有一點需要注意，雖然初次進入 Trocar 時不會漏氣，取出標本再次置入 Trocar 時有可能漏氣，若漏氣也不必擔心，此時手術已經基本結束，可用巾鉗暫時夾閉固定封閉漏氣情況。
2.2 手術操作要點
2.2.1 闌尾探查
進入腹腔鏡后，首先進行腹腔探查，觀察有無闌尾穿孔及明顯的大網膜包裹，此時不要急于手術操作，應探查是否合并盆腔（本組資料中有 1 例患者合并左側卵巢囊腫并行聯合手術）、肝膽、胃腸等相關疾病。綜合判斷手術的難易程度，然后決定手術如何依次進行，沿結腸帶逐漸向遠端探查直至發現病變闌尾。對于急性闌尾炎，炎癥周圍多有大網膜包裹，所以順網膜包裹尋找病變的闌尾并不困難；仔細觀察闌尾的位置、病變及與周圍組織粘連程度。
2.2.2 顯露闌尾
對形成炎性包裹的闌尾，可用無損傷鉗和吸引器小心鈍性分離周圍粘連，充分顯露闌尾。對形成大網膜包裹闌尾的顯露也較容易，急性闌尾炎的急性期發生時間短，水腫性粘連，包裹一般不十分緊密，無損傷鉗和吸引器或分離鉗小心分離多能達到理想的效果；而少部分粘連緊密者，可用超聲刀沿闌尾漿膜層輕柔分離與周圍的粘連并避免損失腸管，直到闌尾顯露滿意。對于漿膜下闌尾，應仔細觀察，用超聲刀小心分離。
2.2.3 闌尾系膜的處理
闌尾系膜的處理不僅是腹腔鏡闌尾切除手術的關鍵和難點，更是SLA的關鍵和難點，對于無明顯水腫的闌尾系膜，可用電鉤或超聲刀緊貼闌尾漿膜處逐漸離斷（靠近漿膜通過電凝不易出血），遇到闌尾動靜脈時均用生物夾夾閉；若游離中發現可疑血管時可用生物夾夾閉，此法簡單且安全有效；對于闌尾系膜較厚、有粘連或水腫較重等病情復雜者，可用超聲刀聯合 Hem-o-lok 夾，此法方便有效并能有效減少手術時間[11]，也可用雙極電凝鉗[12]，出血均較少且止血確切。
2.2.4 闌尾根部的處理
對闌尾根部水腫不明顯且能用生物夾夾閉者，直接行雙重夾閉闌尾根部，其具體方法：① 有 5 mm 腹腔鏡時，退出 10 mm 腹腔鏡，經 5 mm Trocar 進入 5 mm 腹腔鏡，經 10 mm Trocar 進入生物夾；② 無 5 mm 腹腔鏡時，5 mm Trocar 更換一枚 10 mm Trocar 才能進入生物夾，然而闌尾根部的處理并非全部雙重生物夾夾閉。對于水腫較嚴重且闌尾根部粗大者無法直接應用生物夾，可行絲線結扎后再上夾，甚至應用生物夾分次半重疊夾閉，在距生物夾遠端 5 mm 處直接用超聲刀離斷。對于水腫嚴重且組織明顯較脆者，不可一味用生物夾，這種情況生物夾可將其切割夾斷或已經切斷時，這樣手術的難度和手術時間都會增加，此時一定要戒急戒躁，穩步慢慢進行，此刻“慢就是快”，絲線適當結扎闌尾根，2 個交叉 8 字縫合闌尾根部周圍盲腸壁，將殘端包埋在其中，再將附近大網膜覆蓋或縫合在 8 字闌尾殘端上[13]。
2.2.5 取出標本
已經切除的闌尾，依據闌尾標本的具體情況決定取出闌尾的方式。闌尾較細小（闌尾標本直徑≤8 mm 且標本上基本無闌尾系膜，可直接進入 10 mm Trocar 內）時，可直接將闌尾放入 10 mm Trocar 內，連同闌尾標本一同拔出；闌尾較粗大（闌尾標本直徑>8 mm 或標本上有明顯的闌尾系膜，無法直接進入 10 mm Trocar 內）時，可經臍環處 Trocar 進入一取物袋，將闌尾標本放入袋中，拔出臍環 Trocar 牽出取物袋（臍環處相對薄弱容易取出，若闌尾標本更大且取出仍較困難者，可拔出另外 1 個或 2 個 Trocar）；然后重新置入 Trocar，此時要注意，Trocar 有漏氣可能，若發生漏氣可用巾鉗暫時加固可解決。
2.2.6 引流管
對于急性闌尾炎病程較短、炎癥及粘連相對較輕、滲出及出血不多者，多可不必放置引流管。當病變闌尾周圍有膿液或炎性滲液時，吸凈膿液及滲出液，處理后的闌尾殘端周圍及盆腔底部用生理鹽水或甲硝唑溶液徹底沖洗，然后可依據具體炎癥滲出及出血情況再決定是否放置引流管（多數不必再放置引流管）。對于腹腔內粘連較重者（如本組資料中有 1 例患者 1 個月前行剖宮產術）及聯合切除術（1 例聯合左側卵巢囊腫切除）者，處理闌尾后沖洗腹腔，確切止血后并放置引流管，可有效防止腸粘連及腹腔膿腫的發生。
2.3 經臍SLA的適應證
行經臍SLA的適應證相對較窄。當闌尾根部膿腫、壞疽、周圍粘連重或操作難度較大時，初步探查后若不適合行單孔腹腔鏡治療，不可一味追求單孔腹腔鏡，要確保患者安全和保證手術成功，必要時應果斷轉變術式，增加腹壁戳孔數或中轉開腹。要嚴格把握該術式的適應證，如無下腹部外科手術史（對于有下腹部手術史者會明顯增加手術難度和時間，不推薦單孔腹腔鏡），無手術禁忌證；病程不宜太長，越早治療效果相對越好，且最好通過影像學等手段除外已有闌尾周圍膿腫形成、嚴重粘連、合并婦科疾病等；對手術美容要求強烈的患者可嘗試，但若困難時轉變術式為多孔或開腹手術治療；對老年急性闌尾炎患者療效顯著[14]。
總之，我們認為，經臍SLA治療急性闌尾炎，只要精細操作，它是安全、可靠的，其療效確切，恢復快，創傷輕，痛苦小，美觀，易于被患者接受。雖然SLA在技術操作上有一定難度，但只要嚴格控制手術適應證及熟練操作后并不會明顯增加手術時間[15-17]。
急性闌尾炎在普通外科住院患者中比例高達 10%～15%，死亡率為 0.1%～0.5%，其在夏季發病率高于在冬季，在發展中國家發病率逐年上升[1-4]。早期對急性闌尾炎多采用開腹闌尾切除術，但由于其病情通常均較急重，開腹手術創傷較大。隨著微創外科的發展，腹腔鏡也用于闌尾切除術，且因其優點在闌尾切除術中快速發展。研究者們對微創的探索無止境，近年來發展了更加微創的經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術（SLA），已被證明其具有安全、可靠及療效確切的特點，且更加微創及美觀[5-6]。筆者所在醫院自 2009 年開始開展經臍SLA治療急性闌尾炎患者，效果較理想，現總結其經驗并報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集筆者所在醫院 2016 年 4 月至 2017 年 11 月期間行經臍SLA治療的急性闌尾炎患者 70 例，其中男 37 例，女 33 例；年齡 15～74 歲，平均 35 歲。發病至就診時間 1～72 h，平均 24 h。患者均有轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛、右下腹壓痛或反跳痛體征。術前行 CT 檢查結果：急性闌尾炎 46 例，急性化膿性闌尾炎 10 例，闌尾糞石 2 例，闌尾炎 12 例。血常規檢查結果：白細胞為（7.2～17.3）×109/L，中性粒細胞為 75.2%～89.5%。術后病理檢查結果：急性化膿性闌尾炎 41 例，急性單純性闌尾炎 19 例，單純性闌尾炎伴左側卵巢黃體血腫 1 例，單純性闌尾炎伴闌尾糞石 2 例，急性闌尾炎伴穿孔 1 例，慢性闌尾炎急性發作 2 例，伴慢性闌尾炎 3 例，闌尾黏液性囊腫 1 例。
1.2 手術方法
全身麻醉后，取臍窩下縱行長 1 cm 切口，建立氣腹，采用常規腹腔鏡闌尾切除術體位，臍部處置入 1 枚 10 mm Trocar，在腹腔鏡下探查腹腔及闌尾情況。延長切口約至 2 cm 后置入 2 枚 5 mm Trocar，這 3 枚 Trocar 呈倒“品”字形排列，放入無損傷腸鉗和超聲刀，游離出闌尾及根部。采用生物夾夾閉闌尾根部，離斷闌尾，用標本袋取出闌尾，腹腔鏡再次探查盆、腹腔，可根據情況決定放置引流管與否。停止氣腹，取下 Trocar，重建臍形，手術結束。手術相關圖片見圖 1a 和 圖 1b。
圖1
示手術相關情況以及手術前后臍部對比情況
a：Trocar 位置；b：術中闌尾；c：術前； d：術后
1.3 觀察指標
手術時間、術中出血量、術后進食時間、術后住院時間、術后切口感染等并發癥情況。
1.4 結果
70 例患者順利完成經臍SLA，無術中中轉 3 孔或開腹手術。除 2 例患者手術時間超過 89 min 外，其余患者手術時間 24～89 min，平均 46 min。2 例手術時間超過 89 min的患者中有 1 例在 1 個月前于筆者所在醫院行剖宮產術，腹腔粘連較重，手術時間 103 min，術中出血量 20 mL，術后 7 d 出院；另外 1 例術中探查發現急性闌尾炎伴左側卵巢囊腫，行經臍SLA聯合左側卵巢囊腫切除術，手術時間 137 min，術中出血量 5 mL，術后 3 d 出院。所有患者術中出血量 1～50 mL，平均 6 mL；術后進食時間 16～32 h，平均 22 h；術后住院時間 2～5 d，平均 2.8 d。出院后隨訪 3～22 個月，切口恢復較好（圖 1c 和圖1d），無臍部感染、闌尾殘端瘺、闌尾殘端周圍膿腫形成、切口疝、腸梗阻等并發癥發生。
2 討論
自德國 Semm[7]成功實施第 1 例腹腔鏡闌尾切除術以來，其現在已成為治療闌尾炎的經典術式，特別是對于肥胖患者，腹腔鏡闌尾切除術具有絕對優勢[8]。隨著科學技術和設備的進步，開始關注更加微創的治療方法。1992 年 Pelosi 等[9]報道了經臍SLA，認為其治療闌尾炎可行。目前，經臍SLA已成為比較成熟的術式，且在美容、穿刺、探查、聯合治療等多方面均有優勢，同時也可大大降低術后腸粘連等并發癥發病率。但與傳統 3 孔或 4 孔腹腔鏡手術相比，單孔腹腔鏡手術操作難度較大，因 3 枚 Trocar 位于同一小切口內，且 Trocar 尾部膨大，不能形成良好的操作三角關系，易形成“筷子效應[10]”，術中器械容易發生碰撞等，這些缺點增加了手術操作的難度。筆者所在科室在熟練掌握常規腹腔鏡的基礎上，從 2009 年開始開展了經臍SLA，針對其缺點我們認為，通過適當降低 Trocar 的深度和腹腔鏡進入的深度均擴大術中視野；可以換用 5 mm 腹腔鏡（但此設備不是必須）或使用彎曲的手術器械等方式，可減少彼此間的相互碰撞，適當降低手術難度，現將其手術技巧及經驗總結如下。
2.1 建立氣腹、置入 Trocar
全身麻醉后，常規建立氣腹，氣腹壓力維持在 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用常規腹腔鏡闌尾切除術體位，臍部處置入 1 枚 10 mm Trocar，進入 30° 腹腔鏡探查腹腔后，適當向臍部正下方延長切口至 2 cm，小皮鉤牽開皮緣，在距 10 mm Trocar 約 1 cm 處置入 2 枚 5 mm Trocar，兩 Trocar 之間的距離盡可能保持 1 cm，使 3 枚 Trocar 呈倒“品”字形排列。有一點需要注意，雖然初次進入 Trocar 時不會漏氣，取出標本再次置入 Trocar 時有可能漏氣，若漏氣也不必擔心，此時手術已經基本結束，可用巾鉗暫時夾閉固定封閉漏氣情況。
2.2 手術操作要點
2.2.1 闌尾探查
進入腹腔鏡后，首先進行腹腔探查，觀察有無闌尾穿孔及明顯的大網膜包裹，此時不要急于手術操作，應探查是否合并盆腔（本組資料中有 1 例患者合并左側卵巢囊腫并行聯合手術）、肝膽、胃腸等相關疾病。綜合判斷手術的難易程度，然后決定手術如何依次進行，沿結腸帶逐漸向遠端探查直至發現病變闌尾。對于急性闌尾炎，炎癥周圍多有大網膜包裹，所以順網膜包裹尋找病變的闌尾并不困難；仔細觀察闌尾的位置、病變及與周圍組織粘連程度。
2.2.2 顯露闌尾
對形成炎性包裹的闌尾，可用無損傷鉗和吸引器小心鈍性分離周圍粘連，充分顯露闌尾。對形成大網膜包裹闌尾的顯露也較容易，急性闌尾炎的急性期發生時間短，水腫性粘連，包裹一般不十分緊密，無損傷鉗和吸引器或分離鉗小心分離多能達到理想的效果；而少部分粘連緊密者，可用超聲刀沿闌尾漿膜層輕柔分離與周圍的粘連并避免損失腸管，直到闌尾顯露滿意。對于漿膜下闌尾，應仔細觀察，用超聲刀小心分離。
2.2.3 闌尾系膜的處理
闌尾系膜的處理不僅是腹腔鏡闌尾切除手術的關鍵和難點，更是SLA的關鍵和難點，對于無明顯水腫的闌尾系膜，可用電鉤或超聲刀緊貼闌尾漿膜處逐漸離斷（靠近漿膜通過電凝不易出血），遇到闌尾動靜脈時均用生物夾夾閉；若游離中發現可疑血管時可用生物夾夾閉，此法簡單且安全有效；對于闌尾系膜較厚、有粘連或水腫較重等病情復雜者，可用超聲刀聯合 Hem-o-lok 夾，此法方便有效并能有效減少手術時間[11]，也可用雙極電凝鉗[12]，出血均較少且止血確切。
2.2.4 闌尾根部的處理
對闌尾根部水腫不明顯且能用生物夾夾閉者，直接行雙重夾閉闌尾根部，其具體方法：① 有 5 mm 腹腔鏡時，退出 10 mm 腹腔鏡，經 5 mm Trocar 進入 5 mm 腹腔鏡，經 10 mm Trocar 進入生物夾；② 無 5 mm 腹腔鏡時，5 mm Trocar 更換一枚 10 mm Trocar 才能進入生物夾，然而闌尾根部的處理并非全部雙重生物夾夾閉。對于水腫較嚴重且闌尾根部粗大者無法直接應用生物夾，可行絲線結扎后再上夾，甚至應用生物夾分次半重疊夾閉，在距生物夾遠端 5 mm 處直接用超聲刀離斷。對于水腫嚴重且組織明顯較脆者，不可一味用生物夾，這種情況生物夾可將其切割夾斷或已經切斷時，這樣手術的難度和手術時間都會增加，此時一定要戒急戒躁，穩步慢慢進行，此刻“慢就是快”，絲線適當結扎闌尾根，2 個交叉 8 字縫合闌尾根部周圍盲腸壁，將殘端包埋在其中，再將附近大網膜覆蓋或縫合在 8 字闌尾殘端上[13]。
2.2.5 取出標本
已經切除的闌尾，依據闌尾標本的具體情況決定取出闌尾的方式。闌尾較細小（闌尾標本直徑≤8 mm 且標本上基本無闌尾系膜，可直接進入 10 mm Trocar 內）時，可直接將闌尾放入 10 mm Trocar 內，連同闌尾標本一同拔出；闌尾較粗大（闌尾標本直徑>8 mm 或標本上有明顯的闌尾系膜，無法直接進入 10 mm Trocar 內）時，可經臍環處 Trocar 進入一取物袋，將闌尾標本放入袋中，拔出臍環 Trocar 牽出取物袋（臍環處相對薄弱容易取出，若闌尾標本更大且取出仍較困難者，可拔出另外 1 個或 2 個 Trocar）；然后重新置入 Trocar，此時要注意，Trocar 有漏氣可能，若發生漏氣可用巾鉗暫時加固可解決。
2.2.6 引流管
對于急性闌尾炎病程較短、炎癥及粘連相對較輕、滲出及出血不多者，多可不必放置引流管。當病變闌尾周圍有膿液或炎性滲液時，吸凈膿液及滲出液，處理后的闌尾殘端周圍及盆腔底部用生理鹽水或甲硝唑溶液徹底沖洗，然后可依據具體炎癥滲出及出血情況再決定是否放置引流管（多數不必再放置引流管）。對于腹腔內粘連較重者（如本組資料中有 1 例患者 1 個月前行剖宮產術）及聯合切除術（1 例聯合左側卵巢囊腫切除）者，處理闌尾后沖洗腹腔，確切止血后并放置引流管，可有效防止腸粘連及腹腔膿腫的發生。
2.3 經臍SLA的適應證
行經臍SLA的適應證相對較窄。當闌尾根部膿腫、壞疽、周圍粘連重或操作難度較大時，初步探查后若不適合行單孔腹腔鏡治療，不可一味追求單孔腹腔鏡，要確保患者安全和保證手術成功，必要時應果斷轉變術式，增加腹壁戳孔數或中轉開腹。要嚴格把握該術式的適應證，如無下腹部外科手術史（對于有下腹部手術史者會明顯增加手術難度和時間，不推薦單孔腹腔鏡），無手術禁忌證；病程不宜太長，越早治療效果相對越好，且最好通過影像學等手段除外已有闌尾周圍膿腫形成、嚴重粘連、合并婦科疾病等；對手術美容要求強烈的患者可嘗試，但若困難時轉變術式為多孔或開腹手術治療；對老年急性闌尾炎患者療效顯著[14]。
總之，我們認為，經臍SLA治療急性闌尾炎，只要精細操作，它是安全、可靠的，其療效確切，恢復快，創傷輕，痛苦小，美觀，易于被患者接受。雖然SLA在技術操作上有一定難度，但只要嚴格控制手術適應證及熟練操作后并不會明顯增加手術時間[15-17]。
