引用本文： 李曉東, 劉山, 鄭本波. 4種解剖標志幫助識別膽囊管避免膽管損傷（附316例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(9): 1121-1123. doi: 10.7507/1007-9424.201802061 復制
腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的“金標準”術式，但其術中膽管損傷仍難完全避免。對膽管結構的錯認是造成膽管損傷的最主要原因。準確辨認膽囊管是避免膽管損傷的關鍵。筆者結合既往解剖知識和多年來自身的經驗提出了 4 種解剖標志來幫助識別膽囊管，以避免膽管損傷，并將這種識別方法應用于 2016 年 3 月至 2017 年 9 月期間收治的 316 例患者中，現將其結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集 2016 年 3 月至 2017 年 9 月期間德陽市人民醫院行腹腔鏡膽囊切除術患者共 316 例，其中男 97 例，女 219 例；年齡 28～86 歲、（53.0±3.2）歲。慢性結石性膽囊炎 252 例，急性結石性膽囊炎 59 例，膽囊息肉 2 例，慢性非結石性膽囊炎 3 例。
1.2 方法
1.2.1 Trocar 布局
采用常規 3 孔或 4 孔法：臍右側 10 cm 孔為進鏡觀察孔，劍突下 10 cm 孔為主操作孔，右肋緣下 5 cm 孔（一處或兩處）為輔助操作孔。
1.2.2 尋找解剖標志
① 解剖標志 1—膽囊管、膽總管及肝總管構成的 T 形結構（圖 1a）。此解剖標志在消瘦患者中容易辨認。但是在如肝門板脂肪較多或在膽囊炎較重的患者中，由于肝門板充血、水腫而此解剖標志辨認困難，若非要暴露此結構，在分離過程中廣泛離斷膽總管周圍組織有術后膽總管缺血的風險。② 解剖標志 2—Rouviere 溝（圖 1b）。Rouviere 溝是肝右后葉 Glisson 蒂進入肝臟的表面標志，其往肝門的方向通常正對膽囊頸與膽囊管移行部，是膽囊切除術中尋找和辨認膽囊管的可靠標志，但也有無 Rouviere 溝出現或變異情況出現，如膽囊管并非從右側匯入膽總管而從前方匯入膽總管（圖 1c），此時 Rouviere 溝的指向性不準，需注意。③ 解剖標志 3—膽囊三角中的膽囊動脈走行（圖 1d）。若在其中看到膽囊動脈走行則其尾側的管道通常為膽囊管。但是膽囊動脈的起始部變異較多，通常在靠近膽囊壺腹的位置位于膽囊管的頭側，還是有一定指示作用。④ 解剖標志 4—膽總管為下臂、膽囊板為右上臂及臍板為左上臂的 Y 形結構（圖 1e）。從肝門板的大體觀上來把握膽囊管與膽總管的位置關系，肝門板是圍繞第一肝門并包繞 Glisson 系統的結締組織鞘，包括膽囊板和臍板。膽總管、膽囊板和臍板構成一個膽總管為下臂、膽囊板為右上臂及臍板為左上臂的 Y 形結構。如果在分離過程中，我們認為的“膽囊管”已經越過 Y 形結構的中線到達了臍板這一側，則該管道多半不是膽囊管而是膽總管，不能貿然離斷。各解剖標志見圖1。
圖1
示各解剖標志
a: 解剖標志1——肝總管、膽總管及膽囊管構成 T 形結構；b：解剖標志2——Rouviere溝；c：膽囊管從前方匯入膽總管的變異情況；d：解剖標志3——膽囊三角中的膽囊動脈走行；e：解剖標志4——膽總管為下臂、膽囊板為右上臂及臍板為左上臂的Y形結構。A：肝總管；B：膽總管；C：膽囊管；D：Rouviere溝；E：膽囊動脈；F：臍板；G：膽囊板
1.3 方法
常規 3 孔法或 4 孔法行膽囊切除術。術中辨識以上 4 種解剖標志，一邊切開膽囊前后三角的漿膜，一邊尋找膽囊管。必須用至少 2 種解剖標志進行相互印證后再切斷膽囊管。
1.4 結果
316 例患者中，2 例患者因術中分離粘連損傷了十二指腸及 1 例患者因肝臟右后并逆時針轉位造成膽總管移位于門靜脈右后方而中轉開腹，中轉開腹率為 0.95%。1 例患者因長期慢性炎癥造成膽囊管攣縮，增厚水腫的膽囊頸緊貼膽總管，應用以上 4 種解剖標志成功辨識出了已經攣縮消失變異的膽囊管，術中于膽囊頸處切除膽囊，膽囊頸斷端予以間斷縫合封閉。其余患者成功辨識出膽囊管，順利切除膽囊，無一例患者出現膽管損傷。
2 討論
腹腔鏡膽囊切除術已經成為治療膽囊良性疾病的“金標準”術式。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和經驗積累，很多復雜且嚴重的膽囊疾病如化膿壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊穿孔等也可以在腹腔鏡下完成[1-3]，這要求在認清解剖的基礎上，強調完整切除膽囊，而不是部分切除膽囊或行膽囊造瘺術[1]，因為殘余膽囊結石甚至以后可能合并的膽總管結石為二次手術增加了難度和損傷膽總管的可能性[4-5]。而膽管損傷是膽囊切除術最嚴重的并發癥之一，發生率為 0.3%～0.7%[6-8]。一旦發生膽管損傷即使修補成功，后期也可能發生膽管狹窄，患者往往需要反復接受膽道手術，并且長期的膽管炎甚至可能導致膽汁性肝硬變，如果不能進行肝臟移植則可能死亡。因此，預防膽管損傷特別重要，也成為了合格膽道外科醫師的努力目標。
筆者早年因為誤認了膽囊管曾經也發生過1 例膽管損傷，患者一期膽總管對端吻合后 T 管放置了 1 年，拔除 T 管后還是發生了膽管狹窄和肝內膽管結石，最后再次行膽腸吻合手術解決了問題。隨后總結經驗后逐漸認識到，術中不管是因為炎癥、粘連或變異，如果誤認了組織結構，那么損傷的發生也就無可避免了。
某些因為炎癥嚴重或解剖結構變異導致的復雜膽囊切除術[1, 3]，由于其自身的復雜性，使得發生包括膽管損傷等并發癥的風險明顯高于普通的膽囊切除術。一方面，膽囊炎癥較重的情況下，膽囊三角常常充血、水腫和粘連，膽囊管、肝總管及膽總管解剖關系不清；另一方面，部分萎縮性膽囊炎會出現膽囊管攣縮閉合，術中膽囊管無法解剖清楚。因此，手術應在充分暴露的前提下，通過反復確認組織結構并且要相互印證后才有可能避免出現膽管損傷等并發癥。
筆者通過對文獻[9-15]復習和自己在實踐中的體會，提出了 4 種解剖標志，在所施行的 316 例腹腔鏡膽囊切除術中應用 4 種解剖標志并在手術中進行相互印證，結果無一例發生膽管損傷。在應用過程中發現，即使遇到復雜的膽囊情況，絕大多數也可以從容輕松地解剖并辨識出膽囊管，避免了膽管損傷。本組資料中有 1 例患者因長期慢性炎癥造成膽囊管攣縮，增厚水腫的膽囊頸緊貼膽總管，對這種變異膽囊管的膽囊行腹腔鏡膽囊切除是陷阱，但可以應用筆者提出的 4 種解剖標志成功辨識出此種變異，于是在術中于膽囊頸處切除膽囊，膽囊頸斷端予以間斷縫合封閉，術后復查肝功能和彩超，證實未發生膽汁漏及膽管狹窄。若遇這種情況非常容易損傷膽總管，因此，特將此提出來以警示。另外，在如肝門板脂肪較多或在膽囊炎較重的患者中，由于肝門板充血、水腫，膽囊管、膽總管及肝總管構成的 T 形結構解剖標志辨認困難，若非要暴露此結構，在分離過程中廣泛離斷膽總管周圍組織有術后膽總管缺血的風險。關于解剖標志 2—Rouviere 溝，有 6%～7% 的患者并無 Rouviere 溝出現[9]；同時，若膽囊管并非從右側匯入膽總管而從前方匯入膽總管的變異情況時，則 Rouviere 溝的指向性不準，需警惕。
綜上，筆者認為識別解剖標志是一種非常有用的工作流程，通過綜合識別這 4 種解剖標志并相互印證來辨認膽囊管，可以準確地把握膽囊管與膽總管的位置關系，從而可避免膽總管的損傷，這對膽道外科醫師特別是年輕的膽道外科醫師能起到很好的指導作用。
腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的“金標準”術式，但其術中膽管損傷仍難完全避免。對膽管結構的錯認是造成膽管損傷的最主要原因。準確辨認膽囊管是避免膽管損傷的關鍵。筆者結合既往解剖知識和多年來自身的經驗提出了 4 種解剖標志來幫助識別膽囊管，以避免膽管損傷，并將這種識別方法應用于 2016 年 3 月至 2017 年 9 月期間收治的 316 例患者中，現將其結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
收集 2016 年 3 月至 2017 年 9 月期間德陽市人民醫院行腹腔鏡膽囊切除術患者共 316 例，其中男 97 例，女 219 例；年齡 28～86 歲、（53.0±3.2）歲。慢性結石性膽囊炎 252 例，急性結石性膽囊炎 59 例，膽囊息肉 2 例，慢性非結石性膽囊炎 3 例。
1.2 方法
1.2.1 Trocar 布局
采用常規 3 孔或 4 孔法：臍右側 10 cm 孔為進鏡觀察孔，劍突下 10 cm 孔為主操作孔，右肋緣下 5 cm 孔（一處或兩處）為輔助操作孔。
1.2.2 尋找解剖標志
① 解剖標志 1—膽囊管、膽總管及肝總管構成的 T 形結構（圖 1a）。此解剖標志在消瘦患者中容易辨認。但是在如肝門板脂肪較多或在膽囊炎較重的患者中，由于肝門板充血、水腫而此解剖標志辨認困難，若非要暴露此結構，在分離過程中廣泛離斷膽總管周圍組織有術后膽總管缺血的風險。② 解剖標志 2—Rouviere 溝（圖 1b）。Rouviere 溝是肝右后葉 Glisson 蒂進入肝臟的表面標志，其往肝門的方向通常正對膽囊頸與膽囊管移行部，是膽囊切除術中尋找和辨認膽囊管的可靠標志，但也有無 Rouviere 溝出現或變異情況出現，如膽囊管并非從右側匯入膽總管而從前方匯入膽總管（圖 1c），此時 Rouviere 溝的指向性不準，需注意。③ 解剖標志 3—膽囊三角中的膽囊動脈走行（圖 1d）。若在其中看到膽囊動脈走行則其尾側的管道通常為膽囊管。但是膽囊動脈的起始部變異較多，通常在靠近膽囊壺腹的位置位于膽囊管的頭側，還是有一定指示作用。④ 解剖標志 4—膽總管為下臂、膽囊板為右上臂及臍板為左上臂的 Y 形結構（圖 1e）。從肝門板的大體觀上來把握膽囊管與膽總管的位置關系，肝門板是圍繞第一肝門并包繞 Glisson 系統的結締組織鞘，包括膽囊板和臍板。膽總管、膽囊板和臍板構成一個膽總管為下臂、膽囊板為右上臂及臍板為左上臂的 Y 形結構。如果在分離過程中，我們認為的“膽囊管”已經越過 Y 形結構的中線到達了臍板這一側，則該管道多半不是膽囊管而是膽總管，不能貿然離斷。各解剖標志見圖1。
圖1
示各解剖標志
a: 解剖標志1——肝總管、膽總管及膽囊管構成 T 形結構；b：解剖標志2——Rouviere溝；c：膽囊管從前方匯入膽總管的變異情況；d：解剖標志3——膽囊三角中的膽囊動脈走行；e：解剖標志4——膽總管為下臂、膽囊板為右上臂及臍板為左上臂的Y形結構。A：肝總管；B：膽總管；C：膽囊管；D：Rouviere溝；E：膽囊動脈；F：臍板；G：膽囊板
1.3 方法
常規 3 孔法或 4 孔法行膽囊切除術。術中辨識以上 4 種解剖標志，一邊切開膽囊前后三角的漿膜，一邊尋找膽囊管。必須用至少 2 種解剖標志進行相互印證后再切斷膽囊管。
1.4 結果
316 例患者中，2 例患者因術中分離粘連損傷了十二指腸及 1 例患者因肝臟右后并逆時針轉位造成膽總管移位于門靜脈右后方而中轉開腹，中轉開腹率為 0.95%。1 例患者因長期慢性炎癥造成膽囊管攣縮，增厚水腫的膽囊頸緊貼膽總管，應用以上 4 種解剖標志成功辨識出了已經攣縮消失變異的膽囊管，術中于膽囊頸處切除膽囊，膽囊頸斷端予以間斷縫合封閉。其余患者成功辨識出膽囊管，順利切除膽囊，無一例患者出現膽管損傷。
2 討論
腹腔鏡膽囊切除術已經成為治療膽囊良性疾病的“金標準”術式。隨著腹腔鏡技術的不斷發展和經驗積累，很多復雜且嚴重的膽囊疾病如化膿壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊穿孔等也可以在腹腔鏡下完成[1-3]，這要求在認清解剖的基礎上，強調完整切除膽囊，而不是部分切除膽囊或行膽囊造瘺術[1]，因為殘余膽囊結石甚至以后可能合并的膽總管結石為二次手術增加了難度和損傷膽總管的可能性[4-5]。而膽管損傷是膽囊切除術最嚴重的并發癥之一，發生率為 0.3%～0.7%[6-8]。一旦發生膽管損傷即使修補成功，后期也可能發生膽管狹窄，患者往往需要反復接受膽道手術，并且長期的膽管炎甚至可能導致膽汁性肝硬變，如果不能進行肝臟移植則可能死亡。因此，預防膽管損傷特別重要，也成為了合格膽道外科醫師的努力目標。
筆者早年因為誤認了膽囊管曾經也發生過1 例膽管損傷，患者一期膽總管對端吻合后 T 管放置了 1 年，拔除 T 管后還是發生了膽管狹窄和肝內膽管結石，最后再次行膽腸吻合手術解決了問題。隨后總結經驗后逐漸認識到，術中不管是因為炎癥、粘連或變異，如果誤認了組織結構，那么損傷的發生也就無可避免了。
某些因為炎癥嚴重或解剖結構變異導致的復雜膽囊切除術[1, 3]，由于其自身的復雜性，使得發生包括膽管損傷等并發癥的風險明顯高于普通的膽囊切除術。一方面，膽囊炎癥較重的情況下，膽囊三角常常充血、水腫和粘連，膽囊管、肝總管及膽總管解剖關系不清；另一方面，部分萎縮性膽囊炎會出現膽囊管攣縮閉合，術中膽囊管無法解剖清楚。因此，手術應在充分暴露的前提下，通過反復確認組織結構并且要相互印證后才有可能避免出現膽管損傷等并發癥。
筆者通過對文獻[9-15]復習和自己在實踐中的體會，提出了 4 種解剖標志，在所施行的 316 例腹腔鏡膽囊切除術中應用 4 種解剖標志并在手術中進行相互印證，結果無一例發生膽管損傷。在應用過程中發現，即使遇到復雜的膽囊情況，絕大多數也可以從容輕松地解剖并辨識出膽囊管，避免了膽管損傷。本組資料中有 1 例患者因長期慢性炎癥造成膽囊管攣縮，增厚水腫的膽囊頸緊貼膽總管，對這種變異膽囊管的膽囊行腹腔鏡膽囊切除是陷阱，但可以應用筆者提出的 4 種解剖標志成功辨識出此種變異，于是在術中于膽囊頸處切除膽囊，膽囊頸斷端予以間斷縫合封閉，術后復查肝功能和彩超，證實未發生膽汁漏及膽管狹窄。若遇這種情況非常容易損傷膽總管，因此，特將此提出來以警示。另外，在如肝門板脂肪較多或在膽囊炎較重的患者中，由于肝門板充血、水腫，膽囊管、膽總管及肝總管構成的 T 形結構解剖標志辨認困難，若非要暴露此結構，在分離過程中廣泛離斷膽總管周圍組織有術后膽總管缺血的風險。關于解剖標志 2—Rouviere 溝，有 6%～7% 的患者并無 Rouviere 溝出現[9]；同時，若膽囊管并非從右側匯入膽總管而從前方匯入膽總管的變異情況時，則 Rouviere 溝的指向性不準，需警惕。
綜上，筆者認為識別解剖標志是一種非常有用的工作流程，通過綜合識別這 4 種解剖標志并相互印證來辨認膽囊管，可以準確地把握膽囊管與膽總管的位置關系，從而可避免膽總管的損傷，這對膽道外科醫師特別是年輕的膽道外科醫師能起到很好的指導作用。
