引用本文： 胡浩文, 陳濤, 蘇松, 羅斌, 淦宇, 方程, 彭方毅, 李波. 2 例肝細胞癌伴膽管癌栓的 MDT 討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2018, 25(5): 608-614. doi: 10.7507/1007-9424.201802019 復制
進展期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通常經血行途徑、淋巴途徑及直接侵犯轉移，侵犯至膽管形成膽管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT），BDTT 導致的梗阻性黃疸在臨床上較少見，占原發性肝癌的 2%～9%[1-2]。臨床醫生對肝細胞癌伴膽管癌栓（hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus，HCCBDTT）的認識不深，診治經驗欠缺，術前誤診率高。西南醫科大學附屬醫院分別于 2016 年 3 月（病例 1）和 7 月（病例 2）收治了 2 例 HCCBDTT 患者，現報道其 MDT 討論內容，并復習相關文獻，旨在提高對該病的診治水平。
1 病例 1
1.1 臨床資料
1.1.1 病史簡介
患者，男，46 歲，因“腹脹、腹痛 2 個月，加重伴皮膚黃染 7 d”入院。2 個月前患者無明顯誘因出現上腹部陣發性脹痛，進食后有所加重；7 d 前上述癥狀加重，伴大便顏色變淺和小便深黃。既往史：多年乙肝病史，未正規診療。
1.1.2 體格檢查
患者全身皮膚及鞏膜中度黃染。腹部查體：腹部稍膨隆，腹部見散在蜘蛛痣，右上腹及劍突下深壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性。全腹未捫及明確包塊，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音陰性。
1.1.3 實驗室檢查
① 血常規：NEU 2.92×109/L，WBC 4.31×109/L，HGB 132 g/L；② 血生化：ALT 75.0 U/L，AST 54.7 U/L，TBIL 175 μmol/L，DBIL 161.1 μmol/L，白蛋白 43 g/L；③ 凝血功能未見明顯異常；④ 乙肝表面標志物：HBsAg>150 ng/mL，HBeAb>1.6 PEIU/mL；HBcAb>8.0 PEIU/mL；⑤ 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 熒光定量為 1.04×103 U/mL；⑥ 腫瘤標志物：AFP 357.17 ng/mL，CA19-9 357.53 U/mL。
1.1.4 影像學檢查
腹部彩超檢查示：左肝內及肝門部見占位灶，肝內外膽管擴張明顯。診斷：① 左肝癌；② 肝門部膽管癌。磁共振胰膽管成像（MRCP）示：肝內及肝門部見多發占位影，T1 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈低信號，T2 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈高信號，膽管水成像示肝門部充盈缺損，肝內膽管擴張明顯（圖 1）。診斷：肝門部膽管癌伴肝內多發轉移？或肝內多發轉移癌侵犯膽管？PET/CT 檢查示：肝內及肝門部見局部糖代謝增高，病灶邊界欠清晰，考慮肝門部膽管癌可能，伴多發肝臟轉移可能。
圖1
示 MRCP 圖像
a：T1 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈低信號；b：T2 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈高信號；c：冠狀位圖像示肝內及肝門部軟組織占位影；d：膽管水成像示肝門部充盈缺損，肝內膽管擴張明顯；粗白箭指示肝門部膽管內占位，細白箭指示左肝外葉占位
1.2 術前 MDT 討論
1.2.1 影像學科醫生
西南醫科大學附屬醫院影像科舒健副教授認為：患者的腹部彩超和 MRCP 示肝門部及左肝內見多發軟組織團塊影，左肝外葉及肝門部占位在 T1 加權圖像上呈低信號，在 T2 加權圖像上呈高信號，膽管水成像見肝門部明顯充盈缺損，肝門膽管擴張明顯，增強后未見明顯強化，結合患者的 PET/CT 結果，考慮肝門部膽管癌伴肝內轉移可能性大。
1.2.2 腫瘤科醫生
西南醫科大學附屬醫院腫瘤科文慶蓮教授認為：患者有多年乙肝病史，但結合查體及影像學檢查，考慮肝門部膽管癌伴左肝轉移可能性大，不排除肝癌伴膽管轉移可能，可先行相關手術，術后可予以相關化療及免疫治療。
1.2.3 感染消化科醫生
西南醫科大學附屬醫院感染消化科吳剛教授認為：結合既往史，患者有多年乙肝病史，院外未規律治療，考慮診斷同上述醫師意見，并建議：術前予以規律抗病毒治療，術后終身抗病毒治療。
1.2.4 肝膽外科醫生
西南醫科大學附屬醫院肝膽外科李波教授認為：患者主訴以腹痛、腹脹及黃疸入院，既往患者有肝炎病史，結合實驗室及影像學檢查，患者 AFP 水平為 357.17 ng/mL，CA19-9 水平為 357.53 U/mL，相較 AFP 而言 CA19-9 升高明顯，故考慮肝門部膽管癌伴肝內轉移可能性大，結合 PET/CT 所示的患者右肝及其他部位未見明顯轉移，可行手術治療。患者術前已行一般狀態、肝功能及殘肝功能評價，擬采取規則左半肝及肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術，具體手術方式根據術中探查情況而定。
1.3 圍手術期處理
術前予以積極完善相關輔助檢查、清淡飲食、改善肝功能、抗病毒、腸道準備、合血備血、術前預防性使用抗生素等處理。
1.4 手術及結果
1.4.1 手術情況
患者行氣管插管、全身麻醉，滿意后取平臥位，行“左半肝、左側尾狀葉及肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術”。術中探查腹腔，胃、腸、網膜等處未捫及腫塊，肝臟淤膽明顯，左肝外葉見一約 3 cm×3 cm×2 cm 大的包塊，質硬，見假包膜，左肝管及左右肝管匯合部內見一約 2 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色軟組織團塊。清除手術區域淋巴結，完全清除肝十二指腸韌帶內淋巴結及結締組織（使肝十二指腸韌帶“脈絡化”），見圖 2。
圖2
示左半肝+左側尾狀葉+肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術中操作圖片
a：開腹后探查，紅箭指示左肝外葉占位；b：術中切除左半肝，綠箭指示肝斷面
1.4.2 結果
該例患者的手術時間約為 240 min，術中失血量約為 410 mL。根據大體切除標本（圖 3），臨床初步考慮肝癌伴膽管轉移。術后根據加速康復外科理念，術后當天拔除尿管，術后第 1 天予以拔除胃管、協助患者適度下床活動，術后第 3 天予以流質飲食，術后第 4 天拔除腹腔引流管。術后常規予以護肝、抗病毒及對癥支持治療。該患者術后未出現并發癥，于術后第 8 天順利出院。
圖3
示術后大體標本，黃箭指示肝門部膽管內癌栓，紅箭指示左肝癌，藍箭指示左側尾狀葉
1.4.3 病理診斷
術后行病理學檢查，其結果診斷為 HCCBDTT，淋巴結未見癌轉移（圖 4）。
圖4
示術后病理學檢查結果（HE ×200）
a：左肝外葉占位切片行 HE 染色示組織內大量 HCC 巢團（黃箭）；b：膽管及膽管內癌栓切片行 HE 染色示癌栓內 HCC 巢團（黃箭）
1.5 隨訪
該患者術后終身服用抗病毒藥物治療。出院時與患者建立微信聯系，出院后 1 個月和 3 個月回院復查，出院 4 個月后每半年回院復查隨訪。平時予以微信聯系，及時回復患者相關問題及觀察患者病情變化。隨訪至今（2017 年 12 月，已獲訪 20 個月）未見腫瘤復發。隨訪期間患者一般狀態可，已參加工作。繼續隨訪。
2 病例 2
2.1 臨床資料
2.1.1 病史簡介
患者，男，50 歲，因“腹脹半年，加重伴皮膚黃染 15 d”入院。半年前患者無明顯誘因出現上腹部脹痛，伴燒灼感、小便黃，15 d 前上訴癥狀加重，并伴皮膚黃染和皮膚瘙癢，患者小便深黃，大便發白。既往史：多年“乙肝攜帶者”病史，未進行相關抗病毒治療。
2.1.2 體格檢查
患者皮膚及鞏膜黃染明顯。腹部查體：腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性，全腹未捫及異常包塊，肝脾肋緣下未及，肝區和雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
2.1.3 實驗室檢查
① 肝功能：ALT 168 U/L，AST 122 U/L，白蛋白 40 g/L，TBIL 216 μmol/L、DBIL187 μmol/L；② 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 定量為 2.17×104 U/mL；③ 腫瘤標志物：AFP>1 000 ng/mL，CA19-9 324 U/mL。
2.1.4 影像學檢查
增強 CT 檢查示：肝門部見軟組織占位影，約 2 cm×1 cm 大，肝內膽管擴張明顯，肝內未見明顯占位灶，考慮診斷：肝門部膽管癌？MRCP 檢查示：肝門部膽管內結節狀異常信號影伴高位膽管梗阻，肝內膽管擴張明顯，肝內見多發小結節影（圖 5），考慮腫瘤或其他疾病，考慮診斷：肝門部膽管癌伴肝內轉移？PET/CT 檢查示：肝門部局部糖代謝增高，考慮肝門部膽管癌。
圖5
示 MRCP 圖像
a：T1 加權圖像示肝門部見較低信號的占位灶；b：T2 加權圖像示肝門部見較高信號的占位灶；c：冠狀位圖像示肝門部見稍低信號的軟組織腫塊；d：膽道水成像示肝門部充盈缺損，肝內膽管擴張明顯；白箭指示肝門部占位
2.2 術前 MDT 討論
2.2.1 影像學科醫生
西南醫科大學附屬醫院影像科舒健副教授結合患者相關影像學檢查結果認為，患者肝門部膽管水成像充盈缺損明顯，故考慮肝門部膽管癌可能性大。
2.2.2 感染消化科醫生
西南醫科大學附屬醫院感染消化科吳剛教授結合患者既往史認為，患者有多年乙肝病史，院外未規律治療，結合查體及相關影像學檢查，考慮肝門部膽管癌可能性大，不排除肝癌伴膽管轉移可能，并建議：術前予以規律抗病毒治療，術后終身抗病毒治療。
2.2.3 介入科醫生
西南醫科大學附屬醫院介入科羅斌副教授：同意上述醫師意見，仍考慮肝門部膽管癌可能性大，建議術前再次復查肝功能，若總膽紅素大于 256 μmol/L 可先行體外膽道引流，待肝功能改善后再行相關手術。
2.2.4 肝膽外科醫生
西南醫科大學附屬醫院肝膽外科李波教授：患者主訴以腹痛、腹脹及黃疸入院，既往患者有肝炎病史，結合實驗室及影像學檢查，患者 AFP>1 000 ng/mL，升高明顯，但同時伴 CA19-9 升高明顯（324 U/mL），結合影像學結果考慮肝門部膽管癌伴肝內轉移，不排除肝癌伴肝門部膽管內癌栓形成可能。根據患者一般狀況和肝功能情況，可行“肝外膽管切除+左半肝切除術”，術中根據術中超聲確定肝切除范圍，根據術中冰凍病理學結果確定肝外膽管切除范圍。
2.3 圍手術期處理
術前予以積極完善相關輔助檢查、清淡飲食、改善肝功能、抗病毒、腸道準備、合血備血、術前預防性使用抗生素等處理。
2.4 手術及結果
2.4.1 手術情況
患者氣管插管、全身麻醉滿意后，取平臥位，取右側肋緣下斜切口進腹，行“左半肝及肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術”。術中探查：胃、腸、網膜等處未捫及腫塊，肝臟淤膽明顯，行術中超聲見左肝第Ⅲ區和第Ⅳ區有多個大小不等的微小腫瘤病灶（最大者約 0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大），左肝管及左右肝管匯合部內見一約 3 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色軟組織團塊。清除手術區域淋巴結，完全清除肝十二指腸韌帶內淋巴結及結締組織（使肝十二指腸韌帶“脈絡化”）。見圖 6。
圖6
示左半肝及肝外膽管切除+肝腸吻合術+肝門淋巴結清掃術中圖片
a：術中膽道探查，黃箭指示癌栓；b：術中切除左半肝，綠箭指示肝斷面
2.4.2 結果
該例患者的手術時間為 210 min，術中出血量約為 340 mL。根據大體切除標本（圖 7），臨床初步考慮肝癌伴膽管內癌栓形成。根據加速康復外科理論，該患者術后當天拔除尿管，術后第1 天予以拔除胃管、協助患者適度活動，術后第3 天予以流質飲食并拔除腹腔引流管，術后常規予以護肝、抗病毒及對癥支持治療。該患者術后未出現并發癥，于術后第 7 天順利出院。
圖7
示術后大體標本，黃箭指示膽管內癌栓
2.4.3 術后病理
術后行病理學檢查，診斷為 HCCBDTT（圖 8），淋巴結未見癌轉移。
圖8
示術后病理學檢查結果（HE ×200）
a：肝癌組織切片行 HE 染色示組織內見大量 HCC 巢團（黃箭）；b：膽管及膽管內癌栓切片行 HE 染色示癌栓內 HCC 巢團（黃箭），紅箭指示膽管壁
2.5 隨訪
該患者術后終身服用抗病毒藥物。隨訪方式及頻率同病例 1。隨訪至今（2017 年 12 月，已獲訪 13 個月）未見腫瘤復發及轉移，一般狀態可。繼續隨訪。
3 討論
HCCBDTT 由 Lin 等[3]于 1975 年首次報道，Lin 等[3]將伴有梗阻性黃疸的 HCC 命名為“淤膽型肝癌”。該病通常以無痛性進行性黃疸或以腹痛、發熱、黃疸等膽道感染癥狀為首發表現，也可由于癌栓壞死脫落致膽道再通而呈波動性黃疸。癌栓在膽管內并不具備良好的生長環境，因膽汁偏堿性，具有一定的腐蝕性，且膽管內缺乏充分的血供，但癌栓仍能保持較快速度的生長，說明癌栓具有較強的生存能力。腫瘤細胞有可能通過抑制自身凋亡來適應膽管內的堿性環境并維持增殖。HCC 侵犯膽管的機制現不太清楚，可能有以下方式[4]：① 癌細胞直接侵犯肝內膽管；② 癌細胞侵入靜脈及淋巴管，逆行侵犯膽管壁；③ 癌細胞沿神經鞘的間隙侵入膽管壁；④ 門靜脈癌栓侵犯鄰近膽管；⑤ 肝內腫瘤轉移至膽管壁上的營養血管并穿破膽管上皮，進入膽管腔內。李江等[5]報道，伴 BDTT 形成的肝癌原發灶結節的直徑大多>5 cm。然而，目前普遍認為，是否存在 BDTT 與肝癌病灶的大小與分期無關，甚至術前與術中均未發現肝內原發灶，卻發現膽管內癌栓，這可能與原發腫瘤的高浸潤性有關。Pang 等[6]報道，HCCBDTTT 較不伴 BDTT 的 HCC 有更強的淋巴及微血管侵犯能力，而前者的肝癌干細胞標志物包括 CD133、CD90、上皮細胞黏附分子（EpCAM）、細胞角蛋白19（CK19）、血管內皮生長因子（VEGF）和酪氨酸激酶受體蛋白（C-kit）較后者有更高的表達。Ueda 等[7]將 HCCBDTT 分為 4 型：Ⅰ型，癌栓位于右或左肝管，但未及匯合部；Ⅱ型，癌栓位于左或右肝管，已超過匯合部；Ⅲ型，癌栓已達到肝總管或總膽管；Ⅳ型，左右肝管及肝外膽管均有癌栓。而 Satoh 等[8]將其分為三型：Ⅰ型，癌栓位于膽管的一級分支，未及匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發腫瘤，在膽總管腔內生長。筆者認為，Satoh 分型更簡潔實用，對于外科手術方式的選擇更具指導意義。按照 Satoh 分型，本組 2 例患者均屬于 Satoh Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部，其中病例 1 的 CA19-9 升高程度較 AFP 更為明顯，MRCP 檢查示肝門部充盈缺損明顯，故更易誤診。
由于該病的發生率低，臨床上對其認識不深，且常以無痛性梗阻性黃疸或膽道感染為主要臨床表現，易誤診為膽道結石、膽管癌、壺腹周圍癌等，尤其對于超聲或 CT 等影像學檢查未發現肝內病灶、AFP 陰性及 CA19-9 異常升高的患者，診斷更為困難，因此該病的術前誤診率較高。據 Chen 等[9]報道，HCCBDTT 的術前誤診率高達 50%。據崔宏等[10]報道，對于 HCCBDTT 患者，術前超聲、CT、MRI、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和經皮肝穿刺膽道造影（PTC）的檢出率分別為 46%、59%、64%、75% 和 90%（共計 148 例患者）。據譚蔚鋒等[11]報道，對于 HCCBDTT 患者，ERCP/MRCP 的檢出率為 92%，較超聲及 CT/MRI 的檢出率均有明顯提升。MRCP 因其無創性，在顯示膽管方面優勢明顯，可直接觀察膽管管徑、分布、形態以及管腔內充盈缺損影，也可更好地觀察梗阻端周圍的腫塊或結石，以及膽管壁增厚強化情況，幫助梗阻水平的定位診斷和梗阻病因的定性診斷，可作為疑似該病時的首選檢查。而 ERCP 及 PTC 均為有創性檢查，可導致出血、感染等相關并發癥，筆者認為一般不作為常規檢查。術中癌栓易于剝除，肉眼觀呈棕黑色或紫黑色，送術中冰凍檢查可確診，同時應用術中超聲可發現術前影像學檢查未發現的腫瘤和觀察癌栓是否取凈，也可結合膽道鏡觀察癌栓對膽管壁的侵犯情況，并指導手術方式的選擇。筆者認為，加深臨床醫師及影像醫師對該疾病的認識，結合肝炎病史和 AFP 異常升高結果，合理選擇影像學檢查，有助于降低誤診率。
HCCBDTT 導致的梗阻性黃疸不同于 HCC 所致的肝細胞性黃疸，HCC 晚期常合并黃疸，發生率為 19%～40%[12]，可由彌漫性癌浸潤、膽管浸潤、進行性肝功能衰竭和嚴重肝硬變引起，但 HCC 直接引起梗阻性黃疸較為罕見。而 BDTT 與肝原發灶的大小沒有關系，即使小肝癌也可能發生 BDTT 并發黃疸。HCCBDTT 并非屬于晚期肝癌，這已成為共識，外科手術治療能延長該病患者的生存期，提高生活質量[13-14]。HCCBDTT 的手術治療原則為根治性切除肝癌病灶、取凈癌栓、解除梗阻及通暢引流[15-16]。手術中是否切除癌栓累及的膽管目前尚有爭議。Hwang 等[17]認為，取栓時易致腫瘤播散和種植，手術應同時切除癌栓所在的肝外膽道。蘇昆侖等[18]報道，膽管切除組與膽管取栓組的生存率無差異。筆者認為，BDTT 與門靜脈癌栓不同，前者多與膽管壁無緊密粘連，易于剝除，但大膽管壁內可能殘留癌組織，這可能是單純膽管切開取栓術后癌栓復發率較膽管切除術后復發率高的原因[19]。因此，肝切除聯合肝外膽管切除可能有利于降低腫瘤復發率，改善患者的預后。因此筆者認為，對于 HCC 伴肝門部膽管內癌栓形成的患者，應行規則肝切除+肝外膽管切除+膽管成形+膽管、空腸吻合術，能使患者獲得更好的預后。而當術前、術中未發現原發病灶或患者因各種原因無法耐受大手術時，可行膽管切開取栓+T 管引流術。對于術前評估無法耐受手術的患者，也可行減黃手術。龔彪等[20]對 17 例 HCCBDTT 患者行內鏡下取栓+十二指腸乳頭切開置管引流+鼻膽管引流，結果發現能有效改善生活質量。對于不具備常規手術治療條件的 HCCBDTT 患者，肝移植可能為一種有效的手術方式[21]。Kim 等[22]報道，低 AFP 表達的 HCCBDTT 患者行肝移植后有可能獲得長期生存。但 Ikenaga 等[23]報道，HCCBDTT 的癌細胞較不伴 BDTT 的 HCC 的癌細胞可能有更強的侵襲能力，可能導致移植后高復發率。筆者認為，該病患者是否應行肝移植術還需進一步探討。Shen 等[24]報道，以肝動脈導管化療栓塞為基礎的新輔助化療可以有效延長生存期。
HCCBDTT 患者因術后高復發率，總體預后還是較差的。Navadgi 等[25]的系統評價結果顯示，HCCBDTT 患者與不伴 BDTT 的 HCC 患者比較，兩者的術后 1 年和 3 年生存率的差異無統計學意義，但 HCCBDTT 患者的 5 年生存率處于較低的水平。但亦有報道[2]指出，HCCBDTT 患者的術后 1 年生存率低于 HCC 不伴 BDTT 的患者。Noda 等[26]報道，合并肝靜脈或門靜脈癌栓的 HCCBDTT 患者的術后 1 年和 3 年累積生存率較不合并肝靜脈或門靜脈癌栓的患者明顯降低，差異有統計學意義，提示 HCCBDTT 患者是否合并肝靜脈或門靜脈癌栓是影響手術預后的重要因素。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
進展期肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）通常經血行途徑、淋巴途徑及直接侵犯轉移，侵犯至膽管形成膽管癌栓（bile duct tumor thrombus，BDTT），BDTT 導致的梗阻性黃疸在臨床上較少見，占原發性肝癌的 2%～9%[1-2]。臨床醫生對肝細胞癌伴膽管癌栓（hepatocellular carcinoma with bile duct tumor thrombus，HCCBDTT）的認識不深，診治經驗欠缺，術前誤診率高。西南醫科大學附屬醫院分別于 2016 年 3 月（病例 1）和 7 月（病例 2）收治了 2 例 HCCBDTT 患者，現報道其 MDT 討論內容，并復習相關文獻，旨在提高對該病的診治水平。
1 病例 1
1.1 臨床資料
1.1.1 病史簡介
患者，男，46 歲，因“腹脹、腹痛 2 個月，加重伴皮膚黃染 7 d”入院。2 個月前患者無明顯誘因出現上腹部陣發性脹痛，進食后有所加重；7 d 前上述癥狀加重，伴大便顏色變淺和小便深黃。既往史：多年乙肝病史，未正規診療。
1.1.2 體格檢查
患者全身皮膚及鞏膜中度黃染。腹部查體：腹部稍膨隆，腹部見散在蜘蛛痣，右上腹及劍突下深壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性。全腹未捫及明確包塊，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音陰性。
1.1.3 實驗室檢查
① 血常規：NEU 2.92×109/L，WBC 4.31×109/L，HGB 132 g/L；② 血生化：ALT 75.0 U/L，AST 54.7 U/L，TBIL 175 μmol/L，DBIL 161.1 μmol/L，白蛋白 43 g/L；③ 凝血功能未見明顯異常；④ 乙肝表面標志物：HBsAg>150 ng/mL，HBeAb>1.6 PEIU/mL；HBcAb>8.0 PEIU/mL；⑤ 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 熒光定量為 1.04×103 U/mL；⑥ 腫瘤標志物：AFP 357.17 ng/mL，CA19-9 357.53 U/mL。
1.1.4 影像學檢查
腹部彩超檢查示：左肝內及肝門部見占位灶，肝內外膽管擴張明顯。診斷：① 左肝癌；② 肝門部膽管癌。磁共振胰膽管成像（MRCP）示：肝內及肝門部見多發占位影，T1 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈低信號，T2 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈高信號，膽管水成像示肝門部充盈缺損，肝內膽管擴張明顯（圖 1）。診斷：肝門部膽管癌伴肝內多發轉移？或肝內多發轉移癌侵犯膽管？PET/CT 檢查示：肝內及肝門部見局部糖代謝增高，病灶邊界欠清晰，考慮肝門部膽管癌可能，伴多發肝臟轉移可能。
圖1
示 MRCP 圖像
a：T1 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈低信號；b：T2 加權圖像示左肝外葉及肝門部占位呈高信號；c：冠狀位圖像示肝內及肝門部軟組織占位影；d：膽管水成像示肝門部充盈缺損，肝內膽管擴張明顯；粗白箭指示肝門部膽管內占位，細白箭指示左肝外葉占位
1.2 術前 MDT 討論
1.2.1 影像學科醫生
西南醫科大學附屬醫院影像科舒健副教授認為：患者的腹部彩超和 MRCP 示肝門部及左肝內見多發軟組織團塊影，左肝外葉及肝門部占位在 T1 加權圖像上呈低信號，在 T2 加權圖像上呈高信號，膽管水成像見肝門部明顯充盈缺損，肝門膽管擴張明顯，增強后未見明顯強化，結合患者的 PET/CT 結果，考慮肝門部膽管癌伴肝內轉移可能性大。
1.2.2 腫瘤科醫生
西南醫科大學附屬醫院腫瘤科文慶蓮教授認為：患者有多年乙肝病史，但結合查體及影像學檢查，考慮肝門部膽管癌伴左肝轉移可能性大，不排除肝癌伴膽管轉移可能，可先行相關手術，術后可予以相關化療及免疫治療。
1.2.3 感染消化科醫生
西南醫科大學附屬醫院感染消化科吳剛教授認為：結合既往史，患者有多年乙肝病史，院外未規律治療，考慮診斷同上述醫師意見，并建議：術前予以規律抗病毒治療，術后終身抗病毒治療。
1.2.4 肝膽外科醫生
西南醫科大學附屬醫院肝膽外科李波教授認為：患者主訴以腹痛、腹脹及黃疸入院，既往患者有肝炎病史，結合實驗室及影像學檢查，患者 AFP 水平為 357.17 ng/mL，CA19-9 水平為 357.53 U/mL，相較 AFP 而言 CA19-9 升高明顯，故考慮肝門部膽管癌伴肝內轉移可能性大，結合 PET/CT 所示的患者右肝及其他部位未見明顯轉移，可行手術治療。患者術前已行一般狀態、肝功能及殘肝功能評價，擬采取規則左半肝及肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術，具體手術方式根據術中探查情況而定。
1.3 圍手術期處理
術前予以積極完善相關輔助檢查、清淡飲食、改善肝功能、抗病毒、腸道準備、合血備血、術前預防性使用抗生素等處理。
1.4 手術及結果
1.4.1 手術情況
患者行氣管插管、全身麻醉，滿意后取平臥位，行“左半肝、左側尾狀葉及肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術”。術中探查腹腔，胃、腸、網膜等處未捫及腫塊，肝臟淤膽明顯，左肝外葉見一約 3 cm×3 cm×2 cm 大的包塊，質硬，見假包膜，左肝管及左右肝管匯合部內見一約 2 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色軟組織團塊。清除手術區域淋巴結，完全清除肝十二指腸韌帶內淋巴結及結締組織（使肝十二指腸韌帶“脈絡化”），見圖 2。
圖2
示左半肝+左側尾狀葉+肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術中操作圖片
a：開腹后探查，紅箭指示左肝外葉占位；b：術中切除左半肝，綠箭指示肝斷面
1.4.2 結果
該例患者的手術時間約為 240 min，術中失血量約為 410 mL。根據大體切除標本（圖 3），臨床初步考慮肝癌伴膽管轉移。術后根據加速康復外科理念，術后當天拔除尿管，術后第 1 天予以拔除胃管、協助患者適度下床活動，術后第 3 天予以流質飲食，術后第 4 天拔除腹腔引流管。術后常規予以護肝、抗病毒及對癥支持治療。該患者術后未出現并發癥，于術后第 8 天順利出院。
圖3
示術后大體標本，黃箭指示肝門部膽管內癌栓，紅箭指示左肝癌，藍箭指示左側尾狀葉
1.4.3 病理診斷
術后行病理學檢查，其結果診斷為 HCCBDTT，淋巴結未見癌轉移（圖 4）。
圖4
示術后病理學檢查結果（HE ×200）
a：左肝外葉占位切片行 HE 染色示組織內大量 HCC 巢團（黃箭）；b：膽管及膽管內癌栓切片行 HE 染色示癌栓內 HCC 巢團（黃箭）
1.5 隨訪
該患者術后終身服用抗病毒藥物治療。出院時與患者建立微信聯系，出院后 1 個月和 3 個月回院復查，出院 4 個月后每半年回院復查隨訪。平時予以微信聯系，及時回復患者相關問題及觀察患者病情變化。隨訪至今（2017 年 12 月，已獲訪 20 個月）未見腫瘤復發。隨訪期間患者一般狀態可，已參加工作。繼續隨訪。
2 病例 2
2.1 臨床資料
2.1.1 病史簡介
患者，男，50 歲，因“腹脹半年，加重伴皮膚黃染 15 d”入院。半年前患者無明顯誘因出現上腹部脹痛，伴燒灼感、小便黃，15 d 前上訴癥狀加重，并伴皮膚黃染和皮膚瘙癢，患者小便深黃，大便發白。既往史：多年“乙肝攜帶者”病史，未進行相關抗病毒治療。
2.1.2 體格檢查
患者皮膚及鞏膜黃染明顯。腹部查體：腹平坦，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy 征陰性，全腹未捫及異常包塊，肝脾肋緣下未及，肝區和雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。
2.1.3 實驗室檢查
① 肝功能：ALT 168 U/L，AST 122 U/L，白蛋白 40 g/L，TBIL 216 μmol/L、DBIL187 μmol/L；② 乙肝 DNA 定性及定量：HBV-DNA 定性陽性，HBV-DNA 定量為 2.17×104 U/mL；③ 腫瘤標志物：AFP>1 000 ng/mL，CA19-9 324 U/mL。
2.1.4 影像學檢查
增強 CT 檢查示：肝門部見軟組織占位影，約 2 cm×1 cm 大，肝內膽管擴張明顯，肝內未見明顯占位灶，考慮診斷：肝門部膽管癌？MRCP 檢查示：肝門部膽管內結節狀異常信號影伴高位膽管梗阻，肝內膽管擴張明顯，肝內見多發小結節影（圖 5），考慮腫瘤或其他疾病，考慮診斷：肝門部膽管癌伴肝內轉移？PET/CT 檢查示：肝門部局部糖代謝增高，考慮肝門部膽管癌。
圖5
示 MRCP 圖像
a：T1 加權圖像示肝門部見較低信號的占位灶；b：T2 加權圖像示肝門部見較高信號的占位灶；c：冠狀位圖像示肝門部見稍低信號的軟組織腫塊；d：膽道水成像示肝門部充盈缺損，肝內膽管擴張明顯；白箭指示肝門部占位
2.2 術前 MDT 討論
2.2.1 影像學科醫生
西南醫科大學附屬醫院影像科舒健副教授結合患者相關影像學檢查結果認為，患者肝門部膽管水成像充盈缺損明顯，故考慮肝門部膽管癌可能性大。
2.2.2 感染消化科醫生
西南醫科大學附屬醫院感染消化科吳剛教授結合患者既往史認為，患者有多年乙肝病史，院外未規律治療，結合查體及相關影像學檢查，考慮肝門部膽管癌可能性大，不排除肝癌伴膽管轉移可能，并建議：術前予以規律抗病毒治療，術后終身抗病毒治療。
2.2.3 介入科醫生
西南醫科大學附屬醫院介入科羅斌副教授：同意上述醫師意見，仍考慮肝門部膽管癌可能性大，建議術前再次復查肝功能，若總膽紅素大于 256 μmol/L 可先行體外膽道引流，待肝功能改善后再行相關手術。
2.2.4 肝膽外科醫生
西南醫科大學附屬醫院肝膽外科李波教授：患者主訴以腹痛、腹脹及黃疸入院，既往患者有肝炎病史，結合實驗室及影像學檢查，患者 AFP>1 000 ng/mL，升高明顯，但同時伴 CA19-9 升高明顯（324 U/mL），結合影像學結果考慮肝門部膽管癌伴肝內轉移，不排除肝癌伴肝門部膽管內癌栓形成可能。根據患者一般狀況和肝功能情況，可行“肝外膽管切除+左半肝切除術”，術中根據術中超聲確定肝切除范圍，根據術中冰凍病理學結果確定肝外膽管切除范圍。
2.3 圍手術期處理
術前予以積極完善相關輔助檢查、清淡飲食、改善肝功能、抗病毒、腸道準備、合血備血、術前預防性使用抗生素等處理。
2.4 手術及結果
2.4.1 手術情況
患者氣管插管、全身麻醉滿意后，取平臥位，取右側肋緣下斜切口進腹，行“左半肝及肝外膽管切除+肝腸吻合+肝門淋巴結清掃術”。術中探查：胃、腸、網膜等處未捫及腫塊，肝臟淤膽明顯，行術中超聲見左肝第Ⅲ區和第Ⅳ區有多個大小不等的微小腫瘤病灶（最大者約 0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大），左肝管及左右肝管匯合部內見一約 3 cm×2 cm×1 cm 大的紫黑色軟組織團塊。清除手術區域淋巴結，完全清除肝十二指腸韌帶內淋巴結及結締組織（使肝十二指腸韌帶“脈絡化”）。見圖 6。
圖6
示左半肝及肝外膽管切除+肝腸吻合術+肝門淋巴結清掃術中圖片
a：術中膽道探查，黃箭指示癌栓；b：術中切除左半肝，綠箭指示肝斷面
2.4.2 結果
該例患者的手術時間為 210 min，術中出血量約為 340 mL。根據大體切除標本（圖 7），臨床初步考慮肝癌伴膽管內癌栓形成。根據加速康復外科理論，該患者術后當天拔除尿管，術后第1 天予以拔除胃管、協助患者適度活動，術后第3 天予以流質飲食并拔除腹腔引流管，術后常規予以護肝、抗病毒及對癥支持治療。該患者術后未出現并發癥，于術后第 7 天順利出院。
圖7
示術后大體標本，黃箭指示膽管內癌栓
2.4.3 術后病理
術后行病理學檢查，診斷為 HCCBDTT（圖 8），淋巴結未見癌轉移。
圖8
示術后病理學檢查結果（HE ×200）
a：肝癌組織切片行 HE 染色示組織內見大量 HCC 巢團（黃箭）；b：膽管及膽管內癌栓切片行 HE 染色示癌栓內 HCC 巢團（黃箭），紅箭指示膽管壁
2.5 隨訪
該患者術后終身服用抗病毒藥物。隨訪方式及頻率同病例 1。隨訪至今（2017 年 12 月，已獲訪 13 個月）未見腫瘤復發及轉移，一般狀態可。繼續隨訪。
3 討論
HCCBDTT 由 Lin 等[3]于 1975 年首次報道，Lin 等[3]將伴有梗阻性黃疸的 HCC 命名為“淤膽型肝癌”。該病通常以無痛性進行性黃疸或以腹痛、發熱、黃疸等膽道感染癥狀為首發表現，也可由于癌栓壞死脫落致膽道再通而呈波動性黃疸。癌栓在膽管內并不具備良好的生長環境，因膽汁偏堿性，具有一定的腐蝕性，且膽管內缺乏充分的血供，但癌栓仍能保持較快速度的生長，說明癌栓具有較強的生存能力。腫瘤細胞有可能通過抑制自身凋亡來適應膽管內的堿性環境并維持增殖。HCC 侵犯膽管的機制現不太清楚，可能有以下方式[4]：① 癌細胞直接侵犯肝內膽管；② 癌細胞侵入靜脈及淋巴管，逆行侵犯膽管壁；③ 癌細胞沿神經鞘的間隙侵入膽管壁；④ 門靜脈癌栓侵犯鄰近膽管；⑤ 肝內腫瘤轉移至膽管壁上的營養血管并穿破膽管上皮，進入膽管腔內。李江等[5]報道，伴 BDTT 形成的肝癌原發灶結節的直徑大多>5 cm。然而，目前普遍認為，是否存在 BDTT 與肝癌病灶的大小與分期無關，甚至術前與術中均未發現肝內原發灶，卻發現膽管內癌栓，這可能與原發腫瘤的高浸潤性有關。Pang 等[6]報道，HCCBDTTT 較不伴 BDTT 的 HCC 有更強的淋巴及微血管侵犯能力，而前者的肝癌干細胞標志物包括 CD133、CD90、上皮細胞黏附分子（EpCAM）、細胞角蛋白19（CK19）、血管內皮生長因子（VEGF）和酪氨酸激酶受體蛋白（C-kit）較后者有更高的表達。Ueda 等[7]將 HCCBDTT 分為 4 型：Ⅰ型，癌栓位于右或左肝管，但未及匯合部；Ⅱ型，癌栓位于左或右肝管，已超過匯合部；Ⅲ型，癌栓已達到肝總管或總膽管；Ⅳ型，左右肝管及肝外膽管均有癌栓。而 Satoh 等[8]將其分為三型：Ⅰ型，癌栓位于膽管的一級分支，未及匯合部；Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部；Ⅲ型，癌栓游離于原發腫瘤，在膽總管腔內生長。筆者認為，Satoh 分型更簡潔實用，對于外科手術方式的選擇更具指導意義。按照 Satoh 分型，本組 2 例患者均屬于 Satoh Ⅱ型，癌栓延伸超過左右肝管匯合部，其中病例 1 的 CA19-9 升高程度較 AFP 更為明顯，MRCP 檢查示肝門部充盈缺損明顯，故更易誤診。
由于該病的發生率低，臨床上對其認識不深，且常以無痛性梗阻性黃疸或膽道感染為主要臨床表現，易誤診為膽道結石、膽管癌、壺腹周圍癌等，尤其對于超聲或 CT 等影像學檢查未發現肝內病灶、AFP 陰性及 CA19-9 異常升高的患者，診斷更為困難，因此該病的術前誤診率較高。據 Chen 等[9]報道，HCCBDTT 的術前誤診率高達 50%。據崔宏等[10]報道，對于 HCCBDTT 患者，術前超聲、CT、MRI、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和經皮肝穿刺膽道造影（PTC）的檢出率分別為 46%、59%、64%、75% 和 90%（共計 148 例患者）。據譚蔚鋒等[11]報道，對于 HCCBDTT 患者，ERCP/MRCP 的檢出率為 92%，較超聲及 CT/MRI 的檢出率均有明顯提升。MRCP 因其無創性，在顯示膽管方面優勢明顯，可直接觀察膽管管徑、分布、形態以及管腔內充盈缺損影，也可更好地觀察梗阻端周圍的腫塊或結石，以及膽管壁增厚強化情況，幫助梗阻水平的定位診斷和梗阻病因的定性診斷，可作為疑似該病時的首選檢查。而 ERCP 及 PTC 均為有創性檢查，可導致出血、感染等相關并發癥，筆者認為一般不作為常規檢查。術中癌栓易于剝除，肉眼觀呈棕黑色或紫黑色，送術中冰凍檢查可確診，同時應用術中超聲可發現術前影像學檢查未發現的腫瘤和觀察癌栓是否取凈，也可結合膽道鏡觀察癌栓對膽管壁的侵犯情況，并指導手術方式的選擇。筆者認為，加深臨床醫師及影像醫師對該疾病的認識，結合肝炎病史和 AFP 異常升高結果，合理選擇影像學檢查，有助于降低誤診率。
HCCBDTT 導致的梗阻性黃疸不同于 HCC 所致的肝細胞性黃疸，HCC 晚期常合并黃疸，發生率為 19%～40%[12]，可由彌漫性癌浸潤、膽管浸潤、進行性肝功能衰竭和嚴重肝硬變引起，但 HCC 直接引起梗阻性黃疸較為罕見。而 BDTT 與肝原發灶的大小沒有關系，即使小肝癌也可能發生 BDTT 并發黃疸。HCCBDTT 并非屬于晚期肝癌，這已成為共識，外科手術治療能延長該病患者的生存期，提高生活質量[13-14]。HCCBDTT 的手術治療原則為根治性切除肝癌病灶、取凈癌栓、解除梗阻及通暢引流[15-16]。手術中是否切除癌栓累及的膽管目前尚有爭議。Hwang 等[17]認為，取栓時易致腫瘤播散和種植，手術應同時切除癌栓所在的肝外膽道。蘇昆侖等[18]報道，膽管切除組與膽管取栓組的生存率無差異。筆者認為，BDTT 與門靜脈癌栓不同，前者多與膽管壁無緊密粘連，易于剝除，但大膽管壁內可能殘留癌組織，這可能是單純膽管切開取栓術后癌栓復發率較膽管切除術后復發率高的原因[19]。因此，肝切除聯合肝外膽管切除可能有利于降低腫瘤復發率，改善患者的預后。因此筆者認為，對于 HCC 伴肝門部膽管內癌栓形成的患者，應行規則肝切除+肝外膽管切除+膽管成形+膽管、空腸吻合術，能使患者獲得更好的預后。而當術前、術中未發現原發病灶或患者因各種原因無法耐受大手術時，可行膽管切開取栓+T 管引流術。對于術前評估無法耐受手術的患者，也可行減黃手術。龔彪等[20]對 17 例 HCCBDTT 患者行內鏡下取栓+十二指腸乳頭切開置管引流+鼻膽管引流，結果發現能有效改善生活質量。對于不具備常規手術治療條件的 HCCBDTT 患者，肝移植可能為一種有效的手術方式[21]。Kim 等[22]報道，低 AFP 表達的 HCCBDTT 患者行肝移植后有可能獲得長期生存。但 Ikenaga 等[23]報道，HCCBDTT 的癌細胞較不伴 BDTT 的 HCC 的癌細胞可能有更強的侵襲能力，可能導致移植后高復發率。筆者認為，該病患者是否應行肝移植術還需進一步探討。Shen 等[24]報道，以肝動脈導管化療栓塞為基礎的新輔助化療可以有效延長生存期。
HCCBDTT 患者因術后高復發率，總體預后還是較差的。Navadgi 等[25]的系統評價結果顯示，HCCBDTT 患者與不伴 BDTT 的 HCC 患者比較，兩者的術后 1 年和 3 年生存率的差異無統計學意義，但 HCCBDTT 患者的 5 年生存率處于較低的水平。但亦有報道[2]指出，HCCBDTT 患者的術后 1 年生存率低于 HCC 不伴 BDTT 的患者。Noda 等[26]報道，合并肝靜脈或門靜脈癌栓的 HCCBDTT 患者的術后 1 年和 3 年累積生存率較不合并肝靜脈或門靜脈癌栓的患者明顯降低，差異有統計學意義，提示 HCCBDTT 患者是否合并肝靜脈或門靜脈癌栓是影響手術預后的重要因素。
致謝：感謝賽生醫藥（中國）有限公司對該欄目的大力支持。
